急性缺血性脑卒中的溶栓治疗

2015年，动脉溶栓的春天
ISC四项血管内治疗研究大获全胜：
多模式结合的动脉溶栓被关注和肯定
静脉溶栓8 个患者 1个获益
满足静脉溶栓条件患者少（＜10%） 静脉溶栓血管再通率低，特别是大 血管、心源性卒中
血管内介入推荐意见
➢静脉溶栓是血管再通的首选方法（I类，证据水平 A）。 静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误
静脉溶栓 作为救治缺血性脑血管病的最重要方法
严格筛选适应症Hale Waihona Puke Baidu禁忌症： Ø 缺血性脑卒中发病3小时内给予静脉溶
栓治疗（I类，证据水平 A）
Ø 3～4.5 小时（I 类，证据水平 B）
缺血性卒中发病 3小时内 ❖发病3小时内 ❖有神经功能缺损的急性脑梗死 ❖年龄18岁以上 ❖患者或家属签署知情同意书
2014年中国急性缺血性脑卒中诊治指南
急性缺血性脑卒中的溶栓治疗
随着中国人口老龄化，疾病谱与死亡谱的改变，脑卒中已 成为威胁我国民众健康的头号杀手。
缺血性脑卒中是脑血管病中最常见 者，约占75%，病死率平均10～15%， 致残率极高。
溶栓问题 严格掌握
静脉溶栓
动脉溶栓
静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中
2013版美国急性缺血性卒中治疗指南 2014年中国急性缺血性脑卒中诊治指南
血管内介入推荐意见
➢机械取栓在严格选择患者的情况下单用或与药物溶栓合用 可能对血管再通有效（Ⅱ类，证据水平 B），但临床效果还 需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用 机械取栓可能是合理的（Ⅱ类，证据水平 C） ➢对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶 栓或机械取栓（发病8小时内）可能是合理的（Ⅱ类，证据水 平B） ➢紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未正式，应限于临床 环境下使用（Ⅲ类，证据水平C）
rt-PA溶栓使用方法
推荐在缺血性卒中 症状发作4.5小时内，应根据适应证严 格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法： 静脉rt-PA(0.9 毫克/公斤体重, 最大剂量90 毫克)，其中 10%静脉注射，剩余药物60分钟静脉点滴(I级推荐, A级 证据)，用药期间及用药24h内应如前述严密监护患者 （Ⅰ级推荐，A级证据）。
（I类，证据水平 B）
➢发病6小时内大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静 脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动 脉溶栓（I类，证据水平 B）
➢由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓 的患者，虽目前有在发病24小时内使用的经验，但也应尽 早进行避免时间延误（Ⅲ类，证据水平 C）
NIHSS评分 溶栓前1次 溶栓后1小时内每15min一次 溶栓后3小时内1小时一次 溶栓后12小时内3小时一次 溶栓后24小时内6小时一次
共12次
静脉溶栓中生命体征的管理
➢血压（很重要）： 在溶栓前要快速降压，使收缩压≤180mmHg且舒张压
≤100mmHg(I级推荐，B级证据）。 静脉溶栓后至少24小时内维持其低于180/100mmHg。
指南的更新
适应症放宽 禁忌症减少 动脉溶栓被推荐 血管再通率在提高
静脉溶栓中生命体征的管理
➢ 吸氧与呼吸支持 1.合并低氧血症患者（血氧饱和度低于92%或血气
分析提示缺氧）应给予吸氧， 气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插
管或切开）及辅助呼吸。 2.无低氧血症的患者不需常规吸氧。
静脉溶栓中生命体征的管理
维持在7.8~10.3mmol/L
静脉溶栓药物选择
美国2013版急性缺血性卒中治疗指南： 不推荐使用除rtPA外的其他任何静脉溶栓药物。
2014年中国急性缺血性脑卒中诊治指南： 1.首选rtPA 2.推荐脑卒中6小时内使用尿激酶100万～150万IU溶
栓治疗
rtPA除出血风险外，还有出现血管源性水肿引起呼吸道部分梗 阻的报道。
损可静脉溶栓治疗，小卒中（NIHSS小于5分）不溶栓治疗。 ➢ 重症（NIHSS＞25分），3小时内先无禁忌，先静脉溶栓，有静脉溶栓
相对禁忌或静脉溶栓失败，可考虑动脉溶栓 ➢ 3个月内大手术、近期心梗可考虑静脉溶栓治疗，但要平衡利弊，可选
择动脉溶栓 ➢ 颈动脉夹层所致的脑梗死：发病4.5小时内用静脉溶栓可能是合理的
病史相关：
Ø近3个月有较重头颅外伤或脑梗死; Ø可疑蛛网膜下腔出血； Ø近7天内有不易压迫止血部位的动脉穿刺； Ø既往有颅内出血史; Ø有颅内肿瘤、动静脉畸形，动脉瘤; Ø近期颅内或椎管内手术; Ø活动性内出血
检查相关：
➢ 血压过高：收缩压≥180mmHg或舒张≥100mmHg ➢ 血糖<2.7 mmol/L ➢ 已口服抗凝药INR>1.7或PT>15秒 ➢ 急性出血倾向：包括血小板计数< 100x109/L ➢ 48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上限) ➢ 目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的 实验室检查异常（APTT、INR、血小板数、ECT、TT或恰 当的Xa活性测定等） ➢ CT提示多脑叶梗死（低密度影大于1/3MCA供血区）
3小时内静脉溶栓的相对禁忌症：
下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益（即虽然 存在一项或多项相对禁忌症，但并非绝对不能溶栓）
1.轻型卒中或症状改善的卒中 2.妊娠 3.痫样发作后出现的神经功能损害症状 4.近2周内进行过大的外科手术或严重外伤 5.近3周内有胃肠或泌尿系统出血 6.近3月有心肌梗死病史
➢治疗初2 h 每15min 一次（收缩压≥180 mmHg 或舒张压≥105 mmHg，要提高测血压的频率）。
➢随后6 h每30 min测一次。
➢最后每小时一次直至静脉溶栓后24 h。
静脉溶栓中生命体征的管理 ❖ 血糖（很重要）：
溶栓后24 h 内持续高血糖〔＞7.8mmol/L〕提示结局不良 l.血糖超过11.1 mmol/L 时给予胰岛素治疗。 2.血糖低于2.8 mmol/L时给予10%~20%葡萄糖口服或注射治疗。
缺血性卒中发病 3～4.5小时内
Ø发病3～4.5小时内 Ø有神经功能缺损的急性脑梗死 Ø年龄18岁以上 Ø签署知情同意书
➢ 年龄＞80岁 ➢ 严重卒中（NIHSS＞25） ➢ 口服抗凝剂，无论INR数值为何 ➢ 同时具有糖尿病史和缺血性卒中史
其他同3小时内
特殊情况的静脉溶栓问题
➢ 年龄：80岁以上，3小时内可以，4.5小时相对禁忌 ➢ 轻型或快速恢复神经功能缺损：时间窗内未恢复的较严重神经功能缺