股权托管登记申请表

股权托管登记申请表

公司全称：

公司指定联系人：

联系：

填表日期：

XX联合产权交易所监制

XX联合产权交易所：

为进一步规X和加强公司的股权管理，促进公司规X运作，防止股权违规交易，维护股东及股份公司的合法权益，依照国家及XX市有关法律、法规和相关政策的规定，根据本公司股东大会《关于同意公司股权到XX联合产权交易所托管登记的决议》，特申请本公司股权在贵单位办理集中托管登记，并承诺本公司股权经托管后，依照贵单位的相关规则进行管理。本公司同时对以下表1－表4填写内容的真实性、准确性负责，并愿意承担相应的责任。

托管公司（盖章）：

法定代表人（签字）：

（授权经办人）

申请日期：年月日表1：公司基本资料登记表

表2：公司简介及沿革情况

表3：公司主要股东持股情况（前十名股东）

截止时间：年月日

表4：公司董事、监事及高级管理人员XX、持股情况

截止时间：年月日

股权托管初始登记所需资料清单

1、《股权托管登记申请表》（联交所提供样表）；

2、公司股东大会同意委托XX联交所对公司股权进行托管登记的决议；

3、公司设立的相关证明文件原件和复印件；

4、公司发起人出资协议原件和复印件；

5、工商登记信息（出资证明，验资报告，评估报告）；

6、公司股东名册原件及电子文档；

7、公司营业执照复印件和组织机构代码证复印件（加盖鲜章）；

8、公司章程复印件（加盖鲜章）；

9、公司经审计后的上一年度财务报告；

10、律师事务所出具的公司股权确认法律意见书;

11、公司法定代表人XX复印件；

12、公司经办人XX原件（复印件）及公司委托经办人办理公司股权托管初始登记的授权书；

13、股东XX明文件：

自然人股东的XX复印件、个人信息（单位、地址、联系方式等）；法人股东的企业法人营业执照（或事业法人代码证、社团法人登记证）和组织机构代码证复印件（加盖鲜章）；

14、股权托管声明书；

15、XX联交所要求的其他资料。