外科手术的抗生素预防

理想的外科抗生素预防
药剂科 ——外科抗生素预防原则
• 一般手术预防用头孢唑啉，S.N.对该类药物 过敏，应选用一个替代的预防制剂 • 全胯关节成形术中，容易引起感染的病原 体是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌 • 奈夫西林、头孢唑啉和万古霉素对金葡菌 有良好的杀菌活性 • 针对S.N.的过敏史，应该选用万古霉素
药剂科 ——外科抗生素预防原则
有研究表明 1、在细菌污染的3小时后使用抗生素对降低 创口污染的发展是无效的 2、外科手术切口的最初2~3小时被认为是预 防的“有效的”或“决定性”时期 例外：剖宫产术术后应用抗生素，子宫内膜 炎发生率显著降低
药剂科 ——外科抗生素预防原则
• 头孢唑啉应该在手术之前准备好，在手术 开始前0.5-2小时开始使用 • 头孢唑啉半衰期约1.8小时，对于大多数手 术，术前一次剂量是有效的 • 手术时间超过3小时，在手术期间3~8小时 追加一组
药剂科 ——外科抗生素预防原则 伤口感染
• 一般为切口部位发热、肿胀及疼痛 • 脓液培养确定引起感染的病原体 • 先针对大多数可能病原体ห้องสมุดไป่ตู้验治疗
药剂科 ——外科抗生素预防原则 抗生素制剂的选择
• L.T.女，46岁，异常宫血，阴道排除。子宫 内膜活检是鳞状细胞瘤，没有侵入性疾病 的证据。诊断是原位癌，拟行子宫切除术。
外科手术的抗生素预防
———— 药 剂 科 2 013 年 月 日
药剂科 ——外科手术的抗生素预防 目
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感染的风险因素 外科创口分类 外科抗生素预防的原则 理想的外科抗生素预防
药剂科 ——感染的风险因素 感染的风险因素
外科术后影响感染发生发展的因素： • 细菌的污染程度 • 致病菌的毒性 • 宿主抵抗力 • 手术与环境因素以及患者的基本身体状况 也能增加术后创口感染的风险
药剂科 ——外科抗生素预防原则
1、使用抗生素的指征 2、抗生素应用的时间 3、用药常规 4、用药持续时间 5、伤口感染的征象 6、抗生素制剂的选择 7、滥用抗生素的风险
药剂科 ——外科抗生素预防原则 使用抗生素的指征
• M.R.72岁，女，严重腹泻，恶心伴呕吐， 体温39.3℃，行住院治疗。被诊断为急性胆 囊炎，择期行胆囊切除术。 • 胆道外科手术被认为是一种无菌-污染手术， 创口感染机会风险接近10% • 胆道外科手术的抗生素预防使用局限在一 些“高风险”手术上，包括：患者年龄＞ 70岁、急性胆囊炎、阻塞性黄疸、普通胆 道结石 • 预防使用指征：年龄＞70岁、急性胆囊炎
药剂科 ——感染的风险因素
• 细菌污染有外源性及内源性，感染控制措 施是为了减少细菌污染的各种来源，包括 患者和术者的准备、手术技术、创口的护 理 • 预防用抗生素的条件：感染率高 涉及植入假体材料 可能导致严重后果
药剂科 ——外科创口分类
• 清洁 无急性炎症，或者未进入消化道、呼吸道、 泌尿生殖道、胆道；未违反无菌操作；创口一期 愈合 感染率<5% • 清洁-污染 选择性的、可控制的消化道、呼吸道、 胆道和泌尿生殖道的开放，并且没有显著的液体 溢出；清洁伤口，且为无菌操作 感染率<10% • 污染 贯通伤（ < 4h）；较大技术失误；较多液 体从消化道溢出；急性、非感染性炎症 感染率 15~20% • 脏器的 贯通伤（＞4h）；化脓或者脓肿（活动 性感染）；内脏手术前穿孔 感染率30~40%
药剂科 ——外科抗生素预防原则
• 粪便菌群构成：大肠杆菌、其他肠道细菌、 拟杆菌、脆弱杆菌 • 结肠内细菌浓度可达到1013/mm3，结肠手 术具有相对较高的术后感染风险
药剂科 ——外科抗生素预防原则
• 一般来说外科预防性应用抗生素不推荐口 服给药 • 作为肠道清洁剂，口服不吸收制剂是可靠 的 • 清洁肠道后，硫酸新霉素针对革兰阴性需 氧菌，红霉素针对革兰阴性厌氧菌，组合 基础良好，用药恰当
• 术前用万古霉素1g，缓慢给予，至少持续 60分钟 • 静脉滴注过量或速度过快时可能发生“红 颈综合征”，表现为红斑，面颈部甚至胸 部潮红，药物热，低血压，甚至发生休克 样反应
药剂科 ——外科抗生素预防原则
• B.K.女，18岁，主诉腹部剧痛，伴恶心； 疼痛位于脐周。体温39.5℃，初步检查后以 疑似阑尾炎入院，拟行剖腹探查术。
药剂科 ——外科抗生素预防原则
• 阑尾正常—无水肿、无穿孔—抗生素预防 是不必要的 • 阑尾水肿而没有穿孔—术前单次给予抗生 素是必须的 • 阑尾穿孔或坏疽（并发的）—术后也应当 给予抗生素（治疗性） —阑尾情况术前无法判定 所有患者应当在术前至少给予一次剂量的 适当的抗生素治疗 外科检查后决定是否术后应用抗生素
药剂科 ——外科抗生素预防原则 用药的持续时间
• L.G.男、28岁、风湿性心脏病，12年心脏 杂音史，伴二尖瓣狭窄和二尖瓣反流。4+ 月杂音更加显著，严重呼吸困难，双下肢 远端3+压痕性水肿，查体：粗啰音、S3奔 马律明显 • 6周里持续应用地高辛+利尿剂，症状无显 著改善，建议行二尖瓣换瓣
药剂科 ——外科抗生素预防原则
• 胸心外科手术术后伤口感染率很低<5% • 可能并发的感染心内膜炎、纵膈炎、胸骨 骨髓炎具有毁坏性后果 • 手术可能的致病菌：金黄色葡萄球菌、表 皮葡萄球菌
药剂科 ——外科抗生素预防原则
• 成功的预防方案：头孢唑啉、头孢孟多、头孢呋 辛 三者单从效果比较： 二代头孢菌素在统计学上有显著优势 培养的伤口感染率在头孢唑啉组稍高些 从开放心脏手术中预防用药效果比较： 头孢呋辛组的胸骨伤口感染和纵膈炎发生率显著高 于头孢唑啉组 另一个研究表明两者作用相同
药剂科 ——外科抗生素预防原则
• 阴道菌群：G+和G-需氧菌和厌氧菌 • 选用最窄谱的有效制剂 • 对阴道切除术，大多数实验没有证明第一 代和第二代头孢菌素之间有显著差异，与 广谱制剂（如头孢曲松）比，头孢唑啉是 预防阴道子宫切除术感染的有效药物
药剂科 ——外科抗生素预防原则
• S.N.，女，57岁，类风湿性关节炎，退行 性关节炎，拟行左胯关节假体植入术（全 胯关节成形术）入院。对青霉素类、头孢 类过敏。
药剂科 ——外科抗生素预防原则 用药常规
• G.B.女，55岁，被诊断为大肠肿瘤入院， 拟行选择性直肠切除术。预计手术至少持 续5小时。她有恶液质；肠蠕动增快，且有 慢性疲劳；实验室数据： Hb10.4g/dl↓Hct29.7% ↓ 、PT15秒↑、便潜 血阳性。 • 手术前一天在家中执行的医嘱：清洁饮食； 机械清洁肠道，用聚乙二醇电解质灌洗液； 硫酸新霉素1g和红霉素1g口服，分别在 1pm、2pm和11pm
药剂科 ——外科抗生素预防原则
• 作为结肠直肠手术，阑尾切除术最可能的 感染致病菌是拟杆菌属及革兰氏阴性小肠 菌 • 需同时抗需氧菌和厌氧菌—头孢西丁、头 孢替安、头孢唑肟、头孢美唑、头孢噻肟 都是可以接受的感染预防药物
药剂科 ——外科抗生素预防原则 滥用抗生素的风险
• 给患者带来潜在的药物副作用 • 双重感染 —任何内酰胺类药物都有引起过敏反应的风 险，而且许多药物都有使患者患上梭状芽 孢杆菌相关性疾病的可能 —广谱抗生素或患者长期使用抗生素可能在 接受治疗的患者身上引起耐药菌群的增加 或使其他患者获得医院性感染
药剂科 ——外科抗生素预防原则
• 对大多数手术应单剂量的术前性抗生素或 不超过24小时的术后抗生素 • 人工关节置换术作为有异物植入的手术， 可预防用抗生素，但权威指南推荐用药时 间不超过24小时 • 心胸外科抗生素预防常在手术之后持续48 小时或直到所有胸部管子和/或静脉内导管 都被去除掉 • 神经外科预防用药时间均应控制在术后24 小时内
药剂科 ——外科抗生素预防原则
记录显示在手术室1g头孢唑啉静滴，是否合适？
• 预防使用的抗生素应直接作用于可能产生 感染的微生物 • 头孢唑啉已被证明对绝大多数外科手术适 用，包括胆道外科手术 • 抗生素预防使用目的在于减少细菌的数量 至低于引起感染的水平
药剂科 ——外科抗生素预防原则 抗生素应用的时间