6精彩纷呈的明清医案

医案在综合性医书中起到了印 证作者学术观点和临床经验的 作用。
学术专著是指在某一领域有独创性
学术见解的论著。
学 术 专 著 中 的 医 案

明· 吴又可的《瘟疫论》 清· 余师愚的《疫疹一得》 清· 王清任的《医林改错》
在上述专著中，医案所起的作用就 更加显著。作者新颖理论观点，独 创的治疗方法，均由于有了验案资 证而更能取信于读者。验案与医论 相得益彰是此类医著的优势之一。

胸痞而用参芪，已非常人所能见识，何 况在服参术膏补脾不效之后，更奇者， 服参芪后，胸痞愈增，此时不咎之参芪 补滞，反责之枳朴耗气，而后减去枳朴 ，易以陈皮，其病即愈。汪氏运用参芪 之纯熟，已至出神入化的地步。

薛已，字新甫，号立斋，明代著名医
家，曾任太医院院使。精通各科。学术上注
薛 己 的 《 薛 氏 医 案 》
医案专著的大量涌现；
医案格式研究得到重视和深入开展； 医案类编巨著的出现 医案评按研究的日渐深入； 标志着医案已成为一种专门学问而受到广泛重视 。
综 合 性 医 著 中 的 医 案
明· 虞抟：《医学正传 》 张介宾：《景岳全书》 李中梓：《医宗必读》 清· 张璐：《张氏医通》 李用粹：《证治汇补》 林佩琴：《类证治裁》

石山临床辨证用药，多以参芪取效。 对其这一特色，其学生程廷彝是 这样 解释的：“余幸受学于石山汪先生， 见其所治之病，多用参芪。盖以其病 已遍尝试诸医，历尝诸药，非发散之 过，则降泄之多，非伤于刚燥，则损 于阴柔，胃气之存也几希矣。而先生 最后至，不得不用参芪以救其胃气， 实出于不得已也，非性偏也。其调元 固本之机，节宣监佐之妙，又非庸辈 可以测识。是以往往得收奇效全功， 而人获更生者，率多以此者。”《石 山医案· 病用参芪论》

一人年逾三十，形疲苍白，病食则胸
膈痞闷，汗多，手肘汗尤多，四肢倦 怠或麻，晚食若迟，来早必泄 。初取 此脾虚不足也。彼曰：已服参术膏，
汪 石 山 用 参 芪 治 验
其脉，浮软近 ，两关脉乃略大。余曰：
胸膈亦觉痞闷，恐病不宜于参芪耶！
余曰：膏则积稠，难以行散故也。改 白术钱半，归身入分，枳实，厚朴，

清 最 著 名 的 医 案 专 著
清代最为著名的个人医案专著当属 叶天士《临症指南医案》。叶先生 名桂，字天士，号香岩，江苏吴县 人，生活于清· 康熙、乾隆年间，医 名冠绝朝野。一生忙于诊务，无暇 著述。其医案汇编《临症指南医案》 系其门人将叶氏临床门诊脉案分类 整理而成，收载伤寒、温病、内、 外、妇、儿诸科医案共计2751例， 不但数量居诸家医案专著之首，而 且其中包蕴着叶氏一生极其丰富的 诊疗经验，其案语言简义赅，内涵 深厚，论病有独到之处，立法师古 而不泥，处方遣药不拘一格，往往 信手拈来，而每有新义。
用汤剂，痞或愈乎？今用参芪各二钱，
甘草各五分，麦门冬一钱，煎服一帖。
汪 石 山 用 参 芪 治 验
上觉胸闷，下觉矢气，彼疑参芪使然。 余曰：非也。若参芪使然，只当胸痞， 不当失气。恐由脾胃过虚，莫当枳朴之 耗耶！宜除枳朴，加陈皮六分，再服一 帖，顿觉胸闷宽，失气除，精神爽恺， 脉皆软缓不大，亦不駃矣。可见脾胃虚 者，枳朴俱散，用为佐使，即有参、芪 、归、术为君，尚不能制，然则，医之 用药可不慎哉！ （《石山医案· 卷中》）

薛 氏 医 案 中 的 评 注 特 点
在这里，薛已以按语的形式婉转地表示了 与王纶的不同观点，并附三治验案作证。 其一云：“府庠王以道元气素弱，丙午、 丁未二年以科场岁考，积劳致疾，至十二 月间其病盛作，大热，泪出随凝，目赤面 黯，扬手露 胸，气息沉沉，几绝，脉洪大 鼓指，按之如无，舌干，扪之如刺。此内 真寒而外假热也。遂先服十全大补汤。余 曰：既服此汤，其脉当收敛为善。少顷， 熟睡，觉而恶寒，增衣裳，脉顿微细如丝。 此虚寒之真象也。余以人参一两，加熟附 三钱，水煎，顿服而安。夜间，脉复脱， 余以参二两、熟附五钱，乃愈。后以大剂 参、术、归身、炙甘草等药调理而安。” （《补注明医杂著· 劳瘵》）

薛 氏 医 案 中 的 评 注 特 点
王纶私淑丹溪之学，力主滋阴降火为 治疗大法，其在《明医杂著》中论劳 瘵为阴虚火动之病，认为“此病大忌 服人参，若曾服过多者亦难活。”并 出一主方，内有知母、黄柏，以清降 为法。薛已补注曰：“愚按前方（指 王伦治劳瘵方）治火盛阴虚之法也。 大抵此症属足三阴亏损，虚热无火之 症，……当用六味地黄丸为主，用补 中益气汤调补脾胃；若脾胃先损者， 当以补中益气汤为主，以六味地黄汤 温存肝肾，多有得生者。若误用黄柏、 知母之类，则复伤脾胃，饮食日少， 诸脏愈虚，元气下陷，腹痞作泻。是 不可救矣。”
其医案汇编临症指南医案系其门人将叶氏临床门诊脉案分类整理而成收载伤寒温病内外妇儿诸科医案共计2751例不但数量居诸家医案专著之首而且其中包蕴着叶氏一生极其丰富的诊疗经验其案语言简义赅内涵深厚论病有独到之处立法师古而不泥处方遣药不拘一格往往信手拈来而每有新义
中医医案源流
精彩纷呈的明清医案
继金元时期新说竞兴带来的中医学术蓬勃发展之后，中医 医案也步入了快速进步的繁荣时期。明清两朝医案之著迅速 发展，出现了精彩纷呈的繁荣景象。 医案已成为大多数综合性医著的一个重要组成部分；
重温补脾肾，是温补学派的代表医家。其著
作甚多，合称《薛氏医按》，包括两 大类，
一类是其手著，如《内科摘 要》，《女科 撮要》，《保婴粹要》《外科发挥》《外科 枢要》《疠疡机要》《正体类要》《口齿类 要》等大体上属于其各科临床医案汇编。以
医案为载体阐发其对各科证治的学术经验，
为薛己所首创，而且非常成功。如其《内科 摘要》一书记录内科治验202例，反映了他 从五脏辨治内科诸证的丰富经验 。

以 议 论 见 长 的 医 案
明代孙一奎《生生子医案》和清初 喻嘉言《寓意草》均以议论见长， 见解不同凡响，读之启发良多，故 为后世所推崇。清中叶徐大椿的 《洄溪医案》和晚清王士雄的《王 氏医案》正续编（又名《仁术志》、 《回春录》）、《归砚录》亦属此 类。以上医案专著可谓是明清时期 医案主体的代表，属于临床治验的 追忆纪实体，其案一般记叙了治验 的全过程，首尾完整，适时穿插医 者议论，或析病机，或论治法，议 论精辟，每有独到见解，令人百读 不厌，获益菲浅。
明 清 时 期 的 医 案 专 著

明· 汪机《石山医案》 明· 薛已《薛氏医案》 明· 孙一奎《生生子医案》 清· 喻昌《寓意草》 清· 叶桂《临证指南医案》
清· 徐大椿《洄溪医案》
清· 王士雄《王孟英医案》
医 案 － 医 家 学 术 特 色 之 映 像

医案最能反映出医家的临床学术特色， 而医案专著则集中地反映了一个医家的 最显著的学术特色和临床经验。汪机的
临 床 各 科 医 著 中 的 医 案


外科论著：明· 汪机《外科理例》
明· 薛已《外科发挥》
明· 陈实功《外科正宗》
清· 王洪绪 《外科全生集》 儿科著作：明· 万全《幼科发挥》 清· 陈复正《幼幼集成》 妇科著作：清· 武之望《济阴纲目》 眼科著作：清· 傅仁宇《审视瑶函》 本草：明· 李明珍的《本草纲目》
《石山医案》就是一个极好的例子。汪
机，字省之，号石山居士，明代医家，
朱丹溪传人。学术 上强调补营气，临床
善用参芪，其尝云：“经曰：阴不温之以气。参芪气温， 又能补阳。可见参芪不惟补阳，亦能补 阴。”（《石山医案· 营卫论》）
汪 机 的 临 床 特 色 － 善 用 参 芪

薛 氏 医 案 中 的 评 注 特 点
《薛氏医案》中另一类书属于薛已 评注的前人著作，象其父薛铠的 《保婴撮要》，钱乙的《小儿药证 直诀》，王纶的《明医杂著》，陈 文中的《小儿痘疹方论》，朱丹溪 的《平治荟萃》，倪维德的《原机 启微》等。评注前人著作一般从两 方面进行，一是阐发其未尽之义， 二是表述自己的不同观点。薛已在 评注中常常引证自己的治验案为其 观点作证。其在《补注明医杂著· 序》 中这样说：“窃以先生（指《明医 杂著》作者王纶）引而未发之义， 漫为补注 ，附以治验焉。”

薛 氏 医 案 中 的 评 注 特 点
此案后有患者附记云：“右药，此 敬臣（患者）所亲试者，虽昏聩中， 固知必此药然后可治，必立斋然后 能识此病、能用此药，因尊信服之， 率致痊愈。向使误投寒凉之剂，能 不殆哉！今留余生，皆立斋翁所赐 也。感激之余，因附数语于药案之 末，以告世之 患者 。”（同上） 这种在按语中附以验案的评注形式 为薛已所独创，因其以治验案为证， 故有较强的说服力。在同类著作中， 薛已所作的评注确是别具一格的。 薛已著作宏富，均以医案为主体， 是善于运用发挥医案资料之作用者。
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叶 案 的 体 裁 与 影 响
由于叶案是由其门诊案编篡而成。 因此，它保留了叶氏临床诊疗的原 始资料，是属于医案学史上的第一 部临证体实录医案。自此之后，临 证实录体医案渐渐流行，已成为医 案专著的一种重要体裁。《临证指 南医案》问世之后，立刻引起医界 的重视，产生了巨大影响，以致多 次翻刻刊行，成为再版次数最多的 医著之一。江南诸医莫不视之为青 囊秘诀，往往人手一册，以为临证 借鉴之用。初学医者视此为学医捷 径，以致医界流传着“若要金针暗 度，全仗叶案搜寻” 的说法。