产科病历书写模板范文
产科病历书写范文(精选8篇)
产科病历书写范文(精选8篇)产科病历书写范文第4篇1．现病史（1）水肿：出现的时间、部位及进步次序。
（2）腰痛或膀胱区痛苦：程度、性质、放射部位及与其他症状的干系。
（3）血尿：同泌尿外科病历。
（4）有无尿量、尿色异常，有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状。
（5）有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。
（6）以往用药状况：激素（种类、剂型、剂量、疗程、疗效），细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗状况。
2．过去史有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。
3．家族史有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。
4．体格检查（1）一般状况：体重、血压（注明体位，必要时测四肢血压）。
（2）皮肤：色泽，有无水肿（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素镇定、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。
（3）头颈部：有无头皮水肿、眼睑水肿，角膜、结膜、巩膜、视力、听力状况，耳廓有无尿酸结节，呼吸气味，有无鼻窦压痛和龋齿，口腔粘膜有无发疹和溃疡，扁桃体大小，颈静脉有无怒张。
（4）心、肺：心尖搏动位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜听诊区的心音性质，有无杂音、奔马律和心包摩擦音；两肺呼吸音性质。
（5）腹部：肾脏大小（双手合诊），有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛，脾脏大小，有无挪动性浊音，血管性杂音的部位、性质和传导性。
（6）其他：有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛，有无关节畸形、肿胀、压痛、积液，有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压痛等。
产科病历书写范文第5篇1．现病史（1）对腹痛病人务必鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阴、脏器破裂等状况；腹痛发生的时间、发病诱因和缓急，痛苦部位、性质（阵发性或持续性、锐痛、钝痛、绞痛、放射痛）、程度和缓解因素，有无转移性痛苦；有无呕吐及其与痛苦的联系，呕吐物的性质和气味；有无食欲不振、恶心、暖气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等；注意腹痛与发热的联系及痛苦与月经的联系。
妇科大病历范文模板(5篇)
妇科大病历范文模板第1篇1、制定各级护理人员职责和各班职责，分工明确，责任到人。
20XX年手术增多，药流也开始实施。
我们针对这些工作进行了分工，手术患者从进治疗室开始，全程有人护送迎接，实行无缝护理，确保安全。
药流患者定班次观察，每一个小时巡视一次，对在院期间的病情变化做到心中有数，及时向医生反馈。
2、坚持实行交*制度，查对制度，手术患者身份识别制度，护理安全缺陷上报制度。
3、护理培训及考核力度增强，护理人员职业素质逐步提升。
根据年初制定的三基理论、技能培训与考核计划，今年我们积极参加医院的各种业务学习和操作培训，每个护士都通过了考核。
每月进行一次结合妇科专业和护理基础理论的学习，并对学习内容进行考试。
4、加强新员工带教，尽快掌握专科技能。
今年我科引进两名护士，安排高年资的护士进行带教。
根据护理部制定的新人带教手册，结合妇科特点进行修订，对新人的素质，护理理论，专业操作等方面入手，手把手教授，使她们尽快掌握妇科各种常见病的护理和专科仪器的操作。
5、努力查找护理安全隐患，确保患者在护理过程中的一切安全。
今年查找护理安全隐患有墙角防磕碰隐患，雾化机防报警隐患，水循环仪器防碰伤隐患等等。
妇科大病历范文模板第2篇1、存在护理工作只重视疾病护理，对患者心理、社会等重视不够，管理督查不到位。
2、护理人员专业素质及专科水平有待进一步提升;与护理人员年资低、学历浅，专业理论及操作技能水平不高有关。
尊敬的浦北县民政所领导：您好！我叫xxx，现年58岁，是六硍镇横岭村委会里德村村民。
我家有4口人，老婆、我和两个儿子。
我于20xx年11月患了严重脑出血、高血压等方面的。
疾病，先后在浦北县人民医院、广西医科大学第一附属医院、广西壮族自治区江滨医院（区第三人民医院）等就医，现已经花去医疗费元。
目前尚未康复，仍在治疗之中。
老婆xxx，身小力薄，身体也不是很好，在家务农，没收入。
我的儿子xxx还在广西医科大学读书，读书的钱也是靠助学贷款。
妇产科病历书写范例1
初步诊断:1.宫内妊娠32周,妊3产0,头位2.妊娠高血压疾病,产前子癎3.慢性高血压合并产前子癎4.双测视网膜脱落医生签名病程日志2004.12.19 3Am患者xxx,女性,21岁,汉族,已婚.主因"停经33周,水肿1个月,视物不清4天,头痛,恶心呕吐半天,抽搐2次"于2004年12月19日2时急诊入院.一,病例特点:1,已婚育龄女性,妊3产0,孕33周.2,定期在当地银川市妇幼保健院产前检查,双下肢水肿1个月,4天前无明显诱因出现视物不清,左眼较重,当地医院及我院眼科诊断为"左视网膜剥脱",1天前又出现右眼视物不清,头痛,恶心,呕吐,继而出现抽搐,血压170/110mmHg,送我院急诊科.在我院急诊科再次出现抽搐.当时血压185/125mmHg,孕期增重15公斤余.3,否认高血压史及抽搐史.4,查体:体温36.6℃,脉搏112次/分,呼吸19次/分,血压150/100mmHg,发育正常,营养中等,昏睡状态,尚能呼之能应,推入病房.全身皮肤无黄染及出血点,双侧瞳孔等大,等圆,双侧对光反射存在.下唇粘膜有表浅损伤,嘴边有血迹.双侧呼吸音清.双乳对称,乳头无凹陷.心肺(-),肝脾肋下未及,肝肾区叩痛(-),移动性浊音(-),双下肢浮肿(+).专科检查:宫高/腹围:27/90cm,先露头浮,胎心156次/分,宫底脐上2指,无宫缩.肛查:未测.骨盆测量:未测6,辅助检查:尿常规:比重1.025,潜血大量,蛋白≥3.0g/L.血常规:WBC 12.8,RBC 4.72, HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT 0.426,血型:B 型二,诊断与鉴别诊断:1,宫内妊娠33周,妊3产0,头位:患者平素月经规律,月经周期4-5天/35-40天,末次月经2004年5月1日,因月经周期35-40天,因此预产期推算为2005年2月15日.根据孕期经过,腹部检查,胎心听诊152次/分,既往人工流产2次,故该诊断基本成立.2,重度妊娠高血压疾病,产前子癎:停经33周,水肿,视物不清,头痛,恶心呕吐,血压高达185/125mmHG,尿蛋白≥3.0g/L,抽搐2次,否认既往抽搐史.本次抽搐表现为子癎样抽搐.患者否认平素有高血压史,基础血压诉110/80mmHg,根据国际标准可诊断为子癎,因发生在临产前,故诊为产前子癎.3,慢性高血压合并产前子癎:患者既往血压不十分清楚,其母亲患高血压(具体不详).患者年龄不大,否认平素有高血压史,基础血压诉110/80mmHg,孕期一直在银川系统保健至12.1,未发现血压增高.下肢水肿一个月,休息后可恢复.4天前无明显诱因出现视物不清,左眼较重,当地医院诊断为"左视网膜剥脱",并来我院眼科确诊,同时相继出现右眼网膜脱落的症状.但缺乏血压升高的变化记录过程,也无血压升高相应的不适主诉.而以抽搐发作作为第二个主要症状表现出来.故该诊断不能完全排除,进一步确诊有待于完善各项检查及眼底检查是否有慢性高血压动脉硬化改变以及产后12周血压复查情况确定.。
产科大病历书写模板范文
产科大病历书写模板范文一、一般项目。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：女。
3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：已婚。
6. 职业：[具体职业]7. 籍贯：[籍贯地址]8. 现住址：[详细居住地址]9. 联系电话：[电话号码]10. 入院日期：[年/月/日]11. 记录日期：[年/月/日]12. 病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉。
“医生啊，我怀孕[X]周了，这几天[具体不舒服的症状，比如肚子疼、见红之类的]，可把我吓坏了，所以就赶紧来医院了。
”三、现病史。
患者平素月经规律，末次月经是[具体日期]。
停经后大概[多少天]就验出来怀孕了，早期的时候有轻微的恶心、呕吐，不过不严重，就早上起来有点犯恶心，也没怎么影响正常生活，她就觉得这是正常的早孕反应嘛。
孕早期也没有用过什么特殊的药物，就是正常吃着叶酸。
在孕期呢，定期做产检，之前的检查结果都还挺好的。
但是啊，就最近这[具体时长]，开始出现问题了。
比如说肚子疼，那疼起来就像有人在肚子里拧着劲儿似的，一阵一阵的。
而且还见红了，就像来月经刚开始的时候那种淡淡的红色，量虽然不多，但是看到这个可把患者吓得不轻。
她当时就想，这肚子里的宝宝可不能出什么事儿啊。
除了这些呢，她感觉这两天宝宝的胎动好像也比以前少了些。
以前宝宝在肚子里可活跃了，像个小调皮鬼一样，时不时就踢一脚或者动一动，现在动得少了，她就特别担心。
患者这几天因为这些情况，吃也吃不好，睡也睡不香，就盼着赶紧来医院让医生给看看，到底是怎么回事儿呢。
四、既往史。
1. 患者既往身体还挺健康的，没什么大毛病。
就是小时候得过一次肺炎，那时候在医院住了几天院，打了些针就好了，具体用的什么药也记不太清了。
2. 没有做过什么手术，也没有受过什么重伤。
3. 没有药物过敏史，平时感冒了吃点常见的感冒药也没什么不良反应。
4. 预防接种史按计划进行，像乙肝疫苗、卡介苗那些该打的都打了。
五、个人史。
1. 患者出生并生长于[籍贯地址]，生活环境还不错，没有什么特殊的污染之类的。
产科门诊病历模板范文(精选7篇)
产科门诊病历模板范文(精选7篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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产科病历书写模板范文(汇总8篇)
产科病历书写模板范文篇1在医院妇产科任职护士也是有_年的时光了，现在又是一年结束了，在这一年的我也是付出了较多的心血，在其中感受到了非常多的成长与收获，在这年终的时刻，也是对这一年的工作进行了总结，找寻到自己接下来的努力方向。
一、工作完成情况在自己所负责的部分的工作中也是付出了较多的心血，同时更是让个人的能力得到了较大的成长与改变。
对于领导交代下来的各项工作，我都是按时的完成了，也是有非常认真的对待将每一位妇产科的病人，给予他们最好的照料。
同时我的工作态度也是非常的诚恳，每天我都是摆正了最棒的状态来迎接每天的工作，同时我更是努力地让自己在工作中去成长，去尽可能的让自己得到最棒的成长。
看着自己所负责的病人一个个的康复出院这是我最为开心与幸福的时刻。
二、工作上的不足对于这份妇产科护士的工作，我还是会有不少的出错的地方，由于自己总是比较的粗心大意，所以总是会在工作的进程中华比较的慌乱，总是需要身边的人来对我进行提醒。
其次就还有一些在对待病人的态度上可以比较的感性，尤其是那些较为暴躁或是面带怒气的病人与家属，我也会比较的情绪化。
这份护士的工作本来就是为病人服务，更是不能够带着自己的情感，带着区别对待的情绪来面对每一位病人，更是要努力地让自己的情绪来更好的促成每一天工作的完成。
三、下一年的努力接下来的一年我会努力地去提升自我，争取将自己最棒的状态来面对每一天的生活，并且全心全意地融入到工作中，努力地提升自我，时刻保持学习的状态，以自己最为优秀的一面来面对病人，完成自己应该做好的工作。
接下更是需要努力地改变自己，提升个人的能力，同时促成自己最棒的发展与变化。
在工作上，努力地去做好自己，更是将每一位病人都以最好的态度去面对，认真的做好自己应该要做好的工作。
身为员工更是需要以自己百分百的努力来促成自己的成长，努力的让自己有更好的发展，让自己为每一位病人都带来最棒的住院体验。
这一年的我在自己的不断努力下也是有较大的成长，往后的时光我更是需要让自己慢慢的在其中去奋斗，更是努力地让自己的生活有所改变，这样才能够真正的让自己有去前进的动力与信心。
产科病历模版(完整)
xx妇幼保健院产科病历模版ghy双胎患者因“停经31+6周，阴道流血性分泌物2+小时”入院。
（一）病例特点：1、患者平素月经周期规则。
LMP：20xx年04月25日，EDC：20xx年02月02日。
此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今。
孕期在本院定期产检，孕17+周于我院行宫颈环扎术，孕期无头晕、眼花、无抽搐等。
于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,来就诊收入院。
孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。
2、既往体健，否认药物过敏。
月经初潮15岁，周期规则，28－30天来一次月经，经期5-6天，量中，无痛经。
已婚，孕2产0，20xx年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。
2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，本孕为第3孕,丈夫体健。
3、体格检查：T36.7℃，P90次/分，R18次/分，BP126/62mmHg。
心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。
产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。
阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-）。
4、辅助检查：（二）诊断依据及鉴别诊断：1、诊断为:1）孕3产0宫内妊娠31+6周双活胎LOA 先兆早产2）宫颈机能不全3）IVF术后诊断依据：育龄妇女,停经31+6周，此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，孕17+周于我院行宫颈环扎术于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,20xx年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。
2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。
妇产科病历书写范文
妇产科病历书写范文患者姓名：张XX性别：女年龄：30岁主诉：阴道不规则出血1个月。
现病史：患者于1个月前开始出现阴道不规则出血，初次出现时量较少，色淡红，没有伴随明显的腹痛或其他不适感觉。
随后数天内，出血量逐渐增多并伴有阵发性腹痛，呈阵发性增减趋势。
患者虽有围产期史，但围产期出血并未有特殊情况。
患者出血不规则，不能预计其发作频率和时间。
既往史：患者于3年前卵巢囊肿切除手术，手术过程顺利，恢复良好，术后未复发。
患者无其他系统疾病史，没有其他妇科疾病史。
个人史：患者生活规律，饮食均衡。
未吸烟，饮酒社交场合偶尔饮用。
体育锻炼适中。
家族史：患者父母健康，无遗传性疾病。
患者无兄弟姐妹，家族无肿瘤疾病史。
婚育史：患者为已婚，无多个性伴侣。
围产史如上述。
体格检查：一般情况良好，面色红润，体温36.5℃，血压115/75mmHg，呼吸20次/分钟，脉搏80次/分钟。
有规律，心音清，无呼吸音异常听闻。
腹部平坦，压痛及反跳痛阴性，查体无异常发现。
盆腔检查时，阴道无异常分泌物，宫颈上升，质地韧实，大小正常，表面光滑。
辅助检查：1. 妇科B超检查：宫腔大小正常，内膜厚度不均匀，双侧附件未见异常。
2. 妇科涂片：未见明显炎症或恶性细胞。
3. 甲功及凝血功能检查：未见明显异常。
诊断：1. 子宫内膜异位症2. 子宫切除术后引起的不规则出血治疗计划：1. 抗感染治疗：针对子宫内膜异位症，并预防感染。
2. 选择性内分泌治疗：采用黄体酮治疗，调整激素水平，减少出血。
3. 定期随访：观察出血情况是否改善，并针对患者症状进行调整治疗。
4. 进一步检查：如症状持续或加重，考虑子宫内膜刮片检查以排除其他病变。
讨论：患者的症状是阴道不规则出血1个月，考虑子宫内膜异位症或子宫切除术后引起的不规则出血。
通过妇科B超检查、妇科涂片以及甲功和凝血功能检查，可以进一步确诊或排除相关病变。
根据患者的治疗方案，预计可以缓解患者症状，并提高生活质量。
备注：此为一篇范文，具体妇产科病历书写请根据实际情况进行填写。
产科病历(入院记录+首次病程记录)
入院记录姓名：出生地：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：现住址：可靠程度：工作单位：电话：病史主诉停经41周，计划分娩现病史患者平素月经规律，6/32天，末次月经2019-1-17，预产期2019-10-24。
自然受孕，停经30天查尿妊反（+），无恶心、呕吐等早孕反应，停经6+周B超核对孕周无误。
停经6+周发现孕酮低，口服“达芙通”治疗（具体用法不详）一个月后正常。
孕早期无发热、腹痛、阴道出血及毒物、放射线接触史。
定期产检，早中孕期联合血清学筛查低风险。
停经15周时始感胎动，活跃至今。
孕24周查75g糖OGTT：4.11-7.8-6.1mmol/L。
孕期无头晕、头痛、胸闷、憋气、心悸、腹痛、阴道不规则岀血及视物不清、血压升高等不适。
现以“宫内妊娠41周，计划分娩”收入院。
孕期基础血压90/57mmHg，身高160cm，孕前体重49kg，孕期增重16kg，BMI19.14kg/m^2。
已建北京市母子健康档案。
自怀孕以来，精神、食欲尚可，睡眠良好，大小便如常。
既往史平素身体健康。
否认高血压、糖尿病等慢性病史，无肝炎、结核病史及其密切接触史。
无手术史，无外伤史，无血制品输注史，无过敏史，预防接种史按计划进行。
个人史原籍北京，长于北京，无外地久居史。
无血吸虫病疫水接触史及其他疫区及地方病接触史。
无吸烟、饮酒史。
无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
无不洁性交史，无性病史。
月经婚育史月经初潮12岁，经期6天，周期32天，末次月经日期2019-1-17，经量中等，无痛经，月经规律，30岁结婚，G1P0，家庭和睦，配偶体健。
家族史父亲患有高血压，无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病家族史。
体格检查体温：36.9℃脉搏：82次/分呼吸：20次/分血压：94/61mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，无病容，表情自如，步入病房，步态自如，査体合作。
皮肤黏膜色泽正常，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无水肿，无瘀斑，无皮疹，无皮下结节或肿块，无溃疡，无瘢痕，毛发分布正常。
产科完整大病历范文
产科完整大病历范文1.产科病历书写范文主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。
现病史患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发觉血压高，最高达18.7/12kPa，平常波动于16~18.7/10.7~12kPa，下肢水肿明显。
经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。
4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。
近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。
今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，马上收留入院。
患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消逝。
停经4月左右有胎动感。
停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃，自服感冒冲剂，3天治愈。
停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。
无头昏、头痛、心慌病史。
大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。
妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。
过去史平常身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。
否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，能否按期接种疫苗，供史不详。
系统回顾五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。
呼吸系：平常无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。
循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。
血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识妨碍及精神失常病史。
运动系：无游走性关节痛、运动妨碍、脱位及骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物等过敏史：无个人史生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。
产科住院病历模板
产科住院病历（一）住院号姓名：年龄：工种: 籍贯：体格检查：正住户口地址：一般情况：好体温：脉搏：次/ 分呼吸：次/ 分入院日期：年月日：分血压：/ mmhg 身高：cm 体重：kg记录：年月日：分陈述者：营养好中差肤色全身淋巴结主诉：水肿I II III IV现孕史：孕次顺产次头部：巩膜末次月经年月日预产期年月日颈部：气管甲状腺颈静脉怒张本次孕经过：早孕反应恶心呕吐头痛厌食胸部：乳房乳头阴道流血孕周量孕期用药周心药名量肺曾患病毒感染接受射线吸烟酒其它腹部：肝脾脊柱产前检查无、有首次孕周共次四肢：畸形静脉曲张临床或高危情况：外阴：疤痕静脉曲张阴道：分泌物产科情况：宫高cm 复围cm 先露衔接胎方位胎心次/分胎膜未破、已破羊水清粪染I II III 度肛查：尾骨动度固定欠佳正常骶骨弧度平浅中深钩坐骨棘宫口容受公分先露月经史：岁天经量多中少痛经白带宫颈评分：估计胎儿g过去史：骨盆外测：药物过敏手术史髂前上棘间径cm 髂嵴间径cm 结婚史：初（再）婚龄岁爱人年龄岁骶耻外径cm 坐骨结节间径cm 工种健康后矢状径cm 右腕围cm 孕产史：化验：胎次生产日期年月分娩方式早产自然流产人流死亡性别并发症顺难刮宫引产男女特殊检查：初步诊断：家庭史：签名待产记录（二）姓名床号住院号日期时间血压Hg/mm体温℃脉搏次/分胎心次/分胎儿大小宫缩胎位先露固定胎膜宫口情况检查者应注意的异常情况：产程经过日期时间血压Hg/mm胎心次/分肛查阴道检查先露水平宫颈胎膜羊水颜色宫缩膀胱充盈饮食睡眠处理检查者厚薄宫口cm已破未破强度持续时间秒/次间歇时间分钟/次特殊情况记录：姓名 床号 住院号产程开始 年 月 日 时 分 胎膜破裂：自然 人工 月 日 时 分 羊水：色清 粪染 I 0 II 0 III 0 量正常 多 ml 少 ml 宫口开全年 月 日 时 分婴儿: 自然 胎吸 产钳 臂助 臂牵（单臂 完全臂 足位）剖宫产（头 臂 横） 内倒转 其他婴儿娩出 年 月 日 时 分 胎盘免出 年 月 日 时 分 胎盘：自然 人工 完整 不完全（母面 子面 混合）徒手剥离 清宫 刮宫 胎膜残留有 无 胎盘重量 g 娩出： 形态 体积cm 3产 程一 二 三 总 程剂带：附着（中央 侧方 边缘 羊膜长度 c m绕颈（体 肢） 周 真假结 脱垂会阴裂伤：I 0 II 0 III 0 切开：侧 正中 缝合内 外 针 皮内 麻醉宫 颈：裂伤长 cm 部位 点 连续 间断缝合 针 阴道 裂伤：有 无 血肿： 有 无 产后出血： ml(估计√ 测量 ）一小时 ml 二小时 ml 总量 ml 宫 缩： 好 中 差 出产房宫底高度： 新 生 儿性别： 男 女 体重 g 身长 cm 哭声 好 弱 呻吟 呼吸自然： 人工 死胎 死产 新生儿死亡畸形： 评 分生 后 时间 呼吸 心 率 肌 张 力 喉 反 射 肤 色 总 分 平 分 者 一 分 钟 0 1 2 0 1 2 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 五 分 钟 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 十 分 钟 0 1 20 1 20 1 20 1 20 1 2抢救： 吸粘液 对口呼吸 人工呼吸 插管 用药： 抢救者： 产时用药： 产后用药：阴道检查： 共 次 手 术： 指征阴道检查： 先露高低（除产瘤） 胎方位 颅骨重叠 无 轻 重 旋转胎头：徒手 产钳 胎吸 经 过： 胎吸 ml 负压 牵引 顺利 滑脱 次 成功 失败 改用产钳 自产 产钳低 出口 扣合顺利 安置正 斜 牵引顺利 困难上 次 改用剖宫产 特殊情况记录：负责医生 接生者 缝合者 巡回者产母姓名年龄床号住院号住址出生时间年月日时分体格检查年月日时分分娩方式自然胎吸中、低产钳剖宫产术一般状况：反应：好、差哭声：好弱呻吟臀助产牵引其他面色：性别台次孕周脐带结扎方式皮肤：正常、青紫、苍白、皮下出血。
妇产科病历书写范文
妇产科病历书写范文患者信息：姓名：XXX 性别：女年龄：32岁主诉：阴道异常流血现病史：患者自述近一周来出现阴道异常流血，每次经量较多，颜色鲜红，无臭味。
伴有下腹部轻度隐痛，无伴随恶心、呕吐、腹泻等症状。
排尿、排便正常，身体无其他不适。
未做任何自行药物治疗。
既往史：1. 妊娠史：患者已婚，有1次自然分娩史，无流产史。
2. 手术史：无。
3. 疾病史：无慢性疾病史，无重大传染病史，无过敏史。
个人史与家族史：患者生活规律，无不良嗜好。
无特殊家族病史。
妇科检查：外阴、阴道、宫颈无明显异常。
阴道镜检查发现宫颈粘膜异常，呈现红斑状，有明显出血迹。
其他妇科检查相关指标均正常。
初步诊断：1. 阴道异常流血；2. 宫颈糜烂。
辅助检查：1. 白带常规检查：未见明显异常；2. 念珠菌和滴虫常规检查：阴性；3. 妇科B超：子宫大小、形态正常，附件无异常发现。
进一步处理：1. 给予宫颈糜烂治疗，并注意个人卫生；2. 开立血常规、凝血功能、妇科血常规等常规化验；3. 根据检查结果，合理处理。
治疗计划：1. 给予宫颈糜烂治疗：局部膳妇颗粒拌涂治疗，每日1次，连续7天；2. 持续观察患者症状变化及阴道出血量情况；3. 根据化验结果并结合需进一步检查情况，进行进一步治疗及调整治疗方案。
随访计划：1. 患者于治疗结束后1周复诊，进一步观察症状变化及阴道出血量情况；2. 根据随访结果，进一步调整治疗方案。
备注：本次病历仅供参考，请结合具体情况及医生诊断进行医疗决策。
产科病历 (3)
产科病历患者信息•姓名：XXX•性别：女•年龄：30岁•住院号：XXXXXX病史患者为30岁女性，孕24周，初孕。
无明显病史，体检及实验室检查均未发现异常。
孕期一直正常，并按时进行产检。
主诉患者进入我院产科门诊，主诉阴道流血，持续时间约2小时，伴有轻微腹痛。
现病史患者在孕妇门诊发现阴道流血后，立即前往我院就诊。
患者描述阴道流血颜色为鲜红色，量不多，血块较少。
伴有腹痛，程度轻微，无腹部外伤史。
未伴有其他不适症状，如恶心、呕吐、头痛、乏力等。
否认阴道分泌物异常增多、发热等症状。
过去史无过去史。
家族史无家族史。
体格检查体温：36.5°C，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80 mmHg。
全身皮肤黏膜无明显异常。
心肺听诊未发现异常。
腹部平坦、无压痛。
子宫增大，大小约相当于28周孕妇，质地柔软，未见异常包块或压痛。
肝肾脾无明显异常。
实验室检查•血常规：白细胞计数正常，Hb：120 g/L，血小板：220 × 10^9/L。
•尿常规：PH 6.5，无白细胞、红细胞、蛋白、糖和细菌。
辅助检查•B超：子宫大小及形态未见明显异常，胎心正常。
诊断1.孕24周阴道流血；2.怀疑胎盘早剥。
处理与计划根据患者病史、体格检查和辅助检查结果，怀疑患者可能存在胎盘早剥的风险。
因此，对患者进行了以下处理与计划：1.确保患者安静休息，注意卧床；2.监测胎心情况，密切观察胎盘功能，定期复查B超；3.进行必要的补充检查，如心电图、凝血功能等；4.观察患者阴道流血情况，如持续加重或出现其他异常，及时报告并采取相应措施；5.苯妥英钠镇静，以预防抽搐发生。
考虑其他可能的诊断如果患者情况进一步加重或出现其他异常，需要考虑以下可能的诊断：1.胎儿异常：如胎儿窘迫、先兆早产等；2.子宫颈松弛；3.子宫肌瘤；4.其他原因引起的阴道流血。
随访与复诊患者需要密切随访，定期复查B超、胎心以及其他必要的检查。
如患者症状持续改善或无其他异常发现，则按照正常产前检查计划进行后续管理。
产科病历 (2)
产科病历
患者信息
•姓名：XXX
•性别：女
•年龄：XX岁
•职业：XXX
•住址：XXXXXX
•联系方式：XXXXXXXX
主诉
•孕期出血
现病史
患者于怀孕36周时来诊，主诉孕期出血，持续时间约为2小时，伴有腹痛和腰痛。
未伴有头晕、恶心、呕吐等症状。
目前已停止出血，但仍有轻度腹痛。
既往史
•无特殊过敏史
•无手术史
个人史
•婚育史：已婚，初次妊娠
•经期史：无异常
家族史
•无遗传性疾病家族史
体格检查
•一般情况：患者面色正常，精神状态好，体型适中。
•血压：XX/XX mmHg
•心率：XX 次/分钟
•呼吸频率：XX 次/分钟
•体温：XX ℃
辅助检查
1.宫颈检查：宫颈口未开，宫颈软，子宫口未扩张。
2.腹部超声：孕妇子宫内孕囊正常，胎儿心率正常。
3.血常规：血红蛋白XX g/L，白细胞计数XX ×
10^9/L。
诊断
1.孕期出血
2.妊娠36周
治疗方案
1.注意休息，避免过度劳累。
2.观察胎儿心率及子宫收缩情况。
3.如果出血发作加重或伴有其他不适症状，请及时就
诊。
随访
患者需每周复诊一次，定期检查胎儿发育情况和孕妇健康状况。
如果出现出血增加、腹痛加重或其他异常情况，请立即就诊。
以上是患者的产科病历内容。
根据患者的主诉、现病史、
既往史和体格检查等信息，初步诊断为孕期出血，妊娠36周。
请及时关注患者的病情变化，做好随访工作，保障患者和胎儿的健康。
产科住院病历书写
产科住院病历书写病历编号：XXXXXX病历类型：产科住院病历就诊日期：XXXX年XX月XX日姓名：XXX 性别：女年龄：XX岁婚姻状况：已婚职业：XXX主诉：孕期出血及腹痛现病史：患者于XX周孕期出现阵发性腹痛伴有阴道出血，伴有胎儿活动减少。
初步症状出现后，患者选择前往本院就诊。
患者目前孕期XX 周＋X天。
孕期中，患者均按时进行产前检查，未发现异常。
既往史：患者无重大疾病史，无手术史。
无过敏史。
个人史：患者妊娠期间饮食、休息及生活习惯均无异常。
无吸烟、酗酒等不良嗜好。
家族史：无遗传性疾病史。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，面色稍苍白。
体温：37.0℃脉搏：80次/分钟呼吸：18次/分钟血压：120/80mmHg心肺听诊：心率齐，无杂音。
腹部触诊：孕饭大小，质地柔软，局部压痛，无包块。
阴道检查：阴道出血，血色鲜红，量中等，无臭味。
辅助检查：1. B超检查：子宫颈口闭合，胎儿活动减少，羊水量减少。
2. 血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常。
3. 凝血功能：凝血酶原时间、凝血酶时间、国际标准化比值均正常。
4. 妊娠相关血糖筛查：正常。
初步诊断：妊娠期异常出血治疗方案：1. 给予补液治疗：静脉滴注生理盐水1000ml，维持水电解质平衡。
2. 给予宫缩抑制剂：静脉滴注硫酸镁10g，每8小时一次，帮助控制宫缩。
3. 给予抗生素：静脉滴注头孢曲松钠1.5g，每12小时一次，预防感染。
4. 给予卧床休息，避免剧烈运动和性生活。
5. 加强胎儿监测，每日胎动计数，每4小时一次胎心监测。
随访计划：1. 患者将住院观察，每日进行生命体征监测。
2. 患者每日血常规、凝血功能、妊娠相关血糖筛查等检查指标进行监测。
3. 定期进行B超检查，观察胎儿发育情况及羊水量变化。
4. 根据患者病情发展，及时调整治疗方案。
妇产科病历书写范文
妇产科病历书写范文——病历范文1——患者基本情况：姓名：李某性别：女年龄：28岁就诊日期：2021年5月22日主诉：腹痛，阴道流血5天现病史：患者于5月18日开始感觉下腹部隐痛，同时出现阴道流血，血量不多。
初时患者未予重视，并未及时就医。
然而，症状并未改善，反而逐渐加重，腹痛加剧，血量增多，伴有不适感。
因此，患者于5月22日来我院就诊。
既往史：无特殊疾病史。
个人史：婚史：已婚，未生育。
生活史：日常饮食习惯正常，无不良嗜好，未曾吸烟、饮酒或注射毒品等。
体格检查：体重：55kg；身高：160cm；体温：36.8℃。
全身情况：一般情况良好，神志清楚，精神状况较好，表情自如，无恶心呕吐、头晕等不适。
腹部检查：腹壁柔软，压痛明显，肝、脾未触及，无腹水。
盆底检查：阴道口处红肿，子宫颈口闭合；左右卵巢未触及异常。
实验室检查：血常规：白细胞计数14.5×10^9/L，中性粒细胞占80.0%。
内分泌：FSG 8.99mIU/ml；LH 7.23mIU/ml；E2211.2pg/ml；P 1.31ng/ml。
B超检查：子宫增大，内部混合性低回声区，左附件见低回声形态不规则区，不清楚是实质性疾病还是囊性病变，伴有点状回声。
诊断：慢性宫颈炎合并子宫内膜异位症，宫腔内占位待明确，左侧附件病变。
备注：患者病情紧急，需进行进一步治疗，请尽快安排手术。
——病历范文2——患者基本情况：姓名：王某性别：女年龄：32岁就诊日期：2021年8月2日主诉：妊娠32周，腰骶痛现病史：患者怀孕32周，自8月1日开始出现腰部疼痛感，伴有下腹部轻微疼痛，恶心，呕吐。
就诊时患者腰骶痛持续存在，并伴有腰椎周围肌肉紧张，宫缩不规律，宫底高度为27cm。
既往史：患者曾患有过敏性鼻炎，否认其他相关疾病史。
个人史：婚史：已婚，现在怀孕。
生活史：日常饮食习惯良好，无不良嗜好，未曾吸烟、喝酒或注射毒品等。
体格检查：体重：64kg；身高：165cm；体温：36.7℃。
产科引产病历书写范文
产科引产病历书写范文一、一般项目。
姓名：[患者姓名]年龄：[X]岁。
性别：女。
籍贯：[具体籍贯]职业：[职业名称]婚姻状况：[已婚/未婚等]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这怀孕都[X]周了，但是这孩子不能要了，想引产。
”三、现病史。
患者平素月经规律，末次月经为[具体日期]。
孕早期有轻度早孕反应，自行缓解。
孕中期产检基本正常。
但近期因[详细说明引产原因，如家庭因素、胎儿发育异常等]，患者及家属慎重考虑后决定终止妊娠，遂来我院要求引产。
患者自决定引产以来，情绪较为紧张焦虑，睡眠欠佳，饮食较前略有减少，但无腹痛、阴道流血等不适症状。
四、既往史。
既往身体健康，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认手术、外伤史。
预防接种史按当地规定进行。
五、个人史。
生于[出生地]，久居本地。
无烟酒嗜好。
否认疫区接触史，否认放射性物质及毒物接触史。
六、婚育史。
[结婚年龄]结婚，配偶体健。
孕[X]产[X]，既往顺产/剖宫产[具体情况]，孩子均健康。
本次为第[X]次怀孕。
七、家族史。
家族中无遗传性疾病史，无传染病史，家族成员均体健。
八、体格检查。
体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X] mmHg。
一般情况可，神志清楚，精神稍紧张。
发育正常，营养中等。
全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。
鼻通气良好，鼻窦无压痛。
口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈部柔软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称，无畸形，双侧乳房对称，无红肿、压痛，乳头无溢液。
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部膨隆，孕[X]周大小，宫底位于剑突下[X]指。
产科病历(入院记录+首次病程记录)
入院记录姓名：出生地：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：现住址：可靠程度：工作单位：电话：病史主诉停经41周，计划分娩现病史患者平素月经规律，6/32天，末次月经2019-1-17，预产期2019-10-24。
自然受孕，停经30天查尿妊反（+），无恶心、呕吐等早孕反应，停经6+周B超核对孕周无误。
停经6+周发现孕酮低，口服“达芙通”治疗（具体用法不详）一个月后正常。
孕早期无发热、腹痛、阴道出血及毒物、放射线接触史。
定期产检，早中孕期联合血清学筛查低风险。
停经15周时始感胎动，活跃至今。
孕24周查75g糖OGTT：4.11-7.8-6.1mmol/L。
孕期无头晕、头痛、胸闷、憋气、心悸、腹痛、阴道不规则岀血及视物不清、血压升高等不适。
现以“宫内妊娠41周，计划分娩”收入院。
孕期基础血压90/57mmHg，身高160cm，孕前体重49kg，孕期增重16kg，BMI19.14kg/m^2。
已建北京市母子健康档案。
自怀孕以来，精神、食欲尚可，睡眠良好，大小便如常。
既往史平素身体健康。
否认高血压、糖尿病等慢性病史，无肝炎、结核病史及其密切接触史。
无手术史，无外伤史，无血制品输注史，无过敏史，预防接种史按计划进行。
个人史原籍北京，长于北京，无外地久居史。
无血吸虫病疫水接触史及其他疫区及地方病接触史。
无吸烟、饮酒史。
无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
无不洁性交史，无性病史。
月经婚育史月经初潮12岁，经期6天，周期32天，末次月经日期2019-1-17，经量中等，无痛经，月经规律，30岁结婚，G1P0，家庭和睦，配偶体健。
家族史父亲患有高血压，无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病家族史。
体格检查体温：36.9℃脉搏：82次/分呼吸：20次/分血压：94/61mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，无病容，表情自如，步入病房，步态自如，査体合作。
皮肤黏膜色泽正常，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无水肿，无瘀斑，无皮疹，无皮下结节或肿块，无溃疡，无瘢痕，毛发分布正常。
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产科病历书写模板范文
文章一：产科病历书写模板范文
产科病历是联系医生和患者的重要纽带，正确规范的书写能够增加医患沟通的质量，利于医生对患者的诊疗。
下面是一个标准的产科病历书写模板范文，供大家参考。
病历编号（根据医院规定填写）： 20210001
姓名：XXX 年龄： 30岁性别：女
主诉：妊娠9周+4天，伴有恶心、呕吐2天。
现病史：患者妊娠9周+4天，近两天出现恶心、呕吐，伴有食欲减退、腹胀等不适感，无发热、皮肤皮肤瘙痒等症状。
既往史：无明确疾病史，不过解放大军总医院因妊娠需求多次来院产检。
个人史：社交史不详，不吸烟，不饮酒，无药物过敏史。
过敏史：无。
体格检查：查体：血压：130/85mmHg，心率：85次/分，呼吸：18 次/分，体重56kg，无黄疸，皮肤正常，神清语明，心肺听诊无异常，腹部轻微胀大，无痛性触痛和肿块，肝、脾未触及，大小正常，查阴道：宫颈口闭合，宫底肌性软，双侧附
件未触及异常。
辅助检查：血红蛋白129g/L，白细胞计数5.2×10^9/L，血小
板计数215×10^9/L，尿常规：未见异常，肝功能、肾功能、
心电图未见异常。
初步诊断：妊娠9周+4天，孕早期不良反应。
治疗方案：调整饮食习惯，多食鲜蔬果、清淡食物，适当运动，休息充足，可以口服维生素B6、柿蒂茶等缓解恶心、呕吐等
不适症状，必要时可使用药物。
注意事项：注意保暖，加强营养，多喝水，避免过度劳累。
下次随访时间： 3天后复诊。
本次看诊医生签名：XXX 。
总结：以上就是一个标准的产科病历书写范文，通过规范、清晰的走诊过程记录了患者的具体情况，便于医务人员与患者之间的沟通和交流，也为后续医疗工作提供了参考基础。
文章二：产科病历书写模板范文
关于产科病历书写，良好的书写规范有益医患间的沟通，并为治疗提供帮助。
本文分享一个标准的产科病历书写模板范文，供各位医生参考。
病历编号：202001
姓名：XXX 年龄： 28岁性别：女
主诉：孕35周+5天，胎动不安。
现病史：患者自孕35周+5天开始感觉胎动不安，不规律，无
明显疼痛，无阴道流血，无明显流产、早产史。
既往史：无明确疾病史，无外科手术史，曾两次因孕早期来院产检。
个人史：社交史不详，不吸烟，不饮酒，无药物过敏史。
过敏史：无。
体格检查：血压：125/80mmHg，心率：80次/分，呼吸：18
次/分，体重67kg，自然体位，无黄疸，皮肤正常，神清语明，心肺听诊无异常，腹部肚囊胀大，亦无明显痛性触痛和肿块，肝、脾、肾未触及，大小正常，查阴道：宫颈口闭合，评为
C-，宫底肌性硬。
辅助检查：B超检查提示宫内单胎，胎儿为头位，羊膜壳完整，胎儿心率160次/分，未见异常。
初步诊断：孕35周+5天妊娠、妊娠期胎动不安。
治疗方案：继续观察，加强胎动记录，每日记录胎动频次和质
量，避免疲惫过度，注意保暖，适当活动，维持情绪的平稳。
下次随访时间：1周后复诊。
注意事项：注意饮食营养，避免过饱过饿，注意质量。
本次看诊医生签名：XXX 。
总结：以上就是一个标准的产科病历模板范文。
医务人员应遵循规范书写，执业过程中加强病例记录，为治疗提供重要信息，并整合医疗资源，确保提供优质的医疗服务。
文章三：产科病历书写模板范文
一个良好的产科病历必须做到规范、准确、实用。
本文分享了一个标准的产科病历书写模板范文，供有需要的医生参考。
病历编号：2020008
姓名：XXX 年龄： 26岁性别：女
主诉：孕期检查和建档。
现病史：患者第一次妊娠，现孕18周+6天，自知怀孕2个月，目前未有明显不适，无阴道流血、腹痛、腹泻、呕吐及食欲不振等不适症状。
既往史及药物史：既往体检正常，无病史，无药物过敏史。
个人史：社交史不详。
过敏史：无。
体格检查：血压：100/65mmHg，心率：75次/分，呼吸：20次/分，体温：36.5摄氏度，体重：51.5kg，无黄疸，无明显肝脾肿大，查面部、眼结膜、咽喉、淋巴结等未见异常，乳房中间间隔上方有密切的1.5厘米，自然体位，没有浮肿。
辅助检查：血红蛋白128g/L，白细胞计数6.2×10^9/L，血小板计数330×10^9/L，血型A型。
肝功能、肾功能、心电图均正常。
初步诊断：妊娠18周+6天，多胎妊娠。
治疗方案：此次为孕期建档及健康宣教，科普妊娠保健知识，指导产妇饮食、心理调适、产前筛查及各种孕期禁忌。
下次随访时间：1月后复诊。
注意事项：保持心情愉悦，遵医嘱，注意妊娠保健。
本次看诊医生签名：XXX。
总结：以上是一个标准的产科病历模板范文，仅供医生参考。
确保产科病历书写的规范性和准确性，可以减少误诊、漏诊的发生，提高了治疗的有效性和效率。
产科病历是记录孕妇孕期
及分娩过程的重要文件，不仅可以帮助医务人员更全面了解患者的健康状况和病情，还有利于提高医患之间的沟通和信任。
因此，规范书写产科病历显得尤为重要。
下面我们来详细地介绍一下产科病历的书写内容、格式和注意事项。
一、产科病历的书写内容
1.个人信息：患者的姓名、性别、年龄、联系电话、住址等基
本信息。
2.主诉：患者就诊的主要原因，必须客观、明确，以便医生对
症诊治。
3.现病史：患者目前的病情、症状、体征等详细情况，必须客观、详细、逐层递进，如孕周、体重、血压等。
4.既往史：患者的病史和手术史等，包括慢性疾病史、过敏史等。
5.个人史：患者的社交、遗传、生活习惯等情况，如是否吸烟、喝酒、长期站立，是否有药物过敏、遗传疾病等。
6.体格检查：包括头部、眼、耳鼻喉、颈部、心肺、腹部、生
殖器官、四肢及皮肤等体格检查。
7.辅助检查：包括各种实验室检查、影像学检查等辅助检查。
8.初步诊断：主治医生根据患者的病情、症状、医学知识等，
做出初步的临床诊断。
9.治疗方案：根据患者的病情，制定合理、科学的治疗方案，
明确治疗方法和药物剂量。
10.注意事项：包括医生对患者的饮食、生活、运动等建议和
防范措施，患者应注意的事项等。
11.下次随访时间：医生对患者的复诊时间及其他注意事项的
提示。
12.本次看诊医生签名：主治医生在病历末尾签名，以确认该
病历的真实性和有效性。
二、产科病历的书写格式
1.病例编号：每个患者必须有一个唯一的病历编号，便于管理
和查询。
2.病历头：包括病历编号、患者姓名、性别、年龄、病历日期、主治医生等信息。
3.分科及病情分类：将患者病情分为急危重症、一般病情、轻
型病情、疑难病例等，可以为医疗工作提供参考。
4.每条病历内容要求：字体工整、卡片必须清晰、无交叉，不
留空格、断词等情况。
5.书写要求：必须用0.7mm的黑色签字笔书写，不能用铅笔、圆珠笔、水笔等。
6.保密要求：病历必须保密，不得在外传递、借阅，不得在患
者附近谈论等。
三、产科病历的注意事项
1.书写语言简洁明了，要求医务人员书写工整，字迹清晰，不
能有涂改和错别字等情况。
2.医生必须尊重患者，并且在进行病历书写时，要保持客观公
正的态度，不能夹带私人情感。
3.病历书写时，必须按照规定的格式书写，不能缺项漏项，以
免影响医疗效果和治疗质量。
4.医生对患者进行治疗和随访时，要仔细研究病历，对患者提
出精准的诊疗方案，以提高治疗效果。
5.产科病历属于敏感信息，必须妥善保管，不能随意展示或泄
露给第三方。
总的来说，规范的产科病历书写有助于医患沟通和治疗的有效性，医务人员应认真书写、精细管理，为孕产妇的健康和幸福做出自己的贡献。
产科病历规范书写是医生进行孕产妇诊断和
治疗工作的重要组成部分。
产科病历包括患者个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗方案、注意事项、下次随访时间和本次看诊医生签名等内容。
产科病历的格式要求病例编号、病历头、分科及病情分类、每条病历内容、字体、保密等方面。
在书写过程中，医务人员应注意语言简洁明了、尊重患者、按照规定的格式书写、仔细研究病历和妥善保管等问题。
规范书写产科病历不仅可以帮助医生更全面了解患者的健康状况和病情，还有利于提高医患之间的沟通和信任，从而提高治疗的有效性。
医务人员应认真书写、精细管理产科病历，为孕产妇的健康幸福保驾护航。