“12.23井喷事故”
重庆开县12.23井喷事故
我们应吸取的教训及预防措施
4、钻井队必须认真做好井控技术培训工作。
通过培训，使员工能及时发现溢流，正确实施关井操作 程序，及时关井，做好井控装备安装、使用、维护和保养。
事故造成的影响与损失
对社会的影响 截至2003年12月29日开县各医疗点为救治伤员共支出 药品费金额110万元（不含检查费、住院费、治疗费、病员 生活费、护理费）。 截至28日，开县灾区共接受各界捐赠药品折合金额175 万多元，接受捐赠医疗设备折合金额16.8万元。另据了解， 截至12月28日，开县灾区已经接受县内外捐赠总计棉大衣 1.1万 件、衣裤7.18万件、被子2.66万床、食品3.31万件、 现金382万元。 12月28日当天，开县就接受县外捐赠衣裤4500件、被 子4000床、食品800件、现金198万元。目前，向开县捐赠 钱物的上级部门、兄弟区县、友好单位达到218个。
事故造成的影响与损失
对企业的影响（人员、财产、经济、声誉） 1、“12· 23”特大井喷事故遇难者人数为243人，已签订 赔偿协议241份（未包括两名遇难石油职工），除因个别 亲属不在当地外，已支付赔偿金218份，累计支付赔偿金 3300多万元。 2、“12· 23”特大井喷事故发生后，中国石油集团公司从
重庆井喷事故责任人被处理
事故专家组的鉴定报告认为：起钻过程中存在 违章操作，钻井液灌注不符合规定是造成溢流并导 致井喷的主要原因。依照《中华人民共和国刑法》 第134条规定，向一明的行为涉嫌重大责任事故罪。
“12· 23”特大井喷事故案例
重庆井喷事故责任人被处理
二十四日上午十点三十分吴华赶至距事故矿井五百 米左右的高桥镇后，并未立即派人或自己到事故矿井进
救 助 中 的 伤 者
在医院治疗中的受灾群众
卫生防疫和疾病控制
疾病控制和卫生监督人员也积极行动，奔赴灾区， 对灾民集中安置点进行消毒和卫生监督，确保了灾民 点无疫病流行和食物、饮水中毒事件发生。压井成功 后，又在四十八小时内迅速完成了灾区消毒防疫处理 清理并指导 焚烧、深埋畜禽尸体六千八百九十九头 （只），消毒面积达一百二十五万平方米，为确保灾 民返乡后的生活安全身体健康提供了保障，赢得了社 会各界和几万灾民的广泛赞誉。
工作人员焚烧掩埋家畜尸体
工作人员焚烧掩埋家畜尸体
导致井喷的主要原因
1．有关人员对罗家16井的特高出气量估计不足；
2．高含硫高产天然气水平井的钻井工艺不成熟；
3．在起钻前，钻井液循环时间严重不够； 4 ．在起钻过程中，违章操作，钻井液灌注不符合规定； 5．未能及时发现溢流征兆； 6 ．有关人员违章卸掉钻柱上的回压阀，是导致井喷失
灾区群众撤离现场
事故发生后民众转移到安全地带
特大井喷事故抢险救灾纪实
在灾难压顶、情势纷乱、人心难安的紧要
关头，开县县委设立15个灾民救助点、10个医
疗救治点、82个搜救小组。
由于各基层组织及时组织撤离搜救，开县
灾区6万多灾民的疏散、搜救、安置、返乡，在
8天时间里完成。
灾民被妥善安置
灾民被妥善安置
特大井喷事故抢险救灾纪实
中石油紧急通知各油气企业排查钻井安全隐患: 中国石油天然气集团公司26日发出紧急通知，要求各 油气企业对正在施工作业的各钻井现场逐井检查，特别是 对重点井、可能含硫油气井要重点检查。
井喷事故案例 重庆开县12.23井喷事故
河流渗漏的气体像管涌一样不停往上冒
重庆开县天然气泄漏事故
•ห้องสมุดไป่ตู้点火、压井
25日8时30分，进
行了放喷点火卸压。
井口点火卸压
河床漏气点
重庆开县天然气泄漏事故
• 第一次压井
• 3月27日上午10时，对罗家2井实施快干水泥封堵压井，
用泥浆泵和四台压裂车同时正反注密度2.00g/cm3、粘度 大于156秒的高粘泥浆71.8m3，反注缓释G级水泥121吨， 密度1.89g/cm3，反注快干G级水泥65吨，密度1.89g/cm3， 四台压裂车反替密度2.00g/cm3，粘度58秒的泥浆30m3， 泵压控制在26.4MPa以内。经过1小时40分钟的紧张施工， 第一轮压井结束。现场观测，井口压力有下降。到14:30， 罗注1井油压、套压又有回升，油压到11.46MPa，套压到
塔上后稍有火星就会引发危险，因此封井口不成功后，他
们从一开始就使用水来稀释气柱，压住泥沙碰撞铁塔产生 的火花。凌晨3时30分，曲靖市消防支队官兵接警后迅速
出动，使用高压水枪向着铁塔及气柱喷射，避免高速喷出
的沙子因摩察过热产生危险。并有50多人冒着生命危险上 前封堵井口。
云南曲靖天然气井喷
• 造成的危害： 由于在钻井前，井控设备(封井器、地面加 重泥浆等)已经准备到位，因此仅4个多小时就控
稀释气柱为主，避免因此产生的燃、爆现象。
村民聚集在现场周围
特勤人员现场指挥
云南曲靖天然气井喷
• 处理过程： 探明的滇东地区天然气属于纯天然气（喷出的天然气 成分为优质甲烷气体，不含硫化氢和二氧化碳等有毒气 体），抢险主要是为了防燃、防爆，因为井喷出来气柱中 含有泥沙，如果天然气在井口周围浓度过高，泥沙碰到铁
“12.23”井喷事故
“12.23”井喷事故1．基本情况罗家16H井是川渝东部地区高陡构造上的第一口水平井，也是中国石油天然气集团公司重点科技攻关项目的试验井。
该井由某钻探公司川钻12队承钻。
2003年12月23日2:29钻至井深4049.68m，层位为飞仙关，21:55在起钻过程中发生强烈井喷，进而发生井喷失控，造成井场周边居民硫化氢中毒，导致243人死亡，是一次特大井喷事故。
(1)项目投资方：中国石油天然气股份有限公司西南油气田分公司川东北气矿。
(2)构造位臵：四川盆地温泉井构造带东段罗家寨潜服构造高桥高点附近。
(3)地理位臵：重庆市开县高桥镇小阳村1组(与罗家2井同井场，距罗家2井井口3.8m)。
(4)设计井深：垂深3410m，斜深4289m。
(5)井别：开发井。
井型：水平井(水平段长700m)。
目的层：飞三、飞一。
(6)开钻时间：2003年5月23日。
(7)φ244.5mm套管下至井深2479m。
(8)发生事故时的作业方式：起钻作业。
(9)事故时间：2003年12月23日21:55分。
(10)事故地点：罗家16H井。
(11)事故发生时的天气情况：夜间大雾、风速为零(据开县气象局资料)。
(12)事故后果：硫化氢中毒造成243人死亡。
2．事故发生经过2003年12月23日2:29，用密度为1.43g/cm3、粘度为63s的钻井液钻至井深4049.68m，层位为飞仙关，设计钻井液密度为1.37-1.45g/cm3。
2:29-3:30循环钻井液；3:30-12:00起钻至井深1948m；12:00-6:20调校顶驱滑轨；16:20-21:51继续起钻至井深209.31m；21:51-21:54发现溢流1.1m3；21:55发出警报，并立即下放钻具(当时钻具已起至钻台面以上20m左右)，同时发现钻井液从钻杆水眼内和环空喷出，喷高5-10m，钻具上顶2m左右，大方瓦飞出转盘，不能坐吊卡，无法抢接回压阀，发生井喷；21:55-2l:59关球形防喷器和半封防喷器，钻杆内喷势增大，液、气一起喷至二层平台；21:59-22:08立即抢接顶驱，由于钻杆内喷出的液气柱强烈冲击，抢接顶驱不成功，钻具上顶撞击顶驱着火；22:08-22:10关全封防喷器，顶驱火自灭，钻杆内失控。
重庆“1223”特大井喷事故
经验教训
1、严格落实各级人员安全生产责任制。
2、加强“三基工作”。事故暴露出人员素质不适应作 业，应通过培训使各级人员掌握基本技术要求，熟悉安 全操作程序、技术措施及应急措施。 3、杜绝“三违”。事故暴露出管理人员和现场技术人 员没有按法规、标准做好技术和施工方案组织生产。
4、重视设施管理，保证相关人员能熟练使用配备的各 种HSE设施，加强生产启动过程中的安全检查。 5、加强应急管理。做好应急预案制定与演练的落实工 作。
，没有进行安全评价、审查，对危险因素缺乏分析
论证。
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原因分析（管理原因）
3、事故应急预案不完善。井队没有制订针对社会 的“事故应急预案”，没有和所在地政府建立“事 故应急联动体系”和紧急状态联系方法，没有及 时 向所在地政府报告事故、告知组织群众疏散 的方向
、距离和避险措施，致使地方政府事故
钟的点火最佳时机被忽略掉了 。
应急处置
工作陷于被动。现场的一片慌乱中，至少1小时17分
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原因分析（管理原因）
4、高危作业企业没有对社会进行安全告知。井队 没有向当地政府通报生产作业具有的潜在危险、可 能发生的事故及危害、事故应急措施和方案，没有 向人民群众做有关宣传教育工作，致使当地政府和 人民群众不了解事故可能造成的危害、应急防护常 识和避险措施。由于当地政府工作人员和人民群众 没有硫化氢中毒和避险防护知识，致使事故损害扩 大（有部分撤离群众看到只是井喷没有发生爆炸和 火灾，自行返回村庄，造成中毒死亡）。
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原因分析（直接原因）
1、起钻前循环时间严重不足。 2、起钻中途修理设备，长时间停留。 3、起钻过程灌注液量不够。 4、计量用泥浆池，没有计量罐。 5、观察溢流方法错误。 6、未能及时发现溢流。
12.23典型井喷案例介绍
二、井喷事故处理
抢险压井
二、井喷事故处理
放喷排液后，测试使用3条31/2″测试管线测试， 分装35mm×2、34mm×1孔板，在稳定油压9.6MPa，套 压15MPa条件下，初测天然气产量为267.49×104m3/d ，无阻流量当在1000×104m3/d以上，硫化氢含量
典型井喷案例介绍
前
言
为进一步强化公司的井控工作，切实
吸取井喷失控事故的教训，不断提高公司
全员井控意识，增强全员责任意识，我们
一起来重温两起典型井喷失控事故案例。
目 录 一
二 三 四
基本概念 井喷及井喷失控危害 典型井喷案例分析 井喷事故的启示
基本概念
井控 溢流 井喷 井喷失控
目 录 一
二
基本概念 井喷及井喷失控危害 典型井喷案例分析 井喷事故的启示
警示我们：
井喷是事故
井喷失控是灾难性事故
目 录 一
二
基本概念 井喷及井喷失控危害 典型井喷案例分析 井喷事故的启示
三
四
“12·23”井喷事故回放
罗家16H井井喷失控事故
2003年12月23日，中石油重点科技攻关项目
——罗家16H水平井，发生井喷失控。由于点火不及 时，导致硫化氢大量外泄，造成243人被高浓度的硫 化氢夺去生命，4000多人受伤，6万多人被疏散，9 万多人受灾，造成直接经济损失6432.31万元。
2点29分，用密度
1.43g/cm3钻井液钻至井
深4049.68米，水平段长 424米 。 调整井斜角到位， 循环泥浆后起钻。
重庆“1223”特大井喷事故
重庆12·23特大井喷事故概况
▪ 事故造成243人因硫化氢中毒死亡，4000多人受 伤，6万多人被疏散转移，9.3万多人受灾，直接经 济损失高达6432.31万元。
▪ “12.23”井喷事故是建国以来重庆历史上死亡人 数最多、损失最重的一次特大安全事故，导致开县 农业生产和人民群众生活环境遭到破坏，人民群众 的生命财产遭受了巨大损失。
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原因分析（直接原因）
▪ 1、起钻前循环时间严重不足。 ▪ 2、起钻中途修理设备，长时间停留。 ▪ 3、起钻过程灌注液量不够。 ▪ 4、计量用泥浆池，没有计量罐。 ▪ 5、观察溢流方法错误。 ▪ 6、未能及时发现溢流。 ▪ 7、卸掉钻具回压阀，接顶驱不成功。 ▪ 8、关防喷器未能控制。 ▪ 9、应急决策系统权限不明确。 ▪ 10、高产高含硫水平井工艺不成熟。
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原因分析（管理原因）
▪4、高危作业企业没有对社会进行安全告知。井队 没有向当地政府通报生产作业具有的潜在危险、可 能发生的事故及危害、事故应急措施和方案，没有 向人民群众做有关宣传教育工作，致使当地政府和 人民群众不了解事故可能造成的危害、应急防护常 识和避险措施。由于当地政府工作人员和人民群众 没有硫化氢中毒和避险防护知识，致使事故损害扩 大（有部分撤离群众看到只是井喷没有发生爆炸和 火灾，自行返回村庄，造成中毒死亡）。
▪5、加强应急管理。做好应急预案制定与演练的落实工 作。
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原因分析（管理原因）
▪3、事故应急预案不完善。井队没有制订针对社会 的“事故应急预案”，没有和所在地政府建立“事 故应急联动体系”和紧急状态联系方法，没有及 时 向所在地政府报告事故、告知组织群众疏散 的方向 、距离和避险措施，致使地方政府事故 应急处置 工作陷于被动。现场的一片慌乱中，至少1小时17分 钟的点火最佳时机被忽略掉了 。
中石油川东钻探公司12.23井喷特大事故
理干部在应急做出正确反应。
• 接顶驱不成功,
• 钻杆内喷高5-10米,
• 大方瓦飞出转盘，钻具上行2米
• 21:59 关闭球形、半封防喷器，
•
钻杆内液气喷高达二层台
• 22:01 钻杆顶部着火
• 22：04 关全封,火熄灭，
•
钻杆内仍然喷气体、液体
• 23日24:00人员撤离井场
• 24日16:00点火 • （从井喷到此共18小时）
• 专家组组长沈忠厚 共7人。
• 调查组组长孙华山（国家安全生产监督 管理局副局长）
• 下设三个组，综合组6人、
•
管理组10人、
•
技术组8人。
目前为止的责任认定：
排除这次事故的自然灾害不可抗力和 人为破坏的因素， 本次事故定性为责任 事故。
专家组围绕事故原因的四个。
罗家16H井是位于川东罗家寨构造（该构造 已打6口井）的一口水平井，属国家重点工 程科技项目。
罗家16H井、15H井、14H井，井组中的第一 口水平井，目的层富含硫化氢（151g/m3）， 设计井深4322m，垂深3410m，水平段长700m。
距邻井罗家2井（已完钻的直井）地面井口 距离仅3.8m，目的层位相同。
直接原因
1、起钻前循环时间严重不足 2、起钻中途修理设备，长时间停留 3、起钻过程灌注液量不够 4、计量用泥浆池，没有计量罐 5、观察溢流方法错误 6、未能及时发现溢流 7、卸掉钻具回压阀，接顶驱不成功 8、关防喷器未能控制 9、应急决策系统权限不明确 10、高产高含硫水平井工艺不成熟
1-3 溢流的 原因
•
04.重庆开县12.23特大“井喷”事故
201004 重庆开县重庆开县“12·23”“12·23”“12·23”特大特大特大““井喷井喷””事故事故■事故经过事故经过2003年12月23日夜，重庆市开县高桥镇，由川东石油钻探公司承钻的中国石油天然气集团公司西南油气田分公司川东北气矿罗家16号井，在起钻时突然发生井喷。
由于大量的天然气和硫化氢气体从井口喷出达30米高程，失控的有毒气体随空气迅速扩散，在短时间内发生大面积灾害。
井喷事故波及28个村庄，总共造成2142人因硫化氢中毒住院治疗，243人死亡，4000多人受伤，9.3万多人受灾。
当时有媒体估算，事故直接经济损失达6432.31万元人民币，间接经济损失以及环境受到的影响无法估量。
■事故事故原因原因原因事故直接原因：现场作业人员对这口高产出的气井预测不足，对高含硫高产出的水平井钻井工艺还不够成熟，违章违规，在起钻过程中，泥浆的循环时间严重不足，又不按规定进行灌注，没有及时发现溢流的征兆，采取有效的措施，从而产生井涌、井喷。
事故扩大、恶化原因：现场人员违反有关规定拆除了在钻具中安装的回压阀，也就是防井喷的装置，导致了井喷的严重失控。
井喷失控以后，没有及时对放喷管线实施点火，以致大量含有高浓度硫化氢的有害气体喷出，造成了这次事故的扩大和恶化。
经国务院事故调查组确定为特大责任事故后，重庆市公安机关随即成立了“12·23”专案组，于2004年1月2日正式立案侦查，1月10日，经检察机关批准，依法对王建东等3人实施逮捕。
王建东，四川省石油管理局钻采工艺研究院定向井中心工程师、开县高桥镇16号井现场负责人。
宋涛，四川省石油管理局川东钻探公司钻井二公司12队技术员。
向一明，四川省石油管理局川东钻探公司钻井12队副司钻。
公安机关侦查查明，2003年12月20日、21日，王建东在发现并证实钻具内的测斜仪已损坏后，将此情况告诉了宋涛，提出要换测斜仪，卸下钻具内的回压阀，并令工人实施。
重庆开县 井喷事故分析
工作人员焚烧掩埋家畜尸体
工作人员焚烧掩埋家畜尸体
导致井喷的主要原因
1．有关人员对罗家16井的特高出气量估计不足； 2．高含硫高产天然气水平井的钻井工艺不成熟； 3．在起钻前，钻井液循环时间严重不够； 4．在起钻过程中，违章操作，钻井液灌注不符合规定； 5．未能及时发现溢流征兆。 6．有关人员违章卸掉钻柱上的回压阀，是导致井喷失控 的直接原因。 7．没有及时采取放喷管线点火措施，大量含有高浓度硫 化氢的天然气喷出扩散，周围群众疏散不及时，导致大量
重庆井喷事故责任人被处理
二十四日上午十点三十分吴华赶至距事故矿井五百米 左右的高桥镇后，并未立即派人或自己到事故矿井进行现 场勘测、检验硫化氢与空气结合后点火是否会发生爆炸； 二十四日上午十一时吴华在明知发生硫化氢中毒已造成人 员死亡后也未及时做出点火决定，吴华直到下午十四时许 才前往事故矿井，在进行勘验后才实施点火。
重庆井喷事故责任人被处理
犯罪嫌疑人吴斌，系四川石油管理局川东钻探公司钻井二 公司十二队队长。
吴斌的主要责任在于：作为钻井队队长的吴斌明知钻井 队没有安置回压阀可能引发井喷事故的后果，但他既未向上 级汇报，也未采取任何措施消除隐患，放任有关人员违章操 作，致使井喷事故发生。事故发生后，吴斌既未抓住时机及 时点火，也未向上级请示采取点火措施，造成人员伤亡增多。
犯罪嫌疑人吴华，系四川石油管理局川东钻探公司副经理、 总工程师、公司应急指挥中心主任。目前为警方在此次事故中逮 捕的最高职位的犯罪嫌疑人。吴华在川东钻探公司分管安全工作。
吴华的主要责任在于：发生井喷事故的当晚二十二时十三分， 吴华接到事故发生的报告后，没有果断采取点火措施；从川东钻 探公司本部所在地重庆赶往井喷事故发生地开县，二十四日凌晨 一点左右在途中有人向其请示点火，吴华并未答应。
12.23开县井喷
21 时55 分，起钻至井深209.31 米，录井员发 现录井仪显示泥浆密度、电导、出口温度、烃类 组分出现异常，泥浆总体积上涨，溢流1.1 立方米。 录井员随即向司钻报告发生了井涌。 司钻接到报告后，立即发出井喷警报，并停 止起钻，下放钻具，准备抢接顶驱关旋塞。21 时 57 分，当钻具下放10 余米时，大量泥浆强烈喷出 井外，将转盘的两块大方瓦冲飞，致使钻具无支 撑点而无法对接，故停止下放钻具，抢接顶驱关 旋塞未成功。
12月26日晚拍摄的川东北气矿事故发生“井 喷”的井口通过点火燃烧的方式排除毒气
点火后
抢险队员连夜作业
12月26日，四川石油管理局川东钻探公司 的员工在清理事故现场，为“压井”做准 备
工人在压井成功后欢呼
图为压井后的罗家矿井
12月27日中午，重庆开县正坝镇居民陆续 开始返回家园
事故发生后，党中央、国务院高度重视，
22 时3 0分左右，井队人员开始撤离现
场，疏散井场周边群众，随后向110、120、
119 报警，并向当地政府通报情况。23 时20
分左右，钻井队派人返回井场，关闭了泥
浆泵、柴油机、发电机，随后全部撤离井 场，并设立了警戒线。
（二）抢险救灾经过 23 日23 时左右，重庆市安全生产监管局接到川东
（三）罗家16H 井概况
罗家16H 井为罗家寨气田的开发井，地处重庆 市开县高桥镇晓阳村境内。气藏天然气高含硫、中 含二氧化碳，其中甲烷82 . 14 % ，硫化氢9. 02 % , 二氧化碳6 . 79 % ；原始地层压力41 . 7 兆帕，具有
井喷事故案例 重庆开县12.23井喷事故
重庆开县12.23井喷事故
• 硫化氢是一种剧毒气体。 正常情况下，人吸入760～1000毫克 ／立方米数秒钟后就会出现急性中毒，呼 吸加快直至呼吸麻痹而死亡。 而该井的硫化氢含量达151克/立方米。
类似重庆开县井喷的两次事故
• 事故一：
１９９８年四川温泉４井（气井）特大天然气意
外窜漏事故。１９９８年３月２２日１７时，钻井至 １８６９米左右时，发生溢流显示，关井后在准备压 井泥浆及堵漏过程中，天然气通过煤矿采动裂隙于３ 月２３日凌晨５时４０分左右，自然窜入井场附近的
井喷事故实例
近期发生的重大井喷事故
• 重庆开县12.23井喷事故
• 云南曲靖天然气井喷
• 中原油田特大井喷事故 • 重庆开县天然气泄漏事故
重庆开县12.23井喷事故
2003年12月23日21时55分，川东北 气田所属钻井队对晓阳村境内的罗家 16H气井起钻时，突然发生井喷。这是 中国历史上最严重的一次井喷事故。
此次事故造成万余名群众转移，一万多名学生停课， 无人员伤亡。
84小时后，压井封堵成功。
事故原因：
有关人员对罗家１６Ｈ井的特高出气量估计不足；
高含硫高产天然气水平井的钻井工艺不成熟； 在起钻前，钻井液循环时间严重不够； 在起钻过程中，违章操作，钻井液灌注不符合规定； 未能及时发现溢流征兆，这些都是导致井喷的主要因素。 有关人员违章卸掉钻柱上的回压阀，是导致井喷失控的 直接原因。 没有及时采取放喷管线点火措施，大量含有高浓度硫化 氢的天然气喷出扩散，周围群众疏散不及时，导致大量 人员中毒伤亡。
工，井深3404m，日产气六十三万方。此次井漏是在
实施二次完井作业、准备投入开发的作业过程中发生 的。 • 此次天然气井漏事故情况很复杂，是井底井喷， 井中管漏，地面泄漏。来自重庆开县天然气泄漏事故
开县井喷事故分析
井漏、井涌、井喷应急措施；放射性物质危害 应急措施；现场急救医疗措施；恶劣天气应急 程序；其他应急措施和程序等。川东钻探公司 也制定有《应急工作手册》，其中包括井台为 每个当班钻井工人配备专用呼吸仪，并配有公 用呼吸仪，还包括一旦有井喷发生，应有消防 车、救护车、医护人员和技术安全人员在井场 值班等等，然而当12· 23井喷事故暴发时，人们 既没有看到钻井工人们面戴呼吸仪自救和救人， 也没有见到消防车、救护车飞驰而来，说明这 些 措 施 根 本 没 有 落 到 实 处 。
（2）中石油集团川东钻井公司对可能出现的 重大事故缺乏行之有效的预警机制，一旦发 生事故，公司上下一片混乱，根本无法从容 应对。从制度层面看，中石油集团和川东钻 井公司也制定了一些应急措施，如中国石油 和天然气业界普遍认可的《石油和天然气工 业健康、安全与环境管理体系》，其中专门 有一个章节谈到应急计划，包括应急情况分ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ类；紧急情况报告程序、联系人员和联系方 法；现场应急报警程序；火灾及爆炸应急程 序；油料、燃料及其他有毒物质泄漏应急措 施；
（1）中石油集团川东钻井公司虽然钻井技术 和设备都属一流，但公司上下都对安全生产缺 乏足够的认识，尤其是对可能发生的重大事故 缺乏思想准备、组织准备和技术准备，中石油 集团上下虽然也制定有一系列安全操作规范， 如中华人民共和国石油天然气集团公司《石油 与天然气钻井井控规定》、四川石油管理局 《钻井技术操作规程》等，但这些操作规范根 本没有认真贯彻、执行，成为蒙混上级的摆设。 因此，才会出现层层违章作业，设计的层层 “关口”没有一道真正起到了把关的作用，从 而导致重大事故的发生。
第一，中石油选择方圆数里驻有上万居民的地 方开采H2S气井，虽有生产效率方面的合理考 虑，但既然做出这样的选择，企业对当地的居 民的安全和环境保护便负有不可推卸的责任。 在这里，最起码的责任便包括在当地一定范围 内安装H2S检测仪，对居民进行预防事故发生 的安全教育，并且制订和落实在意外发生时组 织居民迅速撤退的应急方案。 在当今世界，石油企业应对环境承担责任已经 是业内外共识。
重庆“1223”特大井喷事故
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Page ▪ 5原因分析（管理因）▪3、事故应急预案不完善。井队没有制订针对社会 的“事故应急预案”，没有和所在地政府建立“事 故应急联动体系”和紧急状态联系方法，没有及 时 向所在地政府报告事故、告知组织群众疏散 的方向 、距离和避险措施，致使地方政府事故 应急处置 工作陷于被动。现场的一片慌乱中，至少1小时17分 钟的点火最佳时机被忽略掉了 。
重庆12·23特大井喷事故
2013.11.4
重庆12·23特大井喷事故概况
▪ 2003年12月23日晚上9点15分左右，重庆东北角的 开县，由中石油四川石油管理局川东钻探公司承钻 的位于开县境内的“罗家16号”井，在起钻过程中 发生天然气井喷失控，引发了一场特大井喷事故， 从井内喷出大量的含有高浓度硫化氢的天然气，高 于正常值6000倍的硫化氢气体迅速向四周扩散，扑 向毫无准备的村庄、集镇。
11412特重庆1223特大井喷事故概况?2003年12月23日晚上9点15分左右重庆东北角的开县由中石油四川石油管理局川东钻探公司承钻的位于开县境内的罗家16号井在起钻过程中发生天然气井喷失控引发了一场特大井喷事故page?2从井内喷出大量的含有高浓度硫化氢的天然气高于正常值6000倍的硫化氢气体迅速向四周扩散扑向毫无准备的村庄集镇
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重庆12·23特大井喷事故概况
▪ 事故造成243人因硫化氢中毒死亡，4000多人受 伤，6万多人被疏散转移，9.3万多人受灾，直接经 济损失高达6432.31万元。
▪ “12.23”井喷事故是建国以来重庆历史上死亡人 数最多、损失最重的一次特大安全事故，导致开县 农业生产和人民群众生活环境遭到破坏，人民群众 的生命财产遭受了巨大损失。
12.23事故发生的原因及影响(新编版)
( 安全论文 )单位：_________________________姓名：_________________________日期：_________________________精品文档 / Word文档 / 文字可改12.23事故发生的原因及影响(新编版)Safety is inseparable from production and efficiency. Only when safety is good can we ensure better production. Pay attention to safety at all times.12.23事故发生的原因及影响(新编版)摘要：从技术与管理的角度分析了油田生产过程中发生的12.23重庆开县井喷事故原因，并分析了人身自身因素以及环境因素对人身安全的影响，针对这些原因与影响因素提出了防范安全生产事故应采取的措施。
关键词：安全事故；管理者；执行；以人为本；引言安全是油田生产正常经营的基础和前提，油田历来十分重视安全生产，并把安全生产作为企业生存、发展、壮大和保障社会稳定的头等大事。
但在实际工作中由于不重视安全而造成的各类安全事故仍然时有发生，给国家、社会、企业、家庭造成了不可挽回的损失。
作为在油田行业工作的员工，分析造成这些安全事故的深层原因，总结从事油田工作应采取的防范措施，对于员工树立牢固的安全意识，在将来的工作中贯彻“安全第一”的宗旨，具有很强的现实意义。
1人身事故发生的原因及影响人身安全的因素1.1井喷事故发生的原因1.1.112.23天然气井喷事故详细过程12.23重庆天然气井喷事故详细过程（强烈建议阅读）２００３年１２月２３日２２时０４分，由四川石油管理局川东钻探公司承钻的位于开县境内的罗家１６Ｈ井，在起钻过程中发生天然气井喷失控，从井内喷出的大量含有高浓度硫化氢的天然气四处弥漫、扩散，导致２４３人因硫化氢中毒死亡、２１４２人因硫化氢中毒住院治疗、６５０００人被紧急疏散安置、直接经济损失达６４３２．３１万元的严重后果。
中石油川东气矿“12.23”特大井喷事故
中石油川东气矿“12.23”特大井喷事故事故经过2003年12月23日２时５2分，地处重庆市开县高桥镇小阳村境内的中石油西南油气田分公司川东北气矿罗家１６Ｈ井钻至4049.68m时,因需更换钻具,经过35分钟的泥浆循环后,开始起钻12时，起钻至井深1948.84m，此时,因顶驱滑轨偏移,致使挂卡困难,于是停止起钻,开始检修顶驱。
16时20分检修顶驱完毕,继续起钻。
21时55分,起钻至井深209.31m时,录井员发现录井仪显示泥浆密度、电导出口温度、烃类组分出现异常，泥浆总体积上涨，溢流1.1m3。
录井员随即向司钻报告发生了井涌。
司钻接到报告后，立即发出井喷警报，并停止起钻，下放钻具，准备抢接顶驱关旋塞。
21时57分，当钻具下放10余米时，大量泥浆强烈喷出井外，将转盘的两块大方瓦冲出，致使钻具无支撑点而无法对接，抢接关旋塞未成功。
21时59分，采取关球形和半闭防喷器的措施，但喷势未减，顶驱下部起火，作业人员使用灭火器灭火，但粉末喷不到着火部位而失败，随后关闭防喷器，将钻杆压扁，随后的一系列压井措施不当，未能及时控制井喷，导致大量硫化氢泄漏……事故预防设计不符合标准要求，审查把关不严—钻井地质设计未按《含硫油气钻井法》、《钻井井控安全规程》等有关行业标准，在设计书上未标明井场周围2km以内的居民住宅、学校、厂矿等—有关人员在审查、批准钻井地质设计时把关不严现场违章作业，违章指挥—在起钻前，钻井液循环时间严重不够；—在起钻过程中，违章操作，钻井液灌注不符合规定,且在长时间检修顶驱后,没有下钻充分循环,排出气浸泥浆就直接起钻；—违章卸掉回压阀，井队负责人和钻井工程监督发现后未及时制止安全生产责任制不落实，监督检查不到位—未配备专职安全管理人员，未向井队派出井控技术监督；钻井工程监督人员未切实履行安全监督职责—对川钻12队落实井控责任制等规章制度情况监督检查不力；事故预警—没有安排专人观察泥浆罐入量和出口变化—录井队负责人不按规定接班，对异常情况不掌握。
重庆开县特大井喷事故（2003年12月23日）
重庆开县特大井喷事故（2003年12月23日）2003年12月23日22时，位于重庆市开县的某井发生天然气井喷失控和H2S中毒事故，造成井场周围居民和井队职工243人死亡，2142人中毒住院，6500余人紧急疏散转移，直接经济损失6432万元。
1 井况简介该井是四川盆地川东断褶带罗家寨构造上的一口国家重点工程科研项目水平井，拟钻采高含硫天然气。
同一井场还部署另外三口水平井组；已建成的邻井测试产量62.3×104m3/d，H2S含量125.53g/m3，暂时封井待脱硫厂建成后输气。
该井设计井深4322m，垂深3410m，水平段长700m；水平段设计在邻井区飞仙关组第二套储层内（厚度20m以上），是培育100×104m3/d级的高产气井之一；预测目的层地层压力40.45MPa，地压系数1.28；井喷时井深4049.68m，水平段长424m；井口与邻井仅距3.8m。
2 事故发生及处理经过2003年12月23日2时29分钻至井深4049.68m；3时30分至12时循环起钻过程中顶驱滑轨偏移，导致挂吊卡困难，强行起至安全井段（井深1948m套管内），灌满泥浆后，开始修顶驱滑轨；12时至16时20分修顶驱滑轨；16时20分至21时51分起钻至井深195.31 m，发现溢流1.1 m3，立即放钻具至197.31m；21时55分抢接回压凡尔、抢接顶驱未成功，发生强烈井喷，钻杆内气液喷高5～10 m，钻具上行2 m左右，大方瓦飞出转盘；21时59分关万能、半封防喷器，钻杆内液气同喷至二层台以上；22时01分钻杆被井内压力上顶撞击在顶驱上，撞出火花引发钻杆内喷出的天然气着火；22时03分关全封防喷器，钻杆末被剪断而发生变形，火虽熄灭，但井口失控，转盘面以上有约14m钻杆倾斜倒向指重表方向；22时32分向井内注入1.60g/cm3的钻井液，关油罐总闸，停泵、柴油机和发电机；24时井队人员全部撤离现场，24日13时30分井口停喷，两条放喷管线放喷，井口压力28MPa，24日16时点火成功。
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被告人吴华，在主任工程师请示点火时，以现场情 况不明为由不同意点火，但又不及时督促或指派人员 查明现场情况。在接到“可能有人死亡”的汇报后， 仍未安排专人对井场进行踏勘,违反应急决策的基本 原则，不能“权衡损益风险，决策当机立断”，延误 了点火让有害气体充分燃烧的时机， 致使大量含有高浓度硫化氢的 天然气喷出时间延长并进一步 扩散，是事故扩大的直接原因。 刑期：有期徒刑六年。
事故调查专家组认定，作业人员在起钻 过程中存在违章操作，钻井液灌注不符合规 定，这是产生溢流到井喷的直接原因之一。 2003年12月23日19时，副钻向一明在负 责灌注钻井液时，没有执行井队针对 16H 井 作出的每起 3 柱钻杆必须灌满钻井液一次的 规定，在接班后连续起出了 6 柱钻杆后才灌 注钻井液一次。
章冒险作业，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重
后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣 的，处三年以上七年以下有期徒刑。
重庆市人民检察院第二分院认为， 6名被告 人的行为，造成了243人因H2S中毒死亡、2142人 因硫化氢中毒住院治疗、直接经济损失6432．31 万元的严重后果，情节特别恶劣，其行为均已触 犯《中华人民共和国刑法》第一百三十四条之规 定，犯罪事实清楚，证据确实、充分，应当以重 大责任事故罪追究其刑事责任。
警示
2003年 12月23日，四川石油管理
局川东北气矿罗家 16H 井发生了一起 特大井喷失控事故。
事故导致 243 人因硫化氢中毒死
亡、2142人因硫化氢中毒住院治疗、 65000 人被紧急疏散安置。直接经济
损失6432．31万元。
一、事故备忘录
井喷
16H井是四川石油管理局 川钻12队在重庆市开县高桥 镇小阳村境内承钻的一口天 然气开发水平井。
该井设计井深4322米，水平井段700米。12月23日晚 21:55分，井深4049.68米，当提钻至195.31米时，发 现溢流。22:03分，井喷失控。混有H2S毒气的天然气 喷出井口30米。
24日15时，“井喷” 得到初步控制。 16时放喷管线实施点火，空气中H2S体浓度 逐渐降低。
27日11时左右， 16H井井喷压井封 堵宣布成功。
被告人王建东：2003年12月20日下午，16H井现场技 术服务组在监测钻井作业时，地面监测仪突然接收不 到安装在井下的无线随钻测斜仪发出的信号。王建东 身为定向井服务中心工程师、16H井现场技术服务组负 责人，在重新制定钻具组合时，不严格执行在钻柱上 始终安装钻具内防喷工具回压阀的规章制度，
忽视回压阀在钻井安全 中的重要性，违章决定 卸下原钻具组合中的回 压阀防井喷装置。 刑期：有期徒刑五年。
12月26日早晨，80个搜救小组开始新一轮拉 网式搜救。
二、事故原因 事故调查专家组认定，在气层钻进的
钻柱中没有安装钻具回压阀，致使起钻 发生井喷时钻杆内无法控制，使井喷演 变成为井喷失控，这是造成这起特大事 故的直接原因。
2003 年 12 月 21 日16 时，定向井工程师王 建东在重新制定16H井井下钻具组合时，决定 卸下钻具回压阀，并将该决定告诉了钻井队 技术员宋涛。 宋涛在当晚井队召开的班前会上，对接 班的工人宣布了卸下钻具回压阀的决定。 21 时，王建东发现回压阀没有卸下，即到钻台 上叫当班工人卸下了回压阀。
被告人吴斌:身为钻井队队长、井队井控工作第一 责任人，未按规定参加班前会和审查班报表，致使回 压阀被卸的重大事故隐患未能及时发现。在补签22日 的班报表时，发现回压阀被卸的严重违章行为后，既 没立即整改，又不及时报告，使得重大事故隐患未能 得到消除。 事故发生后，又不按照规 定安排专人监视井口的喷势情 况，检测空气中硫化氢的含量， 以致不Байду номын сангаас提供确定点火时机， 控制有害气体进一步扩散的相 关资料和数据。 刑期：有期徒刑六年。
疏散
23日24时，井队人员全部撤离井场。
25日晚，事发地方圆5公里内的群众被疏散到安全 地带。
23日22时30分，井场外围人员及周边群众开始疏散。
营救
12月25日早晨6时，公安部门落实进入高桥 镇小阳村、高旺村两个重灾区开展搜救工作 的线路及程序。
25日18时40分，发现191人死亡。
25日19时10分左右，国家安全生产监督局组 成的调查组抵达开县。
针对“12.23”特大安全事故，国务
院以“官员问责”的方式，处理了事故
中的责任官员。
事故导致集国公司、四川石油管理 局、川东钻探公司领导班子的调整。
2004年 7月14 日，重庆市第二中级人民法院公开开 庭审理“ 12 · 23 ”天然气井喷事故一案，吴斌等 6 名被告 人到庭受审。 刑法第一百三十四条规定，重大责任事故罪是指工 厂、矿山、林场、建筑企业或者其他企业、事业单位的 职工，由于不服管理、违反规章制度，或者强令工人违
扩散，这是事故扩大的直接原因。
16H井在起钻作业中发生井喷失控，钻
井队队长吴斌在组织井队人员撤离井场后， 没有安排专人监视井口的喷势情况。
24 日凌晨零时许，川东钻探公司副经
理、总工程师、应急指挥中心主任吴华，
由重庆市区赶往事故现场途中，当已赶到 事故现场的人员向其请示是否可以点火时， 吴华认为现场情况不明未同意点火。
录井队要求发现每起 3 至 5 柱钻杆未灌 满钻井液时,应立即报告当班司钻。当日18
时 40 分至 19 时 40分，录井监测仪上显示连
续起出9柱钻杆未灌注钻井液，录井工肖先 素仍没发现以上情况并报告当班司钻。
事故调查专家组认为，井喷失控后，
相关人员未能及时采取放喷管线点火措施，
以致大量含有高浓度硫化氢的天然气喷出
24 日 11 时 30 分左右，当接到尽快点火的 指示，并确知已有人因硫化氢中毒死亡后， 吴华由于事先未掌握井场具体情况，没能及 时实施点火。直到 13 时许，才组织有关人员 实施放喷点火。由于没有在事先制定出点火 方案，16时许方点火成功。 这时，已经离井喷失控近18个小时！！
三、事故责任追究
被告人宋涛:身为钻井队负责安全技术人员，明知 王建东的决定违反规定却没有表示异议，并且按照王 的决定指令他人填写了作业计划书，并宣布卸下回压 阀的指令。