管道工程现场签证表

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现场签证单总（管道和栏杆）

工程现场签证单编号：工程名称签证项目签证提出单‎位签证时间签证部位现场签证内‎容：人工挖沟槽‎三类土深度(m以内)2 长120m‎宽3m深2‎m共3130‎.2 m3人工挖基坑‎三类土深度(m以内)2 2个长1.5m宽1.5m深2m‎共17 m3龙门架（9.5m高）制作63*63*8 角钢、槽钢12# 共1.929 t龙门架（9.5m高）每根构件重‎量(t以内)4 轮胎式起重‎机共1.929 t龙门架吊装‎增加起重机‎台班共10个龙门架（9.5m高）手工除锈一般钢结构‎除锈共1929‎kg龙门架（9.5m高）红丹环氧防‎锈漆、环氧磁漆一般钢结构‎底漆两遍共1929‎kg龙门架（9.5m高）红丹环氧防‎锈漆、环氧磁漆一般钢结构‎面漆两遍共1929‎kg焊接钢管（焊接）公称直径(mm以内) 108 共882m‎焊接钢管公称直径(mm以内) 108 喷射除锈喷石英砂管道内壁共299.104m2焊接钢管公称直径(mm以内) 108 喷射除锈喷石英砂管道外壁共299.104m2焊接钢管公称直径(mm以内) 108 管道刷油冷底子第一遍共299.104m2焊接钢管公称直径(mm以内) 108 管道刷油冷底子第二遍共299.104m2焊接钢管公称直径(mm以内) 108 聚氨酯保温‎管道(厚度mm) 50以下共14.96 m3焊接钢管公称直径(mm以内) 108 油毡纸管道共299.104 m2焊接钢管公称直径(m m以内) 108纤维类制品‎(管壳)安装管道φ13‎3m m以下‎(厚度m m) 50 14.96m3焊接钢管公称直径(mm以内) 108 面层刷红油‎漆二遍共882 m2焊接钢管公称直径(m m以内) 108管道口补伤‎聚氯酯漆管外径(m m) 108底漆两遍共89个焊接钢管公称直径(m m以内) 108管道口补伤‎聚氯酯漆管外径(mm) 108中间漆一遍共89个焊接钢管公称直径(m m以内) 108管道口补伤‎聚氯酯漆管外径(mm) 108面漆每一遍共89 个PPR管安‎装(粘接) 公称直径(mm)以内63 共441m‎PPR管聚氨酯保温‎管道(厚度mm) 50以下共4.36 m3PPR管油毡纸管道共87.24 m2PPR管纤维类制品‎(管壳)安装管道φ13‎3mm以下‎(厚度mm) 50 共4.36 m3PPR管面层刷绿油‎漆二遍共87.24 m2角钢凳子制‎作共2.262t角钢凳子安‎装共2.262t方木支撑（角钢凳子）共50根桥架制作共0.4t不桥架安装共0.4t桥架钻头打‎眼共90个桥‎架膨胀螺丝‎共90个方木支撑（管道刷漆）共736根‎直径108‎弯头共20个直径63弯‎头共10个阀门共10个法兰共20个直径108‎三通共4个直径63三‎通共4个不锈钢伸缩‎管共6个红漆共50桶绿漆共15桶清漆共20桶焊条共5箱SBS防水‎卷材共130卷‎玻璃丝布共10包钢栏杆（485m）制作钢管为主共9.373t 钢栏杆（485m）制作安装共 9.373t 钢栏杆（485m）喷射除锈喷石英砂管道内壁共652 m2 钢栏杆（485m）喷射除锈喷石英砂管道外壁共652 m2钢栏杆（485m）红丹环氧防‎锈漆、环氧磁漆一般钢结构‎底漆两遍共9200k‎g钢栏杆（485m）红丹环氧防‎锈漆、环氧磁漆一般钢结构‎面漆两遍共9200k‎g钢栏杆（485m）水钻打孔共244个‎钢栏杆（485m）水钻打孔增‎加用工工日‎共20 工日钢栏杆（485m）非泵送商品‎砼栏杆孔共57.46 m3钢栏杆（485m）现浇构件螺‎纹钢筋φ12 共0.173t钢栏杆（485m）栏杆除焊瘤‎共976 个钢栏杆（220m）制作钢管为主共5.1 t钢栏杆（220m）制作安装共 5.1 t 钢栏杆（220m）喷射除锈喷石英砂管道内壁共 354.57 m2钢栏杆（220m）喷射除锈喷石英砂管道外壁共354.57 m2钢栏杆（220m）红丹环氧防‎锈漆、环氧磁漆一般钢结构‎底漆两遍共5100k‎g钢栏杆（220m）红丹环氧防‎锈漆、环氧磁漆一般钢结构‎面漆两遍共5100k‎g钢栏杆（220m）水钻打孔共184 个钢栏杆（220m）水钻打孔增‎加用工工日‎共13 工日钢栏杆（220m）非泵送商品‎砼栏杆孔共43.33m3 钢栏杆（220m）现浇构件螺‎纹钢筋φ12 共0.173t钢栏杆（220m）除焊瘤共736 个管道压力试‎验公称直径(mm以内) 100共4‎41m管道压力试‎验公称直径(mm以内) 200共8‎82m管道消毒、冲洗公称直径(mm以内) 100共8‎82m管道消毒、冲洗公称直径(mm以内) 200共8‎82m建设单位（盖章）监理单位（盖章）施工单位（盖章）项目负责人‎：年月日项目负责人‎：年月日项目技术负‎责人：年月日注：1.本表一式四‎份，由施工单位‎填写，报送监理单‎位、公司、各煤业公司‎工程科各存‎一份。

工程签证单

工程签证单
工程名称：广饶县第二水厂及配套管网工程签证编号：厂外-01
工程签证单
工程名称：广饶县第二水厂及配套管网工程签证编号：厂外—02
工程签证单
工程名称：广饶县第二水厂及配套管网工程签证编号：厂外—03
工程签证单
工程名称：广饶县第二水厂及配套管网工程签证编号：厂外—04
工程签证单
工程
名称：广饶县第二水厂及配套管网工程签证编号：厂外—05
工程签证单
工程名称：广饶县第二水厂及配套管网工程签证编号：厂外—06
工程签证单
工程名称：广饶县第二水厂及配套管网工程签证编号：厂外—07
工程签证单
工程名称：广饶县第二水厂及配套管网工程签证编号：厂外—08
工程签证单
工程名称：广饶县第二水厂及配套管网工程签证编号：厂外—09
工程签证单
工程名称：广饶县第二水厂及配套管网工程签证编号：厂外—10
工程签证单
工程名称：广饶县第二水厂及配套管网工程签证编号：厂外—11
工程签证单
工程名称：广饶县第二水厂及配套管网工程签证编号：厂外—12。

工程签证单表格范本完整版

施工单位负责人签名：
日期：
监理工程师签名：
日期：
甲方代表签名：
日期：
现场工程量确认单
第X页共X页
工程名称
润与酒店外道路绿化
编号
时间
分部分项
工程名称
内容：
由于酒店内雨水管道连接市政雨水管网，需通过道路边绿化带内园路，造成已建好园路部分破坏。破坏园路基层混凝土：5、5m*2m*0、1m=1、01立方；中国黑（1cm厚）：5、5m*0、2m*2=2、02立方；移植10cm树木2株；破坏草皮4平方；移植灌木4平方。
监理单位审核意见：
监理工程师：
签章：
年月日
建设单位审核意见：
专业工程师：建设单位负责人：
签章：年月日
注：本签证单一式六份，建设单位、监理单位、施工单位各二份。
现场签证原始记录
建设单位：XXXXXXXXX公司
施工单位：XXXXXXX公司签证单编号：201x-日期-当天编号
由于酒店内雨水管道连接市政雨水管网，需通过道路边绿化带内园路，造成已建好园路部分破坏。破坏园路基层混凝土：5、5m*2m*0、1m=1、01立方；中国黑（1cm厚）：5、5m*0、2m*2=2、02立方；移植10cm树木2株；破坏草皮4平方；移植灌木4平方。
NO、
工程现场签证单(监理)
年月日
工程名称
建设单位
施工单位
监理单位
工作内容：
核定意见：
施工单位
现场负责人：
年月日
监理单位
监理工程师代表：
年月日
建
设
单
位
现场代表：
年月日
注：1、本签证单需三方签字、加盖各单位印章后方为有效。
2、签证内容如无法用文字表述清楚得需附图。

水利管道工程签证单

12、C20镇墩混凝土：6.81m3*3（个）+7.87m3*10（个）+7.21m3*9个＝164.02m3
13、C10砼垫层：3*0.1*915+2.2*1.8*0.1*3+2.4*2.1*0.1*10+2.2*1.8*0.1*9＝284.3m3
14、C15砼：3*0.1*915+2.2*1.8*0.1*3+2.4*2.1*0.1*10+2.2*1.8*0.1*9＝284.3m3
10、管道消毒冲洗DN800：0.1*1*915＝91.5m3
11、管槽淡砂垫层0.05*1*915＝45.75m3
12、C20镇墩混凝土：6.81m3*3（个）+7.87m3*10（个）+7.21m3*9个＝164.02m3
13、C10砼垫层：3*0.1*915+2.2*1.8*0.1*3+2.4*2.1*0.1*10+2.2*1.8*0.1*9＝284.3m3
工程量签证单
工程名称：仙游县东溪供水改扩建工程Ⅱ期G1标编号：
分部工程名称
水厂～宝坑隧洞管道安装
位置、范围
（K0+000～K1+1000)
施工期限
年月日~
年月日
主要工程量
土石方混凝土
管道安装
根据施工图纸设计要求，结合现场实测，对我单位已完成的下列工程量，请予以审核签证。
签证内容：管道及护坡工程
1、反铲挖掘机(斗容量1.0m3)挖三类土：（1+2.023）*1.75/2*555+（1+2.0）*1.35/2*210＝1980.7m3
签证内容：
1、排气阀门井：1座
2、闸阀井：1座

顶管现场签证单

5、2014年7月14日定创业大道路段管道路线时，发现在位于检查井CYW2至CYW10之间有一560米长10KV高压线与新建管道中心线重叠，经业主批准，采用人工开挖出电缆向北平移，施工完毕后，原位埋设。
6、在创业大道路段有与本标段管线平行的两道管道，一道污水管道，一道雨水管道，两管道内积满污水，管底高于新建管道底部，且两道污水管道上游来水量大，下游无流出通道，污水集聚在新建管道处，新建管道已开挖，原有两道管道的水快速渗向新建管道。通过长时间降水（7月9日开始降水），7月19日开挖工作坑发现水位到-6.5米处再也无法降低，现在只有采取加大工作坑，基底降水，带水作业，施工现场工作面较小，土方无处堆放，要二次转运，需增加费用、延长工期。
项目技术负责人：
日期：2014年
建设单位工单位（章）
年月日
年月日
年月日
年月日
工作联系单
工程名称：汝南县第二污水处理厂滨河西路污水管道第3标段
致：ΧΧΧΧΧΧΧΧΧ（监理单位）
我公司承建的ΧΧΧΧΧ工程，由于业主调整管道线路，致使我公司承建的标段位置由滨河西路调整至创业大道段位置处，在实际施工出现以下问题：
1、该工程现位于第二污水厂滨河西路，起点为溱水路与滨河西路交叉口处，末端坡向为自北向南。本工程自ΧΧ年ΧΧ月招标以来，一直到ΧΧ年Χ月Χ日才通知进场，由于路线调整，该工程三标施工长度，施工方法、管径、管材型号、埋深，检查井数量、深度都有变化。由于以上变化，招标时的工程造价已不适用现有工程，特申请按实际完成的工程量，施工时期的材料、人工单价重新计算工程费用。
（1）原有管道长1114米，支管长90米，检查井28个，管径800mm。
（2）现有管道长1366米，支管长134米，检查井31个（管径800mm、439m；1000mm、927米）。

工程签证单表格范本完整版

NO.工程现场签证单(监理)注：1、本签证单需三方签字、加盖各单位印章后方为有效。

2、签证内容如无法用文字表述清楚的需附图。

工程现场签证单(分包)(项目部月)注：1.分包单位作业任务(段)完成经施工质量人员验收通过后，项目经理即可签发；2.签证内容如无法用文字表述清楚的需附图；3.本签证单一式三份，项目部、经营部、分包方各执一份。

现场签证单（范本）注：本签证单一式六份，建设单位、监理单位、施工单位各二份。

现场签证原始记录建设单位：XXXXXXXXX公司现场工程量确认单工程签证核价单第页共页劳动合同用人单位名称劳动者姓名宁波市劳动和社会保障局使用说明一、甲乙双方订立劳动合同,应当遵循合法、公平、平等自愿、协商一致、诚实信用的原则。

二、双方在签订合同时，应仔细阅读合同书。

合同内容应协商一致后填写，合同中的空栏，必须填写清楚，不须填写的空栏请打上“／".本合同中的选择项目，只能选择一项填入确定的空格中.三、本合同必须由用人单位（甲方)的法定代表人(或委托代理人）和职工（乙方)本人签名(盖章），并加盖用人单位印章方为有效。

四、本合同的未尽事宜,可在“其它事项的约定"中列明,或另行签订补充协议。

另行签订的补充协议，作为本合同的附件,与本合同一并履行。

五、本合同请用黑墨水或蓝黑墨水填写,字迹清楚、文字简练、准确,不得涂改。

劳动合同甲方（用人单位)名称:法定代表人(或主要负责人):所在地址：乙方（劳动者)姓名: 文化程度：身份证号码：家庭地址:现居住地址：根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》（以下简称《劳动合同法》）等相关法律、法规和规章的规定，甲乙双方本着自愿、平等的原则，经协商同意订立本合同，并共同遵守履行。

一、合同期限劳动合同期限按下列第( ）项确定A。

本合同为固定期限劳动合同，合同期从年月日起至年月日止，其中试用期为个月，即从年月日起至年月日止;B.本合同为无固定期限劳动合同,合同期从年月日起至符合法定终止时间止，其中试用期为个月，即从年月日起至年月日止;C．本合同为以完成一定工作任务为期限的劳动合同，合同期从年月日起至工作任务完成即行终止.若乙方实际用工起始时间与本合同约定起始时间不一致，以实际用工之日为本合同起始时间。

工程签证单表格范本完整版

NO.
工程现场签证单(监理)
注：1、本签证单需三方签字、加盖各单位印章后方为有效。

2、签证内容如无法用文字表述清楚的需附图。

工程现场签证单(分包)
( 项目部月)
工程名称：制单日期：年月
验收人：制单人：
注：1.分包单位作业任务(段)完成经施工质量人员验收通过后，项目经理即可
签发；2.签证内容如无法用文字表述清楚的需附图；3.本签证单一式三份，项目部、经营部、分包方各执一份。

现场签证单（范本）
注：本签证单一式六份，建设单位、监理单位、施工单位各二份。

现场签证原始记录
建设单位：XXXXXXXXX公司
施工单位：XXXXXXX公司签证单编号：201x-日期-当天编
现场工程量确认单
工程签证核价单
雨滴穿石，不是靠蛮力，而是靠持之以恒。

——拉蒂默。

现场签证单表格(标准版)

xxxxxx工程有限公司办公楼项目现场签证单施工单位：xxxx建筑安装有限责任公司签证编号： 2现场签证单表格（标准版）使用说明一、文件概述本文件为《现场签证单表格（标准版）》，专为工程项目中涉及的现场签证管理而设计。

该文件旨在规范施工过程中的签证流程，明确各方责任，确保工程变更或额外工作的顺利进行及合理结算。

本表格详细列出了签证的基本信息、原因、内容以及审批流程，是工程项目管理中的重要工具。

二、表格结构解析基本信息部分工程名称：明确记录本次签证涉及的工程项目名称，如“xx公司气体管网整改消缺”。

施工单位：填写执行本次签证工作的施工单位名称，如“xxxx建筑安装有限责任公司”。

签证编号：为便于管理和追踪，对每次签证进行唯一编号。

提出方：标识签证的提出单位，可以是承包单位或建设单位，通过勾选相应选项确定。

施工期限：明确签证工作的起止时间，如“20xx年11月5日至20xx年1月5日”。

签证原因详细描述导致本次签证的具体原因，如“因急于生产，经工程指挥部会议决定将管网未完善部分委托于三秦公司”。

这部分内容需清晰、准确，以便审批人员理解签证的必要性和紧迫性。

签证内容签证内容的填写是表格的核心部分，需详细列出签证所涉及的工程量、材料、工艺等具体信息。

以“TPT出口排水器消缺整改”为例，内容应包括拆除、制安、安装、恢复等各项工作的具体描述及材料规格、数量等。

对于复杂工程，应分条列出，确保每一项工作都清晰明了。

审批流程审批流程部分设置了施工单位、监理单位、建设单位等多个审批环节，每个环节均需填写相应的公章、经办人、项目经理或监理工程师的姓名及日期。

这有助于明确各环节的审批责任，确保签证工作的合规性和透明度。

施工单位首先填写并提交签证单，监理单位对签证内容进行审核并签署意见，最后由建设单位进行最终审批。

三、使用注意事项准确性：填写签证单时，务必确保所有信息的准确无误，特别是工程量、材料规格等关键数据，以避免后续结算中的纠纷。

工程签证单范例

破碎面积60m²（55×1.2）m
（回收率80%）60 m²×80%=48 m²
（正常破碎率20%）12 m²
破碎率面积=48-12=36 m²
增运垃圾一车
附件：1.图纸（√）2.工程计算书（）3.影像资料（√）
施工单位意见
监理单位意见
建设单位业务部门意见
（盖章）
负责人：
经办人：
年月日
（盖章）
负责人：
工程签证单
编号：1
标段名称
西安市城东B标通信管道工程
单项工程
名称
樱花路通（金花路—勤工路）信管道工程
施工单位
西安市市政建设（集团）有限公司
签证日期
2011.05.12
签证原因及依据：
人行道局部花砖破碎太多，增加花砖用量和垃圾量。
签证部位和范围：
九州物流至鸿运物流段（5#~6#人孔井之间）
签证内容和工程量：
经年月日
注：此表一式6份，施工单位3份，监理单位1份，建设单位2份。

管道签证

建设单位：
唐山曹妃甸京港房地产开发有限公司
监理单位：
唐山金狮工程建设监理有限公司
施工单位：
丰润建筑安装股份有限公司
代表：
代表：年月日
代表：年月日
年月日
2
表C2-1-3
工程签证单
Байду номын сангаас
工程名称：
唐海国睿商务花园道路工程
联系事项：管道回填
由于我单位在没有铺设山皮石前，各综合管网管沟大部分未回填，经和甲方及其他施工单位沟通，我方负责使用中粗砂岁石屑经进行回填。具体为：
1、与马路方向垂直：所有管道均为我方回填(道路开挖的基槽范围内)； 2、与马路方向平行：全部的电力为我方回填(道路开挖的基槽范围内)； 3、2号路与12号路十字路口，热力、消防、喷淋管道我方回填，2号路与8号路十字路口：消防、喷淋为我方回填(道路开挖的基槽范围内)； 4、道路基槽范围内检查井四周（扣除甲方预算为其他单位确认的）为我方回填

施工现场工程量签证单(表格)

施工现场工程量签证单工程名称：华宁矿业集团保安矿棚户区蒸汽管道安装工程
施工现场工程量签证单工程名称：华宁矿业集团保安矿棚户区蒸汽管道安装工程
施工现场工程量签证单工程名称：华宁矿业集团保安矿棚户区蒸汽管道安装工程
施工现场工程量签证单工程名称：华宁矿业集团保安矿棚户区蒸汽管道安装工程
施工现场工程量签证单工程名称：华宁矿业集团保安矿棚户区蒸汽管道安装工程
施工现场工程量签证单工程名称：华宁矿业集团保安矿棚户区蒸汽管道安装工程
施工现场工程量签证单工程名称：华宁矿业集团保安矿棚户区蒸汽管道安装工程
施工现场工程量签证单工程名称：华宁矿业集团保安矿棚户区蒸汽管道安装工程
施工现场工程量签证单工程名称：华宁矿业集团保安矿棚户区蒸汽管道安装工程
施工现场工程量签证单工程名称：华宁矿业集团保安矿棚户区蒸汽管道安装工程
施工现场工程量签证单工程名称：华宁矿业集团保安矿棚户区蒸汽管道安装工程
施工现场工程量签证单工程名称：华宁矿业集团保安矿棚户区蒸汽管道安装工程
施工现场工程量签证单工程名称：华宁矿业集团保安矿棚户区蒸汽管道安装工程
施工现场工程量签证单工程名称：华宁矿业集团保安矿棚户区蒸汽管道安装工程
施工现场工程量签证单工程名称：华宁矿业集团保安矿棚户区蒸汽管道安装工程
施工现场工程量签证单工程名称：华宁矿业集团保安矿棚户区蒸汽管道安装工程
施工现场工程量签证单工程名称：华宁矿业集团保安矿棚户区蒸汽管道安装工程。

管道维修工程签证单

管道维修工程签证单施工时刻：2012年0624 B 7: 00时——竺日皂时注：1•本表一式二份，建设单位、施工单位各执一份。

2•施工单位签宇栏由施工单位施工员签宇，逹设单位签宇栏由逹设单位专工或施工管道维修工程签证单竺日色时施工时刻：2012年06月25_B 7: 00时・工程维修内容：蒸汽管道排潮管排气長过大，雷査明原因并施工修复。

1、大挖台班(14:00—23:00)2、小挖台班3、围拦租贾尺安装48m，4、发电机台班5、运输车辆1天6、务工人员4人(清理管道积水、淤泥、杂土.拆卸围挡等)实际结算金额:注：1•本表一式二份，建设单位、施工单位各执一份。

2•施工单位签宇栏由施工单位施工员签宇，逹设单位签宇栏由逹设单位专工或施工员、技经人员一路签宇。

管道维修工程签证单施工时刻：2012年06月30 B 7: 30时——30_0鱼时注：1•本表一式二份，建设单位、施工单位各执一份。

2•施工单位签字栏由施工单位施工员签宇，逹设单位签宇栏由建设单位专工或施工员、技经人员一站签字。

管道维修工程签证单施工时刻：2012年07月19_B 5: 00时——19_0竺时工程维修内容：蒸汽管道排潮管排气長过大，査明原因并施工修宣。

1、发电机台班2、抽水台班3、焊工1人个工4、务工人员3人个工5、小挖台班6、不锈钢焊条7、氨气2瓶8、沥青漆9、玻璃丝布1捆10运输车辆一天、11、沙于5方实际结算金额:注：1•本表一式二份，建设单位、施工单位各执一份。

2•施工单位签宇栏由施工单位施工员签宇，逹设单位签宇栏由逹设单位专工或施工员、技经人员一路签宇。

管道维修工程签证单施工时刻：2012年07月20 0 5: 00时——20_0生时注：1•本表一式二份，建设单位、施工单位各执一份。

2•施工单位签宇栏由施工单位施工员签宇，逹设单位签宇栏由建设单位专工或施工员、技经人员一站签字。

管道维修工程签证单施工时刻：2012年0721_H 5: 00时——22_H工程维修内容：蒸汽管道排潮管排气長过大，査明原因并施工修复（两处故障点）。

污水管道现场签证单

⑸、拆除、安装气浮容器罐上DN液位计2个、压力表2个；
2、安装气浮容器罐的新配管线DN80管道：
⑴、安装无缝钢管（20#）DN150管3m、DN100管3m、DN40管5m；
⑵、管件安装：DN80共5个（其中弯头4个、DN80×50大小头共1个）、煨制DN25弯头2个；
⑶、安装PN25阀门：闸阀DN80共1个、止回阀DN40共2个；
现场签证单
2008年7月22日第013号
工程名称
污水车间旧二级气浮容器罐更换安装工程
图纸编号
施工单位
中化六建上海分公司
工种
管道工2人、焊工2人、辅助工4人
污水车间旧二级气浮容器罐更换安装工程量如下：
1、拆除、更换安装旧二级气浮容器罐（φ900×3000×8mm、重825Kg）2台：
⑴、拆除、安装气浮容器罐相连管线：无缝钢管（20#）DN150管8m、DN100管6m、DN80管8m、DN40管5m；割焊管口DN1504道、DN1002道、DN806道、DN404道；
2008年7月22日第012号
工程名称
污水车间伴热管改造安装工程
图纸编号
施工单位
中化六建上海分公司
工种
污水车间伴热管改造安装工程量如下：
1、污水池/污水罐处DN80管道及伴热管拆除安装：
⑴、拆除原有管道DN80管道1米、DN20伴热管道6米、割管口DN80 2道、DN20 4道；
⑵、拆除阀门：闸阀DN80共1个、闸阀DN20共2个、疏水阀DN20共1个；
车间技术负责人
机动科审批
现场签证单
2008年7月21日第011号
工程名称
污水车间在线分析室处管道安装工程
图纸编号
施工单位

管道安装隐蔽工程验收签证表

4.2.13管道安装隐蔽工程验收签证表
机组性质：工程编号
NO:
单位工程名称
分部工程
分项工程名称
隐蔽部位
检验项目
质量标准
检查结果
材质与规格
管道材质、公称直径、壁厚符合设计要求
管道垫层
厚度、宽度、坡度、材料符合设计要求
管道布置
管道坐标偏差±20mm
焊接
焊材使用正确，无漏焊、欠焊等缺陷
严密性试验
水压（气压）试验合格
防腐层
漏电和测厚验收合格
地埋管沟内管道固定铁件，膨胀螺栓
牢固、可靠、符合设计要求
验收结论：(经检查上列检验项目符合规范要求，可以隐蔽)
监理单位：
验收单位签字
施工单位
年月日
监理单位
年月日ຫໍສະໝຸດ 建设单位年月日

签证单样本

太仓市市政工程有限公司额外工程量增加单编号：01太仓市市政工程有限公司额外工程量增加单额外工程量增加单额外工程量增加单额外工程量增加单额外工程量增加单额外工程量增加单额外工程量增加单太仓市市政工程有限公司额外工程量增加单工程量汇总表额外工程量增加单额外工程量增加单额外工程量增加单额外工程量增加单额外工程量增加单额外工程量增加单额外工程量增加单额外工程量增加单额外工程量增加单额外工程量增加单额外工程量增加单额外工程量增加单额外工程量增加单额外工程量增加单额外工程量增加单额外工程量增加单额外工程量增加单额外工程量增加单新北街改造工程量清单一、土方开挖及外运:（运距三公里以内,深1.6M）4534.00 m3二、回填压实二灰结石: 2648.00m3三、回填压实6%灰土（运距三公里以内）1773.00 m3四、雨水管窨井:内径0.5 m *0.5 m、深2.5米以内,计24座(落底)，窨井盖0.74×0.74钢纤维B型。

五、雨水管窨井:内径0.3 m *0.6 m、深1.2米以内计22座(落底) ，窨井盖0.77×0. 47钢纤维B型。

六、钢筋砼平口雨水管钢丝网接口,内径0.3米、碎石垫层砼基础135°共计排管576.1米七、PVC-U双壁波纹管内径0.15米、共计排管22米八、U-PVC加筋管内径0.45米、共计排管16米九、开山机拆除10CM沥青路面713.72M2十、开山机拆除30CM二灰结石713.72M2十一、开山机拆除30CM灰土713.72M2十二、切缝机切缝1184.20M十三、挖土机进退场一次，12吨压路机进退场一次，推土机进退场一次。

十四、太仓市市政工程有限公司二00七年九月二十八日额外工程量增加单额外工程量增加单额外工程量增加单额外工程量增加单额外工程量增加单额外工程量增加单额外工程量增加单额外工程量增加单额外工程量增加单额外工程量增加单额外工程量增加单额外工程量增加单。

现场签证单20170719

现场签证单
工程名称：施工单位：合同号：签证单编号：
签证原因：口甲方原因
□乙方原因
一□其他
签证内容：
施工单位签名、盖章：
监理单位确认：
项目中心确认：
成本部确认：
主管领导确认：
项目经理：
主管领导：
年月日
年月：
填写说明：本表为施工单位在发生签证时填写、报批的表格。要求施工单位、监理公司、甲方工程部现场工程师在现场共同办理，同时签名生效。签证原因需如实填写，签证单后必须附签证依据资料文件（设计变更单、工程通知单等签证发生的依据文件）。