整形外科诊疗常规

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第十七章整形外科疾病

第一节一般常规

【病史采集】

除普外常规外，应注意询问下列项目:

1. 先天性畸形患者，家族中有否畸形，母亲在怀孕及分娩时有否风疹等病毒感染；

2. 后天畸形的原因（烧伤、创伤或感染、肿病所至）。如烧伤后畸形，要了解烧伤的原因、深度、面积、部位、早期治疗创面及供区愈合情况，以及功能恢复程度；

3. 询问患者对功能与外貌的要求以及患者的心理状态。

【物理检查】

除普外常规外，应特别注意下列项目：

1. 全身皮肤的质与量；

2. 注意疤痕的情况，有否疤痕疙瘩的倾向；

3. 先天畸形患者应特别注意有否内脏及其它部位畸形；

4. 面部畸形情况宜绘图说明，如有条件应照相；

5. 除常规检查及检测出、凝血时间外，凡需在全麻下进行长时间手术，广泛肉芽创面的皮片移植患者，年老体弱需行较大手术者，以及长期住院施行多次手术者，均应查肝、肾功能、心电图、X线等检查；

6. 手术记录中应绘图以示手术切口及操作要点。

【治疗计划】

整形手术，多需分期逐步完成，且手术方法多，必须根据病变与畸形的特点、患者的性别、年龄、职业及其治疗的要求等具体情况进行设计，慎重选择手术方法，拟出全面的及阶段的治疗计划，并记录于病历内，以便按照执行。在制订整形治疗计划时，应考虑下列原则：

1. 同时有深层组织缺损或功能障碍者，应先修复皮肤缺损，使局部正常皮肤与皮下组织覆盖后，再修复深部组织；

2. 尽量选择简单而有效的方法，如修复皮肤缺损，其选择次序为：病变切除后直接缝合或局部皮瓣转移、皮片移植、远处皮瓣转移，亦可考虑选用游离皮瓣移植，最后才考虑皮管移植；

3. 在选择移植的组织时，尚须注意移植组织在移植后的改变，如收缩、吸收、变色及形态改变等，同时考虑供给组织的部位可能造成的畸形与不良后果；

4. 选择及制订治疗方案应征求患者及家属的意见，做好解释工作，让患者及家属充分理解手术的效果及可能发生的并发症。

【手术前准备】

1. 皮肤准备：

(1) 手术范围较大的，在手术前应淋浴或擦洁；

(2) 手术前一日剃净手术区毛发（切忌刮破皮肤），用肥皂清水洗净，待擦干后用75%乙醇涂拭；

(3) 皮肤准备范围：

1）颜面部手术准备面、颈及锁骨上部皮肤，不剃眉毛、剪短鼻毛、拭洗鼻孔；

2）大腿供皮区准备整个大腿，同侧下腹部与小腿上1/3?并剃除阴毛，如切除皮片在半鼓（100cm2）以下，而又远离腹股沟部位，阴毛可酌情不剃；

3）胸、骨、腹及上臂作供皮区时，清洁皮肤一般应大于切片面积4～5倍。

2．陈旧性创伤，在行修复手术前，应注射破伤风抗毒素，但在3年内曾接受类毒素免疫者，只需强化注射类毒素一次。

【手术操作一般要求】

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1．消毒、铺巾（单）:

（1）皮肤消毒范围应广泛，2.0%碘酊消毒后，再用75%?乙醇反复擦洗干净，颜面部手术及供区的消毒，应避免用浓度较高碘酊等刺激性较强的消毒剂；

（2）铺巾（单）的要求：

1）覆盖严密，头面及颈部手术，必要时应将无菌巾缝合固定于手术野四周的皮肤上，无菌巾至少有二层；

2）远处皮瓣移植术，无菌巾应注意手术中不致因移动肢体而污染手术野。

2．切口及止血：

（1）先绘出皮肤切口设计线（采用亚甲蓝或龙胆紫）；

（2）切口应顺皮纹方向，忌作垂直横过皮纹的切口；必须横过皮纹时，应改变方向使成锯齿状；颜面部的切口应选择在较隐蔽的部位，顺皮纹切开；

（3）止血用纹式钳，用细线结扎，渗血时可用温盐水纱布压迫。

3．缝合及引流：

（1）一般用细针、细线分层缝合，要求各层组织确切对合，无死腔，无较大张力与不妨碍局部血运；

（2）剥离较大广泛的创面，可能积液或存留死腔的创面，有污染或有感染的可能的创面，及止血不够满意时，均须放引流条，必要接负压吸引装置。

4．包扎及制动：

（1）加压包扎的方法（以皮片移植为例皮片上盖一层纱布，外加6～8层与皮片大小形状相符的湿纱布，再加多量疏松纱布及棉垫加压包扎，使皮片与创面密切接触。要求：压力均匀，包扎严密，达到消灭死腔，促进静脉回流、减少水肿。在不适宜直接用绷带加压包扎的部位，可采用缝线包裹加压固定法（将皮片缝合于创缘，四周留置若干对长线，并相互结扎固定敷料）；

（2）制动可用胶布、夹板或石膏等，防止包扎过紧引起血运障碍或石膏压迫造成损伤。

【手术后处理】

1．体位，患部须抬高并放置于舒适位置；

2．饮食，手术后面颌被固定的患者，短期或长期不能正常进食，可用橡皮管插入口腔，以针筒或漏斗喂饲，个别患者需鼻饲，此类患者及多次分期手术患者均须加强营养；

3．镇痛，必须了解患者不适或疼痛的原因，手术后1～3天及肢体固定于特殊姿势的患者，常需给予镇痛剂、镇静剂；

4．随时检查敷料是否浸湿、过紧、松脱或移位，石膏固定是否确实，有无压迫症状及肢端血运障碍，发现及时处理；

5．有以下情况可选用抗生素：

（1）新鲜创伤一期缝合与植皮者；

（2）肉芽创面植皮，慢性溃疡及感染的肿瘤手术后，参照术前细菌培养敏感测定选用有效的抗菌药物；

（3）骨、软骨、脂肪、筋膜等组织移植术，以及其它代用品填充的术后患者；

（4）手术范围大，操作复杂而时间较长的手术。

【后期处理】

1．切口愈合后，及时进行理疗与体疗，以促进瘢痕的软化与吸收和关节功能的恢复；

2．移植后的皮片、皮瓣、皮管的感觉未恢复前，应注意防止烫伤、冻伤及其它外伤，出院前，应向患者讲清，并指导其保护的方法；

3．为防止植皮区挛缩与供皮区瘢痕增生，有条件时应用弹力绷带压迫包扎半年以上，对下肢尤为必要。

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第二节基本手术常规

瘢痕切除术

【术前注意事项】

1．瘢痕组织的整复时间，一般应在创面愈合6～12个月后，瘢痕稳定时施行，但眼睑外翻、手部瘢痕及其他功能部位挛缩畸形，则应采取早日整复；

2．瘢痕组织有急性感染病灶时，不宜手术，应待急性感染控制后再行修复；

3．有瘢痕疙瘩倾向的患者宜在手术后及早行放射或激素治疗，以防瘢痕复发；

4．大面积烧伤后瘢痕畸形的患者应常规检查肝功能和凝血机制，以查明有否肝功能障碍和凝血机制紊乱。

【术前准备】

1．注意清除瘢痕凹隙内的积垢；

2．切除面积较大的瘢痕，须准备输血。

【术中注意点】

1．颈、腋、肘、指蹼、月国部等部位的蹼状、索状瘢痕常用“Z”形术或多个连续“Z”形术修复；

2．广泛瘢痕挛缩畸形，可仅部分切除或切开影响功能的瘢痕组织，使其周围组织能充分松解；

3．已确定切除的瘢痕组织，切除应彻底，并切开挛缩的筋膜、肌膜，直抵深部的正常组织，使深部组织得以松解恢复功能；颜面瘢痕切除不宜过深，要注意形态；

4．关节屈曲挛缩畸形（如月国、肘、腕、指等关节）手术中切勿牵拉过猛，以防损伤神经和血管；若瘢痕切除后仍不能完全松解时，可再次手术，逐步松解之，或可作持续牵引，待牵引伸直后再植皮；

5．瘢痕切除后根据创面处理、创面基底条件选用中厚皮片、全厚皮片或皮瓣移植修复。

皮片切取术

【供区的选择】

1．尽量选择与植皮区色泽、质地相似、并可被遮盖的部位；

2．肉芽或污染创面植皮，供皮区一般应远离植皮区，避免交叉感染；

3．全厚皮片可取自锁骨上下、耳后、上臂内侧、腰腹侧胸等部。

【术前注意点】

1．用取片机在局麻下取皮时，注射麻药的进针点应位于取皮范围之外，以免渗溢影响取皮；