事故汇编

“4、17”4# 机组人为责任造成机组失磁停机事故事故经过：1998年4月17日。

值长董××。

19：55分4#机受令开机带负荷上网运行，20：15分值班人员徐××在切换励磁现地至远方操作时，机组发生异步、振荡，4#机组失磁事故停机。

事故原因分析：“4、17”事故是值班人员在切换励磁现地一远方时发生的，当时4#机带有功10MW，无功5.4Mvar，励磁现地自动运行，调速器手动运行。

发电机频率、电压正常。

在切换后，机组无功降为零，有功至4MW，定子电流表刻度打满，频率表摆动异常，机组声音异常。

最后通过减有功、停机，历时5min左右。

由于4#机励磁系统现地和远方无自动跟踪，在切换运行时，要相应调整电位器和平衡表，而发生事故时，远方中控室电压、电流调节器均在最小位置，故通过现地一远方切换时，实质上机组将无功甩掉，发生机组振荡。

事故责任：1、管理责任：4#机励磁系统无明确运行方式及注意事项，运行人员多数不了解励磁现地至远方的切换运行方式和调整方法，中控室无可观察的调节表计，运行分及生产技术科负主要管理责任。

2、直接责任：运行值长董××，班长古×负直接领导责任，没有向全值运行人员明确和交付励磁运行方式。

操作者徐××负直接责任，在没有了解设备状况和方式时操作，造成这起事故。

“3、24”压力钢管冲水造成蝶阀被水淹事故事故经过：二000年三月二十四日上午11时20分，四台机组蝶阀旁通阀技改工作结束。

在对压力钢管充水时，大量的水从3#机组技术供水联络阀3217处（检修拆除未恢复）和3#机组蜗壳进入门处大量流入蝶阀层。

由于集水井的排水孔大小无法及时排除大量积水，造成阀层部分设备被水淹。

事故原因：三月二十四日上午运行水机值班人员对压力钢管充水作准备工作，并按厂里的安全措施要求作好现的安全措施。

但水机值班员熊在做安全措施时，没有按工作票上的措施要求去做，擅自将工作票中的安全措施更改，而未经工作票签发人同意。

值班人员的理由是：工作票上的安全措施他们不能完成，而私自更改的。

电厂领导见工作票面已有完结工作的签字而未知工作票上的安全措施未按要求做完时，急忙下令对压力钢管冲水，造成了水淹蝶阀层的事故。

教训：认真执行“二票三制”是保证我们安全生产的前提和基础，违反安全生产制度而采取“想当然”的做法，是要付出沉重代价的。

对于电业生产，“工作票制度”、“操作票制度”等安全生产制度是用血的经验教训总结出结晶，为什么要我们去认真执行？为什么要实行监护、汇报等制度？就是要求我们在生产拓每个环节中，每个工作岗位上，都要以认真负责的态度，积极努力完成自已的职责，确保安全生产的持续、健康发展。

“3、30”厂内35KV线路带地刀合闸事故事故经过：1999年3月30日上午，生技科通知运行分检查恢复厂内35KV 线路，即由3B带大坝变电站电源，当值运行人员接到命令后，对厂内35KV开关室及大坝变电站进行检查和恢复安全措施后，开始进行35KV线路充电操作，11：05分左右在开关室合323DL时，线路过流保护动作，3B差动保护动作，323DL和103DL跳闸，同时厂用电中断，事故后运行值班人员检查35KV设备后，确认无异常，跳开301DL，合103DL，恢复厂用电，同时，通知生技科35KV线路故障，充电失败，下午15：10分左右，生技科在检查大坝变电站后，命令当值运行人员倒换厂用电，再次对35KV线路进行充电，运行人员在合323DL时，发生同第一次充电时相同的现象，第二次充电失败后，检修人员对35KV线路进行绝缘测量，发现三相接地，经查寻发现石柱大地坪变电站和小龙河电站35KV线路侧地刀在合位，通知大地坪变电站和小龙河变电站与我厂在连接的35KV线路侧地刀断开，对35KV线路进行绝缘测量，符合要求。

事故调查分析：3.30事故发生后，安教科进行了调查、取证工作，分别在4月8日、9日召集有关事故人员和技术部门进行事故调查、分析。

事故调查结果如下：1、35KV线路于3月19日开始停运，19日至30日之前，只有3月23日进行过35KV线路设备的检修工作，3月23日，“35KV大坝变电站设备检修，防腐工作”的工作票编号为99068，工作负责人李×，值班负责人李××，工作许可人王××，工作票上无明确石柱大地坪变电站35KV线路侧地刀和小龙河电站35KV线路侧地刀的安全措施且工作票工作终结手续上值班负责人没有签名。

2、3月23日运行值班记录上有“通知石柱大地坪变电站35KV 大龙线路侧地刀已合和小龙河电站大龙线路侧地刀合上”的记录，记录人李××，但没有记录所合地刀的原因和工作票编号、内容等，且3月23日交接班记录无合地刀的任何记录。

3、编号99068#工作票在检修人员办理工作终结，携带过程中将中控室由运行值班员保存的一份工作票遗失，工作票终结手续未完成。

4、3月30日在对35KV线路恢复送电时，现场组织指挥人员和运行操作人员对厂内35KV线路与石柱大龙线的T接形式不了解，没有核对石柱大地坪变电站和小龙河电站。

事故原因分析：从“3.30事故”的发生过程及事故的调查情况下，有如下主要原因：1、直接原因在99068#工作票办理终结上，在运行值班交接方面都没有严格执行“二票三制”是造成“3.30事故”的直接原因。

2、间接原因（1）生产管理方面：没有明确厂内35KV线路的T接方式，无35KV线路系统图纸，在发生第一次带地刀合闸后，未能积极组织有关人员进行必要的检查，未做出正确的分析判断，造成第二次带地刀合闸。

（2）运行方面：人员责任心不强，没有认真查阅有关记录，对负责调度的35KV线路不清楚。

（3）检修方面：在办理工作票终结手续上，工作负责人疏忽大意，将中控室保存的工作票遗失，工作票终结手续未完成。

防范措施：1、全厂各级人员认真执行“二票三制”，检修分场、运行分场组织职工学习“二票三制”的内容，并讨论在执行过程中存在的问题。

2、由生技科完成厂内35KV线路及10KV线路的供电系统图，明确厂内供电的方式，确保汛期对大坝供电的安全措施。

3、运行分场完中控室工作票登记制度，运行人员对停运及检修后的设备投入运行前，必须进行认真仔细的检查，检修分场完检修交接制度，并加强“二票三制”的执行力度。

4、对35KV线路及3B保护的修改整定，由总工办、生技科提方案。

“12.5”3F机组在停机中对3B充电带电热变时误合103DL事故事故经过：1999年12月5日20：53分，市调命令3#机组停机备用。

运行五值电气班长黄××（代班）减有、无功，选控103DL跳闸，逆变灭磁跳3F的灭磁开关，并由电气值班员赵×拉开3#发电机保护接点控制临时刀闸，水机值班长张×（代班）在确认3#发电机灭磁开关跳开的情况下，令水机值班员杜××在3#机组调速器手动按停机按钮，同时张×打电话通知中控室黄××说：“我把手车摇出来以后，你再操作”，当时黄××误听为：“我已把手车摇出来”并回答：“摇出来了，要得”。

旋即挂断电话，选控103DL进行合闸操作，准备恢复厂区电热变供电。

从跳103DL到合103DL时间大约为2分钟左右。

黄××在选控103DL合闸瞬间，中控室照明突然变暗随后变亮，室外有、且有异常巨响，中控室返回屏3F转子滑环处起火，事故发生大约30秒左右，电气值班员张×手动跳开103DL。

检查与恢复情况：3#发电机发生误合103DL后，及时组织检修人员对3# 机组及有关设备进行了全面检查及抢修。

检查结果如下：1、发电机定、转子绝缘情况良好，机组转动部分无异常现象。

2、3F转子上、下集电环烧伤，上、下滑环支架有两处绝缘垫碳化。

3、3F励磁部分：2只脉冲变及电容烧毁，2只可控硅及快熔烧损，一块脉冲单元板受损。

4、中控室：返回屏的3F转子电流表烧毁，继保室的变送器屏4只变送器烧毁。

5、非电量监测屏：3F 4只表计显示不正常，1F 8只表计显示不正常。

6、微机监控室：4台发变组单元板和2条线路单元板部分烧毁，全厂微机系统无法运行。

经检修人员的连夜努力抢修，3#发电机组于12月6日8：30分左右升压合格，具备上网条件，恢复备用。

初步统计直接经济损失约：23000元。

事故调查原因分析：由于11月23日，3# 发电机组出口开关603DL发生机构故障，不能进行自动分、合闸操作。

厂内已明确规定了3# 机组的临时运行方式，且运行人员已熟知，但为什么又发生误合103DL的事故，我们分析如下：1、在3# 机组停机过程中，电气与水机值班人员的电话联系不清楚、不规范，没有执行复诵制度。

2、运行人员思想麻痹、注意力不集中，在进行操作前没有动脑筋，且无票操作。

3、603DL的缺陷，增加了正常操作的复杂性。

4、运行人员的频繁代班，水机与电气人员的配合协调性较差，也适当影响运行操作的质量。

5、最根本的原因对企业生产管理制度和安规制度及一系列生产制度执行不力。

事故的确定：“12.5”误操作虽然没有给我厂带来很大的经济损失，但于其情节严重，对发电机的安全运行有巨大的破坏性危险。

为引起全厂职工的高度重视，为进一步提高我厂安全运行水平，为增强全厂职工的安全意识，根据《电业生产事故调查规程》第2.1.5.12条规定及事故发生的情况。

认定为：一般性生产电气事故。

防范措施：为避免再一次发生同类事故，防患于未然。

1、尽快解决603DL缺陷，恢复3#机组正常运行方式。

2、组织生产科室人员和运行人员，认真学习《调度规程》、《电业安全工作规程》，运行人员生产联系用语必须用调度术语，严格执行复诵制度，严格执行“两票三制”，严禁无票操作。

3、厂部及运行分场应合理安排代班人员，杜绝疲劳上岗。

4、尽快解决生产调度录音电话问题。

5、进一步加强全厂职工的安全生产意识，杜绝习惯违章。

“8.16”因非计划检修造成大坝枢纽长时间停电事故事件经过：2000年8月16日上午9时，检修分场二次班根据08030#电气第二种工作票所列工作任务，在35KV开关站301DL二次回路上进行检查工作，在做分合闸试验时，因301DL不能正常合闸，检修人员没有按照《安规》要求重新办理一种工作票，而是单独向当值值长申请退出301DL手车进行检修。

当值值长也没有向原工作票签发人询问清楚和及时通知主管领导和有关部门，致使二次班超越了工作票许可范围。

二次班在恢复301DL手车时，经过两次不成功恢复后，发现301DL 柜A相静触头严重变形，只能等待停电处理，而当时3F机组正满负荷运行，系统供电紧张，短时间内没有停电检修的可能，而厂内又无其他备用电源可供大坝枢纽使用。