2型糖尿病胰岛素抵抗中西医结合治疗的研究进展

2型糖尿病胰岛素抵抗中西医结合治疗的研究进展【摘要】大量的临床研究证明中西医结合具有改善糖尿病胰岛素抵抗的作用，且治疗效果优于单用西药和单用中药治疗，显示了较好的临床疗效，展示了独特的优势。

本文将近年来中西医结合治疗IR的文献报道进行综述。

【关键词】2型糖尿病；胰岛素抵抗；中西医结合治疗胰岛素抵抗（IR）是指是指胰岛素作用的靶器官对胰岛素作用的敏感性下降，即正常剂量的胰岛素产生低于正常生物学效应的一种状态。

以2型糖尿病患者为主，且贯穿于糖尿病发生发展的全过程。

改善胰岛素抵抗，增加胰岛素的敏感性，已成为防治糖尿病最有效的措施之一[1]。

此研究已成为当今的医学热点，现将人们对糖尿病胰岛素抵抗进行的中西医结合研究综述如下。

1 中西医发病机制1.1 中医对IR病因病机的认识中医学经典理论中没有胰岛素抵抗的说法，但现代医学的糖尿病属于中医学的“消渴病”范畴。

中医对消渴的认识最早源于《黄帝内经》，《素问?奇病论》曰：“五味入口藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也。

此人必数食甘美而多肥也。

肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。

”此论述在相当程度上奠定了中医对消渴病因、病机的认识。

将消渴病的病因归于五脏“脏脆”，开先天禀赋不足、五脏柔弱之先河。

后世医家随着临症研究的不断深入，中医理论日趋完善，从情志、饮食、劳伤、外感等方面认识病因。

现代中医学普遍认为胰岛素抵抗与脾的关系十分密切，其中医学实质就是：脾精亏损下，脾运失司，机体吸收利用水谷精微功能障碍，正常之水谷精微不被吸收利用。

因此，饮食不节、过度肥胖之痰湿内蕴，情志失调之肝气郁滞，脾精亏损之脾运失司，脾运失司之机体失濡和阴虚火旺之病理状态，痰湿饮液、瘀血等实邪，均可导致胰岛素抵抗状态的产生。

1.2 西医对IR病理机制的认识肥胖是胰岛素抵抗最为常见的因素。

肥胖通过两条途径引起其他组织的胰岛素抵抗：分泌炎症因子（肥胖炎，obesitis）和游离脂肪酸。

目前已知肥胖是一种亚临床性慢性炎症过程，脂肪组织分泌众多的炎症因子干扰胰岛素信号传导而引起骨骼肌的胰岛素抵抗。

炎症也是导致胰岛素抵抗的重要因素之一。

胰岛素受体后的信号通路与炎症因子的信号传导存在交叉作用，非特异性炎症所产生的炎症因子干扰胰岛素IRS/PI3-K信号传导通路，是炎症导致胰岛素抵抗的主要分子机制。

近年来发现脂肪细胞也是重要的炎症细胞，脂肪前体细胞在体内外可转化为类巨噬细胞，分泌许多炎症因子，通过血液和旁分泌的作用影响胰岛素的敏感性。

胰岛素抵抗时炎症因子通过诱导IRS的丝氨酸/苏氨酸磷酸化，阻碍IRS正常的酪氨酸磷酸化，导致IRS与胰岛素受体的结合能力下降，并减弱IRS激活其下游的PI3-K磷酸化，干扰胰岛素信号通路下传。

另外，IRS 的丝氨酸/苏氨酸磷酸化还可增加IRS的降解，以及使IRS成为胰岛素受体激酶的抑制物。

这些胰岛素信号传导的缺陷，与高胰岛素血糖钳夹试验测定的在体胰岛素抵抗有密切的相关关系。

体外实验已发现至少有八种激酶使IRS的丝氨酸/苏氨酸磷酸化，其中六种激酶可被TNF-a激活，包括IKK、JNK、Akt、mTOR、ERK。

目前研究较多导致胰岛素抵抗的三条途径是：IKK/NF-kB、JNK、SOCS-3。

此外，遗传因素和环境因素，包括不同种族、营养、吸烟、精神因素及年龄增长等，也是造成胰岛素抵抗的重要原因。

2 胰岛素抵抗的危害胰岛素抵抗不仅是2型糖尿病的根本原因，它也是引起多种心血管并发症的罪魁祸首。

胰岛素抵抗不仅可以触发高血糖的发生，而且会使血液中胰岛素水平过高（即高胰岛素血症），而引起高血压、高血脂、血液黏稠度高、血脂代谢异常和血小板功能不正常等，这些方面都会导致造成全身血管管腔的狭窄，形成闭塞，导致血流不通畅，这样就会影响大血管，因此胰岛素抵抗是大血管病变发生和加重的根源。

胰岛素抵抗是糖尿病并发症的病理基础。

目前已经有更多的研究表明，胰岛素抵抗与十余种代谢疾病相关，包括中心性肥胖、糖代谢异常、2型糖尿病、脂肪代谢紊乱、高血压、微量白蛋白尿、冠心病等。

胰岛素抵抗是这些疾病共同的发病基础。

3 改善IR的临床研究IR是T2DM的发病因素，是促使胰岛B细胞功能渐进性衰竭的主要因素，贯穿于T2DM发生、发展过程的始终。

3.1 脾虚痰浊型陈娟[4]等选取脾虚痰浊型T2DM患者采用随机数字表法随机分组，对照研究在基础治疗上加中药胰抗消胶囊（黄芪、白术、白芥子、太子参、莱菜子、紫苏子、葛根、黄连、黄精等），每次2粒，每日3次，于餐后口服，治疗52例2型糖尿病患者，治疗8周后，患者FPG、FINS、HbA1c、ISI明显下降，总有效率90.38%，优于单纯西药对照组（62.50%，40例，P<0.05）。

李惠林[5]等选取湿热蕴脾型T2DM患者随机分组，对照研究在基础治疗（糖尿病教育，严格采取糖尿病饮食、运动疗法等，口服二甲双胍，每次0.25-0.5g，每天3次，餐后30min 服用）加三仁汤（苦杏仁、厚朴各10g，法半夏、白豆蔻各15g，薏苡仁、滑石各30g，通草、淡竹叶各5g等），每天1剂，分2次（早、晚饭后1h）口服，治疗30例患者，3个月后，湿热蕴脾证候积分、空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c、血脂等均有下降，总有效率93.3%，优于基础对照组（73.3%，30例，P<0.05）。

3.2 痰瘀阻滞型孔梅[6]等选取气滞血瘀型T2DM患者，按就诊先后顺序随机分为组，观察益气养阴活血中药（黄芩、桑白皮、桑叶、桑枝各30g，生地黄、山药、当归各20g，赤芍15g）每天1剂，分2次饭前温服，联合口服常规降糖药，3个月后患者FBG、P2BG、FINS、GHbA1c及血脂、凝血指标均显著改善，治疗组降糖疗效和中医证候疗效，总有效率87.88%、93.94%，显著优于基础对照组（65.52%、55.17%，35例，P 闫奇[7]随机分组对照研究，加味桃仁承气汤（桃仁10g，大黄6g，生山楂15g，黄芪20g，芒硝6g，生地黄9g，黄连6g，甘草6g）每日1剂水煎服，加用原西药降糖药美康片、二甲双胍片治疗T2DM患者28例，疗程3个月，患者FBG、P2BG、HbA1c、FINS、ISI均下降，总有效率90.5%，优于对照组（73.2%，17例，P<0.05）。

3.3 阴虚型童蓓丽[8]等对照研究基础治疗（糖尿病饮食控制、合理运动、情绪及心理治疗、口服降糖药，二甲双胍片，2片，每日3次）加自拟养阴清热活血消脂化浊汤（黄芪、黄精、女贞子、玉竹、葛根、虎杖、丹参、当归、陈皮、白术、山楂、枳壳）治疗T2DM患者50例，8周，总有效率为78%，在降低血糖、空腹胰岛素、改善胰岛素释放率、胰岛素敏感指数方面明显优于单用基础治疗对照组（58%，50例，P<0.05）。

李惠林[9]等采用区组随机观察化方法进行分配分组，对照观察基础治疗（西药口服西格列汀）加滋肾降糖丸（生地黄、熟地黄、黄芪、怀牛膝、黄精、骨碎补、五味子、淫羊藿、龟甲、鳖甲、砂仁等）三餐前口服，每次6g，治疗30例T2DM患者，14周后患者血糖、血脂及HbA1c显著降低，优于单纯西药组和单纯中药组（各30例，P<0.05）。

3.4 阳虚型阮永队[10]等根据中医辨证将证属脾肾阳虚T2DM患者，随机分组，对照研究基础治疗加服温阳健脾汤（熟附子15-30g，生黄芪30g，干姜10g，炙甘草10g，红参10g，肉桂6g，白术15g，云苓30g，熟地30g，山茱萸30g，山药15g，吴茱萸10g，当归15g，柴胡15g，白芍15g，鬼箭羽15g）每天1剂，分2次服，8周后观察70例患者的胰岛素敏感性指标和血脂水平的改善，总有效率为81.43%，优于单纯西药对照组（62.86%，35例，P<0.05）。

邱昌龙[11]等选取60例2型糖尿病脾阳虚型的患者，进行随机分组，对照研究常规治疗组（罗格列酮4mg，每日1次）加用桂枝人参汤加味（桂枝20g，炙甘草20g，白术15g，西洋参15g，干姜15g，黄芪15g，半夏15g，桃仁15g）水提剂，2月为1疗程，结果治疗组总有效率90.0%，优于单纯西药对照组（71.4%，P<0.05）。

以上的临床研究结果显示中西医结合治疗在降低血糖、改善脂代谢及胰岛素抵抗、增加胰岛素敏感性等方面的疗效优于单纯应用中药或西药治疗效果，显示出巨大的优势和潜力，值得临床大力推广和应用。

4 研究不足之处和展望随着糖尿病现代医学研究的进展，中西医结合对IR研究在临床和实验方面均取得了一定的进展。

但目前仍存在一些不足，主要表现在：①缺乏统一的诊断纳入与疗效评价标准，故造成治疗的总有效率不够准确。

中医辨证方法上，依据标准不一，不够准确，有的甚至没有进行辨证分型便纳入临床研究，因而其治疗结果的误差较大，因此，有必要建立相关规范，统一诊断纳入及疗效评价标准，使研究结果更具有说服力。

②对指标的观察缺乏深度，且相对单一。

反映胰岛素敏感性的指标很多，但由于受很多现实条件的限制，未能选择其他可靠的指标。

③对于中西医结合治疗糖尿病胰岛素抵抗，大部分是临床经验的总结，其实验研究相对缺乏。

应当应运用现代先进的药理学方法（血清药理学和分子药理学），深入探讨中药复方对胰岛素抵抗的作用机理[12]，充分利用人才、设备、新技术以便能够更加系统观察中西医结合治疗对胰岛素代谢的机理及相关环节的效应。

④目前的研究大多局限于改善IR作用的观察，改善IR后受益研究局限，缺乏对2型糖尿病慢性并发症的防治作用研究[13]。

虽然目前尚存在不足之处，但大量的研究说明中西医结合治疗糖尿病优势的初步做法，启迪人们进一步开展中西医有机结合治疗糖尿病胰岛素抵抗的研究。

相信中西医结合在改善IR方面发展的前景良好，现代中医药产业优势也将得以充分发挥。

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