儿科专用
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第三临床学院临床医学专业实习生大病历批阅情况姓名学号院系年级
实习科室起止时间带教老师
带教老师评语
带教老师签名时间
湖北医药学院附属人民医院入院记录
--第三临床学院临床医学专业实习生用姓名性别
年龄婚姻状况
职业工作单位
出生地家庭住址
入院日期记录日期
病史叙述者与患者关系
主诉
现
病
史
既往史
一般健康状况
疾病史
传染病史
预防接种史
输血史
过敏史
外伤及手术史
输血史
输血史血型（ABO）RH(D)
输血时间输血不良反应临床表现
药物过敏史
过敏药物、食物等名称
临床表现
个人史
出生史第________ 胎，第________ 产，出生时体重________ kg 生产方式窒息
母乳期营养及健康
喂养史添加辅食时间
发育史
抬头_____月，坐_____月，走_____月，萌芽______月，说话时间______ 月
学习成绩
智力
发育
体格发育家族史
父母婚配
家庭成员传染病史
遗传、代谢病史
社会史
居住地流行病及地方病史
传染病接触史
居住环境及家庭经济条件
以上病史记录已经陈述者认同。陈述者签名：时间：
体格检查
一般测量：体温________ 脉搏________ 呼吸________ 血压____/____mmHg 体重________ 身高________ 头围________ 腹围_________
上臀围____/____（限于营养不良者）
其它____________________________
一般状况：面容________ 发育________ 营养________
神志________ 体型_______ 表情________
呼吸不良________ 循环不良________
皮肤、黏膜：色泽________
皮疹类型及分布________________________
皮下出血类型及分布________________________
水肿部位及程度________________________________
肝掌________ 蜘蛛痣________ 部位________
其他________________________
淋巴结：浅表淋巴结肿大________ 描述________
头部：头颅大小：________ 形态________
头发分布________ 其他________
眼：眼窝________
眼睑______ 结膜______ 突眼______ 巩膜_______ 角膜______视力________ 瞳孔:
瞳孔对光反射________ 其他________________________
耳：耳廓：________ 外耳道分泌物：________
乳突压痛________ 腮腺________
鼻：鼻翼煽动________ 分泌物________
鼻腔分泌物________ 性状________________ 口：唇________ 黏膜_______ 舌________
乳牙________枚（2岁以下填写）齿列________ 牙龈________
扁桃体______ 咽______ 声音_______
颈部：颈项强直________ 颈动脉________ 颈静脉________ 肝颈静脉回流征_______ 气管________
甲状腺________ 血管杂音________
胸部：胸廓________ 胸骨叩痛________
肺：视诊：呼吸运动________
触诊：语言震颤________
叩诊：
听诊：呼吸音________语音传导________
罗音________胸膜摩擦音________
心：视诊：心尖搏心________
触诊：心尖搏动________
叩诊：心脏相对浊音界________
右(cm) 前正中线左(cm)
I
II
III
IV
（前正中线距锁骨中线________cm）
听诊：心率________次/分心律________ 心音________ 杂音________ P2 / A2 / 心包摩擦音：________杂音________
周围血管征：________
腹部：视诊：外形_______胃型______ 肠型______
腹壁静脉曲张_______ 手术瘢痕_______
触诊：全腹柔软
压痛________ 反跳痛________
肝________
胆囊________
脾________
肾________
腹部包块________
其他________
叩诊：肝浊音界______ 肝上界：右锁骨中线__ __肋间
移动性浊音______ 腹水____度
听诊：肠鸣音_______ 气过水声_______
血管杂音_______
直肠肛门：
外生殖器：