放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告表(模板)剖析

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放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告表(模板)

核技术利用单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告（年度）单位名称：（盖章）编制日期：编写说明1、年度评估报告由核技术利用工作单位编写，应对年度内放射性同位素与射线装置安全和防护状况进行全面评估。

报告须加盖骑缝章。

2、年度评估报告分书面版和电子版，于年月日前上报环保局。

３、报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。

可根据内容调整表格大小或附页，如加页论述“综合行动”和“建立网上信息系统”相关内容。

4、“放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位目前拥有的设备内容，今后规划拥有的应不填。

如：辐射安全许可证中种类和范围为“使用Ⅱ类射线装置”，则“放射性同位素和射线装置台账”只需在“射线装置台账”内填写相关内容，“放射源”和“非密封放射性物质”两个台账可不填。

5、年度评估报告中“五、辐射工作人员培训情况”与“七、辐射工作人员个人剂量监测情况”内容，应按照要求填报在相关的《辐射安全与防护培训记录》和《职业照射个人剂量监测档案》电子版表格中即可，两份表格中的“辐射工作人员登记表”名字、顺序内容应一致。

6、年度评估报告中“十五、辐射安全与防护年度监测报告”须附有资质单位出具的年度监测报告；电子版中相关内容可简化为检测情况的简要描述。

一、核技术利用工作单位联系方式二、辐射安全许可证信息三、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员、监测仪器情况汇总四、放射性同位素和射线装置台账放射源台帐四、放射性同位素和射线装置台账非密封放射性物质台账四、放射性同位素和射线装置台账射线装置台账五、辐射工作人员培训情况填写“年辐射安全与防护培训记录”表格（网站下载EXCEL 格式文件）。

六、辐射工作人员职业健康检查情况七、辐射工作人员个人剂量监测情况填写“年职业照射个人剂量监测档案”表格（网站下载EXCEL 格式文件）。

九、辐射安全和防护设施设备的运行与维护情况（包括安全联锁装置、监控报警设施、工作指示信号、电离辐射警示标志、监测防护仪器和。

放射性同位素与射线装置安全和防护状况评估报告范本

一、报告格式(一)报告名称：××××(单位)××年放射性同位素与射线装置安全和防护状况评估报告(二)报告须附《放射性同位素与射线装置安全和防护年度评估报告基本信息表》 (见附件 4)。

(三)报告内应按辐射安全许可证副本中的台账格式报年度生产、销售、使用放射性同位素和射线装置台账。

(四(五)报告结尾应注明联系人、联系方式、自查时间和落款单位并加盖单位公章。

二、报告内容(一)基本情况单位地址、经营范围、生产或者经营情况、放射性同位素与射线装置使用场所和情况(数量多的可列表,放射源须填报 12 位编码)。

(二)辐射管理自查情况1包括：辐射安全防护体系(辐射安全防护设施的运行和维护情况)、辐射安全操作规程、辐射事故应急预案、台账及使用保管登记。

2、辐射安全防护责任制落实情况3、辐射工作行政审批和备案情况具体包括：辐射安全许可证办理、新扩改辐射项目建设环保审批及竣工环保验收、辐射安全许可证变更、放射源和射线装置备案等情况。

4、辐射工作人员年度培训情况5、辐射监测器材设备配备、使用和工作场所监测情况6、闲置放射源(废物)及报废射线装置处置情况7、应急演练情况8、辐射事故(事件)及处理情况9、年度内限期整改落实情况10、辐射档案管理情况(三)存在的问题(四)下一步打算包括放射性同位素与射线装置的购置、转让、转移、注销计划,辐射安全和防护设施建设和验收计划，辐射管理包括台帐管理制度落实计划,辐射工作人员培训计划、个人剂量监测和辐射监测计划等内容.XXXX 有限公司2022 年度辐射安全与防护状况评估报告XXX 有限公司(盖章)2022 年 1 月本公司是一家 xxx 企业，200×年初我公司编制并报批了环境影响报告表，并于200×年×月×日取得了《辐射安全许可证》，于200×年×月×日完成为了项目竣工环境环保验收.现把200×年辐射安全工作简要汇报如下：l、本公司厂区位于××××，主要生产产品，放射源几枚,X 射线机 l 台(最大管电压300kV,最大管电流 5mA)。

核技术应用单位放射性同位素与射线装置安全和防护年度评估报告(试行)模板

附件：
核技术应用单位放射性同位素与射线装置安全和防护年度评估报告（试行）
（20XX年度）
填报单位：（单位公章）
所属辖市区：
填报人：
联系电话：
填报日期：年月日
核技术应用单位放射性同位素与射线装置安全和防护年度评估报告
一、单位基本信息
填报说明：1、辐射项目的环评审批及验收应将本单位领取辐射安全许可证以来的所有项目进行梳理并逐一填写执行情况；2、审批及验收文号如没有的可不填写；3、内容较多不够填写的请另行附页说明。

二、设备台账统计
填报说明：1、本表格填报单位目前实际在用及贮存的设备，明细可以和许可证副本不一致；2、环保审批时间和环保验收时间与表一中的填报信息一致，没有履行手续的填写“未环评”或“未验收”；3、如有不一致或其它未尽事宜请在备注栏填写原因或理由；4、内容较多不够填的写请另行附页说明。

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三、人员信息统计
填报说明：1、本表格填报单位所有辐射工作人员的培训、剂量及体检统计结果，填报单位对上报结果负责，环保部门监督检查中抽查原件；2、备注栏填写统计数据缺失或异常情况的说明，如有数据超标等需详细说明的单独附页。

3
四、管理制度落实及隐患整改
五、附件及情况说明
1、辐射安全许可证正副本
2、具有资质单位出具的辐射环境监测报告
3、上一年度环保部门现场辐射安全监督检查记录
4、表格中未尽事宜的情况说明（根据需要添加，如安全隐患整改情况汇报、辐射事故情况汇报、放射工作人员剂量体检不达标原因情况说明、未履行环保手续情况说明等）。

放射性同位素与射线装置安全和防护状况评估报告

放射性同位素与射线装置安全和防护状况评估报告一、医院基本情况近年来，医院围绕“以人为本、传承创新、提升品位、打造一流”的战略目标，不断改善医疗条件，提高诊治水平，强化服务质量，综合实力不断增强。

我院现有职工名，开放床位张，大型诊疗设备余台件，收治住院万人次、开展各类手术万余例。

我院现有射线装置16台，其中Ⅱ类射线装置3台：用于临床诊疗；Ⅲ类射线装置12台：用于临床诊断。

二、辐射管理自查情况一年来，我院认真执行《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》等法律法规，从做好射线装置安全管理着手，不断完善辐射防护管理制度，落实辐射防护措施，加强辐射检测，辐射防护管理工作不断得到改进。

1、健全管理组织医院对辐射防护工作高度重视，重新调整了我院放射防护领导小组，放射防护领导小组由任组长，任副组长，各科室主任任成员，负责对全院辐射安全与防护工作进行监督，定期和不定期对相关科室进行放射防护检查，排查放射防护隐患，解决放射防护问题及放射源安全保卫工作，每年对照上级有关部门关于放射防项规章制度以及设施进行不断改进和完善；同时各相关科室还设有放射防护人员，对各自科室进行日常放射防护检查和补充。

2、进一步完善辐射防护安全管理制度进一步细化、规范和完善了《辐射防护和安全保卫制度》、《辐射工作人员健康体检及管理制度》《工作岗位职责》、《技术操作规范》、《人员培训计划》、《人员健康档案》、《辐射安全与环境保护监测方案》、《设备检修维护制度》、《放射源运输及退役处理方案》、《辐射安全与环境保护监测方案》等各项规章制度，并签定了辐射工作安全责任书，保证我院的辐射防护安全。

3、辐射工作行政审批和备案情况年月日，我院申请完成山东省环境保护厅颁发的辐射安全许可证换证工作，并于年月日，顺利通过山东省环保厅核与辐射安全监测中心对我院《辐射安全许可证》验收工作，许可证编号：，种类和范围：使用I类放射源，使用Ⅱ类、Ⅲ类射线装置，乙级、丙级非密封放射性工作场所，有效期至年月日。

辐射安全年度评估报告(最新模板)

附件
四川省核技术利用单位
放射性同位素与射线装置
安全和防护状况年度评估报告
（年度）
单位名称：（盖章）
编制时间：年月日
— 1 —
编制说明
1．核技术利用单位应依法对本单位年度放射性同位素与射线装置的安全和防护状况开展全面自查评估，向辐射安全许可证发证机关上报年度评估报告，并对评估内容的真实性负责。

2．年度评估报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。

表格中应填写本单位涉及的内容，不涉及或不适合的用“/”划掉。

填写内容较多的，可根据情况调整表格大小或另加附页。

如果有需要说明的其它内容，可作为本报告的附件一并上报。

3．年度评估报告中附件2“辐射安全与防护年度监测报告”和附件3“个人剂量情况监测报告”须附由有资质单位出具的监测报告。

4．年度评估报告封面应盖章，同时加盖骑缝章。

— 2 —。

放射性同位素与射线装置安全和防护年度评估分析报告

放射性同位素与射线装置
安全和防护年度评估报告
（年度）
单位名称：
编制日期：
黑龙江省环保厅制
单位基本信息表
含密封放射源装置只记录所含放射源数量，不记录在射线装置总台数。

如表格内容不够，可另附。

一、本年度辐射安全总体评估
二、法律法规贯彻状况
（一）辐射安全和防护制度及办法建立和贯彻状况
（二）辐射安全和防护设施运营与维护状况
三、辐射安全检查与整治状况
1．辐射工作单位自行检查状况，发现安全隐患及整治状况。

（检查时间、检查人员、发现安全隐患、整治办法及效果、检查记录）
2．管理部门检查状况，发现安全隐患及整治状况。

（现场检查反馈意见，限期整治告知书内容、整治状况、行政惩罚状况等）
四、辐射安全形势分析和存在问题
五、放射性同位素与射线装置台账
（一）放射源台帐
（二）非密封放射性物质台帐
（三）射线装置台帐
（一）放射源台帐
单位名称（盖章）填表日期年月日
填表人：审核人：
（二）非密封放射源台帐
单位名称（盖章）填表日期年月日
填表人：审核人：
（三）射线装置台帐
单位名称（盖章）填表日期年月日
填表人：审核人：。

放射性同位素与射线装置安全和防护年度评估报告

一、报告目的本报告旨在对放射性同位素和射线装置进行年度安全和防护评估，总结过去一年的工作经验和成果，发现存在的问题和隐患，提出改进措施和建议，确保放射性同位素和射线装置的安全运行。

二、评估范围本次评估涵盖了本单位所有使用的放射性同位素和射线装置。

三、评估内容1.放射性同位素和射线装置的管理制度评估：包括制度的健全性、执行情况、改进措施等。

2.放射性同位素和射线装置的辐射检测评估：包括辐射监测设备的使用情况、日常监测的合规性、监测结果的合理性等。

3.工作环境辐射剂量评估：包括工作区辐射剂量监测、工作人员个人剂量监测、剂量控制情况等。

4.事故应急准备评估：包括应急预案的完善程度、应急设备的配备情况、应急演练的开展情况等。

四、评估结果1.放射性同位素和射线装置的管理制度评估：制度健全，但存在制度执行不严格的情况，需要加强对相关人员的培训和管理。

2.放射性同位素和射线装置的辐射检测评估：辐射监测设备工作正常，监测合规性较好，但监测结果的分析和利用程度较低，需要进一步完善监测报告和数据分析处理。

3.工作环境辐射剂量评估：工作区辐射剂量和工作人员个人剂量低于国家标准限值，剂量控制较好。

但需要加强剂量监测设备的校准和维护工作。

4.事故应急准备评估：应急预案基本完善，应急设备配备齐全，并且定期进行应急演练，但需要进一步提高演练的紧急性和真实性。

五、存在问题和改进措施1.制度执行不严格问题：加强对相关人员的培训，提高对制度执行的重视程度，建立违反制度行为的惩戒机制。

2.监测结果利用不充分问题：建立相应的报告和数据分析制度，明确监测结果的使用渠道和目的，加强对监测结果的分析和利用。

3.剂量监测设备维护不到位问题：加强对监测设备的日常维护工作，定期校准设备，确保监测结果准确可靠。

4.应急演练紧急性和真实性问题：定期组织应急演练，提高演练的紧急性和真实性，以应对突发事件。

六、建议1.加强对相关人员的培训，提高对制度执行的重视程度。

放射性同位素与射线装置安全和防护年度评估报告

放射性同位素与射线装置
安全和防护年度评估报告
（年度）
单位名称：
编制日期：
黑龙江省环境保护厅制
单位基本信息表
含密封放射源装置只统计所含放射源数量，不统计在射线装置总台数。

如表格内容不够，可另附。

一、本年度辐射安全总体评估
二、法律法规落实情况
（一）辐射安全和防护制度及措施的建立和落实情况
（二）辐射安全和防护设施的运行与维护情况
三、辐射安全检查与整改情况
1．辐射工作单位自行检查情况，发现的安全隐患及整改情况。

（检查时间、检查人员、发现的安全隐患、整改措施及效果、检查记录）
2．管理部门检查情况，发现的安全隐患及整改情况。

（现场检查反馈意见，限期整改通知书内容、整改情况、行政处罚情况等）
四、辐射安全形势分析和存在问题
五、放射性同位素与射线装置台账
（一）放射源台帐
（二）非密封放射性物质台帐
（三）射线装置台帐
（一）放射源台帐
单位名称（盖章）填表日期年月日
填表人：
审核人：
（二）非密封放射源台帐
单位名称（盖章）填表日期年月日
填表人：审核人：
（三）射线装置台帐
单位名称（盖章）填表日期年月日
填表人：审核人：。

年度辐射安全与防护评估报告模板

核技术利用单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告（二O一六年度）单位名称：（盖章）编制日期：编写说明1、年度评估报告由核技术利用工作单位编写，应对年度内放射性同位素与射线装置安全和防护状况进行全面评估。

报告须加盖骑缝章。

2、年度评估报告应于2017年1月31日前提交至安徽省环境保护厅与所在市环境保护局。

３、报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。

可根据内容调整表格大小或附页，如加页论述“综合行动”和“建立网上信息系统”相关内容。

4、“放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位目前拥有的设备内容，今后规划拥有的应不填。

如：辐射安全许可证中种类和范围为“销售、使用Ⅲ类射线装置”，则“放射性同位素和射线装置台账”只需在“射线装置台账”内填写相关内容，“放射源”和“非密封放射性物质”两个台账可不填。

5、年度评估报告中“五、辐射工作人员培训情况”与“七、辐射工作人员个人剂量监测情况”内容，应附各单位截止2014年12月31日通过辐射安全与防护培训且在有效期(4年)中的人员名单与证书编号(培训没有覆盖全部辐射工作人员的应予说明)和上年度个人剂量监测报告复印件。

一、核技术利用工作单位联系方式二、辐射安全许可证信息三、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员、监测仪器情况汇总四、放射性同位素和射线装置台账放射源台帐四、放射性同位素和射线装置台账非密封放射性物质台账四、放射性同位素和射线装置台账射线装置台账五、辐射工作人员培训情况七、辐射工作人员个人剂量监测情况可采用监测报告复印件附后的形式提交监控报警设施、工作指示信号、电离辐射警示标志、监测防护仪器和。

放射性同位素与射线装置安全和防护2022年度评估报告

放射性同位素与射线装置安全和防护2022年年度评估报告根据《放射性同位素与射线装置安全和防护管理条例》第十二条规定的要求，现将我院放射性同位素与射线装置安全和防护年度评估报告如下：一、基本情况我单位于2003年取得放射诊疗许可证，证号为，许可项目是。

最近一次通过校验时间是2022年12月20日，证号更新为，许可项目是。

二、辐射防护管理机构与辐射工作人员情况1、医院设辐射安全与环境保护管理机构，专人负责。

主要负责协调处理放射日常工作、人员培训、档案管理、规章制度的制定和完善、个人剂量收放统计和管理、放射防护用品管理和检查、放射防护安全操作监管、应急事故处理和上报、应急事故记录和防范。

由医院办公室协调和管理。

2、我单位有放射工作人员1人，并于2022年5月23日进行了职业健康体检，体检合格，每季度按期进行个人剂量监测，按期进行培训，取得放射工作人员证。

3、本年度医院名称及法定代表人未变更。

三、档案与台账情况辐射安全许可证有效期内；放射诊疗许可证通过年度校验；每年度坚持落实设备质量控制监测和辐射工作场所检测，两项检测报告均未发现异常；日常工作台账登记完善；各项档案由医务科保存完善。

四、辐射安全和防护制度及措施的制定与落实情况我院的辐射管理制度包括:放射科工作制度、放射工作人员管理制度、放射诊疗操作规程、辐照防护安全操作规范、放射诊疗安全防护管理制度、放射事件应急预案，辐照安全培训计划、放射科质量控制制度等。

各项制度实时修订并执行。

五、辐射应急预案执行情况1、医院制定了《放射事件应急预案》，成立有放射事故应急处理工作领导小组，负责启动应急预案和处理辐射事故。

预案包括定期自查和检测制度、事件报告制度、应急控制措施、应急组织、保障措施等，每年按照上级安排对辐照安全工作质量进行自查自评，开展应急演练等，辐射安全许可证有效期内，未发生过辐射事故和误照射事故，未发生射线装置失控，未发生人员接受超过年剂量限制的照射，也未发现辐射污染与辐射异常情况。

空白模板核技术利用单位辐射安全和防护状况年度评估报告

附件核技术利用单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告（年度）单位名称：（盖章）年度评估负责人：（签名）时间：河南省环境保护厅制— 1 —编写说明1. 年度评估报告由核技术利用单位负责编写，是对本单位一年中放射性同位素与射线装置安全和防护状况的全面评估。

2. 评估报告一式四份，每年1月31日前上报。

省、市、县环保部门和辐射工作单位各一份。

３. 评估报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。

表格填写空间不够，可根据情况调整大小或附页。

4. “放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位涉及到的内容，没有的可不要。

如：辐射安全许可证中种类和范围为“使用Ⅱ类射线装置”，则“放射性同位素和射线装置台账”只需填写“射线装置台账”，“放射源”和“非密封放射性物质”两个台账可不要。

5. 评估报告中辐射安全与防护年度监测报告”必须是本年度内完成的。

辐射工作单位应当按照国家环境监测规范，对相关场所进行辐射监测，并对监测数据的真实性、可靠性负责；不具备自行监测能力的，可以委托经省级人民政府环境保护主管部门认定的环境监测机构进行监测。

6. 年度评估负责人签字栏必须手写签名— 2 —1. 单位基本情况（附辐射安全许可证正副本复印件）1.1辐射安全与防护管理机构情况（附辐射安全与防护管理机构文件）1.2放射性同位素和射线装置使用情况— 3 —2. 管理制度与执行情况— 4 —3. 辐射安全防护设施与运行— 5 —— 6 — 4.放射性同位素和射线装置台账— 7 —— 8 —— 9 —5.核技术利用项目新、改、扩建及场所退役情况（附环评批复文件、验收批复文件和许可决定书复印件）有此类情况□ 无此类情况□6.放射源转让、转移、送贮和异地使用等情况6.1放射源转让情况（附放射源转让审批表复印件）6.2放射源送贮情况（附放射源送贮备案表复印件）— 10 —6.3非密封放射性物质转让情况（附非密封放射性物质转让审批表复印件）6.4放射源异地使用情况（附放射源异地使用备案表复印件）— 11 —8. 辐射工作场所辐射环境监测情况（附辐射工作场所辐射环境监测报告复印件）9．辐射工作人员个人剂量监测情况（附个人剂量年度监测报告复印件）10．放射性废物情况（包括废物类型、数量、贮存和处理处置等。

放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告表(模板)剖析