苏州工业园区工伤认定申请登记表
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苏州工业园区工伤认定申请登记表
工伤登字【】第号
一、申报人：（单位□；个人□）
1.申报单位全称：_______________________________________________
2.单位地址：_____________________________________________________
3.联系电话：_______________________手机、小灵通__________________
二、申报时间：__________年_______月_______日
三、申报内容：
1.受伤者姓名：______________性别：______年龄：______工种：_______
2.受伤者单位全称：_______________________________________________
3.受伤日期：________年_______月_______日、
4.身份证号码：_______________________________________________
5.伤害类别：生产□；交通□；意外□
6.具体伤害部位：_______________________
7.伤害经过：____________________________________________________
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四、接报登记：
1.申报单位（盖章）
2.接报人（签名）
年月日年月日本登记表一式三联，一联存档、两联交申请人（一联于申请工伤认定时提交，一联于申请待遇时提交）。
特别提醒：本表请务必在员工发生事故之日起30日内填写并申报登记！。