金明华-妇产科病历书写的几个问题

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妇产科病历书写的几个问题

妇产科病历书写的几个问题

产程图
凡头位妊娠,临产后就由助产士绘制产程 图,医师写病程记录分析产程
产程图
问题之一
那些产妇要上产程图 ?
产程图仅限用于 头位妊娠 ,不论是初产妇还 是经产妇
如是多胎妊娠 若最低的胎儿是头位者, 也要上产程图
问题之二
什么时候上产程图 ?
头位产一旦,临产 就应上产程图
无论是阴道分娩还是临产后改为剖宫产的
妇产科病历书写的几个问题说明
湖南省妇幼保健院 金明华
分娩是生理现象,但却是个多变的过程 产科问题往往总是来势凶猛,危害严重
瞬息万变不是都能预料的 产科处理得好--顺、健、乐 -- 喜事 产科处理不好--伤、残、死 -- 丧事
产科是医疗纠纷的高发区 妇产科医师处在医疗纠纷的前沿
一旦治疗结果与主观愿望不符甚至有不良结局时 不理解 闹纠纷 经济赔偿 人身伤害 耗在医疗纠纷上的人力财力太多太大
手术有关规定
二类以上(包括二类)妇产科手术都要有术 前讨论
择期剖宫产写了手术记录就不需再填《分娩 记录》表,而临产后的剖宫产除了写手术记 录外,还要由手术医师填写《分娩记录》表
手术有关规定
产科难产手术(包括产钳、胎吸、剖宫产) 都要写手术记录
人工流产、诊断性刮宫、穿刺(穹窿穿 刺、 腹腔穿刺、羊膜腔穿刺等)、人工剥离胎 盘、宫腔探查、人工破膜等可不写手术记 录,但要有包含手术经过在内的详细病程记 录。由手术医师在24小时内完成记录
知情同意书
产科处理同意书及阴道分娩同意书均由相应资 职的医师负责签署
《阴道分娩同意书》在临产前由医师填写
《产科处理同意书》包括人工破膜,缩宫素滴 注,会阴 切开,胎头吸引器,产钳,人工剥离胎盘, 宫腔探查等, 应在施用前由施术者填写

妇产科病历书写质量要求

妇产科病历书写质量要求

妇产科病历书写质量要求第一篇:妇产科病历书写质量要求妇产科病历书写质量要求妇产科病历书写除必须符合住院病历书写要求外,还应根据各科的重点要求进行询问,并加以重点描述。

一、妇科病历书写的重点要求妇科病历应重点详细记录有关妇科特殊病史,包括月经史、婚姻史、孕产史及妇科检查情况。

(一)病史1.现病史:(1)主诉阴道流血或月经异常者,需详细问初潮年龄,月经周期,出血量及出血持续时间。

有无白块痛经程度,时间变化,月经情况,有无全身症状鼻出血皮肤紧嫩等。

阴道出血与月经的关系数量及持续时间。

要注意区别是月经还是阴道出血,要追问最近2-3个月间月经周期情况;是否经过治疗,用过何种药物,效果如何,是否做过妇科检查及特殊检查(如诊断性刮宫,宫腔镜)结果如何。

(2)主诉闭经者,应询问起病日期及持续时间,以往月经情况,伴随症状,如曾服用避孕药物或激素制剂。

详细询问用药的具体情况与出现闭经症状之间关系,有无其他系统疾病等。

(3)主诉白带增多者,注意发病时间,白带性状、量、色、味有无伴随症状。

(如外阴瘙痒与腰疼痛、泌尿系统症状,与月经孕产关系等。

)(4)主诉腹部血块者,应注意发病时间原发部位,血块大小、生长速度、活动度、硬度及有无规律伴随症状,(如月经期变化有无慢性或急性腹绞痛,有无膀胱、直肠或胸部等邻近脏器的受压迫症状),注意与妊娠、腹水及尿频留等鉴别(5)主诉腹痛者,详细询问发作时间、部位、性状、严重程度、步骤、演变情况、发作诱因与月经的关系或其它症状(闭经早孕反应等)腹痛发作的部位,有无转移,伴发症状(如发热、呕吐、腹胀、休克尿频、腹泻阴道流血、便血等)治疗情况以及以往有无发作史及手术史。

2.既往史.既往健康状况、曾患何科疾病,特别是妇科病。

3.月经史,详细记录初潮年令,月经周期及周期持续时间,经血量,有无血块,经前有无不适,有无痛经及痛经部位,性质程度以及痛经起始和消失时间,常规询问末次月经日期及其经量持续时间,绝经患者应询问绝经年令,绝经后有无阴道出血,白带增多或其他不适。

妇产科病历书写规范

妇产科病历书写规范

妇产科病历书写规范妇产科病历是记录患者就诊信息和医生诊疗过程的重要文件,它对患者的治疗和研究具有重要意义。

为了保证病历的准确性和可读性,必须按照一定的规范进行书写。

本文将介绍妇产科病历书写的规范要求,帮助医务人员正确书写病历。

一、病历的基本信息每份妇产科病历应包括以下基本信息:1. 患者个人信息:包括姓名、性别、年龄、联系方式等;2. 主述时间:患者就诊的日期和具体时间;3. 就诊原因:患者的主要症状或主诉;4. 既往病史:患者过去的疾病和手术史,包括妇科疾病和其他系统疾病;5. 家族史:患者父母和兄弟姐妹是否有遗传性疾病;6. 社会史:包括婚姻状况、生育史、生活环境等。

二、病史记录妇产科病史记录是病历的核心内容,包括以下几个方面:1. 月经史:包括初潮年龄、周期、经量、痛经情况等;2. 婚史与生育史:包括婚姻年限、备孕情况、生育次数等;3. 主诉与现病史:详细描述患者的症状、病程、就诊原因等;4. 体格检查:对患者进行妇科体格检查,如子宫大小、卵巢触诊等;5. 辅助检查结果:包括实验室检查、影像学检查结果等;6. 其他专科会诊记录:如有进行过其他科室的会诊,需记录会诊过程和建议。

三、初步诊断与治疗方案在记录完病史后,医生需要根据患者的情况给出初步诊断和治疗方案。

初步诊断应根据患者的症状和检查结果进行,需准确描述患者的病情,如宫颈糜烂、子宫肌瘤等。

治疗方案应包括药物治疗、手术治疗、康复护理等措施,需详细写明用药名称、剂量、疗程等。

四、治疗过程和效果记录在治疗过程中,医生需要记录每次就诊的诊疗过程和治疗效果。

包括以下几个方面:1. 治疗过程:记录每次就诊的日期、就诊目的、医生的诊断和治疗措施等;2. 用药情况:包括每次就诊的主要用药情况,如药物名称、剂量等;3. 治疗效果:记录每次治疗后的患者症状变化和体格检查结果等。

五、复诊计划和建议根据患者的治疗效果和病情发展,医生需要制定复诊计划和给出相应的建议。

妇产科病历书写质量要求

妇产科病历书写质量要求

妇产科病历书写质量要求妇产科病历书写除必须符合住院病历书写要求外,还应根据各科的重点要求进行询问,并加以重点描述。

一、妇科病历书写的重点要求妇科病历应重点详细记录有关妇科特殊病史,包括月经史、婚姻史、孕产史及妇科检查情况。

(一)病史1.现病史:(1)主诉阴道流血或月经异常者,需详细问初潮年龄,月经周期,出血量及出血持续时间。

有无白块痛经程度,时间变化,月经情况,有无全身症状鼻出血皮肤紧嫩等。

阴道出血与月经的关系数量及持续时间。

要注意区别是月经还是阴道出血,要追问最近2-3个月间月经周期情况;是否经过治疗,用过何种药物,效果如何,是否做过妇科检查及特殊检查(如诊断性刮宫,宫腔镜)结果如何。

(2)主诉闭经者,应询问起病日期及持续时间,以往月经情况,伴随症状,如曾服用避孕药物或激素制剂。

详细询问用药的具体情况与出现闭经症状之间关系,有无其他系统疾病等。

(3)主诉白带增多者,注意发病时间,白带性状、量、色、味有无伴随症状。

(如外阴瘙痒与腰疼痛、泌尿系统症状,与月经孕产关系等。

)(4)主诉腹部血块者,应注意发病时间原发部位,血块大小、生长速度、活动度、硬度及有无规律伴随症状,(如月经期变化有无慢性或急性腹绞痛,有无膀胱、直肠或胸部等邻近脏器的受压迫症状),注意与妊娠、腹水及尿频留等鉴别(5)主诉腹痛者,详细询问发作时间、部位、性状、严重程度、步骤、演变情况、发作诱因与月经的关系或其它症状(闭经早孕反应等)腹痛发作的部位,有无转移,伴发症状(如发热、呕吐、腹胀、休克尿频、腹泻阴道流血、便血等)治疗情况以及以往有无发作史及手术史。

2.既往史.既往健康状况、曾患何科疾病,特别是妇科病。

3.月经史,详细记录初潮年令,月经周期及周期持续时间,经血量,有无血块,经前有无不适,有无痛经及痛经部位,性质程度以及痛经起始和消失时间,常规询问末次月经日期及其经量持续时间,绝经患者应询问绝经年令,绝经后有无阴道出血,白带增多或其他不适。

妇产科护理病历书写存在的问题及对策

妇产科护理病历书写存在的问题及对策

1 . 2 产程观察记录不细
大 部分 产程 观察 没按 要求 ( 潜伏 期 1 2 h 1次 , 活跃 期 1 5~ 3 0 mi n 1次 , 第二 产程 5~ 1 0 mi n 1次 ) 记 录胎心 , 也 没 按 要求 ( 每隔 2 h测量 1次 ) 记 录血 压 ,致 使胎 儿 宫 内窘 迫 诊 断失去依 据 .
0 引言
护理记 录是护 理人员 对患者病 情观察 和实施 护理措施 的 原始 文字 记 录 , 它是 临床 护理 工作 的重要 组 成部 分 , 也是 教 学 、科 研管 理 以及 法律 上的重 要资料 。那 么 , 如何 书写妇 产 科护理 病历 呢 ?
1 妇产 科护理病历 书写存在 的问题
4加强护理记录书写质量管理做好环节质控和终末质控护理部制定书写质量是评价标准对书写要求格式内容进行细化量分实行百分制字迹不清扣1分书写格式不达标扣1分医学术语使用不确切扣2分凭主观判断扣2分记录无连续性扣2分缺护士长检查扣3分未按规定频次记录扣3分未注册护士独立书写扣5分未及时完成护理记录扣5分体温单一项不达标扣1分
2 . 3 正确使用签字制度 , 确保 医疗 文书签 字的法律效 力
( 1 ) 在 病 历书 写 中任 何情 况 下都 严禁 代 替签 字 或模 仿 签 字, 各种 医疗 同意 书必须 在患者 就诊 当时 由患者 本人 或患 者 的委托代 理人 亲笔 签名 。( 2 ) 病历 中 1 8 周 岁 以下患者 签字无 效, 就 医 过程 中如需 签 字 必须 由其法 定 监 护人 进 行 。f 3 ) 患 者 拒绝合 理 医疗 时 , 除在病 程记 录 中注 明外 还必 须 由患者或 委 托 代理 人签 字 。( 4 ) 抢 救记 录 由住 院医师 和参 与抢 救 的上 级 医师双 签字 , 猝 死病 人必须 有两个 医生在 场 同时签 字 。f 5 1 紧急避 险不用 签字 , 但 紧急 情况 下改变 手术 方案 的必须 做好 手 术记 录 , 术后要 告知病 人并让 其签 字。

妇产科病历书写重点及范例

妇产科病历书写重点及范例

妇产科病历书写重点及范例妇产科病历书写重点及范例一、妇科病历书写现病史详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全部过程。

主诉阴道流血或月经异常者:须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血持续时间,有无血块,痛经程度,出现时间及变化;末次月经情况,有何全身症状,有无鼻出血、皮肤紫癜等。

主诉白带增多者:注意发病时间,白带性状、量、色、臭味,有无伴随症状(如:外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等),白带排出量与月经、孕、产关系等。

主诉腹部包块者:应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛,月经变化,有无慢性或急性腹痛,有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状,注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。

主诉腹痛者:详细询问发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其它症状(如:闭经、早孕反应等),腹痛发作部位、有无转移、伴发症状(如:发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等),治疗情况,以及以往有无发作史或手术史。

病人如有其他专科伤病而未痊愈者,均应在现病史中另段扼要记述。

有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。

如曾行手术,须了解手术名称、效果及对麻醉药品的反应。

个人史1.月经史:初潮年龄、持续日数及周期,经血量,有无血块及痛经史。

末次月经及前次月经时间。

2.婚姻史:结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况。

不孕症者,须了解性生活情况。

3.孕产史:初孕年龄、孕产次(包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数),及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。

末次妊娠年月、曾否采用避孕措施,方法,效果如何,有无副作用或并发症。

家族史有无遗传性或传染性疾病,如畸形、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。

体格检查妇科检查:包括下腹部、外阴部及窥阴器检查,双合诊、三合诊或直肠指诊。

妇科检查需记录以下内容:外阴:婚型;产型;有无畸形;有无肿块、皮疹、皮损等。

阴毛分布:正常;异常。

阴道:黏膜情况;分泌物是否异常,其量、色、气味、性状、有无赘生物。

妇产科病历书写几个问题规范

妇产科病历书写几个问题规范

入产房 宫口开全的产妇要上产程图吗 ? 入产房宫口已开全, 可不上 产程图
但要按制度观察和处理产程,并及时做 好记录
问题之五
在家已临产的产妇怎样画产程图 ? 在家已临产,入院时宫口已开大者 产程图的起点不是入院时,而是从 在家估计临产的时间 计算。并与入院时宫 口大小连接成 线﹙虚线、直线均可﹚
错误的描绘
出院记录
生理和病理产科 都可用 《产科出院记录》
凡有特殊情况,应另外 书写出院记录
诊断排列顺序
如为生理妊娠,则写: 孕×产×宫内妊娠××周 胎方位 活胎(或临产) 也可写: 宫内妊娠××周 胎方位 活胎(或临产) 如有病理状况如胎膜早破、前置胎盘、妊娠期高血 压疾病等 应以病理状况为第一诊断 宫内妊娠××周 胎方位 活胎(或临产)为次要诊断
外伤史
体格检查
T ℃ 体位 气管 腹部 P 次/分 R 次/分 BP mmHg 体重 公斤 身高 米 发育 面色 营养 神志 瞳孔 对光反射 皮肤巩膜 甲状腺 全身浅表淋巴结 心 肺 肝 脾脊柱 四肢 水肿 病理反射 宫缩
乳房检查 乳腺 乳头 乳晕 产科检查 宫高 cm 腹围 cm 胎先露﹙s﹚ 胎方位 入盆 胎心 破膜 羊水性状 量 肛查或阴指 宫口容受 开大 cm, 位置(前、中、后) 质地(软、中、硬) 髂前上棘间径 cm 髂嵴间径 cm 骶耻外径间径 cm 坐骨结节间径 cm 辅助检查 血细胞分析 尿液分析 生化检查 心电图 B超 胎心监护 其他 初步诊断:
知情同意书
产科处理同意书及阴道分娩同意书均由相应资 职的医师负责签署
《阴道分娩同意书》在临产前由医师填写 《产科处理同意书》包括人工破膜,缩宫素滴 注,会阴 切开,胎头吸引器,产钳,人工剥离胎盘, 宫腔探查等, 应在施用前由施术者填写

妇产科病历书写规范

妇产科病历书写规范

妇产科病历书写规范妇产科病历是妇产科医生记录患者病情、诊疗过程和随访情况的重要文书。

编写妇产科病历必须规范、准确,并包含一定的技术要求。

本文将从病历内容、书写要求和注意事项三方面进行详细阐述。

一、病历内容1. 基本信息:包括患者姓名、年龄、性别、住院号、联系方式等基本信息,以及填写病历的医生姓名和日期。

2. 主诉:患者的自述症状或主要就诊目的,如:“月经不调”、“腹痛”等。

3. 现病史:针对患者当前就诊问题,详细描述患者的症状起始时间、发病原因、病程经过、治疗经过等。

4. 既往史:患者以往的疾病史、手术史、药物过敏史等,特别是与当前就诊问题相关的疾病史。

5. 个人史:患者的生活习惯、饮食、吸烟、饮酒、体重变化、妊娠、分娩史等。

6. 妇科检查:包括外阴检查、阴道检查、宫颈检查、宫体大小、子宫内膜厚度、卵巢大小、子宫附件触痛等妇科体格检查和辅助检查结果。

7. 实验室检查:包括血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙肝病毒标志物、HIV检测、凝血功能、白带常规、宫颈涂片等实验室检查结果。

8. 影像学检查:包括B超、磁共振扫描、X线、CT等影像学检查结果,以及诊断意见。

9. 诊断:根据患者的症状、体格检查和相关检查结果,给出准确的诊断或临床诊断。

10. 治疗计划:根据诊断结果,制定合理的治疗计划,包括药物治疗、手术治疗、生活指导等。

11. 随访情况:记录患者治疗过程中的随访情况,包括症状改善情况、治疗效果评价、药物调整等。

二、书写要求1. 规范书写:病历必须清晰、整洁,字迹工整,避免涂改和错别字。

书写应使用黑色或蓝色钢笔,不得使用红色或铅笔。

2. 严守隐私:患者隐私非常重要,病历应妥善保管,不得随意泄露。

3. 日期和时间:每次填写病历时,必须标明具体的日期和时间,以便后续医生参考。

4. 缩写使用:可以适当使用医学相关的缩写,但必须规范,易于理解,不得使用专业医学缩写、不明确或容易混淆的缩写。

三、注意事项1. 诊疗过程详实记录:对于每一次就诊、检查和治疗过程,都应详细记录,便于后续的复诊、交流和评估。

医院妇产科病历书写制度

医院妇产科病历书写制度

医院妇产科病历书写制度
1、病历书写的一般要求:
1)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写,力求字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。

如有药物过敏,须用红笔标明。

病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

2)各种症状、体征均须应用医学术语,不得使用俗语。

3)病历一律用中文书写,疾病名称或个别名词尚无恰当译名者,可写外文原名。

药物名称可应用中文、英文或拉丁文,诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

4)简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

5)度量衡单位均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。

6)日期和时间按24小时制书写,如1999年7月30日
16:52。

7)病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。

各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

2、门诊病历书写要求:
1)主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等,均需记载于病历上,由医师签全名。

2)初诊必须系统检查体格,时隔三个月以上复诊,应作全面体检,病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

3)重要检查化验结果应记入病历。

4)每次诊疗完毕做出印象诊断,如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。

两次不能确诊应提及上级医师会诊或全科会诊,详细记载会诊内容及今后诊断计划,以便复诊时参考。

5)病历副页及各种化验单,检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药,要逐项填写。

年龄要写实足年龄,不准写
“成”字。

妇产科护理病历中的常见问题及改进方法论文

妇产科护理病历中的常见问题及改进方法论文

妇产科护理病历中的常见问题及改进方法论文1资料及方法1.1一般资料本次研究的对象为2013年1月~2013年6月期间我院妇产科收治的480例患者的护理病历。

在这480份护理病历中,有186份进行剖宫产患者的病历,有195份进行阴道分娩患者的病历,有48份发生异位妊娠患者的病历,有51份患有其他疾病患者的病历。

我院妇产科共有31名护理人员,均为女性护理人员,她们的平均年龄为(32.1±2.3)岁。

在这31名护理人员中,有13名护士,占护理人员总数的41.94%;有8名护师,占护理人员总数的25.81%;有3名主管护师,占护理人员总数的9.68%;有7名实习护士,占护理人员总数的22.58%。

这31名护理人员的学历情况为:有4名持有中专学历的护理人员,有20名持有大专学历的护理人员,有7名持有本科以上学历的护理人员。

1.2方法我院对这480份护理病历进行了检查,重点检查其中的护理记录单、体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、长期医嘱执行单及危重患者的护理单。

我们以山东省卫生厅制定的《病历书写规范手册》与山东省临床护理质量评价标准为参考标准,分析这480份护理病历是否存在项目填写不正确、不完整,护理记录的连续性不良,护理记录书写不及时,医学术语使用不正确以及护理结果不详等问题。

2结果在这480份护理病历中,有74份问题病历,占病历总数的15.42%。

在这74份问题病历中,有21份病历存在项目填写错误或填写不全的问题,占问题病历总数的28.38%,占病历总数的4.38%;有19份病历存在记录连续性差的问题,占问题病历总数的25.68%,占病历总数的3.96%;有17份病历存在护理结果不祥,且护理措施不具体的问题,占问题病历总数的22.97%,占病历总数的3.54%;有9份病历存在医学术语使用不当的问题,占问题病历总数的12.16%,占病历总数的1.88%;有8份病历存在记录不准确、不及时的问题,占问题病历总数的10.81%,占病历总数的1.67%。

产科病历书写的七大问题34页PPT

产科病历书写的七大问题34页PPT

产程图
凡头位妊娠,临产后就由助产士绘制产程 图,医师写病程记录分析产程
产程图
问题之一
那些产妇要上产程图 ? 产程图仅限用于 头位妊娠 ,不论是初产妇还
是经产妇 如是多胎妊娠若最低的胎儿是头位者, 也要上产
程图
问题之二
什么时候上产程图 ?
头位产一旦临产, 就应上产程图
无论是阴道分娩还是临产后改为剖宫产的 都要在产程图上用红笔注明殿 于几点几分分娩 ( 阴道分娩 )
产前产时观察记录表
问题之七
产程图上的记录有误,怎么办 ?
如产程图上的记录有误,不可重新连线 ﹙如宫口大小或先露下降,前后有误﹚ 可在病程记录说明情况
宫口大小 前后有误
缩宫素静滴
缩宫素静滴引产或催 产 都需由医师开出医嘱
护士或助产士观察并 填写《缩宫素滴注记 录表》
阴道分娩---由接生助产 士填写
生理和病理产科都可用 《产科出院记录》
凡有特殊情况,应另外 书写出院记录
诊断排列顺序
如为生理妊娠,则写: 孕×产×宫内妊娠××周 胎方位 活胎(或临产)
也可写: 宫内妊娠××周 胎方位 活胎(或临产)
如有病理状况如胎膜早破、前置胎盘、妊娠期高血 压疾病等应以病理状况为第一诊断
宫内妊娠××周 胎方位 活胎(或临产)为次要诊 断
疾病史
预防接种史
手术史

伤染病史
个人史 吸烟史 饮酒史 毒物及疫水接触史 放射性物质接触史
冶游史 其他
月经、婚姻史 初潮 岁 间隔天数 天 行经天数 天 月经量
痛经 结婚年龄 岁 配偶健康状况
孕产流存
家族史 父母、兄弟、姐妹、健康状况
家族遗传倾向疾病
体格检查

妇产科病历书写存在的问题及对策

妇产科病历书写存在的问题及对策

妇产科病历书写存在的问题及对策作者:黄艳萍来源:《中国社区医师·医学专业》2011年第04期摘要目的:探讨妇产科病历中存在的主要问题,分析原因,制定对策。

方法:回顾妇产科住院病历,从入院记录、首次病程记录、病程记录、上级医师查房记录、术前小结、手术记录、抢救记录、各种疾病病情告知书等记录中分析。

结果:存在问题:入院记录中病史信息不全,对疾病发展变化描述欠清楚;首次病程记录诊断依据及鉴别诊断漏重要阳性体征及实验室检查,诊疗计划不具体;日常病程记录对病情变化及改变治疗未及时记录,缺乏记录的连续性;上级医师查房记录分析过浅,未及时签名;术前小结及手术记录描述欠详细;病情告知及手术同意书告知不注意个体化,千篇一律;首页空项等问题。

结论:妇产科医务人员在临床诊疗活动过程中,除了需要大量的实际操作和手术外,仍然应严格按照《病历书写规范》要求规范记录临床活动整个过程,记自己所做的。

科室质控员与院质控管理员应该将检查重点转移至运行病历质量检查上来。

关键词妇产科病历书写问题对策AbstractObjective:To investigate the medical records of Obstetrics and Gynecology is finding the main problems and analyzing the reasons for countermeasures.Methods:Review the hospital records from the first course record,course record of physician check from higher doctor,preoperative summary,surgical records,save records and various diseases telling book.Results:Now there are such problems exist:history of hospital records is incomplete.Less clear of the description for the development and changes of disease.First course record of missed diagnosis and differential diagnosis based on the important positive signs and laboratory tests.Diagnosis and treatment plan are not specific.Daily records of the disease change or treatment change are not updating ck of continuity records.higher rounds records analyzed too shallow,and no time signature.Summary preoperative and operative records are lacking of detailed description.Truth telling and informed consent procedure not shows individual.Index is empty.Conclusion:The medical staff in clinical obstetrics and gynecology should pay more attention in to record the whole process of the clinical activities according to the“Medical Record Standards”.Quality control department and hospital administrators should check the quality of medical records.Key Wordsobstetrics and gynecology;medical writing;problem;Strategy近幾年生育第二高峰来临,妇产科工作量不断增大,在妇幼保健院的临床科室中妇产科病人占有较大比例,由于妇产科的高风险,加之近几年医疗争议的增多,给妇产科医务人员工作压力加大。

妇产科病历书写重点及范例

妇产科病历书写重点及范例

妇产科病历书写重点及范例一、妇科病历书写现病史详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全部过程。

主诉阴道流血或月经异常者:须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血持续时间,有无血块,痛经程度,出现时间及变化; 末次月经情况,有何全身症状,有无鼻出血、皮肤紫癜等。

主诉白带增多者:注意发病时间,白带性状、量、色、臭味,有无伴随症状(如:外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等),白带排出量与月经、孕、产关系等。

主诉腹部包块者:应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛,月经变化,有无慢性或急性腹痛,有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状,注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别主诉腹痛者:详细询问发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其它症状(如:闭经、早孕反应等),腹痛发作部位、有无转移、伴发症状(如:发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等),治疗情况,以及以往有无发作史或手术史。

病人如有其他专科伤病而未痊愈者,均应在现病史中另段扼要记述。

有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。

如曾行手术,须了解手术名称、效果及对麻醉药品的反应。

个人史1.月经史:初潮年龄、持续日数及周期,经血量,有无血块及痛经史。

末次月经及前次月经时间。

2.婚姻史:结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况。

不孕症者,须了解性生活情况。

3.孕产史:初孕年龄、孕产次(包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数),及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。

末次妊娠年月、曾否采用避孕措施,方法,效果如何,有无副作用或并发症。

家族史有无遗传性或传染性疾病,如畸形、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。

体格检查妇科检查:包括下腹部、外阴部及窥阴器检查,双合诊、三合诊或直肠指诊。

妇科检查需记录以下内容:外阴:婚型; 产型; 有无畸形; 有无肿块、皮疹、皮损等。

阴毛分布:正常; 异常。

阴道:黏膜情况; 分泌物是否异常,其量、色、气味、性状、有无赘生物。

产科病历入院记录的书写要求

产科病历入院记录的书写要求

三.产科病历入院记录的书写要求(一)主诉指对本次妊娠的停经时间及患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间的记录。

记录应简明扼要,一般不超过20个字,原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉;若有几个主要症状,须按发生的先后顺序排列。

(二)现病史指对患者本次妊娠的发生、演变、诊疗等方面详细情况的记录,应当按时间顺序书写。

现病史内容包括下列几方面:(1)妊娠发生情况:末次月经情况、特殊妊娠方式、妊娠反应及其诊治、产前检查过程、胎动状况等。

(2)患者就诊的主要症状特点及其演变情况:要准确并具体地描写每个症状的发生、发展及其变化。

(3)伴随症状:发生的时间、特点、演变情况及与主要症状的关系。

(4)发病后诊治经过:发病后至入院前的诊治情况,包括外院的诊断结论、检查结果、用药等治疗情况以及疗效和反应等。

(5)有重要意义的阳性或阴性资料等。

(6)一般情况:精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重变化,放射线及有毒物质接触情况等。

(7)与本次妊娠虽无密切关系,但在住院期间仍需给予治疗的其他疾病等情况,应在现病史后另起一段予以记录。

指患者过去的健康和疾病情况。

内容包括:(1)一般健康状况、疾病史。

(2)传染病史。

(3)预防接种史。

(4)手术、外伤和输血史。

(5)过敏史:有过敏史者(尤其是药物过敏者),应写明致敏原(药名)、发生时间及症状。

(6)对长期应用的药物和可能成瘾的药物,应当注明药名和使用情况。

(四)个人史(1)出生地、长期居留地。

(2)有无疫区居留史(包括疫水或其他疫源接触史)。

(3)特殊嗜好史(有不良嗜好者应记录其具体情况)及不洁性交史。

(4)教育背景、职业。

(5)婚姻家庭关系是否和睦。

(五)婚姻生育史(1)婚姻史:是否结婚,结婚年龄、配偶健康状况,有无子女及子女的健康情况等。

(2)生育史:生育情况的记录方式如下:足月产次数—早产次数—流产次数—现在子女数;生育的具体情况。

(1)记录方法如下:初潮年龄经期(天)末次月经时间月经周期(天)(2)还应询问月经量、性质,有无痛经和白带情况。

妇产科病历书写要求

妇产科病历书写要求

妇科病史:一、现病史:详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全部过程。

1.主诉阴道流血或月经异常者:须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血持续时间,有无血块,痛经程度,出现时间及变化;末次月经情况,有何全身症状,有无鼻出血、皮肤紫癜等.2。

主诉白带增多者:注意发病时间,白带性状、量、色、臭味,有无伴随症状(如:外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等),白带排出量与月经、孕、产关系等。

3。

主诉腹部包块者:应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛,月经变化,有无慢性或急性腹痛,有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状,注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。

4.主诉腹痛者:详细询问发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其它症状(如:闭经、早孕反应等),腹痛发作部位、有无转移、伴发症状(如:发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等),治疗情况,以及以往有无发作史或手术史.5。

病人如有其他专科伤病而未痊愈者,均应在现病史中另段扼要记述。

二、过去史:有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。

如曾行手术,须了解手术名称、效果及对麻醉药品的反应。

三、个人史:1。

月经史:初潮年龄、持续日数及周期,经血量,有无血块及痛经史.末次月经及前次月经时间。

2.婚姻史:结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况。

不孕症者,须了解性生活情况。

3。

孕产史:初孕年龄、孕产次(包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数),及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况.末次妊娠年月、曾否采用避孕措施,方法,效果如何,有无副作用或并发症。

四、家族史:有无遗传性或传染性疾病,如畸形、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。

体格检查:妇科检查:包括下腹部、外阴部及窥阴器检查,双合诊、三合诊或直肠指诊.妇科检查需记录以下内容:外阴:婚型;产型;有无畸形;有无肿块、皮疹、皮损等.阴毛分布:正常;异常.阴道:黏膜情况;分泌物是否异常,其量、色、气味、性状、有无赘生物。

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医师签名: 主治医师签名:
年 月 日 年 月 日
时 分 时 分
生理产科
产后可填写表格式 《平产产后病程记录》
平产后首次病程记录 由管床医师书写 内容有:分娩情况、 产时补充诊断等
病理产科及妇科 病理妊娠及有合并症、并发症的孕产妇 及妇科病历,一律写入院记录及病程记录
专科情况 肿块大小要用cm3表示,不能以实物大小比喻 宫口开大以cm表示,不能用×指来描述 宫缩以间歇及持续时间表示,不能以稀、强 表达 孕中晚期子宫大小用宫高腹围﹙ cm ﹚表示, 不能以脐上、脐下×指来描述
耗在医疗纠纷上的人力财力太多太大
病历的重要性 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的 文字、符号、图 表、切片等资料的总和
病历是医务人员对患者进行医疗处置的依据 病历是科研的资料
病历是法律制裁的依据之一
表格式病历
生理产科填写《表格式产科入院记录》
仍须写首次病程记录
表格式病历仅在格式上列出具体内容,不能漏项 并非降低书写质量 由住院医生在孕妇入院后24小时内完成 尤其适用于基层医疗单位
医院
病室 床号 住院号
姓名 性别 年龄 民族 婚姻 出生地 职业 孕 产 入院时期 年 月 日 时 分 病史陈述者 主 诉 现病史 末次月经 预产期 早孕反应 胎动 产检次数 血压 胎位、胎心 实验室检查 腹阵胀痛 月 日 时 分 阴道见红 月 日 时 分 阴道流水 月 日 时 分 色 量 大小便及饮食、睡眠 孕期其他病史 既往史 健康状况 疾病史 预防接种史 手术史 食物、药物过敏史输血史 时间 医院 传染病史 个人史 吸烟史 饮酒史 毒物及疫水接触史 放射性物质接触史 冶游史 其他 月经、婚姻史 初潮 岁 间隔天数 天 行经天数 天 月经量 痛经 结婚年龄 岁 配偶健康状况 孕 产 流 存 家族史 父母、兄弟、姐妹、健康状况 家族遗传倾向疾病
出院记录
生理和病理产科 都可用 《产科出院记录》
凡有特殊情况,应另外 书写出院记录
诊断排列顺序
如为生理妊娠,则写: 孕×产×宫内妊娠××周 胎方位 活胎(或临产) 也可写: 宫内妊娠××周 胎方位 活胎(或临产) 如有病理状况如胎膜早破、前置胎盘、妊娠期高血 压疾病等 应以病理状况为第一诊断 宫内妊娠××周 胎方位 活胎(或临产)为次要诊断
都要在产程图上用红笔注明殿 于几点几分分娩 ( 阴道分娩 ) 几点几分剖宫产 ( 剖宫产 )
阴道分娩
剖宫产
问题之三
谁画产程图 ? 产程图由 助产士 绘制,医师分析产程图后, 如有异常应作相应处理,并动态观察产程变 化,写好病程记录
所见记录都要及时,不可等分娩已结束,再 补绘产程图或记录病誌
问题之四
外伤史
体格检查
T ℃ 体位 气管 腹部 P 次/分 R 次/分 BP mmHg 体重 公斤 身高 米 发育 面色 营养 神志 瞳孔 对光反射 皮肤巩膜 甲状腺 全身浅表淋巴结 心 肺 肝 脾脊柱 四肢 水肿 病理反射 宫缩
乳房检查 乳腺 乳头 乳晕 产科检查 宫高 cm 腹围 cm 胎先露﹙s﹚ 胎方位 入盆 胎心 破膜 羊水性状 量 肛查或阴指 宫口容受 开大 cm, 位置(前、中、后) 质地(软、中、硬) 髂前上棘间径 cm 髂嵴间径 cm 骶耻外径间径 cm 坐骨结节间径 cm 辅助检查 血细胞分析 尿液分析 生化检查 心电图 B超 胎心监护 其他 初步诊断:
产程图
凡头位妊娠,临产后就由助产士绘制产程 图,医师写病程记录分析产程
产程图
问题之一
那些产妇要上产程图 ? 产程图仅限用于 头位妊娠 ,不论是初产妇还 是经产妇 如是多胎妊娠 若最低的胎儿是头位者, 也要上产程图
问题之二
什么时候上产程图 ?
临产 头位产一旦,
就应上产程图
无论是阴道分娩还是临产后改为剖宫产的
缩宫素静滴
缩宫素静滴引产或催产 都需由医师开出医嘱
护士或助产士观察并 填写《缩宫素滴注记 录表》
分娩记录
阴道分娩---由接生助产 士填写 临产后改剖宫产分娩--由手术医师填写 产后2小时观察表由接 生助产士填写
新生儿出 产妇右手印
产科处理同意书及阴道分娩同意书 均由相应资职的医师负责签署
正确的描绘
问题之六
宫口开全了,怎样记录产程? 宫口开全后,助产士 另填产程记录表
每15’ 记录 一次胎心、宫缩、羊水及一般情况
产前产时观察记录表
问题之七
产程图上的记录有误,怎么办 ? 如产程图上的记录有误, 不可重新连线 ﹙如宫口大小或先露下降,前后有误﹚ 可在病程记录说明情况
宫口大小 前后有误
手术有关规定
二类以上(包括二类)妇产科手术都要有术 前讨论
择期剖宫产写了手术记录就不需再填《分娩 记录》表,而临产后的剖宫产除了写手术记 录外,还要由手术医师填写《分娩记录》表
手术有关规定
产科难产手术(包括产钳、胎吸、剖宫产) 都要写手术记录
人工流产、诊断性刮宫、穿刺(穹窿穿 刺、 腹腔穿刺、羊膜腔穿刺等)、人工剥离胎 盘、宫腔探查、人工破膜等可不写手术记 录,但要有包含手术经过在内的详细病程记 录。由手术医师在24小时内完成记录
妇产科病历书写的几个问题说明
湖南省妇幼保健院 金明华
分娩是生理现象,但却是个多变的过程
产科问题往往总是来势凶猛,危害严重
瞬息万变不是都能预料的
产科处理得好--顺、健、乐 -- 喜事 产科处理不好--伤、残、死 -- 丧事
产科是医疗纠纷的高发区 妇产科医师处在医疗纠纷的前沿
一旦治疗结果与主观愿望不符甚至有不良结局时 不理解 闹纠纷 经济赔偿 人身伤害
入产房 宫口开全的产妇要上产程图吗 ? 入产房宫口已开全, 可不上 产程图
但要按制度观察和处理产程,并及时做 好记录
问题之五
在家已临产的产妇怎样画产程图 ? 在家已临产,入院时宫口已开大者 产程图的起点不是入院时,而是从 在家估计临产的时间 计算。并与入院时宫 口大小连接成 线﹙虚线、直线均可﹚
错误的描绘
知情同意书
产科处理同意书及阴道分娩同意书均由相应资 职的医师负责签署
《阴道分娩同意书》在临产前由医师填写 《产科处理同意书》包括人工破膜,缩宫素滴 注,会阴 切开,胎头吸引器,产钳,人工剥离胎盘, 宫腔探查等, 应在施用前由施术者填写


病历书写要人人重视、时时重视
产科有其特殊性,瞬息万变不是都能预料的, 特别强调病历书写的及时性,切不可有一丝侥 幸心理
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