附表1心理高危学生汇总表
心理问题重点关注学生汇总表+填表说明
******大学20XX-20XX学年第X学期心理问题重点关注学生汇总表
系别（系章）： 填表日期：20XX年X月XX日
汇总人签字：
年 月 日
系党总支书记签字：
年 月 日
填表说明：
1.表头部分请根据填表时间写具体，如：******大学2018-2019学年第二学期心理问题重点关注学生汇总表，字体为方正小标宋体，20号字。
2.表格中填写的内容设置为宋体，10号字，居中对齐。
如表格内需填写文字较多，可采用单元格自动缩小字体处理。
如填写内容为完整的一句话，请注意标点符号的使用。
3.系别处需填写系名全称并加盖系章。
4.填表日期及出生日期处须用阿拉伯数字填写，如：2019年3月11日。
5.专业处须填写全称。
6.班级用阿拉伯数字填写，如：1班，不需要带专业名称。
7.问题类别与严重程度要与登记表中“心理问题类别”和“心理问题严重程度”填写内容相一致，可点击表格中的下拉三角箭头进行选择。
（判断标准详见《******大学学生心理问题重点关注学生参照标准》及《******大学学生心理问题严重程度参考标准》）
8.如学生情况需特殊说明，请填写到“备注”一栏内。
9.此汇总表须以系为单位进行填写，按照年级、专业、班级升序排列。
10.表格填写完毕后如有空余行，须将空余行全部删除。
11.在表格下方相应位置，由汇总人及系党总支书记签字并填写签字日期。
学校心理咨询工作转介和危机干预制度(附：高危学生情况记录表)
学校心理咨询工作转介和危机干预制度（附: 高危学生情况记录表）
一、学校心理老师认真分析和评估来访学生心理健康状况，如遇以下情况应做好转介工作：
（一）对心理老师阻抗，不愿接受进一步咨询的来访学生应介绍其去寻求其他心理咨询师的帮助。
（二）心理异常情况较为严重，到达神经症性心理问题甚至精神疾病的，应及时转介去专业医疗机构。
（学校心理咨询主要以一般心理问题和严重心理问题为主）二、转介和危机干预工作主要流程：
（一）对来访学生的情况进行详细的说明，给予转介到其他机构的建议，征求来访者的意见。
（二）介绍适合来访学生具体情况的机构，提出建议。
（三）如问题较为严重，涉及到伤害自己或者他人，属危机干预领域，那么第一时间通知班主任，上报政教处，进行备案。
并与班主任一起通知该生监护人，详尽分析学生情况, 给出转介去专业医疗机构就医的建议。
学校各方面将配合医院做好该生的治疗工作。
（四）如监护人或学生本人坚决拒绝就医，视情况严重
程度上报上级教育主管部门。
高危学生情况记录
家庭住址寄住住址
主要表现:
初步分析:
转介情况:。
中小学生心理危机干预管理全套档案表格材料汇总
中小学生心理危机干预管理全套档案表格材料汇总我校心理辅导站于年月日至月日对我校年级学生进行了心理健康普查工作，并向您汇报普查情况。
该普查包括了中学生心理健康综合测量和90项症状自评量表。
中学生心理健康综合测量包含了8个方面的100个测验题目，可以帮助学生更深入地了解自己，帮助自己保持良好心态。
若分数超过65分，则表明被试可能存在一定的心理困扰，需要身边人给予更多的理解与支持。
90项症状自评量表则可以帮助学生更全面地了解自己的心理状况。
我们将根据普查结果，为学生提供相应的心理干预和支持。
表格4学生心理危机预警登记表学生姓名：性别：年级：班级：联系紧急联系人：与学生关系：联系危机预警信号：危机发生时间：危机发生地点：危机发生原因：危机处理措施：处理结果：备注：我们制定了学生心理危机预警登记表，旨在及时发现和处理学生的心理危机事件。
该表格包括学生的个人信息、紧急联系人信息、危机预警信号、危机发生时间、地点、原因，以及处理措施和结果等内容。
我们将根据该表格提供相应的心理干预和支持，确保学生的心理健康和安全。
该测验旨在从多个角度评估一个人的心理症状及其严重程度，包括感觉、情感、思维、意识、行为、生活惯、人际关系、饮食睡眠等方面。
如果总分超过160分，则表明被试可能存在一定的心理障碍。
该量表仅根据最近一周的感觉，结果仅反映短期内的心理健康状态。
如果能给予重视和正向关注，则相对容易进行调整。
在该测试中，共有多名学生参加，其中有效测试为份。
心理预警预备名单中列出了一些可能存在心理问题的学生，他们的MHT总分≥65或SCL-90总分≥或SCL-90因子分≥。
班主任需要对这些学生多加积极关注和肯定鼓励，并将需要重点关注对象的基本情况填入学生心理危机预警登记表中，并及时上报给学校心理辅导中心。
如果有必要，可以推荐这些学生做心理辅导。
需要注意的是，本次测验结果仅供参考，不能作为心理问题诊断的依据，请班主任注意对学生保密。
特殊体质、特殊疾病、心理异常学生调查统计表
特殊体质、特殊疾病、心理异常学生调查
统计表
背景
特殊体质、特殊疾病和心理异常在学生群体中相对较常见，这些情况可能会对学生的研究和生活产生影响。
为了更好地了解学生的情况，并为他们提供适当的支持和帮助，我们进行了一项调查。
调查目的
- 了解学生群体中有多少人存在特殊体质、特殊疾病或心理异常情况；
- 掌握不同情况下学生的具体状况和需求，以便提供有针对性的支持措施；
- 评估当前学校对特殊学生的支持措施的有效性。
调查统计表
调查结果分析
根据以上统计表，对调查结果进行以下分析：
- 在受访学生中，约有20%存在特殊体质、特殊疾病或心理异常情况；
- 特殊体质主要表现为过敏性鼻炎和食物过敏，需要特殊治疗和饮食安排；
- 特殊疾病主要为哮喘和糖尿病，需要定期用药和监测，以及合理饮食；
- 心理异常方面以社交恐惧症为主，需要心理辅导和社交技能训练。
支持措施建议
根据调查结果，我们可以提出以下支持措施的建议：
- 设立特殊支持小组，由专业人员对特殊学生进行定期跟踪和支持；
- 提供心理辅导和社交技能训练课程，帮助学生克服心理异常带来的困扰；
- 在食堂提供适宜特殊体质学生的特殊饮食选择；
- 定期组织健康教育活动，增强学生对疾病的认知和自我管理能力。
结论
通过本次调查统计表，我们更全面地了解了学生群体中特殊体质、特殊疾病和心理异常的情况。
为了给予学生更好的支持和帮助，我们建议采取相应的支持措施，以促进学生的全面发展和心理健康。
儿童心理危机排查汇总表
儿童心理危机排查汇总表编号 | 儿童姓名 | 年龄 | 性别 | 排查日期 | 排查人员 | 结果 |1.|。
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|说明：说明：请在以上表格中填写相应的信息。
编号：儿童的唯一标识号。
儿童姓名：该儿童的姓名。
年龄：该儿童的年龄。
性别：该儿童的性别。
排查日期：进行心理危机排查的日期。
排查人员：进行心理危机排查的人员姓名。
结果：填写心理危机排查的结果。
完成以上填写后，你将得到一份儿童心理危机排查汇总表。
你可以根据儿童的编号，将具体的信息填写在表格中，以便更好地管理和记录每个儿童的心理危机情况。
高危学生情况记录表
姓名
班级
性别
出生年月
民族
籍贯
学习情况
健康状况
家庭住址
主要表现：
初步分析：
转介情况：
高危学生情况记录表
姓名
班级
性别
出生年月
民族
籍贯
学习情况
健康状况
家庭住址
主要表现：
初步分析：
转介情况：
高危学生情况记录表
姓名
班级
性别
出生年月
民族
籍贯
学习情况
健康状况
家庭住址
主要表现：
初步分析：
转介情况：
高危学生情况记录表
姓名
班级
性别
出生年月
民族
籍贯
学习情况
健康状况
家庭住址
主要表现：
初步分析：
转介情况：
高危学生情况记录表
姓名
班级
性别
出生年月
民族
籍贯
学习情况
健康状况
家庭住址
主要表现：
初步分析：
转介情况：
高危学生情况记录表
姓名
班级
性别
出生年月
民族
籍贯
学习情况
健康状况
家庭住址
主要表现：
初步分析：
转介情况：
高危学生情况记录表
姓名
班级
性别
出状况
家庭住址
主要表现：
初步分析：
转介情况：
高危学生情况记录表
姓名
班级
性别
出生年月
民族
籍贯
学习情况
健康状况
家庭住址
主要表现：
初步分析：
转介情况：
高危学生情况记录表
出生年月
民族
籍贯
学习情况
健康状况
家庭住址
主要表现：
初步分析：
转介情况：
高危学生情况记录表
姓名
班级
性别
出生年月
民族
籍贯
学习情况
健康状况
家庭住址
主要表现：
初步分析：
转介情况：
高危学生情况记录表
姓名
班级
性别
出生年月
民族
籍贯
学习情况
健康状况
家庭住址
主要表现：
初步分析：
转介情况：
高危学生情况记录表
姓名
班级
性别
出生年月
民族
籍贯
学习情况
健康状况
家庭住址主要表现：Biblioteka 初步分析：转介情况：
性别
出生年月
民族
籍贯
学习情况
健康状况
家庭住址
主要表现：
初步分析：
转介情况：
高危学生情况记录表
姓名
班级
性别
出生年月
民族
籍贯
学习情况
健康状况
家庭住址
主要表现：
初步分析：
转介情况：
高危学生情况记录表
姓名
班级
性别
出生年月
民族
籍贯
学习情况
健康状况
家庭住址
主要表现：
初步分析：
转介情况：
高危学生情况记录表
姓名
班级
高危学生情况记录表班级性别出生年月民族籍贯学习情况健康状况家庭住址主要表现
高危学生情况记录表
姓名
班级
性别
出生年月
民族
籍贯
学习情况
心理危机学生排查登记表
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心理危机学生排查登记表
备注：排查对象包括存在心理危机倾向与处于心理危机状态的学生，如发生重大的生活事件，情绪剧烈波动，认知、躯体或行为方面有较大改变。
（一）、高危个体：
1、情绪低落抑郁者（超过半个月）；
2、过去有过自杀行为或倾向者；
3、存在诸如失恋、学业失败、躯体疾病、家庭变故、人际冲突等挫折者；
4、家庭亲友中有自杀史或自杀倾向者；
5、性格有明显缺陷者；
6、长期有睡眠障碍者；
7、有强烈的罪恶感、缺陷感或不安全感者；
8、社会支持系统长期缺乏或丧失者；
9、有明显的精神障碍者；
10、存在明显的攻击性行为或暴力倾向，或其他可能对自身、他人、社会
造成危害者。
（二）、近期发出下列警示讯号的学生：
1、谈论过自杀并考虑自杀方法，包括在信件、日记、图画或乱涂乱画的只言片语中流露死亡的念头者；
2、不明原因突然给同学、朋友或家人送礼物、请客、赔礼道歉、述说告别的话等行为明显改变者；
3、情绪突然明显异常者，如特别烦躁、高度焦虑、恐惧、感情容易冲动、情绪异常低落，情绪突然从低落变为平静，或饮食睡眠受到严重影响等。
中小学生心理危机干预管理全套档案表格材料汇总
中小学生心理危机干预管理全套档案表格材料汇总1.中小学心理高危学生筛查和干预流程2.学生心理档案模板3.心理普查结果反馈书模板4.学生心理危机预警登记表5.班级学生心理状态月报表6.PHQ-9 抑郁症筛查量表7.中小学生心理评估访谈提纲记录表 8.中小学生心理评估综合反馈表9.青少年生活事件量表（ASLEC） 10.心理高危学生多方会谈记录11.学生心理健康状况告知书 12.学生心理问题转介信13.不自我伤害契约书 14.安全责任承诺书15.关于某某同学复学会谈评估内容的告知书16.2020年心理危机信息上报表格表格1 中小学心理高危学生筛查和干预流程表格2：（供班级基本心理档案）学生心理档案表格3心理普查结果反馈书班班主任：我校心理辅导站于年月日—月日对我校年级学生开展了新生心理健康普查工作，现就普查情况汇报如下。
【测验介绍】1. 中学生心理健康综合测量（MHT）该量表包含学习焦虑、对人焦虑、孤独倾向、自责倾向、过敏倾向、身体症状、恐怖倾向、冲动倾向 8 个方面，100 个测验题目。
该量表可以帮助学生更深入地了解自己，帮助自己保持良好心态。
该量表分如果超过 65分，则表明被试可能存在一定的心理困扰，需要身边人给予更多的理解与支持。
2. 90 项症状自评量表（SCL-90）该测验的目的是从感觉、情感、思维、意识、行为直到生活习惯、人际关系、饮食睡眠等多种角度，评定一个人是否有某种心理症状及其严重程度如何。
如果总分超过 160 分则表明该被试可能存在一定的心理障碍。
该量表仅仅根据最近一周的感觉，其结果只表明短期内的心理健康状态，如果能给予重视和正向关注，则相对容易进行调整。
【测验结果】你班共有名学生参加测试，有效测试为份。
【处理建议】1. 请班主任对这些心理预警预备名单中的学生多加积极关注和肯定鼓励。
2. 结合学生平时表现，将需要重点关注对象的基本情况填入学生心理危机预警登记表中，并及时上报给学校心理辅导中心。