河北省放射诊疗许可校验申请表
放射诊疗许可校验申请表
放射诊疗许可校验申请表
申请单位(公章)
申请日期
莒县卫生和计划生育局制
填写说明
一、本申请表由申请校验的医疗机构填写。
二、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人
的单位，则填写主要负责人姓名。
四、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，
并用A4纸打印。
五、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
六、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打
√。
七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和
电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确
定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
九、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关
标准计算得出。
十、本申请表一式二份。
石家庄市放射诊疗许可校验申请表
石家庄市放射诊疗许可校验申请表
申请项目
医疗机构 （盖章）
申请日期
石家庄市卫生局制
填写说明
一、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。
二、本申请表格式不得擅自修改，否则无效。
三、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真
实、完整；申请材料的复印件应当清楚并与原件一致；申报资料一式三份，其中原件1份，复印件2份；逐页加盖申报单位行政章或骑缝章。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的□打√。
五、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写，医疗机构名称、地址和法定代表人应与执业许可
证或营业执照完全一致。
放射诊疗许可校验申请表。
放射诊疗许可校验申请表
放射诊疗许可校验申请表医疗机构(盖章)：
许可证申请日期：
申请校验日期：
填写说明
一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基本情况及申请许可校验内容由医疗机构填写。
三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名，非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
九、申请材料请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整清楚，填写栏目不够时可自行增加。
申请单位自行下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。
所提供申报材料复印件一律使用A4纸复印。
十、申请材料除注明外，均为原件，一式一份，并按申请提交材料顺序依次装订成册，若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。
5。
放射诊疗许可证校验申请表
申请单位(盖章)
许可证编号
申请日期
医疗机构名称
地址
法定代表人
联系人
电话
医疗机构等级
职工
总人数
放射工作人员总数
放射诊疗
许可项目
（勾副本上登记
类别设备）
一类：放射治疗□四类：X射线影像诊断□
立体定向（γ刀、X刀）治疗□X射线CT影像诊断□
医用加速器治疗□回旋加速器CR、DR影像诊断□
放射性药物治疗□
其他核医学诊疗项目□
申请单位意见：
法定代表人（负责人）：单位（盖章）
年月日
质子等重粒子治疗□牙科X射线影像诊断□
钴-60机治□乳腺X射线影像诊断□
后装治疗□
深部X射线机治疗□其它X射线影像诊断□
敷贴治疗□
其他放射治疗项目□
二类：核医学□三类：介入放射学□
PET影像诊断□DSA介Байду номын сангаас放射诊疗□
SPECT影像诊断□其他影像设备介入诊疗□
γ相机影像诊断□
骨密度测量□
籽粒插植治疗□
放射诊疗校验申请表
放射诊疗许可校验申请表申请单位：（公章）填表日期：年月日XX市卫生和计划生育委员会制填写说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、“申请编号”及“申请日期”不要填写。
三、申请单位基本情况及申请校验内容由申请单位填写。
四、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名，并且与医疗机构执业许可证登记的法定代表人为同一人；非法人的单位，则填写主要负责人姓名；如医疗机构执业许可证登记的法定代表人与主要负责人不是同一人的，此处填写“法定代表人”。
五、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处填“无”，并用A4纸打印六、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
七、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
八、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
九、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
十、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
十一、申请单位意见：负责人签字为黑色或蓝黑色钢笔、碳素笔手签字，不得手签章。
十二、申请表及所有材料一式二份；具体材料要求请阅读“山东省省级放射诊疗许可申办程序”。
放射诊疗许可校验申请表经办人（委托代理人）证明委托人：单位名称经办人（被委托人）：经办人手机号码：（委托）办理事项：委托人盖章或签字：年月日以下内容无需打印，医疗机构请依照以下内容对提交材料进行自查。
1、所有提交材料一式两份，逐页加盖公章。
2、放射诊疗许可证机构名称及医院公章与医疗机构执业许可证登记信息一致，两个以上（含两个）名称的，公章与第一名称一致。
3、校验申请表、设备清单、人员一览表请到山东卫生监督网下载表格。
4、校验周期工作总结需体现校验期情况。
5、校验申请表由法定代表人用黑色或蓝黑色钢笔或碳素笔手签字，未签字或盖人名章不可。
校验期应与医疗机构执业许可证校验有效期一致，不是上次校验日期至今，也不是放射诊疗或医疗机构执业许可证有效期。
放射诊疗许可证校验申请表
（年）
医疗机构名称
地 址
邮 编
联 系 人
电 话
传 真
法人代表/负责人
放射诊疗人员数
许可证编号
皖合卫放证字〔 〕第 号
发证日期
年 月 日
本 年 度 工 作 开 展 情 况
（包括：本年度新增、废弃或注销的放射诊疗设备变更时间、名称、数量；新增、离岗放射诊疗人员时间、名单、所在科室及上岗前、在岗期间、离岗时查体情况）
签名及盖章：
年 月 日
审查意见
提交资料
《放射诊疗许可证》正、副本□
放射工作人员个人剂量监测、健康检查和培训情况□
放及变动情况□
申请时间：
窗口受理日期
年 月 日
窗口受理人员
卫生监督员意见：
监督员：科室负责人:
年月日年月日
卫生监督执法机构审查意见：
签名及盖章：
年 月 日
卫生行政机关审批意见：
放射诊疗许可校验申请表
放射诊疗许可校验申请表一、主体信息1. 机构名称：________________________2. 机构地址：________________________3. 机构性质：________________________4. 联系人姓名：______________________5. 联系人电话：______________________二、基本情况描述请简要描述您的机构是否已经拥有放射诊疗许可证，并在陈述中包括以下要点：1. 机构目前从事的放射诊疗服务类型和范围；2. 放射诊疗设备的种类和数量；3. 机构在放射诊疗技术方面的专业能力和技术水平；4. 机构内部的放射防护设备和安全管理制度。
三、申请校验的具体内容请详细描述您希望通过放射诊疗许可校验的具体内容，并包括以下要点：1. 校验的目的和意义；2. 校验的范围和要求；3. 校验的时间计划和预期完成日期。
四、校验执行计划请说明您将如何执行校验，并确保符合相关要求，包括以下要点：1. 审核机构的选定和相关资格证明；2. 校验的步骤和程序；3. 校验所需的文件和信息准备；4. 校验期间需要提供的资源和支持。
五、校验结果处理请说明您对校验结果的处理方法和后续措施，并包括以下要点：1. 校验结果的评估和分析；2. 对于存在的不符合项，将采取的纠正措施；3. 根据校验结果进行的机构改进和持续改进措施；4. 对于无法满足校验要求的情况，将采取的替代方案或解决方案。
六、其他附加信息请提供您认为对于申请校验有帮助的其他附加信息，并确保包括以下要点：1. 机构的相关认证和资质证明；2. 相关的放射诊疗经验和成果；3. 机构对于放射诊疗领域的贡献和创新。
七、联系方式请提供您的准确联系方式，以便我们与您进一步沟通和确认申请事项：1. 联系人姓名：______________________2. 联系人职务：______________________3. 联系人电话：______________________4. 联系人电子邮件：__________________请您尽快填写以上信息，并将申请表与相关材料寄送至指定地址，以便我们进行进一步评估和安排校验事宜。
《放射诊疗许可证》校验申请表
《放射诊疗许可证》正、副本□
放射工作人员个人剂量监测、健Fra bibliotek检查和培训情况□
放射诊疗设备年度状态检测报告□
放射诊疗设备、人员清单及变动情况□
申请时间：
《放射诊疗许可证》校验申请表
（年）
医疗机构名称
地 址
邮 编
联 系 人
电 话
传 真
法人代表/负责人
放射诊疗人员数
许可证编号
皖合卫放证字〔 〕第 号
发证日期
年 月 日
本 年 度 工 作 开 展 情 况
（包括：本年度新增、废弃或注销的放射诊疗设备变更时间、名称、数量；新增、离岗放射诊疗人员时间、名单、所在科室及上岗前、在岗期间、离岗时查体及放射事件发生与处理情况）
《放射诊疗许可证》校验申请表
放射诊疗许可证校验申请表医疗机构(盖章) 小集镇中心卫生院申请日期
丰南区卫生和计划生育局制
《放射诊疗许可证》校验申请表（2018 年度）
放射诊疗工作人员一览表
填表说明：1、技术职称应写明专业系列；
2、工作岗位是指所从事的放射诊疗工作的具体岗位；
3、放射工作人员体检：就业前体检填具体日期，定期体检填最近一次体检日期；
4、医师执业证书写明医师执业范围；
5、其他相关证书是指“大型医用设备上岗证书”等与放射诊疗设备应用有关的证书。
《放射诊疗许可证》校验申请表
（）()第号
《放射诊疗许可证》校验申请表
校验年度
医疗机构（盖章）
申请日期
《放射诊疗许可证》校验申请表
（年）
医疗机构名称
法人代表
地址
邮编
联系人
电话
传真
放射诊疗
许可证编号
放射诊疗
人员总数
本年度放射诊疗工作情况
单位公章
年月日
提交
资料
《医疗机构执业许可证》或《设置诊疗机构批准书》（复印件）□
《放射诊疗许可证》正、副本□
38
工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯
4.4
安全防护与质量保证
39
有介入放射学设备放射防护性能报告
40*
有工作场所和防护设施检测报告
41*
工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计
42
有介入放射学诊疗质量保证方案
五
X
射线影像诊断
5.1
人员
43
有专业的放射影像医师
5.2
设备和防护用品பைடு நூலகம்
44*
有医用诊断X射线机或CT机等设备
45*
有工作人员防护用品和受检者个人防护用品
5.3
警示标志
46
工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯
5.4
安全防护与质量保证
47*
有影像设备放射防护性能报告
48
有工作场所和防护设施检测报告
49
工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计
50
有X射线影像诊断质量保证方案
26
放射性同位素和放射性废物储存场所，设有电离辐射警告标志及必要的文字说明
27
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附件4：
河北省放射诊疗许可校验申请表
申请单位：（公章）
填表日期：年月日
河北省卫生和计划生育委员会制
填写说明
一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
三、表中“法定代表人（负责人）”，法人医疗机构是指法定代表人姓
名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、
加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所
级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算
得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用
量。
九、本申请表一式二份。
放射诊疗许可校验申请表
附件5：
放射诊疗人员清单及变动情况一、现有放射诊疗人员情况
是指“大型医用设备上岗证书”等与放射诊疗设备应用有关的证书。
二、校验期间放射诊疗人员变动情况
备注：原有人数是指办理《放射诊疗许可证》时的人数。
附件6：
放射诊疗人员个人剂量监测、职业健康检查和教育培训情况
备注：1、个人剂量监测：是否监测是指目前监测情况；2、体检时间：填写最近一次体检；3、体检结论：目前未见异常、其他疾患、复查、职业禁忌症、疑似职业病。