珙县中医院危重病人护理记录单
病重(病危)患者护理记录
病重（病危）患者护理记录1、记录内容包括：患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压及其他病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
2、首次记录应包含全面的护理风险评估、病情观察内容。
3、病重(病危)期间至少每天记录一次,病情变化以及护理措施和效果变化随时记录,病情应为护理所能观察的症状、体征的动态变化。
记录时间应当具体到分钟。
4、病重(病危)患者护理记录应根据相应专科的护理特点书写。
①监护室病重(病危)患者护理记录表格内容至少包含监测指标、出入量、用药执行、基础护理、病情观察、护理措施和效果。
监测指标至少包含生命体征、瞳孔、意识、仪器参数；出入量应包含每个入出途径的详细记录；用药执行写明药物名称、剂量。
②手术患者记录术前准备情况，术后或治疗后当日记录患者麻醉方式及手术名称、返回病房时间，各种管路情况。
手术当天及术后按要求书写交接记录，病情变化时随时记录。
③出现危急值的患者需记录危急值项目的结果、处置、护理措施及效果。
④有压力性损伤风险的患者应记录采取的预防措施及皮肤完整性评价。
已有损伤的患者应记录损伤部位、分期及大小（长×宽×深）、渗出液情况、处理措施及转归。
⑤执行输血医嘱后记录输血过程，包括输血种类、数量以及有无输血反应。
⑥新置管路患者记录管路名称、置入体内或外露的长度；管路留置期间再入院患者需要评价管路状态（包括管路类型、置管长度或外露长度，导管是否在位通畅以及穿刺点情况）。
⑦因疾病或治疗而出现某种症状时，记录患者主诉、临床表现、处置及护理措施，观察效果并记录。
5、按要求书写非病重(病危)期间患者护理记录，为表格式,项目包含日期、时间、观察记录内容、护士签名,分列显示。
可对护理所能观察的症状、体征、护理措施和效果记录，要求简洁、规范。
6、抢救患者随时记录病情变化，因抢救未能及时书写护理记录的在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
危重病人护理记录单
项目
内容
标准分
考核要求及扣分标准
书写基本要求
项目填写齐全正确
2分
一处填写不全或不按要求填写扣1分
用蓝黑墨水或碳素墨水书写
2分
达不到不得分
页面整洁，文字工整，字迹清楚，无错别字，禁止刮、粘、涂
5分
一处达不日期并签全名。试用期护士书写的护理文书应有合法执业护士签名
5分
一处达不到扣1分
用中文和医学术语、通用的外文缩写进行书写
2分
一处达不到扣1分
抢救危急患者，未及时书写抢救记录的，当班护士应当在其结束后6小时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，时间具体到分钟。
14分
无病情变化记录扣3分，无抢救经过扣5分。
记录要求
根据医嘱，记录常规病情以及规定频次做好记录
60分
少一处扣5分，记录时间未具体到分钟一处扣2分，未按规定记录生命体征一处扣2分,无专科特点扣2分，无护理措施扣5分，无动态记录扣5分
出入液量按要求记录
10分
无12小时小结或24小时总结各扣2分，错记、漏记出入量的一处扣2
分
危重患者护理记录单
医院危重患者护理记录单
1．根据医嘱（危重护理）及时进行记录。
2．日间、夜间均用蓝黑、碳素墨水笔记录。
3．记录做到客观、真实、准确、及时、完整的反映病人的病情变化，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不涂改。
4．楣栏内容齐全、清楚，包括科别、床号、姓名、性别、住院号、页码、记录日期。
5．每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。
6．准确记录相应时间液体、血液输入量。
准确记录尿液、呕吐量、大便及各种引流量。
7．将尿液、呕吐物、大便、各种引流物的颜色、性质，记录在病情栏内。
8．一般情况至少每2小时记录一次病情变化，记录时间应具体到分钟。
其中体温若无特殊变化时，至少每日测4次。
9．病情栏内应客观记录患者24小时病情变化、护理措施和效果评价。
10．病情观察记录要体现病人感受及专科特点，病情描述确切，能动态反映病人病情变化。
11．出入量应每班做一次小结，用红双线标识。
大夜班护士于7am总结24小时出入量，用红双线标识。
12．护士于签名栏内签全名。
病重(危)患者护理记录单1
XXXX院病重（危）患者护理记录单
科室/病区床号姓名住院号诊断第页
气管切开；6.。
伤口渗出：以“√”示渗出。
静脉置管：1.外周；2.中心静脉；3.PICC；4.；5.。
管道名称：1.导尿管；2.胃管；3.T管；4.伤口引流管；5.胸引管；6.气管插管；7.气切套管；8.PTCD管；9.鼻肠管。
治疗泵：1.静脉药物治疗泵；2.胃肠营养泵；3.镇痛泵。
晨间护理：1.口腔护理；2.面部清洁、梳头；3.会阴护理；4.床上洗头；5.床上擦浴；6.足部清洁；7.趾/指甲护理；8.床单元；9.更衣裤；10.协助进食水。
护理指导：1.饮食；2.药物；3.特殊检查；4.术前指导；5.术后指导；6.康复指导；7.心理疏导。
皮肤：1.皮肤完整（护理措施：a.气垫床b，温水擦浴c.保护膜应用）；2.皮肤不完整（措施：a.贴膜b.伤口处理）（压疮评估见评估表）排泄物护理：1.床上使用便器；
2.失禁护理。
危重患者护理记录单
危重患者护理记录单得书写原则护士根据医嘱与病情对危重患者住院期间护理过程得记录,称为危重患者记录。
危重患者记录针对得人群为:第一,重症监护得患者;第二，特级护理得患者;第三,一级护理并有病危或病重医嘱得患者。
危重患者记录单得书写原则:危重护理记录单应该根据相应专科得护理特点进行书写,记录时间应该具体到分钟。
如果因为抢救没能及时记录,必须在6小时内据实补记,不可编造。
二、危重患者护理记录包括得内容与层次危重患者护理记录包括得内容有:患者得姓名、科别、医疗得诊所、住院得病历号、床位号、页码、记录日期与时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏得节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道得情况、执行医嘱与给药情况、治疗与护理得措施与效果、护士得签名等。
危重患者护理记录书写得层次应该与一般护理记录单就是一样得。
三、危重患者护理记录单书写得要求1、时间得限制也就就是必须在6小时内据实完成。
危重患者护理记录应根据病情变化随时记录,如果因抢救未能及时记录,应在本班次内或就是处置完病人后马上完成,不得超过6小时。
２、书写得内容及格式书写得内容与层次应该符合规范要求;格式要正确、语言要通顺、字迹应工整;书写得内容应该客观、准确，突出护理内容;治疗、抢救与护理措施及表格中所列得各个项目应该具体得记录，而且要注明时间并有签名。
3、记录得频次首先,应根据病情变化随时记录;其次，应该按照医嘱要求得时限记录,例如，医嘱要求２小时测量血压一次,护士就应按医嘱要求２小时记录一次危重记录单;如果患者病情稳定,可以适当得延长记录得间隔时间,没必要每1５~3０分钟记录一次,但时间间隔也不可以过长。
我们仍应该15～3０分钟巡视病人一次，或者就是一直有特护在病人身边,只就是书写得时间间隔可以在病情平稳得情况下适当得延长。
４、危重患者护理记录单质量标准与质量控制首先应该字迹清楚、工整,使用医学术语。
其次,记录应该及时、准确、客观、具体。
语言描述、数据记录等,都应该非常准确,而且应该就是病人客观存在得,而不就是护士主观判断或推理出得结论。
危重患者护理记录单
新 禁食
Hale Waihona Puke 生 管饲 （ml）儿 奶量 (ml)
喂 养
吸吮 有力
经皮测胆无红力素值
（光m疗g（/d①l）8h②12h③持 蓝 续）
光 疗
光疗开始时间
法 光疗结束时间
光疗前/后护理
入 口服 （ml） 量 静脉 （ml）
胃肠减压 （ml)
出 尿量 （ml） 量 大便（ml）
其他 （ml）
年龄
诊断 年
住院号
月
日
入院日期 年 月 日 月日
9:00 11:00 13:00 15:00 17:00 19:00 21:00 23:00 1:00 3:00 5:00 7:00
灌肠液
灌 灌肠出量(ml)
肠
特
色
殊
性状
护
理
洗胃液
洗 洗胃出量(ml) 胃
色
性状
白班 护士
危重患者护理记录单
床号 姓名
性别
体重 kg
日期 时间
暖箱温度（℃）
箱温 暖箱湿度（%）
体温 （℃）
呼吸 （次/分）
心率 （次/分）
血氧饱和度 （%）
氧流量 （升/分）
反应 好 差
红润
生 命
苍白
体 面色 发绀
征
黄染
观
青紫
察 哭声 有力 无力
高
肌张力 正常
低
末床梢 头血 抬高30度 糖
①水肿②腹胀③其他
危重患者护理记录单
危重患者护理记录单患者姓名：______________________________性别：__________年龄：______病床号：__________入院日期：_______________________护理日期：_______________________1.患者基本情况1.1病情概述：1.2主要诊断：1.3其他相关病史：1.4入院后护理问题：2.呼吸系统2.1呼吸频率：____次/分钟2.2气道通畅性及气道管理情况：2.3氧气疗法情况：2.4上气道分泌物排出情况：2.5呼吸音检查：3.循环系统3.1心率：____次/分钟3.2 血压：___/___ mmHg3.3 中心静脉压（CVP）：___ cmH2O 3.4双下肢水肿情况：3.5静脉输液情况：3.6心电图监测情况：4.意识状态4.1 意识状态评估（Glasgow评分）：4.2样本定向评估：4.3瞳孔检查：5.水电解质与酸碱平衡5.1血气分析结果：5.2血常规结果：5.3尿常规结果：5.4电解质检查结果：5.5液体平衡情况：6.营养问题6.1饮食情况：6.2静脉营养或肠外营养情况：6.3体重变化情况：7.肢体护理7.1压力性损伤风险评估：7.2转身及翻身护理情况：7.3换药及伤口护理情况：7.4输液及输血相关情况：8.排泄情况8.1大便情况：8.2小便情况：9.重要操作和治疗9.1护理操作：9.2输血情况：9.3病情发展及诊断调整情况：10.护理评估10.1目标达成情况：10.2护理计划调整情况：10.3护理效果评估：11.护理记录者签名：______________________________日期：_____________注释：本记录单只是一个模板部分，具体内容需要根据患者的实际情况进行调整和补充。
危重护理记录模板
床号
性别年龄
危重病人护理记录单
科别
姓名
住院号
健康教育： 1、入院介绍 2、饮食指导 3、用药指导 4、检查指导 5 、安全指导 6、活动与康复指导 7、心理指导 8、术前指
阻塞
意识：1、清醒2、嗜睡3、浅昏迷4、中度昏迷5、深昏迷6、麻醉未醒 卧位：1、平卧位2、左侧卧位3、右基础护理：1、晨间护理 2、晚间护理 3、口腔护理 4、皮肤护理 5、翻身拍背 6、整理床单元 7、排泄护理 8、会阴护理专科护理：1、洗胃 2、神灯照射 3、气管切开护理 4、雾化吸入 5、扣背排痰 6、吸痰 7、尿道口护理 8、膀胱
记录单
住院号诊断 第 页
导 7、心理指导 8、术前指导 9 、术后指导 10 、出院指导 11______
3、右侧卧位
4、半卧位
5、端坐位 皮肤：1、正常2、压红3、破溃、排泄护理 8、会阴护理
、膀胱冲洗。
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姓名：郑长珍性别：女年龄：74岁科别：内二科床号：2床住院号：82508 诊断：1、脑出血2、失血性贫血
神志：1、清醒2、嗜睡3、.意识模糊4、昏睡5、浅昏迷6、深昏迷
光反应：灵敏++ 迟钝+ 消失-
姓名：郑长珍性别：女年龄：74岁科别：内二科床号：2床住院号：82508 诊断：1、脑出血2、失血性贫血
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姓名：郑长珍性别：女年龄：74岁科别：内二科床号：2床住院号：82508 诊断：1、脑出血2、失血性贫血
神志：1、清醒2、嗜睡3、.意识模糊4、昏睡5、浅昏迷6、深昏迷
光反应：灵敏++ 迟钝+ 消失-
姓名：郑长珍性别：女年龄：74岁科别：内二科床号：2床住院号：82508 诊断：1、脑出血2、失血性贫血
神志：1、清醒2、嗜睡3、.意识模糊4、昏睡5、浅昏迷6、深昏迷
光反应：灵敏++ 迟钝+ 消失-
姓名：郑长珍性别：女年龄：74岁科别：内二科床号：2床住院号：82508 诊断：1、脑出血2、失血性贫血
神志：1、清醒2、嗜睡3、.意识模糊4、昏睡5、浅昏迷6、深昏迷
光反应：灵敏++ 迟钝+ 消失-
姓名：郑长珍性别：女年龄：74岁科别：内二科床号：2床住院号：82508 诊断：1、脑出血2、失血性贫血
神志：1、清醒2、嗜睡3、.意识模糊4、昏睡5、浅昏迷6、深昏迷
光反应：灵敏++ 迟钝+ 消失-
姓名：郑长珍性别：女年龄：74岁科别：内二科床号：2床住院号：82508 诊断：1、脑出血2、失血性贫血
神志：1、清醒2、嗜睡3、.意识模糊4、昏睡5、浅昏迷6、深昏迷
光反应：灵敏++ 迟钝+ 消失-
姓名：郑长珍性别：女年龄：74岁科别：内二科床号：2床住院号：82508 诊断：：
1、脑出血
2、颅内肿瘤？
3、结肠Ca？
4、重度贫血
神志：1、清醒2、嗜睡3、.意识模糊4、昏睡5、浅昏迷6、深昏迷
光反应：灵敏++ 迟钝+ 消失-
珙县中医院危重病人护理记录单
姓名：郑长珍性别：女年龄：74岁科别：内二科床号：2床住院号：82508 诊断：1、
神志：1、清醒2、嗜睡3、.意识模糊4、昏睡5、浅昏迷6、深昏迷
光反应：灵敏++ 迟钝+ 消失-。