妇科病历入院记录书写及示例

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产科病历书写范文(精选8篇)

产科病历书写范文(精选8篇)产科病历书写范文第4篇1．现病史（1）水肿：出现的时间、部位及进步次序。

（2）腰痛或膀胱区痛苦：程度、性质、放射部位及与其他症状的干系。

（3）血尿：同泌尿外科病历。

（4）有无尿量、尿色异常，有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状。

（5）有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。

（6）以往用药状况：激素（种类、剂型、剂量、疗程、疗效），细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗状况。

2．过去史有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。

3．家族史有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。

4．体格检查（1）一般状况：体重、血压（注明体位，必要时测四肢血压）。

（2）皮肤：色泽，有无水肿（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素镇定、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。

（3）头颈部：有无头皮水肿、眼睑水肿，角膜、结膜、巩膜、视力、听力状况，耳廓有无尿酸结节，呼吸气味，有无鼻窦压痛和龋齿，口腔粘膜有无发疹和溃疡，扁桃体大小，颈静脉有无怒张。

（4）心、肺：心尖搏动位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜听诊区的心音性质，有无杂音、奔马律和心包摩擦音；两肺呼吸音性质。

（5）腹部：肾脏大小（双手合诊），有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛，脾脏大小，有无挪动性浊音，血管性杂音的部位、性质和传导性。

（6）其他：有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛，有无关节畸形、肿胀、压痛、积液，有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压痛等。

产科病历书写范文第5篇1．现病史（1）对腹痛病人务必鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阴、脏器破裂等状况；腹痛发生的时间、发病诱因和缓急，痛苦部位、性质（阵发性或持续性、锐痛、钝痛、绞痛、放射痛）、程度和缓解因素，有无转移性痛苦；有无呕吐及其与痛苦的联系，呕吐物的性质和气味；有无食欲不振、恶心、暖气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等；注意腹痛与发热的联系及痛苦与月经的联系。

妇科病历入院记录书写及示例

妇科病历入院记录书写及示例一、妇科病历书写内容及要求（一）病史1.现病史详细叙述主要症状的发生、发展，起病后检查和治疗变化的全部过程。

（1）主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往月经周期，出血量及出血时间，有无血块，痛经程度、出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。

（2）主诉白带增多者，注意发病时间，白带症状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕产关系等。

（3）主诉腹部包块者，应记发病时间，原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。

（4）主诉腹痛者，详细询问发作时间、性质、程度、发作诱因或其他症状（如闭经、早孕反应等），腹痛发作部位，有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。

（5）病人如有其他转科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。

（6）过去有无“肺结核、阑尾炎、甲状腺肿”，有无胃、肠、心、肾及血液系统疾病及接触者有害物质史。

如曾行手术，须了解其手术名称、效果及对麻醉药品的反应。

2.个人史（1）月经史：初潮年龄，持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。

末次月经及前次月经时间。

（2）婚姻史：结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。

不孕症者，须了解性生活情况。

（3）孕产史：初孕年龄，孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。

末次妊娠年月，曾否采用避孕措施，方法、效果如何，有无副作用或并发症。

3. 家族史有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压、癌肿、结核等。

（二）体格检查1.按体检顺序进行，特别注意营养、发育、毛发分布及疏密，甲状腺是否肿大，乳腺发育是否良好，有无硬块。

2.常规妇科检查，包括下腹部、外阴及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。

妇产科病历书写范例1

初步诊断:1.宫内妊娠32周,妊3产0,头位2.妊娠高血压疾病,产前子癎3.慢性高血压合并产前子癎4.双测视网膜脱落医生签名病程日志2004.12.19 3Am患者xxx,女性,21岁,汉族,已婚.主因"停经33周,水肿1个月,视物不清4天,头痛,恶心呕吐半天,抽搐2次"于2004年12月19日2时急诊入院.一,病例特点:1,已婚育龄女性,妊3产0,孕33周.2,定期在当地银川市妇幼保健院产前检查,双下肢水肿1个月,4天前无明显诱因出现视物不清,左眼较重,当地医院及我院眼科诊断为"左视网膜剥脱",1天前又出现右眼视物不清,头痛,恶心,呕吐,继而出现抽搐,血压170/110mmHg,送我院急诊科.在我院急诊科再次出现抽搐.当时血压185/125mmHg,孕期增重15公斤余.3,否认高血压史及抽搐史.4,查体:体温36.6℃,脉搏112次/分,呼吸19次/分,血压150/100mmHg,发育正常,营养中等,昏睡状态,尚能呼之能应,推入病房.全身皮肤无黄染及出血点,双侧瞳孔等大,等圆,双侧对光反射存在.下唇粘膜有表浅损伤,嘴边有血迹.双侧呼吸音清.双乳对称,乳头无凹陷.心肺(-),肝脾肋下未及,肝肾区叩痛(-),移动性浊音(-),双下肢浮肿(+).专科检查:宫高/腹围:27/90cm,先露头浮,胎心156次/分,宫底脐上2指,无宫缩.肛查:未测.骨盆测量:未测6,辅助检查:尿常规:比重1.025,潜血大量,蛋白≥3.0g/L.血常规:WBC 12.8,RBC 4.72, HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT 0.426,血型:B 型二,诊断与鉴别诊断:1,宫内妊娠33周,妊3产0,头位:患者平素月经规律,月经周期4-5天/35-40天,末次月经2004年5月1日,因月经周期35-40天,因此预产期推算为2005年2月15日.根据孕期经过,腹部检查,胎心听诊152次/分,既往人工流产2次,故该诊断基本成立.2,重度妊娠高血压疾病,产前子癎:停经33周,水肿,视物不清,头痛,恶心呕吐,血压高达185/125mmHG,尿蛋白≥3.0g/L,抽搐2次,否认既往抽搐史.本次抽搐表现为子癎样抽搐.患者否认平素有高血压史,基础血压诉110/80mmHg,根据国际标准可诊断为子癎,因发生在临产前,故诊为产前子癎.3,慢性高血压合并产前子癎:患者既往血压不十分清楚,其母亲患高血压(具体不详).患者年龄不大,否认平素有高血压史,基础血压诉110/80mmHg,孕期一直在银川系统保健至12.1,未发现血压增高.下肢水肿一个月,休息后可恢复.4天前无明显诱因出现视物不清,左眼较重,当地医院诊断为"左视网膜剥脱",并来我院眼科确诊,同时相继出现右眼网膜脱落的症状.但缺乏血压升高的变化记录过程,也无血压升高相应的不适主诉.而以抽搐发作作为第二个主要症状表现出来.故该诊断不能完全排除,进一步确诊有待于完善各项检查及眼底检查是否有慢性高血压动脉硬化改变以及产后12周血压复查情况确定.。

中医妇科住院病历范文

中医妇科住院病历范文.doc中医妇科住院病历范文基本信息- 患者姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：女- 就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉患者XX岁，因月经不调、腹痛等症状就诊。

主诉腹痛伴随于月经来潮前一周左右开始，疼痛为刀割样，经期过多，颜色深红，质地凝块，并伴有疲乏、腰酸等不适症状。

现病史患者于XX年XX月开始出现月经不调、腹痛等症状，每次月经周期延长至35-40天左右，经期为7-10天，颜色深红，质地凝块，但无明显恶臭或异味。

患者自行服用乌鸡白凤丸等中药缓解症状，但并未痊愈。

近3个月来症状加重，腹痛持续时间延长，经期过多，导致出现贫血状况。

既往史1. 无手术史；2. 无传染病史；3. 既往未曾患有妇科疾病；4. 曾因其他疾病在XX医院就诊，诊断为XX病，治愈出院。

个人史患者生活规律，有规律的饮食和作息惯。

曾有过一段时间的工作压力大，经常加班。

体格检查- 一般情况：患者精神状态好，面色稍苍白；- 体温：36.8°C；- 血压：120/80 mmHg；- 心率：80次/分；- 呼吸：18次/分；- 腹部触诊：腹软，无压痛、包块等异常。

辅助检查- 血常规检查：红细胞计数、血红蛋白和红细胞压积均降低，提示轻度贫血；- 彩色B超：子宫大小正常，无明显卵巢囊肿或其他异常。

诊断根据患者症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为月经不调、功能性子宫出血、轻度贫血。

治疗方案1. 中药治疗：开具益母草、当归、熟地黄等中药，每日口服；2. 调整生活方式：建议患者保持规律作息，避免过度劳累；3. 饮食调理：建议患者多摄取富含铁质的食物，如猪肝、菠菜、红枣等。

随访计划1. 定期复诊：要求患者每月复诊一次，以便观察症状改善情况；2. 随访询问：每次复诊时询问患者是否有新的症状出现，是否出现不良反应等。

注意事项- 避免寒冷刺激；- 遵医嘱进行治疗，不擅自更改药物剂量；- 保持心情愉快，避免精神过度紧张。

以上是患者的中医妇科住院病历范文。

妇科入院记录示例

妇科入院记录示例入院记录姓名: 李××出生地: 山东省泰安市性别: 女职业: 农民年龄: 32岁入院日期: 2010-1-4,13:30民族: 汉族记录日期: 2010-1-4,15:20婚姻: 已婚病史陈述者: 患者本人主诉: 下腹部包块2年，迅速长大3个月。

现病史: 2年前月经量逐渐增多,偶有血块,伴下腹部胀痛,无意中摸到下腹正中有鸡蛋大的包块，硬，不活动，无压痛。

8～9个月后，经血量明显增多，头2～3天经常有来不及换纸而透湿衣裤的情况,经期渐延长为8～9天,但月经周期未变。

l年前曾去泰安市医院检查,发现有拳头大的“子宫肌瘤”，建议手术治疗，因结婚7年未育故不同意。

近3个月发现包块迅速长大,阴道不规则流血或水,下腹部隐痛。

全身乏力,经常头晕。

l周前检查发现下腹部包块增大已如“5个月妊娠子宫大”，诊断“子宫肌瘤恶性变、继发性贫血”收入院。

既往史：平素身体状况良好,无出血性疾病及贫血史。

3岁时患过“麻疹”，5岁时出过“水痘”。

预防接种史不详。

无外伤手术史，无输血史及药物过敏史。

个人史: 生于本地，无外地长期居住史。

无毒物接触史，无烟酒嗜好。

婚姻家庭关系和睦。

月经婚育史：月经15 2009年12月20日，中等量，无血块，经期头两天有轻度下腹部坠胀痛。

白带较多，无臭味，外阴不痒。

23岁结婚，丈夫健康，性生活正常。

结婚8年未孕，婚后2～3年去医院看过“不孕症”，未发现明显异常,嘱丈夫先检查精液，未查。

家族史：父母健在。

近亲中未发现遗传病。

体格检查T37℃ P84次/分 R20次/分 BP120/70mmHg一般情况尚可,发育正常,贫血貌,较瘦，自主体位,神志清晰,查体合作。

皮肤粘膜无黄染、出血及皮疹。

全身表浅淋巴结无肿大。

头颅无异常,毛发分布均匀，色黑,缺少光泽。

结膜苍白,无黄染。

口唇苍白,牙龈、颊粘膜无出血,咽不充血,两侧扁桃体不肿大。

颈部柔软,无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺不肿大。

妇产科病历书写范文

妇产科病历书写范文患者姓名：张XX性别：女年龄：30岁主诉：阴道不规则出血1个月。

现病史：患者于1个月前开始出现阴道不规则出血，初次出现时量较少，色淡红，没有伴随明显的腹痛或其他不适感觉。

随后数天内，出血量逐渐增多并伴有阵发性腹痛，呈阵发性增减趋势。

患者虽有围产期史，但围产期出血并未有特殊情况。

患者出血不规则，不能预计其发作频率和时间。

既往史：患者于3年前卵巢囊肿切除手术，手术过程顺利，恢复良好，术后未复发。

患者无其他系统疾病史，没有其他妇科疾病史。

个人史：患者生活规律，饮食均衡。

未吸烟，饮酒社交场合偶尔饮用。

体育锻炼适中。

家族史：患者父母健康，无遗传性疾病。

患者无兄弟姐妹，家族无肿瘤疾病史。

婚育史：患者为已婚，无多个性伴侣。

围产史如上述。

体格检查：一般情况良好，面色红润，体温36.5℃，血压115/75mmHg，呼吸20次/分钟，脉搏80次/分钟。

有规律，心音清，无呼吸音异常听闻。

腹部平坦，压痛及反跳痛阴性，查体无异常发现。

盆腔检查时，阴道无异常分泌物，宫颈上升，质地韧实，大小正常，表面光滑。

辅助检查：1. 妇科B超检查：宫腔大小正常，内膜厚度不均匀，双侧附件未见异常。

2. 妇科涂片：未见明显炎症或恶性细胞。

3. 甲功及凝血功能检查：未见明显异常。

诊断：1. 子宫内膜异位症2. 子宫切除术后引起的不规则出血治疗计划：1. 抗感染治疗：针对子宫内膜异位症，并预防感染。

2. 选择性内分泌治疗：采用黄体酮治疗，调整激素水平，减少出血。

3. 定期随访：观察出血情况是否改善，并针对患者症状进行调整治疗。

4. 进一步检查：如症状持续或加重，考虑子宫内膜刮片检查以排除其他病变。

讨论：患者的症状是阴道不规则出血1个月，考虑子宫内膜异位症或子宫切除术后引起的不规则出血。

通过妇科B超检查、妇科涂片以及甲功和凝血功能检查，可以进一步确诊或排除相关病变。

根据患者的治疗方案，预计可以缓解患者症状，并提高生活质量。

备注：此为一篇范文，具体妇产科病历书写请根据实际情况进行填写。

妇科入院记录示例

（4）妇科入院记录例如姓名：XXX 出生地：XXX省XXX市性别：女现住址：XXX市XXX年龄：76岁工作单位：无婚姻：已婚入院时间：202X-09-23 08:00民族：汉族记录时间：202X-09-23 12:02职业：无病史陈述者：患者本人主诉：阴道脱出肿物半年，加重2个月。

现病史：平素月经规律，16 5/28-30 50岁，量中，无痛经，26年前自然绝经，绝境后阴道无异常出血及排液。

半年前患者出现阴道脱出肿物，约红枣大小，平卧后可自行还纳，并感脱出肿物逐渐增大，饮食二便未见异常，未予诊治；近2个月来脱出肿物明显增大，用力屏气后脱出肿物约鹅蛋大小，长时间站立、行走及咳嗽、屏气等腹压增加后脱出明显，休息后块状物不能自行回缩，伴腹坠、行动时摩擦不适及排尿困难，用手还纳脱出物后排尿通畅，无尿急、尿痛及尿不尽感，无咳嗽、大小后溢尿，无腹痛及腰酸，无阴道异常出血及排液，无便秘。

患者1周前就诊我院门诊，考虑为“盆底功能障碍性疾病〞，建议手术医治，予“戊酸雌二醇片〞1mg1/日阴道上药，“一洗舒〞坐浴1/日共1周，宫颈筛查TCT未见异常。

患者现要求手术医治，门诊以“子宫脱垂〞、“阴道前后壁脱垂〞收入院。

自发病以来，患者一般情况可，无发冷、发热.无恶心、呕吐，无头痛、头晕，无腹痛、腹胀，饮食、睡眠及大小便正常。

既往史：既往患“高血压〞26年，高血压最高达160/80mmHg，近2年规律服药，“复方降压0号〞1片1/日，血压操纵平稳，具体不详。

无头痛、头晕等自觉病症。

否认肝炎、结核病史，无手术、外伤、输血及药物过敏史。

预防接种史不详.系统回忆无特别记载。

个人史：生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无烟酒等不良嗜好，无性病冶游史。

婚姻史：28岁结婚，配偶现患“高血压〞、“帕金森病〞，双方均为初婚。

月经史及生育史：平素月经规律，16 5/28-30 50岁，量中，无痛经，26年前自然绝经，绝经后无阴道异常出血及排液。

妇科病历入院记录书写及示例

妇科病历入院记录书写及示例一、妇科病历书写内容及要求（一）病史1. 现病史详细叙述主要症状的发生、发展，起病后检查和治疗变化的全部过程。

（5）病人如有其他转科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。

（6）过去有无“肺结核、阑尾炎、甲状腺肿”，有无胃、肠、心、肾及血液系统疾病及接触者有害物质史。

如曾行手术，须了解其手术名称、效果及对麻醉药品的反应。

2.个人史（1）月经史：初潮年龄，持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。

末次月经及前次月经时间。

（2）婚姻史：结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。

不孕症者，须了解性生活情况。

（3）孕产史：初孕年龄，孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。

末次妊娠年月，曾否采用避孕措施，方法、效果如何，有无副作用或并发症。

3. 家族史有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压、癌肿、结核等。

（二）体格检查1.按体检顺序进行，特别注意营养、发育、毛发分布及疏密，甲状腺是否肿大，乳腺发育是否良好，有无硬块。

2.常规妇科检查，包括下腹部、外阴及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。

妇产科病历范文

妇产科病历范文病历。

姓名，王小姐年龄，28岁性别，女。

住院号，2022001 科室，妇产科床号，302。

主诉，患者自述孕38周，今日下午开始出现阵发性腹痛，伴有阴道流血，无头晕、恶心、呕吐等不适。

现病史，患者孕38周，既往体健，孕期一切正常。

今日下午开始出现阵发性腹痛，伴有阴道流血，约每隔10分钟一次，每次持续约30秒，疼痛程度为6-7分，伴有阵发性腹痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛等不适。

患者未有外伤史、手术史、输血史，无过敏史。

既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认手术史、外伤史，否认输血史，否认过敏史。

个人史，否认吸烟、饮酒史，否认药物过敏史。

家族史，否认家族遗传性疾病史。

体格检查，T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。

患者神志清楚，精神状态良好，查体，心肺听诊无异常，腹部平坦，胎心率140次/分，宫底高度约38cm，宫缩每10分钟一次，持续约30秒，子宫收缩后宫底高度约36cm，无压痛，无反跳痛，无叩击痛，无包块，无明显出血。

阴道检查，宫颈口闭合，宫颈口无出血，宫颈口无明显肿胀。

初步诊断，孕妇产科急性腹痛、阴道流血。

处理措施，1. 予以静脉输液，保持水电解质平衡；2. 监测宫缩情况，观察子宫收缩情况；3. 监测胎心情况，观察胎心率；4.予以清宫术，排除宫内异物；5. 予以抗感染治疗，防止感染。

医嘱，1. 卧床休息，避免剧烈运动；2. 观察宫缩情况，如宫缩增多或加剧，应及时就诊；3. 观察阴道流血情况，如出血增多或伴有血块，应及时就诊；4. 饮食清淡，多食新鲜蔬菜水果，避免辛辣刺激性食物；5. 定期复查产科检查，密切观察胎儿情况。

预后，预后良好，待产程顺利结束，母儿平安出院。

以上病历由本院妇产科医生王医生填写，如有不适或疑问，请及时就诊。

妇科完整病例

妇科完整病例妇科完整病例需要包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划和随访计划等部分。

以下是一个妇科完整病例的示例：患者基本信息：患者姓名：李女士年龄：35岁婚姻状况：已婚主诉：李女士因阴道不规则流血和腹痛，于X年X月X日首次来我院就诊。

现病史：自X年X月X日起，李女士出现阴道不规则流血，量少，夹有血块，并伴有腹痛。

无发热、恶心、呕吐、腹泻等伴随症状。

患者在当地诊所进行消炎治疗（具体药物不详），症状无改善。

患者自诉阴道流血持续时间长达10余天，且伴有逐渐加重的腹痛。

于X月X日腹痛最为剧烈，遂来我院急诊就诊。

既往史：患者平素身体健康，无重大疾病史。

曾于X年因子宫肌瘤行手术治疗，术后恢复良好。

无药物过敏史，无特殊用药史。

个人史：患者职业为教师，生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

家族史：患者家族中无特殊遗传病史。

父母均健在，一个哥哥身体健康。

体格检查：体温：37.1℃（℃）脉搏：80次/分（次/分）呼吸：18次/分（次/分）血压：110/70mmHg（mmHg）辅助检查：血常规：白细胞（WBC）7.6×10⁹/L（正常范围4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比（GRAN%）40%（正常范围50%-70%），红细胞（RBC）4.1×10¹²/L（正常范围3.5-5×10¹²/L），血红蛋白（Hb）105g/L（正常范围110-150g/L），血小板（PLT）220×10⁹/L（正常范围100-300×10⁹/L）。

尿常规：正常范围。

大便常规：正常范围。

心电图：正常范围。

腹部B超：子宫肌瘤，较大肌瘤约3cm×2cm。

子宫大小正常，子宫内膜清晰，厚度约1cm。

双附件未见明显异常。

宫颈细胞学检查（TCT）：炎症反应性细胞改变。

人乳头瘤病毒（HPV）检测：阴性。

妇科完整病例【范本模板】

祁阳县人民医院病历记录姓名：李凤滨科室：产科住院号：317236入院记录姓名：李凤滨性别：女年龄：28岁职业：经商婚姻:已婚民族：汉住址：祁阳县白水镇籍贯:湖南永州入院时间:2014-5—29 12：30 记录时间：2014—5—29 13:00 供史者:患者本人可靠度：基本可靠主诉：发现右侧附件区包块2年.现病史:患者平素月经规则，月经12(4—5/28-32）天，本次月经为2014—5—24。

患者于2年前体格检查时作B超检查发现右侧卵巢包块,当时无月经失调，无发热，无恶心、呕吐，无腹泻、腹痛,无便秘、尿频、尿急,曾到外院就诊,但未作特殊处理。

之后，患者曾多次复查B超，包块无增大，无缩小,患者因为无月经失调,无腹痛等特殊不适,故一直未作治疗，患者于今日到我院就诊，要求入院进一步治疗，门诊拟“右侧卵巢囊肿”收入院，患者发病依赖精神好，胃口佳,睡眠一般，大小便正常，体重无减轻.既往史:平时身体健康.否认“结核"、“肝炎"、“伤寒"等传染病病史，无重大外伤史，无手术史及输血史，无药、食物过敏史。

预防接种史不详。

系统回顾呼吸系统：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。

循环系统：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史.消化系统：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气,无呕吐、腹泻及便血史。

血液系统：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。

泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛及血尿史.神经精神系统:无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。

运动系统:无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。

个人史：生于本地，未曾到外地久居，否认血吸虫疫水和毒物接触史。

无烟酒等特殊不良嗜好.月经史：初潮年龄12岁,周期28—32天，经期4—5天，LMP:2014-5—24 经量：多，中等.量少；色暗红，无血块，无痛经。

婚育史：24岁结婚，G1P0。

丈夫30岁,体健.家族史：父母均健在,体健。

兄妹各一，均健康。

妇产科病历书写范文

妇产科病历书写范文患者信息：姓名：XXX 性别：女年龄：32岁主诉：阴道异常流血现病史：患者自述近一周来出现阴道异常流血，每次经量较多，颜色鲜红，无臭味。

伴有下腹部轻度隐痛，无伴随恶心、呕吐、腹泻等症状。

排尿、排便正常，身体无其他不适。

未做任何自行药物治疗。

既往史：1. 妊娠史：患者已婚，有1次自然分娩史，无流产史。

2. 手术史：无。

3. 疾病史：无慢性疾病史，无重大传染病史，无过敏史。

个人史与家族史：患者生活规律，无不良嗜好。

无特殊家族病史。

妇科检查：外阴、阴道、宫颈无明显异常。

阴道镜检查发现宫颈粘膜异常，呈现红斑状，有明显出血迹。

其他妇科检查相关指标均正常。

初步诊断：1. 阴道异常流血；2. 宫颈糜烂。

辅助检查：1. 白带常规检查：未见明显异常；2. 念珠菌和滴虫常规检查：阴性；3. 妇科B超：子宫大小、形态正常，附件无异常发现。

进一步处理：1. 给予宫颈糜烂治疗，并注意个人卫生；2. 开立血常规、凝血功能、妇科血常规等常规化验；3. 根据检查结果，合理处理。

治疗计划：1. 给予宫颈糜烂治疗：局部膳妇颗粒拌涂治疗，每日1次，连续7天；2. 持续观察患者症状变化及阴道出血量情况；3. 根据化验结果并结合需进一步检查情况，进行进一步治疗及调整治疗方案。

随访计划：1. 患者于治疗结束后1周复诊，进一步观察症状变化及阴道出血量情况；2. 根据随访结果，进一步调整治疗方案。

备注：本次病历仅供参考，请结合具体情况及医生诊断进行医疗决策。

妇科住院病历模板

妇科住院病历模板精品文档住院记录婚姻：已婚职业：无业年龄：31岁性别：女民族：汉族病史陈述者：患者本人主诉：间断性右下腹痛伴月经异常2年，加重1月余。

现病史：患者近2年来常自觉右下腹隐痛，于活动、受凉、月经前后及经期加重，有时疼痛剧烈，不能活动，休息或热敷下腹可缓解，最长持续40分钟，剧烈疼痛发作时可伴头晕、乏力、恶心，不伴尿频、尿急、尿痛，不伴发热。

近1月余，患者自觉疼痛程度加重，发作次数更加频繁，于当地医院就诊，行彩超提示“囊肿、肌瘤”，具体不详，未予治疗。

遂就诊于我院，行B超提示：右卵巢囊肿---巧囊？左卵巢内钙化区，宫内节育器。

患者平素经期2-3天，量少，色暗，近2年来月经更短，有时经期2天结束，量更少。

白带中偶有血丝伴血腥味，同房后加重，外阴瘙痒1月余，于外院就诊，口服甲硝唑，外用栓剂过敏，自行停药。

近1周患者因外出不便清洁自觉白带浑浊，呈“豆腐渣样”，异味加重。

入我院后外阴瘙好转。

自发病以来，患者精神好，睡眠好，食欲可，二便正常，体重无明显改变。

既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症，否认心脏病、肾病史，否认肝炎、结核病史。

否认外伤史，青霉素、先锋过敏，否认输血史，否认药物食物过敏史。

个人史：生于河北，久居当地。

不嗜烟酒。

否认放射线、毒物接触史，否认疫区疫水接触史。

家族史：父母体健，承认家族遗传性疾病及相似疾病。

体魄检查发育正常，营养良好，中等体型，面容正常，神志清楚，步入病房，自主体位，查体合作。

全身皮肤无黄染、苍白、发绀，无皮疹及皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣，皮肤弹性可。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，毛发分布均匀，头颅无压痛；眼睑无水肿、下垂，眼球无凸出、凹陷，各向运动充分，无震颤，结膜无苍白，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛。

鼻无畸形，鼻腔通畅，各副鼻窦无压痛；口唇无苍白、发绀，口腔粘膜完整无破溃，伸舌居中，无震颤，咽无充血，扁桃体不大。

中医妇科住院病历范文完整版(通用14篇)

中医妇科住院病历范文完整版(通用14篇)医学是一个实践性很强的行业，在慢慢地实践中才能不断地积累经验，一种症状可以是多种不同的疾病，一种疾病也可以有多种不同的症状，这需要医生详细的问诊及细心的检查，给予明确诊断，才能对症治疗，对病人负责，这是医生最起码的责任心！有人说“你犯的错误越多，进步就越大”，可是医学例外，医务人员绝对不能犯一点错误，毕竟人的生命只有一次，在从医过程中，我一直在告诫自己一定要谨慎小心，医学来不得半点马虎，我自己也觉得压力很大，在20xx年的接诊中，认识到自己还有很多不足，遇到不懂的地方，除了看书加强理论知识的学习外，我还想要多了解其他医院、门诊的医生的诊治措施和方法，学习她们成功的病例和好的经验，改进自己的不足，我也希望能有学习进修的机会进一步提高自己的技术水平，另外要把B超学会，让自己多掌握一门技术，更好的为病人服务！1、对医疗设备专人负责，定期保养，及时维护，保证机器正常工作。

对于故意损害机器或责任心不到位致机器损害的，根据损害价值赔偿。

2、严格执行操作规程，保证检验检查结果正确。

对玩忽职守致报告结果不正确者，每发现一次罚款20元。

认真填写报告单及登记，对原始材料妥善保管，对出示虚假报告或遗漏原始材料所致纠纷，每份罚当事人20元。

20xx年是医院迎接等级医院复审的关键一年，医疗质量管理委员会的总体和重点工作依然是对医疗质量的管理和持续改进。

进一步加强制度建设，对医疗质量进行科学化、规范化、制度化管理。

1、加强“核心制度”内容培训学习，促进各项制度的落实。

根据年初制定的计划着重从核心制度落实、病案质量管理与科室自身建设等方面不断深入培训学习。

牢记及落实首诊责任制、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、死亡病例讨论、交接班等核心制度，督促检查护理人员在岗及岗位职责履行情况，及时发现护理工作中存在的偏差，及时给予纠正处理。

坚持每月定期召开科室质量与安全小组会议，分析在核心制度执行方面存在的问题，分析原因，提出整改措施，并监督措施的执行，以确保医疗质量与安全的不断改善与提高。

妇科入院纪录个案2

妇科入院纪录（1）第1次入院床号：17 住院号：2008090姓名：陈清河年龄：36岁性别：女职业（单位，工种）：工人民族：汉出生地：德庆住址：高要市小湘镇联星大湘口村婚姻：已婚供史者：患者本人入院日期：2008-8-25 记录日期：2008-8-25主诉：发现卵巢囊性包块26天现病史：患者平素月经规则，月经15（5-8/23-26）天。

患者停经40天，于7月18日自然流产，7月29日流血干净4天来我院作B超检查提示右侧附件囊性包块，大小约28x27mm，未作特殊治疗，建议下次月经干净3至7天来我院复诊。

于8月16日月经干净4天来我院就诊，作B超检查提示右附件囊性包块40x30mm，患者无腹痛，无阴道流血，无腹泻，无里急后重、便秘，无尿频、尿急，患者无作治疗，自行回家。

于现在再次来我院就诊，拟“右侧卵巢囊肿”收入院进一步治疗。

患者发病以来精神好，胃口佳，睡眠一般，大小便正常，体重无减轻。

过去史：传染病或慢性病史：无√，有年患（已愈，未愈）药物或食物过敏史：无，有√（低分子右旋糖过敏，未排除迟缓型青霉素过敏）外伤与手术史：无，有√（1999年10月10日剖宫产术）输血及输血制品史：无√，有（）其他：/月经史：初潮年龄15岁，周期23-26天，经期5-8天，经量：多，中等√，少；色：暗红血块：无√，有痛经：无√，有；程度：轻中重，时间：经前经期经后。

绝经年LMP：2008-8-5 PMP：2008-6-8 白带：量平常√多少，异味：无√，有其他：/婚姻史：未婚，性生活：无有：已婚√结婚年龄22岁；再婚（本人配偶），再婚年龄岁；离婚丧寡：配偶年龄岁，健康情况：健康性病史：否认妇科入院纪录（2）姓名：陈清河住院号：2008090生育史：孕2产1，足月产1次，早产0次，自然流产1次，人流0次。

宫外孕0次，有，无难产：臀位，吸引产，钳产，剖宫产1次，其他：/现有子1女0，末次妊娠时间：1999年1月末次分娩时间：1999年10月10日避孕措施：上环：种类/，药物：/ ，工具：/ 其他：/个人史：不良嗜好：无√，有（冶游史，嗜烟支/日，约年：嗜酒）传染病接触史：无√有毒物接触：无√有家庭史：父：健在，患病（）；已故√，死因：（因病）母：健在√，患病（）；已故，死因：（）兄弟姐妹：健康；子女及其他：健康体格检查T：37.1℃ P：78次/分 R：20 次/分 Bp：100/70 mmHg WT: 52 kg一般情况：发育：良好√中等不良营养：良好中等√不良消瘦肥胖神态：清醒√淡漠模糊嗜睡昏迷体位：自动√被动强迫体位辗转不安面容：安静√烦躁痛苦皮肤粘膜：色泽：红润√干燥黄染苍白温度：灼热温暖√冰冷弹性：良好√中等松弛体毛分布：正常√异常皮疹：无√有部位腹部手术瘢痕：下腹部浅淋巴结：无肿大√有肿大部位头部：头颅（正常）五官（端正）眼：瞳孔：正常√散大缩小对光反射：正常√迟缓消失眼睑：正常√水肿下垂结膜：正常√充血苍白出血滤泡巩膜：无黄染鼻翼：正常√扇动鼻：外观：正常√畸形口：唇部：正常√青紫苍白发绀干燥粘膜：正常√溃疡鹅口疮咽部：正常√充血扁桃体：正常√肿大（I II III）妇科入院记录（3）姓名：陈清河住院号：2008090颈部：软√强直：无√，有静脉怒张：无√，有气管：居中√，偏移（左右）甲状腺：正常√肿大部位胸部：胸廓：对称√畸形局部隆起（凹陷）呼吸：平稳√表浅急促困难潮式双侧乳房：对称乳汁分泌：无√，有肺部：叩诊：清音√浊音实音鼓音部位：呼吸音：正常√湿罗音干罗音哮鸣音部位：心脏：心前区隆起：无√有心尖搏动：正常√异常部位震颤：无√有心率：78次/分心律：齐√不齐奔马律心界：正常√异常心音：正常√遥远杂音：无有腹部：腹壁：平坦√膨隆凹陷瘢痕：无有√部位：下腹部质地：软√硬板状压痛：无√有部位反跳痛：无√有部位肝脏：肋下未及√扪及（右肋下 cm）脾脏：肋下未及√，增大（左肋下 cm ）包块：无√有（）移动性浊音：无√有可疑肠鸣音：正常√减弱亢进肾区叩痛：无有√（左√右）输尿管形成压痛：无√有部位肛门：外痔：无√有其他：/脊柱：正常√畸形（）四肢：正常√畸形（），静脉曲张：无√有部位肌张力：正常√减弱增强水肿：无√有部位神经：膝反射：（正常√亢进减弱）部位瘫痪：无√有部位病理反射：无√有部位专科检查（双合诊√三合诊肛诊）外阴：发育：正常√异常（）已产式√未产式色素：正常√异常阴毛：正常√异常（）阴蒂：正常√异常（）前庭大腺：正常√增大：左（）右（）性状孕妇入院记录（4）姓名：陈清河住院号：2008090会阴：正常√旧裂（I II III）尿道口：正常√异常（）生物：无√，有（）炎症：无√，有（）阴道：发育：正常√异常（）阴道壁张力：正常√膨出：（前壁： I II III 后壁： I II III）粘膜：正常√异常：充血出血点溃疡裂伤赘生物（）分泌物：正常√异常（）异物：无√有（）出血：无√有（量色气味）宫颈：大小：正常√，肥大，细小，色泽：正常畸形：无表面：光滑√，旧裂，赘生物，糜烂（I II III），外翻，宫口闭合√，开张；质地：正常√，硬，软。

妇产科病历书写范文

妇产科病历书写范文——病历范文1——患者基本情况：姓名：李某性别：女年龄：28岁就诊日期：2021年5月22日主诉：腹痛，阴道流血5天现病史：患者于5月18日开始感觉下腹部隐痛，同时出现阴道流血，血量不多。

初时患者未予重视，并未及时就医。

然而，症状并未改善，反而逐渐加重，腹痛加剧，血量增多，伴有不适感。

因此，患者于5月22日来我院就诊。

既往史：无特殊疾病史。

个人史：婚史：已婚，未生育。

生活史：日常饮食习惯正常，无不良嗜好，未曾吸烟、饮酒或注射毒品等。

体格检查：体重：55kg；身高：160cm；体温：36.8℃。

全身情况：一般情况良好，神志清楚，精神状况较好，表情自如，无恶心呕吐、头晕等不适。

腹部检查：腹壁柔软，压痛明显，肝、脾未触及，无腹水。

盆底检查：阴道口处红肿，子宫颈口闭合；左右卵巢未触及异常。

实验室检查：血常规：白细胞计数14.5×10^9/L，中性粒细胞占80.0%。

内分泌：FSG 8.99mIU/ml；LH 7.23mIU/ml；E2211.2pg/ml；P 1.31ng/ml。

B超检查：子宫增大，内部混合性低回声区，左附件见低回声形态不规则区，不清楚是实质性疾病还是囊性病变，伴有点状回声。

诊断：慢性宫颈炎合并子宫内膜异位症，宫腔内占位待明确，左侧附件病变。

备注：患者病情紧急，需进行进一步治疗，请尽快安排手术。

——病历范文2——患者基本情况：姓名：王某性别：女年龄：32岁就诊日期：2021年8月2日主诉：妊娠32周，腰骶痛现病史：患者怀孕32周，自8月1日开始出现腰部疼痛感，伴有下腹部轻微疼痛，恶心，呕吐。

就诊时患者腰骶痛持续存在，并伴有腰椎周围肌肉紧张，宫缩不规律，宫底高度为27cm。

既往史：患者曾患有过敏性鼻炎，否认其他相关疾病史。

个人史：婚史：已婚，现在怀孕。

生活史：日常饮食习惯良好，无不良嗜好，未曾吸烟、喝酒或注射毒品等。

体格检查：体重：64kg；身高：165cm；体温：36.7℃。

妇科病历书写

• 注意事项注意无菌操作
阴道擦洗上药技术操作规范
• 目的清洁阴道、阴道上药、用药及术前准备 • 评估患者外阴情况:评估阴道分泌物量、性状、
气味等. • 用物准备窥阴器、长镊或海绵钳、药物、碘伏棉
球、无菌干纱球、一次性手套.
操作步骤
• 1工作人员衣帽整洁,洗手,戴口罩,佩戴胸牌. • 2备齐用物. • 3核对患者姓名,向患者解释操作目的及方法,取得患者的配合. • 4协助患者取膀胧截石位. • 5用碘仿棉球先擦洗外阴部,再置窥阴器暴露宫颈.依次擦洗宫颈→
个人史
• 1.月经史：初潮年龄、持续日数及周期,
经血量,有无血块及痛经史.末次月经及前次月经时间. • 2.婚姻史：结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况.不孕症者,须了解性生活情况.
个人史
• 3.孕产史：初孕年龄、孕产次包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数, 及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况.末次妊娠年月、曾否采用避孕措施,方法,效果如何,有无副作用或并发症.
• 老年性阴道炎:由于年纪大激素水平下降细菌感染局部引起,常见一般化脓性细菌和混合感染.白带量增多,呈黄色水样或脓性,偶尔有血性分泌物.这类病人主要为增强阴道黏膜的抵抗力和抑制细菌生长.可以用10%洁尔阴冲洗阴道或坐浴.然后用烯雌酚0.5mg阴道内塞药,每日或隔日一次,7-10天一疗程.
三种阴道炎的鉴别诊断及治疗
• 霉菌性阴道炎:外阴奇痒,白带呈豆腐渣样或凝块状,急性期白带增多.小阴唇内侧和阴道壁黏膜有白色膜状黏附,檫去可见黏膜红肿.局部可以用 2%-4%的碳酸氢钠或10%洁尔阴冲洗阴道或坐浴.檫干后用制霉菌素栓剂10-20万u塞入阴道,每晚1次,10-14天一疗程.
三种阴道炎的鉴别诊断及治疗

妇科病史模板

二. 异位妊娠住院志姓名:XXX 性别:女年龄:25岁职业:职员入院日期:2001-11-12主诉:停经50天,阴道流血半个月,腹痛一周.现病史:患者平素月经规律,7天/23-28天,量多,无痛经,有血块.LMP2001.9.23,停经后无恶心,呕吐等早孕反应,停经35天出现阴道流血,量少,暗红色,不伴有腹痛,自以为来月经,未去医院诊治,11月2日晚出现腹痛,以左侧为重,隐痛,持续性,能忍受,无肛门坠胀感及里急后重感,未向其它处放射.次日到护国寺中医院检查尿妊娠试验(+).B超报告:内膜线增粗,盆腔少量积液,宫颈内囊状回声,未给予治疗.腹痛无明显加重.11月5日因阴道出血多来我院门诊检查,查尿妊娠试验(+),B超报告:宫内未见胎囊,内膜增厚.血HCG1678mIu/ml.考虑宫外孕不除外,嘱严密监测自觉症状及血HCG.11月7日再次来我院,自诉阴道流血减少,无腹痛,血HCG2205mIu/ml,今日复查B超报告:宫内未见明显胎囊,内膜增厚,左附件可见Φ3cm包块,门诊以"宫外孕"收入院.患者发病以来无发热,食欲好,二便正常,精神睡眠好.既往史:96年患肺结核,98年治愈.否认肝炎,高血压,心脏病,糖尿病,肾病,血液病史,无手术外伤史,无输血史.个人史:原籍北京,从事文秘工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.对止痛片过敏.月经婚育史:12岁,7天/23-28天,无痛经,有血块,量多,LMP2001.9.23.23岁结婚,爱人体健,否认性病史.G2P0,半年前人流一次.未避孕.家族史:家族中无遗传性疾病及传染病史.体检:T36.5℃P88次/分R20次/分BP110/80mmHg一般情况良好,发育正常,营养中等,表情自然,神清语利,自主体位,步态自如,查体合作.全身皮肤黏膜无苍白,黄染,充血,紫绀,出血点及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大.头颅五官无畸形,眼睑无水肿,结膜无苍白,双瞳孔等大正圆,对光反应灵敏.颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大,无压痛及震颤.胸廓对称无畸形,双乳房对称,丰满,无肿物触及.双肺呼吸运动一致,双侧语音震颤对称,双肺叩清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音.心前区无隆起,无震颤,心界叩诊不大,各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音.腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性.肠鸣音5次/分.脊柱四肢无畸形,活动自如.膝腱反射(+),Babinski 征(-).妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.化验及辅助检查:2001.11.5 尿妊娠试验(+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml; 2001.11.12 B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.初步诊断:左输卵管妊娠签名首次病程记录一.病例特点:1.青年女性,急性起病.2.主因停经50天,阴道出血半月,腹痛一周入院.3.体检无异常,妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附件正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.4.化验及辅助检查: 尿妊娠试验(+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml;B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.二,诊断及鉴别诊断:1. 异位妊娠:患者育龄妇女,月经规律,有停经史,阴道少量出血半月,腹痛一周,尿妊娠试验(+),血HCG2天内由1687 mIU/ml升至2205mIU/ml, B超示子宫增大,宫内未见孕囊,内膜厚,左卵巢旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.因此异位妊娠诊断可能性大,可继续监测血HCG及B超以明确诊断。

妇科入院记录

女
异常妊娠及分娩史：无
有
末次妊娠
:
年
月
结局：
避孕：无
IUD避孕药工具
绝育
家庭史：家庭中（无
有）类似病史
,与患者关系：
遗传性疾病史：
无
有（名称：
与患者关系
)
恶性肿瘤病史：
无
有（名称：
与患者关系
)
体
格检
查
TCP
次/分
R次/分BP/
mmHg(kPa)
般情况：发育正常不良营养良好中等不良恶病质神志清楚淡漠昏迷
持续时间：
月
天
量：少
中多
腹痛：无有
与月经关系：
无
有
性质：缓慢开始突然发作
阵发性
持续性
程度：隐痛剧痛胀痛
肛门坠痛
部位：下腹部左下腹
右下腹
伴随症状：呕吐无有
发热：无
有（
天
C)
晕厥：无有（次数：）
排尿异常：
无有
排便异常：
无有
下腹部（盆腔）肿块：无有
发现方式：
体检
B超
自己扪及
发现时间：年月日
增长速度：
无
慢
快
发病以来曾在：医院就诊诊断:
采取治疗措施：效果：无好转显著
有关现病史的补充：
结核病：无
有
肝炎（甲乙
其他型）：无
有
糖尿病：无
有
高血压病
:无有过敏史：无有药（食）物（名称：
)
手术：无/
有］
（于年
月曾在
医院行
手术）
个人史：血吸虫疫水接触史：
无