PPCs

感觉受损，胸部检查有异常发现，饮酒和体重减轻
很好的证据显示这些情况会轻度增加PPCs的发生率。 感觉受损定义为：1)一种急性的感觉混淆或躁狂，但病人 对语言和/或触觉刺激有反应；2）病人出现与病情相关的 精神状态的改变和/或躁狂。这个定义排除了稳定的慢性
精神病或痴呆病人。
与治疗过程相关的危险因素
• 推荐3：血浆白蛋白（﹤35g/L ）是增加术后肺部并发 症的一个重要因素。对所有临床考虑可能合并低蛋白血症 者均应行血浆白蛋白水平的测量。对合并一项或多项危险 因素者应测定血浆白蛋白水平。
• 推荐4: 所有经过术前评估后有较高PPCS风险的病人，术 后应予以以下措施以降低PPCS的发生：深呼吸锻炼或刺 激性肺量测定；对有术后恶心、呕吐，不能耐受经口插管 者及有症状的腹胀者选择性使用鼻胃管。
慢性肺部疾患
已有研究的多变量分析表明，慢性阻塞性肺部疾患是 最常见的肯定的重要危险因子，优势比为。限制性肺疾病、 神经肌肉病变、胸壁畸形如脊柱后侧凸引起的生理特性受 限是否增加PPCS的发生，迄今尚无合适的研究。 临床医 生对此类病人是否会增加PPCS应该有严格的标准，因而 本文献不适宜对此类病人发生PPCS的风险进行评估。
PPCs的发生率
• 国外数据
Filardo Fde A 等报道283例上腹部手术病人中69例发生PPCs,发生率 24.4%。 一项大型多中心回顾性调查表明，8930例60岁以上老年髋关节手术 患者中有1737名出现PPCs, 发生率为19％，其中呼吸衰竭的发生率 为2.6％，同组患者的心血管并发症为2％ ；伴有COPD的患者有更高 的PPCs发生率, 105名严重COPD患者中，37%发生了PPCs 。
阻塞性睡眠呼吸暂停
阻塞性睡眠呼吸暂停可增加手术刚结束的一段时间呼 吸管理的困难，而其对PPCs的影响还没有深入的研究。 有一个针对髋和膝关节置换术患者的单变量研究，评估阻 塞性睡眠呼吸暂停带来的危险，这项研究发现，阻塞性睡 眠呼吸暂停患者其再插管率，高碳酸血症和低氧血症的发 生率没有明显升高的趋势。这个发现提示阻塞性睡眠呼吸 暂停患者PPCs的发生率可能会增加，但需要更多的研究 来证实。
• 推荐1：所有拟行非心血管手术者，术前必须评估有无合 并下列易于发生术后肺部并发症的重要危险因素以便于术 前、术后予以干预，降低肺部风险。危险因素包括：慢性 阻塞性肺部疾病；年龄﹥60岁；ASA分级II级或以上；充 血性心力衰竭等。不重要的危险因素包括肥胖、轻度到中 度哮喘。
• 推荐2：患者若经历以下过程则有更高的术后肺部并发症 的危险，需评估其伴随的危险因素且予以术前、术后干预 以降低术后肺部合并症。此包括：手术时间超过3小时； 腹部手术、胸部手术；神经外科手术；头颈部手术；血管 手术；大动脉瘤修补；急诊手术；全身麻醉。
肥胖
肥胖，甚至是病态肥胖不会增加发生PPCs的危险。 肥胖是指体重指数超过25kg/m2而又未达病态肥胖标准的 一种状态。肥胖病人和非肥胖病人PPCs的发生率分别为 6.3%和7.0%，这些都是单变量的研究报告。
哮喘
有好的证据提示哮喘不是PPCs的危险因素。在4个 针对哮喘病人PPCs发生率的研究中只有一个设有对照组， 它的PPCs发生率是3%。
• • • • • 手术部位 手术时间 麻醉方法 急诊手术 术后镇痛
PPCs的危险因素评估
• 实验室检查对危险的评估
肺功能检查 胸片 血尿素氮 口咽细菌培养
血浆白蛋白测量
减少PPCs 的策略
• 术前准备 • 麻醉及镇痛技术 • 外科技术 • 围术期护理
术前准备
• • • • • • • • 评价全身状况：心、肺、神经系，治疗并存症状 肺功测定只用于治疗目的 胸片只用于评价肺部并存的症状 血气分析必须 尽可能早停烟 治疗并发症（抗生素，支气管扩张药，激素） 若需改善肺功能，则延期计划手术 术前教育病人术后深呼吸的方式
科室管理工作报告会
老年患者术后肺部并发症的危险因素 及防治策略
一、PPCs的发生率 二、影响PPCs发生的因素 三、PPCs的危险因素评估 四、减少PPCs 的策略
• 老年患者手术后肺部并发症(postoperative pulmonary complications, PPCs)，包括术后肺部 并发事件（肺炎、支气管痉挛、肺不张等）和呼 吸功能不全。
PPCs的发生率
• 国内数据
四个医疗中心共提交有效病例2146份其中发生呼吸功能不全为66 人， 发生率为3.08%。 谭为民等统计4年间手术治疗的330例60岁以上结、直肠癌患者术后 PPCs发生的情况。结果显示330例中有72例出现PPCs，发生率为 21．80％，死亡5例，病死率占全组患者的1．51％，占PPCs患者的 6．94％。 PPCs发生率与高危因素相关：年龄 ＞80岁者PPCs发生 率为42．30％；体重指数 ＞ 25者为27．38％；有吸烟史者为 37．00％；合并COPD者为33．56％；上腹部手术为37．39％；手 术时间 ＞ 2h者为24％。
ASA分级
将几种疾病的整合作为对ppcs发生潜在风险的评估， ASA分级的目的除了可预计围术期死亡率外已证明也可用 来预计术后心肺合并症发生率。ASAII级或以下，与ASAII 级以上相比，风险将显著越高， odds ratio为 4.87， ASAIII级或以下，与ASAIII级以上相比，odds ratio为2.25。
• 推荐5：术前肺功能检查及胸片不能作为预测PPCS风险 的常规检查，但这两种检查用于既往有COPD或哮喘病史 者是恰当的。
• 推荐6：单独使用下列措施不能降低PPCS的风险：置入 深静脉导管（右心导管）；营养不良者或者低血浆白蛋白 者给予全静脉营养或完全肠内营养。
麻醉及镇痛技术
• • • • 考虑区域麻醉和有效镇痛 减少长效肌松药使用 术中局部麻醉剂浸润 机械呼吸伴手法通气，PEEP膨肺（间歇性）
• 术后硬膜外镇痛的治疗策略优于阿片类药物
围术期护理
• 营养支持 • 肺动脉置管 • 腹部手术后胃肠减压
美国内科医师协会关于非心胸手术病人PPC
的危险评估、处理及减少发生率的指南
吸烟史
现有数据并不一致，但还是提示术前持续吸烟者 PPCS的发生有些升高，吸烟者的优势比为。对吸烟者状 况的评价非常重要，如果是择期手术应该尽可能早戒烟。
充血性心衰
有很好的证据表明充血性心衰是ppcs发生的一个重要 危险因子，odds ratio为2.93。不能完成任何活动，生活 完全不能自理者称完全依赖；部分依赖是指需要借助于设 备或者别人的帮助才能完成部分日常活动。完全依赖者的 odds ratio是2.51 ，而部分依赖者的为1.65 。
影响PPCs发生的因素
• 与病人相关的危险因子 • 与治疗过程相关的危险因素
与病人相关的危险因子
• 年龄、慢性肺部疾患、吸烟、充血性心衰、 ASA分级、肥胖、哮喘、阻赛性呼吸睡眠 暂停、感觉中枢受损、胸部检查异常、饮 酒、体重减轻、运动功能、糖尿病、HIV感 染
年龄
回顾资料表明老年是PPCS发生的一个重要的危险因 子，十项多变量研究年龄是一项很重要的危险因子，也是 可能发生PPCS居于第二位的常见的确切重要危险因子。 与 < 60岁者相比，60~69岁者的PPCS发生优势比（odds ratio）为2.09， 70 ~79岁者为3.04。