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急诊病历模板

急诊病历模板
患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系
- 就诊日期：
- 就诊时间：
- 就诊医生：
- 紧急联系人：
主诉
患者的主要症状或原因。

现病史
描述患者目前病情的详细信息，包括症状的开始时间、严重程度和其他相关病史。

既往史
列出患者过去曾经患有的疾病、手术、过敏史和家族病史等。

体格检查
进行全面的体格检查，并详细记录相关的体征和检查结果。

辅助检查
记录所有进行过的辅助检查结果，包括血液检查、尿液检查、
影像学检查等。

初步诊断
根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，给出初步的诊断
意见。

处理计划
根据初步诊断结果，制定相应的处理计划，并具体说明所需的
药物治疗、手术、拟定随访计划等。

注意事项与建议
根据患者的情况，给出相应的注意事项和健康建议，包括饮食、生活方式等方面的指导。

随访计划
根据患者的诊断和治疗情况，制定后续的随访计划，并明确随访时间和内容。

医生签名
就诊医生的签名和日期。

请根据患者的具体情况，填写以上内容，并在相关项目中进行详细记录。

根据实际需要，可以根据患者病情进行适当的增减和修改。

急诊科门诊病历范文

急诊科门诊病历范文患者信息：姓名，李某。

性别，女。

年龄，35岁。

就诊日期，2022年10月15日。

主诉，右腹痛伴呕吐。

现病史：患者自述于3天前开始出现右腹痛，疼痛性质为钝痛，伴有间歇性的恶心呕吐，呕吐物为食物残渣，频率约为1次/天。

疼痛部位位于右下腹，无放射痛。

疼痛加重于活动或咳嗽时，休息后稍有缓解。

未采取任何治疗措施。

既往史：患者有阑尾炎手术史，术后恢复良好。

无其他明显疾病史。

个人史：不饮酒，不吸烟，饮食习惯一般，排便正常。

家族史：无特殊。

体格检查：一般情况良好，神志清楚，面色苍白，无发热。

心率80次/分，血压120/80mmHg，呼吸20次/分。

腹部平坦，未见明显包块，压痛点位于右下腹，反跳痛阳性，肌紧张阳性。

未见腹部肿胀，肝脾未及及，肠鸣音正常。

辅助检查：1. 血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞占比85%。

2. 腹部CT，右下腹见明显阑尾周围炎症表现，结合临床，考虑急性阑尾炎。

诊断：1. 急性阑尾炎。

2. 腹痛伴呕吐。

处理方案：1. 卧床休息，禁食禁水。

2. 静脉输液，补充水电解质。

3. 给予抗生素治疗。

4. 观察病情变化，如病情加重需及时手术治疗。

医嘱：1. 完成治疗后，注意饮食，避免进食刺激性食物。

2. 定期复查，密切观察病情变化。

以上病历仅供参考，具体治疗方案需根据患者实际情况进行调整。

急诊科急诊病历【模板】

急诊科急诊病历【模板】姓名：兰冬性别：男年龄：40岁婚姻：已婚民族：汉族工作单位：职业：农民住址：内蒙古巴彦淖尔市磴口县药物过敏史：病史陈述者：本人及家属可靠程度：可靠（二）门（急）诊初诊病历示例2010—03---09, 09：20 内科主诉：现病史：既往史：体格检查辅助检查结果：初步诊断：诊疗意见：医师签名：（三）门诊复诊病历示例2010—03---09, 09：20 内科主诉：现病史：既往史：体格检查辅助检查结果：初步诊断（同前）：诊疗意见：（住院治疗）（四）急诊留观记录急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。

抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行主诉：头部、右手外伤后头晕、疼痛1小时余现病史：患者于1小时余前因外伤致伤头部及右手，感头痛头晕，呈持续性钝痛，伴创口流血，伴恶心呕吐，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，呕吐头痛稍缓解，伴右手小指疼痛，无意识障碍、逆行性遗忘，无心慌气短、呼吸困难，无腹痛，无肢体不利，急诊查颅脑CT示：未见明显异常，门诊给予清创缝合肌注破伤风抗毒素后，为进一步诊疗，门诊以“1.头部外伤头皮裂伤2.右手小指皮肤裂伤”收住我科，自发病以来，患者精神饮食睡眠一般，大小便无殊。

既往史：否认冠心病、高血压，糖尿病病史。

否认先心病病史，乙肝病史约30年，未特殊治疗，否认结核等传染病病史，否认外伤及输血史，否认药物食物过敏史，否认手术史。

系统回顾（除外现病史）头颈五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、压痛、牙龈出血及声音嘶哑。

呼吸系统：无咳嗽、咳痰、呼吸困难，无咯血、浓痰、胸痛及发热、盗汗病史。

循环系统：无心前区疼痛及晕厥史。

消化系统：无反酸、嗳气、呕血、便血及黄疸病史。

泌尿系统：无排便困难史。

血液系统：无出血倾向及骨痛病史。

内分泌系统：无怕热、多汗、多饮、多食、多尿病史，无性格改变。

急诊病历模板

急诊病历模板患者基本信息。

姓名，XXX 性别，男/女年龄，X岁职业，XXX 住址，XXXXX。

就诊时间，XXXX年X月X日X时X分就诊科室，急诊科/XX科。

主诉，XXXXX。

现病史。

患者X天前出现XXXXX症状，逐渐加重，伴有XXXXX情况。

未进行任何治疗。

既往史。

1. 无药物过敏史。

2. 无重大手术史。

3. 有慢性病史（如高血压、糖尿病等）。

个人史。

1. 吸烟史，XX年，每日X支。

2. 饮酒史，XX年，每周X次，每次X两。

3. 运动史，XXXXX。

家族史。

1. 父母及兄弟姐妹健康状况良好。

2. 无遗传性疾病史。

体格检查。

一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤无黄染、出血点，呼吸平稳。

生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg。

头颅，头颅无畸形，无颅内外伤，头皮光滑，无异常。

眼部，双眼结膜无充血，无水肿，无黄染，无异常分泌物。

口腔，口唇无紫绀，口腔粘膜无充血、溃疡，牙齿无缺失、松动。

心肺听诊，心率齐，心律正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肺部呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。

腹部，腹部平坦，无压痛，无反跳痛，肝、脾未触及，肠鸣音正常。

四肢，四肢无浮肿，无畸形，无压痛，无感染灶。

辅助检查。

1. 血常规，XXXXX。

2. 尿常规，XXXXX。

3. 血生化，XXXXX。

4. 心电图，XXXXX。

5. 胸部X光，XXXXX。

6. 其他检查，XXXXX。

初步诊断。

根据患者的症状、体征及辅助检查结果，初步诊断为XXXXX。

处理过程。

1. 给予XXXXX治疗，剂量为XXXXX。

2. 观察患者病情变化，密切监测生命体征。

3. 定期复查辅助检查，评估疾病进展情况。

诊疗结果。

经过XXXXX治疗，患者症状明显好转，生命体征稳定，辅助检查结果显示XXXXX。

出院医嘱。

1. 继续XXXXX治疗，定期复查相关指标。

2. 避免XXXXX，保持充足休息，合理饮食。

3. 如有不适，及时就医。

急诊电子病历模板

急诊电子病历模板主诉：（简要叙述病人就诊时最突出的症状和时限，不可以诊断代替症状，如有一个以上的主要症状应按出现的先后列出）现病史：患者诉于（。

）开始在无明显诱因下出现（。

），伴（。

），无畏寒、发热，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，自发病以来未予治疗，病程中患者睡眠、食欲尚可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：既往体健，无特殊病史；无药物过敏史。

否认禽类接触史，无出境或疫区旅游史，无接触甲型流感疑似病人。

查体：T：℃P：次/分R：次/分BP：/mmHg神志清，精神可，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率次/分。

律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双肾无叩痛，双下肢无水肿。

辅助检查：初步诊断：诊疗措施：2.急性上呼吸道感染主诉：鼻塞、流涕伴咽痛3天。

现病史：患者3天前受凉后出现鼻塞、流清涕，伴咽疼，无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，曾自服感冒药（具体不详），效欠佳，遂于今日来我院就诊。

病程中患者睡眠、食欲尚可，大小便正常。

既往史：既往体健，无特殊病史；无药物过敏史。

否认禽类接触史，无出境或疫区旅游史，无接触甲型流感疑似病人。

查体：T：℃P次/分R：次/分BP：/mmHg咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，表面见脓苔，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。

心率次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。

腹平软，无压痛、反跳痛。

辅助检查：血常规+hs-CRP：初步诊断：急性上呼吸道感染诊疗措施：3.急性支气管炎主诉：咳嗽、咳痰伴发热5天。

现病史：患者5天前受凉后出现咳嗽，咳少许黄粘痰，伴鼻塞、流黄涕，咳嗽时感咽疼，自觉畏寒、发热，体温未测，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，曾自服药物治疗（具体不详），效欠佳，遂于今日来我院就诊。

病程中患者睡眠、食欲尚可，大小便正常。

既往史：既往体健，无特殊病史；无药物过敏史。

否认禽类接触史，无出境或疫区旅游史，无接触甲型流感疑似病人。

急救中心(分中心、站)院前急救病历模板

颈部：软，强宜，颈动脉搏动（无、正常）,气管（居中，偏）。
胸部：胸廓（正常、畸形），呼吸运动（对称、不对称），肋骨压痛。
心脏：心率次/分；心音（无、有力、弱、低、遥远）；心律（齐、不齐），杂音（级、无）肺脏：呼吸音（无、低、清、粗）：叩（清、浊、鼓）音：（无、干、湿）罗音腹部：软，韧：平坦，膨隆，（无）压痛、反跳痛，肝脾（大、不大），腹水征（）脊柱四肢：活动（灵活、不灵活）：畸形，压痛，骨擦感：肢肌力级，巴氏征（）
到院时生命体征P:次/分R:次/分BP:/mmHg
病情交接及接诊医生签字：年月日时分
科主任：医师：护士：驾驶风担颗：
填写时间：年月日时
急救中心（分中心、站）院前急救病历
患者姓名性别年龄岁（月、天）出车时间年月日时分
现场地址到达时间年月日时分
病史
主诉：
现病史：
既往史：病史叙述者：
体
检
T:匕（发热时测）P：次/分R：次/分BP：/mmHg
意识：清，谑妄，模糊，浅昏迷，深昏迷，无。瞳孔：等大，等园，不等大，散大，左mm右Inm,对光反射：灵敏，迟钝，消失。皮肤：正常，苍白，潮红，青紫，湿冷，黄染。头部：正常，畸形，头皮裂伤cm,头皮血肿。
其它：辅助检查来自心电图：血糖：（mmol∕L）其它：
初步诊断：
急救处理
病情变化
急救用药
iMτ*
吸氧心电监护吸痰降温骨折固定颈托止血包扎人工呼吸胸外按压喉罩.
口咽管气管插管
电除颤次搬运
其它：
急救效果：显效有效无变化恶化
病情：TS急诊危重单纯运输
离开现场时间月日时分
到达时间月日时分
根据病情送达医院病家要求送达医院

急诊病历

姓名：□男□女年龄岁
职业：单位：
住址：
邮编：电话
病史：□病人□亲属□同事□其他
安置：□急救室□病房□门诊□候诊
就诊时间：年月日时分
一般情况：□良好□尚可□较差
神志：□清楚□模糊□谵妄
□昏睡□昏迷
血压：/ mmHg脉搏：次/分
体态:□自动□被动□强迫□辅助□推车
病情分级：□濒死□危重□重急□较急
主诉：□初诊□复诊
病情变化随诊，三天后门诊复查。
转归时间年月日时分
现病史：
体征：
既往史：□高血压□冠心病□肾脏病□糖尿病□血液病□慢性咳喘□风湿病
□药ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ过敏
诊前检查:□血□尿□便常规□血糖□心电图□X片□B超
主要结果：
会诊情况
□未请会诊□请会诊
会诊时间：
会诊科室：
初步
诊断
主要诊断1、2、
合并诊断1、2、
3、4、
处置
医生是否就病情、检查、用药情况尽到义务：□是□否患者或委托人签名：

门急诊病历记录范文

门急诊病历记录范文病历号：XXXXXXX时间：20XX年XX月XX日患者信息：姓名：XXX性别：男年龄：XX岁主诉：XX先生于本日早晨11点左右突然出现呕吐，伴有剧烈腹痛，并持续不缓解。

同时伴有头晕、恶心的症状。

患者告诉家属有一天来便秘，并有排便困难的情况。

家属于下午2点发现患者开始无法站起来，意识模糊。

即刻将患者送至急诊科就诊。

现病史：本次发病突然，无明显诱因。

之前有便秘史，便秘时常有腹胀、腹泻等症状，但无血便、腹痛等明显不适。

干呕、恶心反射时有发生，但无呕吐。

既往体检未见异常。

否认过敏史。

心理因素：无明显应激源。

既往史：既往体检未见明显异常，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。

无手术史。

社交史：不吸烟，饮酒仅偶尔饮少量白酒。

药物史：目前无药物使用。

家族史：无特殊。

体格检查：（一般情况）患者神志清楚，面色苍白，局部皮肤湿冷，咽无充血。

（头颈部检查）头颅无明显外伤，头皮无红肿，颈软无抵抗。

（胸部检查）无明显明显肋骨突起，呼吸平稳，双侧呼吸音清清楚。

（心脏检查）心率可数，心音清晰，无杂音。

（腹部检查）腹壁柔软，无压痛，无反跳痛，无肌紧张，未见异常脏器增大，肠鸣音正常。

（四肢检查）双上肢活动自如，无异常，双下肢活动自如，无异常。

辅助检查：（实验室检查）1.血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常。

2.肝肾功：肝功能正常，肾功能正常。

3.心电图：心电图显示窦性心律，未见明显异常。

（影像学检查）腹部CT示：直肠下段肠腔明显扩张，结肠上段暂无异常。

初步诊断：本次患者因突发剧烈腹痛、呕吐、晕厥就诊。

结合患者主诉、既往史，鉴于突发性腹痛、恶心呕吐、排便困难，初步诊断为急性盲肠炎，并考虑消化道梗阻。

需进一步明确诊断。

处理过程：1.给予患者轻拍腹部，观察肠鸣音。

未见异常反应。

2.拟给予患者静脉输液，补充体液，纠正脱水情况。

3.开立甲硝唑肠溶液，口服，次日住院。

4.安排进一步检查，如胸部正位片、腹部MRI等。

预后及建议：鉴于患者病情较重，存在一定的并发症风险，建议患者住院进一步治疗和观察。

急诊常见病例【范本模板】

1：急性心肌梗死主诉：胸骨后压榨样疼痛5小时。

病史：患者男性，60岁,有高血压、高脂血症史多年，于5小时前突发胸骨后压榨疼痛，伴出汗，有濒死感，含服硝酸甘油片无缓解。

查体：烦躁不安，双肺呼吸音清，心率105次/分，律齐，心音低.既往有心绞痛病史.初步诊断:急性心肌梗塞。

鉴别诊断：心绞痛;急性心包炎；主动脉夹层；急性肺动脉栓赛;急腹症。

主要诊疗措施：1、卧床休息、吸氧；2、急诊心电图检查和监护；3、止痛：吗啡、硝酸甘油；3、心梗三联；肌钙蛋白；4、肠溶阿司匹林、氯比格雷;5、溶栓：无禁忌证患者尿激酶150～200万U30分钟滴注（再灌注疗法）；6、介入治疗（再灌注疗法）；7、手术治疗（再灌注疗法）；8、其他药物治疗：β受体阻滞剂、ACEI、ARB、他丁类、低分子肝素等;9、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。

2：心律失常（心室颤动)主诉：突发神志不清、抽搐和呼吸停顿。

病史：患者女性，32岁，因病毒性心肌炎服用抗心律失常药物,曾发生晕厥、气促.查体:意识不清，呼吸停顿，未脉搏，听诊心音消失，血压测不到。

辅助检查：EKG：波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波群、ST段与T波。

初步诊断：心室颤动。

鉴别诊断：1、脑血管意外；2、血管迷走性晕厥；3、病态窦房结综合征;4、颈椎病；5、颈原性晕厥。

主要诊疗措施:1、识别判断：10秒钟内完成；2、开放气道和建立静脉通道；3、人工呼吸；4、胸外按压；5、除颤和复律;6、气管插管后用气囊或呼吸机通气；7、药物治疗：利多卡因1～1.5mg/kg静脉注射，无效,3～5分钟重复一次，总量达3mg/kg仍不能成功,可给予胺碘酮300mg缓慢静脉注射(大于10分钟），无效,可重复总量达150mg；8、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。

3：淹溺主诉：水中救起后头痛、剧烈咳嗽、胸痛、呼吸困难2小时。

病史：患者男性，30岁，2小时前被人从水塘中救起。

查体:皮肤发绀,颜面肿胀,球结膜充血，口鼻充满泡沫、淤污，烦躁不安、抽搐,呼吸急促，双肺闻及干湿啰音。

急诊电子病历模板

急诊电子病历模板1.通用模版：主诉：（简要叙述病人就诊时最突出的症状和时限，不可以诊断代替症状，如有一个以上的主要症状应按出现的先后列出）现病史：患者诉于（。

）开始在无明显诱因下出现（。

），伴（。

），无畏寒、发热，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，自发病以来未予治疗，病程中患者睡眠、食欲尚可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：既往体健，无特殊病史；无药物过敏史。

否认禽类接触史，无出境或疫区旅游史，无接触甲型流感疑似病人。

查体：T：℃P：次/分R：次/分BP：/ mmHg神志清，精神可，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率次/分。

律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双肾无叩痛，双下肢无水肿。

辅助检查：初步诊断：诊疗措施：2.急性上呼吸道感染主诉：鼻塞、流涕伴咽痛3天。

病程中患者睡眠、食欲尚可，大小便正常。

既往史：既往体健，无特殊病史；无药物过敏史。

否认禽类接触史，无出境或疫区旅游史，无接触甲型流感疑似病人。

查体：T：℃P 次/分R：次/分BP：/ mmHg咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，表面见脓苔，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。

心率次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。

腹平软，无压痛、反跳痛。

辅助检查：血常规+hs-CRP：初步诊断：急性上呼吸道感染诊疗措施：3.急性支气管炎主诉：咳嗽、咳痰伴发热5天。

病程中患者睡眠、食欲尚可，大小便正常。

既往史：既往体健，无特殊病史；无药物过敏史。

否认禽类接触史，无出境或疫区旅游史，无接触甲型流感疑似病人。

急诊门诊病历范文100份

急诊门诊病历范文100份英文回答：Emergency medical records play a crucial role in providing efficient and effective healthcare services. These records serve as a detailed account of a patient's medical history, symptoms, and treatment provided during an emergency visit. Here, I will provide a sample emergency medical record to demonstrate its structure and content.Patient Information:Name: John Smith.Age: 35。

Gender: Male.Contact Number: 123-456-7890。

Emergency Contact: Jane Smith (Spouse) 987-654-3210。

Chief Complaint:The patient presents with severe chest pain and difficulty breathing.History of Present Illness:The patient reports that the chest pain started suddenly while he was exercising. The pain is described as a crushing sensation and radiates to the left arm. The patient also experiences shortness of breath and sweating. The symptoms have been persistent for the past 30 minutes.Past Medical History:The patient has a history of hypertension and is currently taking medication for it. He has no known allergies to medications.Medications:1. Lisinopril 10 mg daily for hypertension.Physical Examination:Blood pressure: 160/100 mmHg.Heart rate: 100 bpm.Respiratory rate: 20 breaths per minute.Oxygen saturation: 95% on room air.Lung auscultation: Clear bilaterally.Heart sounds: Regular rate and rhythm, no murmurs.Diagnostic Tests:EKG: Shows ST-segment elevation in leads II, III, and aVF, suggestive of an acute myocardial infarction (heart attack).Chest X-ray: No acute abnormalities noted.Diagnosis:Acute myocardial infarction (heart attack)。

急诊证明和诊断证明书样本

急诊证明和诊断证明书样本医院名称：_______地址：_______联系电话：_______急诊证明患者姓名：_______性别：_______年龄：_______就诊卡号：_______患者于_______（如：急性心肌梗死、急性脑血管病等）。

患者已接受相应的急诊处理与观察，并建议进一步专科检查与治疗。

特此证明。

医生签名：_______日期：_______（医院急诊章）诊断证明书患者姓名：_______性别：_______年龄：_______就诊卡号：_______患者因_______（如：慢性支气管炎急性发作）。

治疗建议：_______（如：建议患者戒烟，避免受凉，定期复诊，必要时调整治疗方案等）。

医生签名：_______日期：_______（医院诊断专用章）注：本证明书仅供患者就医参考，具体治疗方案请结合患者实际病情及医生建议。

说明：1. 以上样本仅为参考，实际急诊证明和诊断证明书需根据医院的具体规定及患者的实际病情进行填写。

2. 医生签名处需由相应科室的医师亲自签名，并加盖医院相关章印。

3. 证明书内容应准确、简洁，避免使用模糊或不确定的词汇。

4. 患者应妥善保管好证明书，以备后续就医或报销使用。

急诊证明和诊断证明书样本（1）患者姓名：_______性别：_______年龄：_______病历号：_______就诊时间：_______就诊科室：_______诊断结果：患者因_______。

治疗建议：1. 建议患者立即进行_______。

2. 建议患者遵循医嘱，按时服药，注意休息，避免过度劳累。

3. 如有病情变化或不适，请立即就医。

急诊证明：兹证明患者_______。

特此证明。

医生签名：_______职称：_______所属医疗机构：_______证明日期：_______注：本证明仅供患者用于相关事宜，未经本医疗机构书面同意，不得用于其他用途。

请根据实际情况填写相应的内容，并确保所有的医学信息和描述都准确无误。

急诊科留观病历精选全文完整版

□其它
生命
体征
时间
T（℃）
P（次/分）
R（次/分）
BP（mmHg）
意识
分诊护士
签名：
：
医生诊治病人时间：年月日时分
主诉
现病史
既往史
体格
检查
初步诊断：
药物过敏史：
实验室检查、特殊检查及其结果
R
项目阴性
阳性结果记录
□血常规（）
□尿常规（）
□大便常规（）
□血/尿淀粉酶（）
□电解质（）
□血糖（）
□肝功（）
□血气分析（）
可编辑修改精选全文完整版
***县人民医院急诊留观病历
龄
身份证号码：
电话随访
□是□否
现住址(工作单位)
电话号码
联系人
关系
□亲属□朋友□其它
电话号码
分诊资料
主诉：
到达
时间
到达
方式
□救护车□步行□抱送
□其它
病情
分级
□危重症□急症□非急症
□其它
分科
□内科□外科□儿科□妇产科
□ECG（）
□X线摄片（）
□B超（）
□CT（）
□其它（）
离院医嘱
□1.回急诊科继续治疗
□2.门诊继续治疗
□3.病情加重即刻回急诊科
□4.其它
最后处置与归转：□(带药)回家□住院□留观□收住院科室
□其它：
抢救病人，请说明：□抢救
医生签名：
急诊科电话：*****，内线：****（本病历一式两联：第一联医院留档，第二联交给患者）

急诊科急诊病历记录1

□心肌酶 □ 尿淀粉酶 □ 肝功 □尿HCG □指血糖 □心电图 □CT
□吸氧 □心电监测 □血压监测 □SPO2 监测 □洗胃 □保留导尿
□手术（
） □其他（
）
□传染病报卡
□特殊情况备案（
）
□B超 □输液
会诊科室
1、
2、
3、
患者 □ 离院 □ 输液室 □ 留观 □ 住院（
去向 □转院（
）
离（科）院时生命体征：T
logo
某某县人民医院
急诊病历记录
姓名：
性别：
年龄：
岁
就诊时间：年月日时分
民族：
婚姻状况：
职业：
来诊方式：
单位/住址：
联系电话：
药物过敏史：
联系人电话：
生命体征：T ℃ ， P 次/分， R
次/分， Bp
/
mmHg
主诉：
现病史：
既往史：体格检查：
辅助检查：初步诊断：
紧急处理：
□ 血常规 □血淀粉酶 □肾功 □电解质 □血气分析 □凝血象 □DR
℃，P
次/分， R
离（科）院时间：年月日时分
注：本页写满后，请用急诊病历续页
4、
科） □ 死亡
次/分， Bp/Βιβλιοθήκη 医师签名：护士签名：
mmHg

急诊外伤病历

急诊外伤病历
病历编号：xxxx
患者信息：
姓名：xx
性别：男
年龄：35岁
就诊时间：xxxx年x月x日
主诉：
患者因在工地上摔倒导致左手腕扭伤和右膝划伤，出血较多，需要进行急诊处理。

既往史：
无特殊过敏史，无手术史。

查体：
左手腕可见明显肿胀，活动受限，压痛明显，皮肤无明显破损。

右膝有划伤和血迹，活动受限，无明显肿胀。

辅助检查：
左手腕X光检查显示，有骨折迹象。

诊断：
1. 左手腕骨折
2. 右膝划伤
处理方案：
1. 左手腕骨折：拍照记录，进行固定，建议佩戴石膏固定4周，定期复查；
2. 右膝划伤：进行创面处理，冲洗清洁，外敷消毒药物，建议休息，避免剧烈运动，定期更换敷料。

处方：
1. 对乙酰氨基酚片，每次口服1片，每天3次；
2. 盐酸伤心草碱颗粒，每次口服1颗，每天2次；
3. 膏体敷料，每天更换1次。

复诊安排：
复诊时间：xxxx年x月x日
复诊项目：复查左手腕骨折情况，评估病情进展。

注意事项：
1. 左手腕骨折后避免用力活动，防止进一步损伤；
2. 注意休息，保持创面清洁，定期更换敷料；
3. 如出现持续性疼痛、红肿、感染等异常情况，请及时就诊。

医生签名：___________
日期：xxxx年x月x日。

急诊急救病历

急诊急救病历急诊急救病历是一种记录患者在急诊室接受紧急医疗护理的重要文档。

它包含了患者的个人信息、主诉、病史、体格检查、诊断、治疗措施和后续管理等内容。

以下是一个标准格式的急诊急救病历示例，用于展示如何准确记录患者的病情和处理过程。

患者信息：- 姓名：张三- 性别：男- 年龄：45岁- 住址：XX市XX区XX街XX号- 联系电话：XXX-XXXXXXX主诉：患者主诉右侧胸痛、呼吸难点和出汗。

现病史：患者于当天上午开始浮现右侧胸痛，疼痛程度逐渐加重，伴有呼吸难点和出汗。

患者没有类似症状的既往史。

既往史：患者无过敏史，无慢性疾病，无手术史。

体格检查：- 生命体征：体温37.0°C，脉搏110次/分钟，呼吸24次/分钟，血压135/85 mmHg。

- 普通情况：患者面色苍白，焦虑不安。

- 心肺听诊：心率快速，心音强弱不等，呼吸音减弱。

- 腹部触诊：腹软，无压痛。

辅助检查：- 心电图：显示ST段抬高。

- 血液检查：心肌酶谱升高。

初步诊断：急性心肌梗死。

处理过程：1. 赋予氧气吸入，保持通气道通畅。

2. 静脉注射阿司匹林和硝酸甘油，以减轻心肌缺血。

3. 心电监护，密切观察心电图变化。

4. 赋予抗凝治疗，以预防血栓形成。

5. 安排冠状动脉造影，以明确病变部位。

6. 与心内科专家进行会诊，确定进一步治疗方案。

后续管理：1. 将患者转入心内科病房，继续监测心电图和生命体征。

2. 继续赋予抗凝治疗、抗血小板治疗和支持性治疗。

3. 提供心理支持和教育，以减轻患者的焦虑和恐怖。

4. 定期复查心肌酶谱和心电图，评估治疗效果。

5. 制定康复计划，包括合理的饮食、适度的运动和药物治疗。

以上是一个标准格式的急诊急救病历示例，用于记录患者在急诊室接受紧急医疗护理的过程和处理方案。

在实际应用中，医务人员应根据患者的具体情况进行详细记录，并及时更新病历，以便于医疗团队的沟通和患者的后续管理。

急诊留观病历范文2页

急诊留观病历范文2页病历：胸背部疼痛，短时间昏迷患者信息：患者男性，48岁，已婚，因胸背部疼痛、短时间昏迷于XXXX年XX月XX日急诊入院。

病史：患者入院前XX小时因情绪低落饮白酒约200ml，后出现胸背部疼痛，呈撕裂样，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物约100ml，无腹泻、发热等症状。

患者自感疼痛难忍，由家属送至我院急诊科。

途中患者突然出现短暂性意识丧失（数秒钟），无四肢抽搐、口吐白沫等症状。

急诊医生予以相关检查，诊断为“急性酒精中毒”，并给予相应治疗。

患者病情略有好转后拒绝入院治疗，自行离院。

入院查体：T：36.5℃ P：90次/分 R：20次/分 BP：130/85mmHg患者神志清楚，配合检查。

心肺听诊未见异常。

入院诊断：1.急性酒精中毒2.胸背部疼痛原因待查3.意识障碍原因待查4.胃内容物溢出辅助检查：血RT：WBC 11.2×10^9/L，N 78%，L 14%，M 8%；尿RT：阴性；心电图示：窦性心律，正常心电图。

初步诊断：5.急性酒精中毒6.胸背部疼痛原因待查7.意识障碍原因待查鉴别诊断：8.胸背部带状疱疹：患者无皮疹、水疱等症状，排除此诊断。

9.胸主动脉夹层动脉瘤：患者无高血压病史及典型胸背部疼痛特点（撕裂样、刀割样剧痛），排除此诊断。

10.心肌梗死：患者心电图未见异常，排除此诊断。

诊疗计划：11.完善相关检查（肝肾功能、心肌酶谱、血糖、电解质等）以明确病情；12.予以泮托拉唑钠静脉注射抑制胃酸分泌、补液促进酒精代谢等治疗；13.请相关科室会诊协助诊治；14.患者拒绝住院治疗，已签署拒绝住院治疗知情同意书。

总结：患者因胸背部疼痛、短时间昏迷入院，结合病史、查体及辅助检查，初步诊断为急性酒精中毒。

患者入院后予以相应治疗，病情略有好转后拒绝入院治疗。

需要注意以下几点：15.急性酒精中毒诊断标准：饮入一定量的酒精后会出现中枢神经系统兴奋、共济失调等表现，随后出现嗜睡、昏迷及呼吸抑制表现，严重者可致死。

急诊留观病历(新)

哈密市人民医院急诊留观病历留观号：床号：姓名：性别：年龄：婚姻：已未职业：籍贯：住址：去向：离院转院入院救治效果：成功治愈好转未愈死亡入科时间：年月日时分出科时间：年月日时分记录时间：年月日时分留科时间：年月日时分主诉：现病史：既往史：个人史：家族史：体格检查一般情况：T：℃P：次/分R：次/分Bp：/ mmHg 神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失）抽搐（有无）皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点）淋巴结：肿大（否、是、部位及数目、硬度、压痛、活动、粘连）头部：眼睑（正常、水肿、侧下垂）结膜（正常，侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡）巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射；右：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射）唇色（正常、苍白、发绀）鼻唇沟（正常、侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜）颈部：软、硬、强直、颈静脉怒张，（有无）、气管居中偏右左肺脏：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他）叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位）呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位）心脏：心音（正常、遥远、亢进、分裂、部位期隆隆样、吹风样杂音级、有无心包摩擦音、其它）心率：次/分，心律（规整、期前收缩次/分、绝对不整、其它）腹部：软硬压痛部位：反跳痛部位：肝右肋缘下 cm 脾左肋缘下 cm 腹水征肠鸣音（正常减弱亢进消失）静脉曲张）脊柱四肢：正常畸形双下肢水肿有无活动神经系统：颈强直（无、有）肌张力（正常、增强、减弱、消失）肌力（左上肢肌力级；右下肢级；左下肢级；右下肢级）膝反射左、右，踝反射左、右，Babinski征左右，Oppenheim征左右，Hoffmann征左右，Brudzinski征左右，Gorden征左右，Kenig征左右，Lasegue征左右专科情况：初步诊断：1、 4、2、 5、3、 6、医师：年月日第2页。