ICU病人家属决策疲劳的研究进展

I C U
病人家属决策疲劳的研究进展
秦 丽,朱萍儿,周 庆,谢 波,李 惠
R e s e a r c h p r o g r e s s o nd e c i s i o n f a t i g u e o f f a m i l y m
e m b e r s o
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)A b s t r a c t T h i s p a p e r e x p o u n d e d t h e c o n c e p t a n d t h e o r y o f d e c i s i o n f a t i g u e ,s u mm a r i z e da n da n a l y z e d t h e i n f l u e n c i n g f
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w o r d s I C U ;f a m i l y m e m b e r s ;d e c i s i o n f a t i g u e ;r e v i e w 摘要 阐述决策疲劳概念㊁理论,总结和分析重症监护室(I C U )
病人家属参与决策的影响因素及其应对策略,以期为我国医护人员进一步开展决策疲劳研究㊁制定有效的决策辅助工具提供参考㊂
关键词 I C U ;
家属;决策疲劳;综述d o i :10.12104/j
.i s s n .1674-4748.2023.03.011 决策疲劳(d e c i s i o n a l f a t i g u e )是医疗心理学的一个适用概念,指反复决策导致决策和控制行为能力受损的疲劳状态[1
]㊂重症监护室(i n t e n s i v ec a r eu n i t
,I C U )
病人多处于昏迷或镇静状态,无行为能力,通常依赖家属替代决策,家属替代决策率高达70%[2]
㊂而I C U 病人病情复杂㊁
发展迅速,需要家属反复决策,可能会出现决策疲劳㊂这种持续状态会影响I C U 家属对医疗计划的判断,增加家属生理和心理并发症发生的风险,延迟甚至中止病人的疾病治疗,降低家属对医疗护理决策的满意度㊂鉴此,本文对I C U 病人家属决策疲劳的概念㊁对个体的影响㊁影响因素㊁评估工具及应对策略进行综述,旨在为我国的病人替代决策者决策疲劳研究提供参考㊂
1 决策疲劳概述
1.1 概念 决策疲劳的概念是由B a u m e i s t e r 等[3]
构建自我控制力量模型时提出,是指反复决策导致个体决策和自我控制行为的能力受损现象,可能是自我耗
竭表现状态之一㊂1998年,B a u m e i s t e r 等[3]将决策疲
劳描述为自我耗竭的结果,定义为精神资源的消耗㊂他
基金项目 湖州师范学院2022年研究生科研创新项目,编号:2022K Y C X 71㊂
作者简介 秦丽,硕士研究生在读,单位:313000,湖州师范学院护理学院;朱萍儿(通讯作者)㊁周庆㊁谢波单位:313000,湖州市中心医院;李惠单位:313000,
湖州师范学院护理学院㊂引用信息 秦丽,朱萍儿,周庆,等.I C U 病人家属决策疲劳的研究进展
[J ].全科护理,2023,21(3):337-341.
们认为,谨慎的认知处理和系统决策所需的自我控制需要供应有限的精神资源,当可用于决策的认知资源
不足时自我控制通常会受到损害[
3
]㊂认知科学证据表明,在一项任务中这种连续认知努力可能会导致认知
耗竭,对后续决策产生负面影响,也称为决策疲劳[4]
㊂此外,2014年,R i e d e l 等[5]
认为决策疲劳是选择超负荷的同义词㊂2016年,A u g
e n b l i c k 等[6]经进一步探索,认为选择疲劳是决策疲劳的一个独特的替代术语㊂尽管目前关于决策疲劳的定义尚未统一,但是对决策疲劳的特征描述基本相同,表现为给定时间段内重复选择㊁调节情绪或控制行为造成的个体决策质量受损
的疲劳状态[
7]
㊂决策疲劳在许多领域均有相关研究,癌症筛查[8]㊁急诊医生[9]㊁外科医生[10]㊁临床护士[
7]
㊁I C U 病人家属[11]
等㊂决策疲劳在I C U 病人家属替代
决策制定过程中尤为常见㊂一项报告称,只有不到20%的长期危重病人有指定的替代决策者或拥有进入
I C U 的预先指示,
可能使家属心理不确定性和情绪困扰处于重复和动荡状态[
12]
㊂这种情绪高涨的持续状态会侵蚀替代决策者的内部和外部适应性资源,导致决策疲劳,使他们更容易做出与病人偏好不一致的医
疗保健决策[
11
]㊂1.2 对个体的影响 回顾大量文献发现,
决策是一个过程,决策疲劳在理论上可以在决策过程中表现出来,
并影响决策过程的任何一点㊂P i g
n a t i e l l o 等[1]研究结果显示,决策疲劳影响个体的生理㊁认知和行为,尤其会损害决策计划和执行相关的执行功能㊂有证据表
㊃
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明,经历决策疲劳的个体随后会遭受身体耐力的恶化,而且认知功能也发生改变[13]㊂做出决策并经历决策疲劳的个体更容易使用认知启发法,即一种心理捷径,可能会冲动行事㊁延迟行动㊁根本不采取行动或者只是选择默认选项[1]㊂神经科学成像研究表明,在强烈的情绪调节期间,例如在决策疲劳期间,参与推理和决策的大脑皮层不太活跃,处于决策疲劳状态的个体能力受损,无法整合必要的执行功能以满足计划行动选择[14]㊂无论归因行为如何(即被动或冲动),由于未能评估所有可用选项而执行次优决策可能会加剧决策后悔的发展,导致治疗效果不理想,甚至将结果归咎于医务人员[1]㊂因此,早期识别和降低决策疲劳,可减少家属决策延迟和决策后悔的可能性,对改善病人健康和提升医疗护理服务质量有重要的意义㊂
2决策疲劳影响因素
2.1人口学因素研究结果显示,I C U病人家属性别不同,其决策疲乏得分也不同,女性家属的决策疲劳水平更高,可能与女性更易产生焦虑㊁抑郁等负性情绪有关[15]㊂J o h n s o n等[16]发现男性家属对价值敏感型决策的决策力更强,所承担的决策压力程度不同于女性㊂W h i t e等[17]发现具有宗教信念的I C U病人家属(如希望病人受益㊁相信病人具备常人不知情的独特力量等),对I C U病人预后评估更加乐观,不易发生决策疲劳㊂
2.2决策因素I C U病人多数病情危重,需要家属进行气管切开㊁电除颤等多重紧急治疗决策,家属因不知道病人的结局是生存㊁残疾㊁死亡等以及担心病人的病情及日后的恢复,很容易产生心理应激障碍,如焦虑㊁抑郁等,导致决策疲劳[18]㊂H i c k m a n等[11]发现,个体长期处于认知负担和消极情绪状态,会诱发决策疲劳的症状,且随时间的变化而变化㊂
2.3情境因素环境是决策疲劳发生的一个常见因素㊂P o c h a r d等[19]研究显示,I C U缺乏等候室或会议室会使家属在参与治疗决策讨论时表现更为不安,不能完全理解治疗决策,影响其决策认知效率和判断力,导致决策疲劳[18,20]㊂P e t e r s等[21]发现,血糖的高低与决策疲劳有关,自我控制能力下降时血糖水平也下降㊂因此,血糖水平被认为是可预测个体自我控制能力及认知活动的指标,相应补充葡萄糖可以抵消自我耗竭㊂而L a n g e等[22]认为葡萄糖在自我控制中的作用微乎其微,不足以抵消自我耗竭,需要更多研究证据证明㊂2.4自我控制因素自我控制失败是自我耗竭的主要决定因素之一㊂B a u m e i s t e r等[2,15]认为因自我控制失败经历决策疲劳的个体有表现出回避或被动行为的趋势,无法继续参与其他决策,导致决策自我效能感降低,缺乏决策自信㊂此外,由于经历决策疲劳的个体无法识别所有潜在选择,在比较备选方案时表现出偏见,存在强烈的决策负担,因此他们可能产生更高程度的决策冲突,预示着决策疲劳的发展[1]㊂
2.5社会支持因素I C U医务人员与家属的有效互动越频繁,提供充分的相关信息,使决策信息一致,可以降低决策的复杂性,减少病人无效治疗,有助于提高家属决策满意度[23-25]㊂B o y d等[26]发现获得更多其他家庭成员及朋友支持的家属对病人预后评估会更加乐观㊂此外,决策经历可以提升家属决策自信[24]㊂Y o u 等[20]指出医患决策沟通是否有效,主要原因是家属对于病人病情和治疗理解程度,且有接受不良结局的准备㊂
3决策疲劳评估工具
3.1决策疲劳量表(D e c i s i o nF a t i g u eS c a l e,D F S)
D F S是目前应用最多㊁最广的决策疲劳评估工具,常常用于检测I C U病人家属的决策疲劳表现[18]㊂该量表是由2018年H i c k m a n等[11]基于自我控制力量模型(s t r e n g t h m o d e l o f s e l f-c o n t r o l)[3]研制,为一维决策疲劳量表,共9个条目㊂每个条目采用L i k e r t4级评分法,从 非常不同意 到 非常同意 计0~3分,总分0~27分,分数越高代表个体决策疲劳程度越高, C r o n b a c h'sα系数为0.87,重测信度为0.90㊂2020年潘国翠等[15]对D F S进行汉化和跨文化调适形成中文版决策疲劳量表,用于调查1周内I C U病人家属的情绪调节㊁认知加工和决策行为对治疗决策的影响,结果显示其情绪困扰㊁信息处理能力受损与决策能力降低相关㊂总体C r o n b a c h'sα系数为0.854,重测信度为0.863㊂但是该研究未充分收集病人家属决策相关经历等个人信息,样本单一,缺乏多样性㊂2022年张源慧等[27]于病人出院时㊁出院后6个月应用该量表对照顾者进行F O U C S模式干预效果评价,重测信度为0.895㊂因决策疲劳量表开发较晚,且样本量较小,还需进一步扩大样本量和多中心研究,以推进决策疲劳研究的发展㊂3.2自我调节疲劳量表(S e l f-R e g u l a t o r y F a t i g u e S c a l e,S R F-S) S R F-S量表是由2013年美国精神心理学家N e s等[28]研制,测量个体的自我调节疲劳水平,分为认知(6个条目)㊁行为(5个条目)和情绪(7个条目)3个维度,共18个条目㊂每个条目采用L i k e r t5级评分法,从 非常不同意 到 非常同意 计1~5分,分数越高代表个体自我调节疲劳水平越高,C r o n b a c h'sα系数为0.81㊂2015年王利刚等[29]对S R F-S进行汉化形成中文版自我调节疲劳量表,C r o n b a c h'sα系数为
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0.84,重测信度为0.863㊂因决策疲劳是自我耗竭表现状态之一,朱懿珍等[30]认为可用其评估个体决策疲劳的表现状态㊂近几年该量表已应用于评估冠心病[31-32]㊁乳腺癌[33-34]㊁慢性疼痛[35]及腹膜透析[36]等人群的自我调节疲劳水平,但并未全部进行效度测量,且暂无研究将自我调节疲劳量表应用于评估I C U病人家属决策疲劳状态㊂
4决策疲劳应对策略
4.1共享决策随着 以病人为中心的护理 理念不断深入,共享决策在临床决策中获得越来越多的关注㊂1997年,共享决策的概念由C h a r l e s等[36]于提出,是指医务人员与病人及家庭共同协作做出医疗决定的过程,包括4种决策模式,即医患平等㊁以医生为主导㊁以病人或家属为主导和跨专业的共享决策模式[37]㊂一项报告称,共享决策已被推荐为I C U医护人员默认的医疗决策方式[38]㊂黄凡等[39]采用新型的医患共同决策模式在I C U中应用结果显示,医患共同决策模式相比较于常规决策模式更有效,能够显著提高家属沟通依从性,减轻焦虑㊁抑郁等负性情绪,缩短心理应激期,提升决策质量㊂这与伍松柏等[2,40]研究结果一致㊂目前,国内关于共享决策政策仍未完善,存在医患比例过低㊁决策分责不明确㊁经济无补助等问题,需要进一步规范化和专科化[41]㊂
4.2决策辅助工具(d e c i s i o na i d,D A) D A是基于循证医学设计的共享决策工具,向病人或家属提供医疗护理方案可能的结果及其风险利弊等[42],包括手册㊁视频及基于互联网的辅助工具等,加强病人或家属对医疗信息的理解㊂S t a c e y等[42]指出共享决策的决策支持部分能帮助个体理解治疗过程中的信息,提高个体对预后及风险的感知能力,降低疾病不确定感和决策冲突,提升其决策满意度㊂虞蕊嘉[43]采用决策支持辅助手册,评估I C U长期机械通气病人家属决策困境㊁焦虑和决策沟通满意度㊂将90例符合纳入排除标准的家属分为对照组和观察组,两组均接受常规治疗决策辅助,观察组在此基础上加用决策支持辅助手册,干预后观察组家属的决策困境评分与焦虑评分均低于对照组,其决策沟通满意度高于对照组,差异有统计学意义㊂C o x等[44]采用基于互联网的长期机械通气D A,向病人家属提供医疗信息并实时沟通,干预后家属的决策困境明显改善,但家属对于疾病的理解程度改善不明显㊂2021年,C a r s o n等[45]研制出慢性危重症D A,改善家属对慢性危重症病人的临床预后评估与临床实际结局的一致性㊂D A可以有效改善决策质量,但国内I C U的D A发展缓慢,研究较少,建议将纸质㊁音频㊁视频与互联网结合应用研究㊂
4.3预先指示医疗(a d v a n c ed i r e c t i v e s,A D s) A D s 是指病人在意识清楚时,对自己未来的医疗事务作出具有法律效力的指示,包括生前预嘱和医疗持续性代理两种类型[46]㊂I C U病人处于昏迷状态或丧失认知能力等而无法有效与医务人员进行沟通㊁作出符合自己意愿的医疗决定,多数由家属替代决策㊂2015年, C h i a r c h i a r o等[47]采用预先指示,对471例危重病人家属进行干预研究,结果显示预先指示明显降低了家属的决策冲突与决策负担,与L o n g等[48]结果相似㊂S u l l i v a n等[49]发现预先指示还可以减轻家属习得性无助和压力,为其决策提供依据㊂一项报告显示,在美国只有10%~20%的人拥有预先指示,远不能满足病人和家属决策需求[50]㊂国内学者对1084例病人及家属调查中,有61.7%的人不知道预先指示[51]㊂‘民法总则“不禁止家属预先指示,但由于我国国情与其他国家不同,构建符合我国医疗环境的预先指示方案还需大量的研究证据支持㊂
5小结
目前,国外关于决策疲劳的研究相对成熟,而国内对替代决策者参与决策和决策疲劳的研究还处于初级阶段,涉及的人群范围相对较窄㊂关于I C U病人家属参与决策和决策疲劳现状及相关影响因素的研究缺乏,还需进一步验证,以提示临床医务人员更好地关注病人家属参与决策情况和决策冲突水平,促进我国共同决策模式的完善,并为后续的D A的制订及对家属采取护理干预研究提供一定的理论依据㊂
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)(本文编辑卫竹翠)
实施D R G
对护理的影响及其研究进展
张宇宏,吴 欢,张明月,陈伟伟,马燕兰
T h e e f f e c t o fD R Go nn u r s i n g a n d i t s r e s e a r c h p r o g
r e s s Z H A N G Y u h o n g ,W U H u a n ,Z H A N G M i n g y
u e ,C H E N W e i w e i ,M A Y a n l a n (G r a d u a t eS c h o o lo fC h i n e s eP L A G e n e r a lH o s p i t a l ,B e i j i n g 1
00853C h i n a )A b s t r a c t T h i s p a p e rr e v i e w e dt h e i m p a c to fD R Go nn u r s i n g a th o m ea n da b r o a d ,s u mm a r i z e dt h er e s e a r c h p r o g
r e s so nD R Gi n n u r s i n gq u a l i t y ,n u r s i n g c o s t ,n u r s i n g w o r k l o a d ,n u r s i n g h u m a n r e s o u r c e s a n dn u r s i n gp
e r
f o r m a n c e a s s e s s m e n t ,s o a s t o p r o v i d e i d e a s f o r n u r s i n
g m a n a g
e m e n t u n d e r t h en e ws i t u a t i o no fD R Gr e
f o r mi nC h i n a .K e y
w o r d s d i a g n o s i s r e l a t e d g r o u p s ;n u r s i n g ;n u r s i n g m a n a g e m e n t ;n u r s i n gq u a l i t y ;r e v i e w 摘要 综述当前国内外实施疾病诊断相关分组(D R G )对护理的影响,总结D R G 在护理质量㊁
护理成本㊁护理工作量㊁护理人力资源㊁护理绩效考核的研究进展,为我国D R G 改革新形势下的护理管理提供思路㊂
关键词 疾病诊断相关分组;护理;护理管理;护理质量;综述
d o i :10.12104/j
.i s s n .1674-4748.2023.03.012 疾病诊断相关分组(D i a g n o s i sR e l a t e dG r o u p
s ,基金项目 军事医学创新工程专项项目,编号:18C X Z 035㊂
作者简介 张宇宏,主管护师,硕士研究生在读,单位:100853,中国人民解放军总医院研究生院;吴欢单位:100853,中国人民解放军总医院医学大数据研究中心;张明月㊁陈伟伟单位:100853,中国人民解放军总医院研究生院;马燕兰(通讯作者)单位:100853,中国人民解放军总医院卫勤训练中心㊂
引用信息 张宇宏,吴欢,张明月,等.实施D R G 对护理的影响及其研究进展[J ].全科护理,2023,21(3):341-345.
D R G )
是国际公认的一种先进的医院管理方法,它是基于病例组合的思想,建立结构化的病人分组编码体系和标准化的评价指标,可为卫生管理部门医疗服务绩效评价提供标准化工具,为医疗保险部门的支付方
式改革提供重要技术支撑[1
]㊂近年来,中国加大了医
疗体制改革力度,D R G 医疗支付改革由模拟试点到实际试点逐步落地实施,并取得了显著成效㊂但D R G 对医疗及护理质量的影响存在争议,尤其来自中低等收入国家(l o w -a n d m i d d l e -i n c o m ec o u n t r i e s ,L M I C s
)的㊃
143㊃全科护理2023年1月第21卷第3期
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