消防安全检查申报表(公安局制式)
消防安全监督检查表
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------消防安全监督检查表________单位检查人签章: 受检责任人签章: 年月日检查项目检查内容及标准检查结果一、消防基础工作1.消防安全管理制度是否健全。
2.防火检查、巡查制度是否落实（定期防火检查每月1次，重点部位每日不少于2次）。
3.防火组织及义务消防队的组织管理。
4.灭火和应急疏散预案及演练。
5.消防设施、器材维护管理台帐是否建立，帐物是否相符。
6.消防设施、设备、器材及人员定置管理，有无定置图，岗点定置责任人是否知明确本人消防安全职责。
二、客运1.车站站房内设置的商场、旅馆、饭店、售货摊位等经营性场所是否经铁路公安消防机构审核批准。
上述经营场所属出租经营的，所在车站是否与承租人签订了明确承租人的防火责任和注意事项的防火安全协议。
2.候车室、售票厅及乘降旅客的站台是否制定了疏散旅客应急方案。
上述重点场所、部位设置的应急照明、疏散指示标志及安全通道是否完好畅通。
3.行包堆码是否堵塞消防通道、遮挡消防设施、器材，行包房严禁烟火，禁火标志是否规范醒目。
4.候车室、售票厅、行包房等禁止吸烟场所有无吸烟现象。
5.站台临时堆放行包是否在指定区域，是否阻碍消防通道，是否埋压、圈占、遮挡消防设施。
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------消防安全6.车站是否进行了对旅客的防火防爆及严禁“危险品”进站上车的宣传，并配合公安部门查堵易燃易爆危险品，小件寄存有无未开包检查的。
消防安全检查申报表(样表)
申请人（印章）：填表日期：×年×月×日
场所名称
××歌舞厅
法定代表人/
主要负责人
李××
地 址
北京市西城区××街甲2号
建筑结构
钢筋混凝土
场所
建筑面积
2000M2
使用层数
（地上/地下）
1-2层
联系人
张××
联系电话
××××
场所性质
公共娱乐场所：
□影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所 舞厅、卡拉ＯＫ厅等歌舞娱乐场所
建筑高度
85M
消防验收/备案
情况
□依法通过消防验收文号：京公消验【2011】第××号
□依法进行竣工验收消防备案文号：
其他情况：
现有消防设施：
火灾自动报警系统 自动喷水灭火系统□气体灭火系统□泡沫灭火系统
机械防烟系统 机械排烟系统 消防控制室□室内消火栓
□室外消火栓□消防电梯 应急广播 应急照明
疏散指示标志□其他消防设施：
安全出口数量：6个
灭火器种类、型号和数量：5kg干粉灭火器60个
其他需要说明的情况：
填写附送的材料目录及其他情况；场所使用多栋建筑的，在此处逐一说明。
□具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所□游艺、游乐场所
□保龄球馆、旱冰场、桑拿浴室等营业性健身、休闲场所□其他
□宾馆、饭店□商场□集贸ห้องสมุดไป่ตู้场□客运车站候车室
□客运码头候船厅□民用机场航站楼□体育场馆□会堂□其他
场所所在
建筑情况
名称
北京××酒店有限公司
建筑面积
53000 M2
建筑层数
（地上/地下）
26层
消防安全检查申报表
消防安全检查申报表1. 背景和目的为了防范和减少火灾事故的发生，保障人民群众的生命财产安全，各级单位、企事业单位、下列建筑物使用单位均应按照国家有关规定开展消防安全检查工作。
本申报表是对消防安全检查的一种具体表现，旨在收集和归纳消防安全检查的有关情况，便于对检查工作进行统计、分析和归档。
2. 申报表内容2.1 基本信息字段内容申报单位名称申报时间申报人姓名申报人联系电话2.2 消防设施字段内容消防通道是否畅通（是/否）疏散指示标志是否完备（是/否）消防器材品种、数量、存放位置自动灭火系统是否齐全（是/否）喷淋系统是否齐全（是/否）2.3 用电设施字段内容配电箱安装位置和容量，是否定期检查电气线路导线种类、截面、敷设情况，是否漏电用电设备是否定期检查、维护和保养着火隐患描述着火点，原因和处理措施2.4 防火措施字段内容防火门是否齐全、密闭、安装位置是否正确防火卷帘门是否齐全、是否能够正常开闭防火涂料是否涂刷，期限及涂刷率防火玻璃是否达到消防标准2.5 消防安全管理字段内容消防安全制度是否建立、规章制度是否落实、是否定期演练员工消防安全知识是否进行培训教育火灾报警器是否齐全，日常维护及检查情况消防车通道是否畅通，是否被占用3. 申报流程3.1 申报准备•根据申报表的内容，对应相关检查事项和设备，准备好相应的资料和文件。
•确认申报时间、地点、检查人员，并进行预约。
3.2 申报过程•检查人员按照申报表的内容进行巡查。
•检查人员在申报表的相应位置上填写检查情况和所发现的隐患。
•检查人员对所发现的隐患进行整改要求和期限，并通知申报单位负责人。
•检查人员向申报单位负责人说明存在的隐患及整改要求，并告知存在的危险。
3.3 申报审核•申报单位负责人对申报表中填写的情况进行审核，对所发现的隐患逐一处理。
•审核后，将申报表及相关材料归档。
4. 结论消防安全检查申报表是对消防安全工作的一种规范化、制度化管理，有效地促进了消防安全工作的开展。
消防安全检查申报表(样本)
消防安全检查申报表1.本表适用于公众聚集场所申请投入使用、营业前消防安全检查时填写。
2.申请人应如实填写，内容准确、完整，并对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。
3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。
4.申报表应由申报单位加盖印章，没有单位印章的，应由场所的法定代表人或主要负责人签名。
5.文书中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。
6.“建筑结构”填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢筋混凝土、钢结构等类型。
“使用层数”填写场所实际使用建筑楼层号。
7.“场所所在建筑情况”一栏中分别填写所在建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。
如场所独自使用一栋或多栋建筑的，则无需填写该栏。
8.“其他需要说明的情况”填写附送的材料目录及其他情况；场所使用多栋建筑的，在此处逐一说明。
9.申请消防安全检查，应同时提交下列材料：（1）营业执照或工商行政管理机关出具的企业名称预先核准通知书；（2）依法取得的建设工程消防验收或竣工验收消防备案的法律文书；（3）消防安全制度、灭火和应急疏散预案、场所平面布置图;（4）员工岗前消防安全教育培训记录、自动消防系统操作人员取得的消防行业特有工种职业资格证书；（5）法律、行政法规规定的其他材料。
依照《建设工程消防监督管理规定》不需要进行竣工验收消防备案的公众聚集场所申请消防安全检查的，还应提交下列材料：（1）场所室内装修消防设计施工图；（2）消防产品质量合格证明文件；（3）装修材料防火性能符合消防技术标准的证明文件、出厂合格证。
提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“营业执照”、“法律文书”、“资格证书”、“合格证”、“证明文件”等均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。
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消防安全检查表 61K
易燃易爆物品管理
1.楼道、房前屋后易燃易爆物品。
2.宅内易燃易爆物品存放必须符合有关规定和防护措施。
3.其他有毒物资的存在情况。
5
消防
标志
1.设立消防设施平面布局示意图。
2.消防安全标志齐全，重点部位的消费警示标志规
范、整洁、位置明显。
6
日常
检查
1.防火检查、巡查落实情况。
2.检查、巡查记录。
检查人员
签字
2.消防应急演练每年1至2次。
3消防ຫໍສະໝຸດ 设施1.消防栓、消防水带、水栓及扳手配备数量合理，消防栓布局合理，供水通畅，水压充足。
2.消防箱完整，灭火器配备数量和分布合理，使用方便。
3.消防设施、器材定人保管，定期检查、维护、保养
(查维护记录)。
4.定期更换过期、失效的灭火器，确保灭火器有效性。5.消防应急灯。
消防安全检查表
被检查单位：检查时间： 年月日
序号
检查
项 目
检查内容和要求
检查
结果
备注
1
消防安全管理
1.建立健全消防安全管理制度，落实消防安全责任。
2.建立义务消防队，职责明确，定期演练。
3.组织修订消防应急救援预案。
4.消防工作日程管理台账，消防安全隐患整改记录。
2
消防安全教育
1.定期开展消防安全知识的宣传、教育、培训(查记录。
消防安全检查表
加强消防安全意识，提高员工消防安全素质
完善消防安全制度，加强消防安全管理
定期进行消防安全检查，确保消防安全设施完好有效
汇报人：
灭火器：检查灭火器的数量、类型、有效期和位置
消防栓：检查消防栓的位置、数量、水压和出水情况
消防通道：检查消防通道是否畅通，有无堵塞和障碍物
消防通道
消防通道的维护和管理
消防通道的标识和指示标志
消防通道的畅通情况
消防通道的宽度和高度
消防通道的位置和数量
消防标识
消防标识的设置：在公共场所、办公场所、住宅区等场所设置消防标识
检查结果：消防设施完好，消防通道畅通，消防器材齐全，消防水源充足，消防标识清晰
整改措施：对发现的问题进行整改，确保消防安全
检查时间：每月一次
总结
消防安全工作的持续改进和优化
消防安全意识的提升
检查中发现的问题及整改措施
消防安全检查的重要性
展望
加强消防安全培训，提高员工应急处置能力
加强消防安全宣传，提高员工消防安全意识
更新设备：及时更新消防设备，确保消防设备的有效性
培训员工：定期对员工进行消防安全培训，提高员工的消防安全意识
案例一：某大型商场的消防安全检查表
商场商场消防安全状况良好，符合消防安全要求。
检查时间：2022年1月1日
检查人员：消防安全检查小组
案例二：某高层写字楼的消防安全检查表
消防标识的作用：提醒人们注意消防安全，避免火灾事故的发生
消防标识的分类：如消防通道、消防器材、消防设施等
消防标识的检查：定期检查消防标识是否完好无损，是否清晰可见，是否易于识别
检查频率和周期
每月进行一次全面检查
每周进行一次重点检查
消防专项安全检查表范本
消防专项安全检查表范本
1. 建筑物外部消防设施检查
- 检查建筑物外部消防通道是否畅通，无堵塞物。
- 检查建筑物外部消防栓是否完好、无泄露。
- 检查建筑物外墙是否有明显的安全隐患，如开裂、脱落等。
- 检查建筑物外部引水设施是否正常运行。
- 检查建筑物外部消防路标是否清晰可见。
2. 建筑物内部消防设施检查
- 检查建筑物内部消防通道是否畅通，无堵塞物。
- 检查建筑物内部消防设备是否完好，如灭火器、消防水带等。
- 检查建筑物内部消防栓是否正常，无泄露。
- 检查建筑物内部消防电源是否正常，无故障。
- 检查建筑物内部消防警报系统是否正常运行。
3. 消防安全宣传教育检查
- 检查消防安全宣传教育材料是否齐备、可用。
- 检查消防安全宣传教育培训计划是否得到落实。
- 检查员工消防安全知识掌握情况，是否参与过相应培训。
- 检查消防安全宣传教育活动的开展情况和有效性。
4. 火灾风险评估与管理检查
- 检查建筑物内各区域的火灾风险评估报告是否编制完备。
- 检查火灾风险管理措施是否得到贯彻执行。
- 检查火灾风险管理计划的有效性和实施情况。
- 检查建筑物内重点区域的防火措施是否到位。
5. 消防应急预案检查
- 检查消防应急预案的编制和更新情况。
- 检查各部门对消防应急预案的熟悉程度和执行情况。
- 检查建筑物内各区域的应急疏散标识是否清晰可见。
- 检查消防应急救援队伍的组建和培训情况。
消防安全检查申报表(填写样式模板)
申请人（印章）：XX市XX有限公司 填表日期：20XX年XX月XX日
场所名称
XX饭店
法定代表人/
主要负责人
XXX
地 址
XX市XX街XX号XX大厦二层
建筑结构钢筋Βιβλιοθήκη 凝土场 所建筑面积
1000m2
使用层数
（地上/地下）
二层
联 系 人
XXX
联系电话
XXX XXX XXX
场所性质
□公共娱乐场所：
□影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所 舞厅、卡拉ＯＫ厅等歌舞娱乐场所
□具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所 □游艺、游乐场所
□保龄球馆、旱冰场、桑拿浴室等营业性健身、休闲场所 □其他
宾馆、饭店 □商场 □集贸市场 □客运车站候车室
□客运码头候船厅 □民用机场航站楼 □体育场馆 □会堂 □其他
场所所在
建筑情况
名 称
XX大厦
建筑面积
20000m2
建筑层数
（地上/地下）
18/-2
建筑高度
68
消防验收/备案
情况
依法通过消防验收 文 号： X公消验字〔20XX〕第XX号
□依法进行竣工验收消防备案 文 号：
其他情况：
现有消防设施：
火灾自动报警系统 自动喷水灭火系统 气体灭火系统 □泡沫灭火系统
机械防烟系统 机械排烟系统 消防控制室 室内消火栓
室外消火栓 消防电梯 应急广播 应急照明
疏散指示标志 □其他消防设施：
安全出口 数量：4个
灭火器 种类、型号和数量：ABC干粉，XXX型，100具
其他需要说明的情况：
1、XXX XXX
2、XXX XXX
消防安全检查申报表及公众聚集场所消防安全承诺书
消防安全检查申报表申请人（盖章）：填报日期：年月日附：《公众聚集场所消防安全承诺书》公众聚集场所消防安全承诺书现就申请公众聚集场所投入使用、营业作出下列消防安全承诺：一、《消防安全检查申报表》所填写的信息真实、准确。
二、场所所在建筑为合法建筑。
三、及时提交相关材料，并确保真实、合法、有效。
以上承诺是申请人的真实意思表示。
如有违反承诺的行为，愿意承担相应的法律责任。
单位印章：法定代表人或者主要负责人签名：年月日说明1. 《公众聚集场所消防安全承诺书》应加盖公众聚集场所印章，并由场所的消防安全责任人（法定代表人或主要负责人）签名。
没有单位印章的，应由场所的消防安全责任人签名。
2.申请人应如实填写消防安全检查申报表，保证内容准确、完整，并对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。
3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。
4.文书中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。
5.“建筑结构”填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢结构、钢筋混凝土结构等类型。
“使用层数”填写场所实际使用建筑楼层号。
6.“场所所在建筑情况”一栏中分别填写所在建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。
如场所独自使用一栋或多栋建筑的，则无需填写该栏。
7.“用火用电”一栏中，燃气类型按照实际使用情况填写，如：管道天然气、瓶装液化石油气、管道人工煤气等。
8.“安全疏散”一栏中，疏散楼梯设置形式按照实际使用情况填写，如：防烟楼梯间、封闭楼梯间、敞开楼梯间、室外楼梯。
避难层（间）设置位置按照实际位置填写，如建筑第几层或者具体位置。
9.“室内装修”一栏中的“装修材料燃烧性能等级”按照装修材料的实际情况分别填写A级（不燃材料）、B1级（难燃材料）、B2级（可燃材料）、B3级（易燃材料）。
10“其他需要说明的情况”填写场所使用多栋建筑等情况，包括每栋建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。
开业前消防安全检查申请表格模板
消防安全检查申报表
“使
的，在此处逐一说明。
9.申请消防安全检查，应同时提交下列材料：
（1）营业执照或工商行政管理机关出具的企业名称预先核准通知书；
（2）依法取得的建设工程消防验收或竣工验收消防备案的法律文书；
（3）消防安全制度、灭火和应急疏散预案、场所平面布置图;
（4）员工岗前消防安全教育培训记录、自动消防系统操作人员取得的消防行业
特有工种职业资格证书；
（5）法律、行政法规规定的其他材料。
依照《建设工程消防监督管理规定》不需要进行竣工验收消防备案的公众聚集场所申请消防安全检查的，还应提交下列材料：
（1）场所室内装修消防设计施工图；
（2）消防产品质量合格证明文件；
（3）装修材料防火性能符合消防技术标准的证明文件、出厂合格证。
提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“营业执照”、“法律文书”、“资格证书”、“合格证”、“证明文件”等均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一
致。
消防安全检查申报表
消防安全检查申报表申报单位：（盖章）申报日期：消防安全检查申报表适应角色转变，扎实开展团的工作———共青团铁东区委书记的述职报告2011年是适应角色转变、思想进一步成熟的一年。
这一年，自己能够坚持正确的政治方向，紧紧围绕党的中心，立足本职岗位，较好地完成本线的工作任务。
自己政治觉悟、理论水平、思想素质、工作作风等各方面有了明显的进步和提高。
总的来说，收获很大，感触颇深。
一、以德为先，进一步提升个人思想素质过去的一年，我以一个共产党员的标准，以一个团干部的标准严格要求自己，在个人的道德修养、党性锻炼、思想素质上有了很大的进步。
一是道德修养进一步提高。
作为一个团干部，我的一言一行、我的自身形象将直接影响到团委各成员，甚至更广大的青少年。
因此，在日常的工作和生活中，我每时每刻提醒自己，从小事做起，注重细节问题，做到干净做人、公正做事，以平常心看待自己的工作，要求自己在工作中诚实、守信、廉洁、自律，起好表率作用。
二是党性锻炼得到不断加强。
不断加强自己的党性锻炼，我严格按照《党章》和《中国共产党党员纪律处分条例》来要求和约束自己的行为，牢记党的宗旨，在团的工作中，以广大青少年的权益为出发点，务求时效。
三是政治思想素质不断提高。
一年来，我继续加强学习，积极参加理论中心组学习，经常自发利用休息时间学习，积极参加团省委组织赴井冈山革命传统与理想信念教育专题培训班、区委区政府组织赴清华大学县域经济培训班，通过“看、听、学、思”，进一步加深了对马列主义、毛泽东思想、邓小平理论、“三个代表”重要思想的理解，进一步系统掌握了党在农村的路线、方针、政策以及对共青团工作的要求。
特别是党的十七届六中全会以来，我通过学习原文、听专家讲课等，开拓了思想新境界，政治思想素质有了新的飞跃。
二、以能为先，进一步加强组织工作能力在上级领导的信任和支持下，我本人也自加压力，抓住一切机会学习，注重与同事、与兄弟单位团委书记的交流，虚心请教，不耻下问，使各项工作都有序地开展。
消防安全检查申报表(模板)
公众聚集场所投入使用、营业前
消防安全检查申报表
申请单位（公章）申报时间：年月日
填表说明
一、本表经申报单位盖章后有效。
二、本表应当在拟定使用、开业或者举办日期前至少10个工作日报送公安消防机构。
三、消防设施一栏根据设置情况在有关项目前画“√”。
四、需随本表附送的材料：
1、公安消防机构消防设计审核和消防验收意见书
2、《消防安全检查申报表》
3、场所平面布置图；
4、场所房产契或租凭承包合同复印件；
5、消防安全责任书、消防安全制度和应急疏散方案；
6、法人代表身份证复印件；
7、员工花名册‘
8．其他需要提供的材料.。
消防安全检查申报表范本
是否经消防设计审核合格
□是审核时间：年 月日□否
是否经消防验收合格
□是验收时间：年 月日□否
疏散通道、安全出口、疏散指示标志是否符合规定
□是□否
消防设施：
□室外消火栓□室内消火栓
□自动喷水灭火系统□干粉灭火系统
□泡沫灭火系统□水喷雾灭火系统
□气体灭火系统□火灾自动报警系统
四、需随本表附送的材料：
1.公安消防机构消防设计审核和消防验收意见书
2.其他需要提供的材料
□机械防烟设施□机械排烟设施
□应急广播□应急照明
□消防电梯□消防控制室
□火火器
□其他设施：
消防设施运行、消火栓状况以及灭火器配置是否符合规定□是□否
填表说明
一、本表经申报单位盖章后有效。
二、本表应当在拟定使用、开业或者举办日期前至少10个
工作日报送公安消防机构。
三、 消防设施一栏根据设置情况在有关项目前画“。
消防安全检查申报表
（供公众聚集场所使用或者开业前、大型群众性活动举办前申报用）
申报单位
消防安全责任人
联系电话
消防安全管理人
联系电话
联系人
联系电话
申报事项
□公众聚集场所使用或开业前消防安全检查
□大型群众性活动举办前消防安全检查
场所或活动名称
地点
拟定使用、开业 或者举办日期
占地建筑
面积面积
建筑物耐火等级
消防安全专项检查表
查预案；查演练记录；
2
消防设施“三同时”
按要求开展消防设计、审查、验收手续，并完善相关档案；
查消防设施设计专篇；审查意见；验收意见；
3
建筑防火
防火间距要求：1.甲类厂房与人员密集场所的防火间距不应小于50m，与明火或散发火花地点的防火间距不应小于30m。2.甲类仓库与高层民用建筑和设置人员密集场所的民用建筑的防火间距不应小于50m，甲类仓库之间的防火间距不应小于20m。3.除乙类第5项、第6项物品仓库外，乙类仓库与高层民用建筑和设置人员密集场所的其他民用建筑的防火间距不应小于50m。
（3）有关消防设施的性能、灭火器材的使用方法；
（4）报火警、扑救初起火灾以及自救逃生的知识和技能。
公众聚集场所对员工的消防安全培训应当至少每半年进行一次，培训的内容还应当包括组织、引导在场群众疏散的知识和技能。单位应当组织新上岗和进入新岗位的员工进行上岗前的消防安全培训。
查培训记录；
是否编制社会单位灭火和应急疏散预案；
查现场
消防车通道是否符合设计要求；下列建筑应至少沿建筑的两条长边设置消防车道：1高层厂房，占地面积大于3000m²的单、多层甲、乙、丙类厂房；2占地面积大于1500m²的乙、丙类仓库；3飞机库。
查现场
防雷设计及检测；
查现场、检测记录
建筑耐火等级与用途是否与设计一致
查现场、验收文件
安全出口、楼梯、防火门是否与设计一致；
查现场
疏散指示标志是否符合国家标准；
查现场
4
消防设施、器材
消防水池：储水量满足消防需求；液位不得低于4米；
查现场
消防泵房：消防泵流量设计与企业需要一致；配置备用发电机及柴油储罐，储罐储油量符合相关要求；
公众聚集场所使用 (开业 )前 消防安全检查申报表.
□ 其他设施： 消防设施运行、消火栓状况以及灭火器配置是否符合规定
√是
□否
需要申报的其他情况：
附送材料目录：
（申报单位公章） 年月日
填表说明 一、本表经申报单位盖章后有效。 二、本表应当在拟定使用、开业或者举办日期前至少 10 个工作日报送公安消防机构。 三、消防设施一栏根据设置情况在有关项目前画“√”。 四、需随本表附送的材料：
公众聚集场所使用 (开业 )前 消防安全检查申报表
申报单位 ××× 歌舞厅
消防安全责任人 ×××
联系电话
130 ××××××××
消防安全管理人 ××
联系电话
139 ××××××××
联 人申报事项源自系×××联系电话
847 ×××××
√ 公众聚集场所使用或开业前消防安全检查
□ 大型群众性活动举办前消防安全检查
场所或活动名称 ××× 歌舞厅
地
点
拟定使用、开业 或者举办日期
建筑物耐火等级
中山路 ××× 号
2004.8.28 二级
占地 面积
850m2
建筑 面积
座位（人）或摊位数
1700m2 800 人
安全出口数量
6个
是否经消防设计审核合格 √ 是 审核时间： 2004 年 3 月 2 日 □否
是否经消防验收合格
√ 是 验收时间： 2004 年 8 月 25 日 □
否
疏散通道、安全出口、疏散指示标志是否符合规定
√是
□否
消防设施：
□室外消火栓 √ 自动喷水灭火系统 □泡沫灭火系统 □气体灭火系统 □机械防烟设施 √ 应急广播 □消防电梯 √ 灭火器
√ 室内消火栓 □干粉灭火系统 □水喷雾灭火系统 √ 火灾自动报警系统 □机械排烟设施 √ 应急照明 √ 消防控制室
消防安全检查申报表（模板）
消防安全检查申报表（模板）
消防安全检查申报表
填表说明
一、本表经申报单位盖章后有效。
二、本表应当在拟定使用、开业或者举办日期前至少10个工作日报送公安消防机构。
三、消防设施一栏根据设置情况在有关项目前画“√”。
四、需随本表附送的材料：
1、公安消防机构消防设计审核和消防验收意见书
2、《消防安全检查申报表》
3、场所平面布置图；
4、场所房产契或租凭承包合同复印件；
5、消防安全责任书、消防安全制度和应急疏散方案；
6、法人代表身份证复印件；
7、员工花名册‘
8．其他需要提供的材料.。
《消防安全检查申报表》填写模板
消防安全检查申报表一、适用范围《消防安全检查申报表》是公众聚集场所在投入使用、营业前，向公安机关消防机构申报消防安全检查时所使用的文书。
二、程序要求《中华人民共和国消防法》第十五条规定：公众聚集场所在投入使用、营业前，建设单位或者使用单位应当向场所所在地的县级以上地方人民政府公安机关消防机构申请消防安全检查。
公安部《消防监督检查规定》第八条规定公众聚集场所建设单位或者使用单位向公安机关消防机构申请消防安全检查的应当提交《消防安全检查申报表》《贵州省消防监督检查实施细则》第四条规定：市、州公安消防支队负责对“支队列管的消防安全重点单位建设或者经营的公众聚集场所，支队审核、验收的公众聚集场所”进行使用、营业前的消防安全检查；其他公众聚集场所的使用、营业前的消防安全检查由县（市、区）公安消防大队负责。
公安机关消防机构应当自受理申请之日起十个工作日内，根据消防技术标准和管理规定，对该场所进行消防安全检查。
未经消防安全检查或者经检查不符合消防安全要求的，不得投入使用、营业。
三、制作要求《消防安全检查申报表》由公众聚集场所得建设单位或者使用单位填写，但公安机关消防机构在审查申报材料时，应当对《消防安全检查申报表》填写是否符合要求进行检查，发现填写错误或者不规范的，应当要求申请人进行补正。
本文书为填充型文书，由首部、正文组成。
（一）首部。
“申请单位”申请人是单位的应当填写单位名称，单位名称应当以工商营业执照或者企业名称预先核准通知书记载名称为准。
单位有公章的应当在申请表的左上角加盖公章，尚无公章的应当写明预先核准的单位名称并由单位的法定代表人或者主要负责人亲笔签名；申请人为个体工商户的，由经营人亲笔签名或者捺指印，并填写工商营业执照或者字号预先核准通知书上记载的个体工商户的字号名称。
“申请时间”填写向公安机关消防机构申请消防安全检查的具体日期。
（二）正文“场所名称”填写公众聚集场所的名称。
“法定代表人/主要负责人”申请人是单位的应当填写单位法定代表人或者主要负责人的姓名；申请人是个体工商户的应当填写经营者的姓名。
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消防安全检查申报表
申请人（印章）：填表日期：年月日
说明
1.本表适用于公众聚集场所申请投入使用、营业前消防安全检查时填写。
2.申请人应如实填写，内容准确、完整，并对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。
3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。
4.申报表应由申报单位加盖印章，没有单位印章的，应由场所的法定代表人或主要负责人签名。
5.文书中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。
6.“建筑结构”填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢筋混凝土、钢结构等类型。
“使用层数”填写场所实际使用建筑楼层号。
7.“场所所在建筑情况”一栏中分别填写所在建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。
如场所独自使用一栋或多栋建筑的，则无需填写该栏。
8.“其他需要说明的情况”填写附送的材料目录及其他情况；场所使用多栋建筑的，在此处逐一说明。
9.申请消防安全检查，应同时提交下列材料：
（1）营业执照或工商行政管理机关出具的企业名称预先核准通知书；
（2）依法取得的建设工程消防验收或竣工验收消防备案的法律文书；
（3）消防安全制度、灭火和应急疏散预案、场所平面布置图;
（4）员工岗前消防安全教育培训记录、自动消防系统操作人员取得的消防行业特有工种职业资格证书；
（5）法律、行政法规规定的其他材料。
依照《建设工程消防监督管理规定》不需要进行竣工验收消防备案的公众聚集场所申请消防安全检查的，还应提交下列材料：
（1）场所室内装修消防设计施工图；
（2）消防产品质量合格证明文件；
（3）装修材料防火性能符合消防技术标准的证明文件、出厂合格证。
提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“营业执照”、“法律文书”、“资格证书”、“合格证”、“证明文件”等均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。