药 品 批 发 企 业 申 办 材 料 式 样

药品批发企业申办材料（式样）

证明

经查，截止到目前，拟办企业__________________法定代表人_________企业负责人_________质量管理负责人_________无违反《药品管理法》第76、83条规定的情形。

_____市食品药品监督管理局(公章)

年月日

拟办企业法定代表人简历

拟办企业负责人简历

拟办企业质量管理负责人简历

拟办企业质量管理机构负责人简历

拟经营场所、仓库地理位置图及

拟经营场所、仓库平面布局图（略）

拟办企业的名称、注册地址、仓库地址及申请人的联系方式

1、拟办企业的名称：

2、注册地址：

3、仓库地址：

申请人：

联系地址：

联系电话：

传真电话：

邮编：

拟配置计算机管理信息系统情况

拟办企业_______________配备的计算机管理信息系统(软件)是______________版本。该系是国家医药行业GSP标准设计的医药行业专用的计算机管理系统。该系统具有专用的服务器中央数据处理系统，

能够覆盖企业内部药品的购进、储存、销售以及经营和质量控制的全过程，能够全面地记录企业经营管理及实施《药品经营质量管理规范》方面的信息，符合《药品经营质量管理规范》对药品经营的各环节的要求，并且有可以实现接受当地食品药品监督管理部门监管的条件。运用该系统可以对在库验收、在库养护、销售、出库复核进行记录和管理，对质量情况能够进行及时准确地记录。

拟设营业场所、仓库设施及周边卫生环境情况

__________________的办公及营业场所和仓库均设在_________________。

总面积______平方米,营业面积________平方米，营业场所明亮、整洁，仓库总面积_______平方米，其中：常温库面积________平方米，阴凉库面积________平方米，易串味库面积平方米，冷库容积_____立方米，养护验收室面积_____平方米，库房内空间高度米,墙壁、顶棚和

地面光洁、平整，门窗结构严密。库区及周围环境整洁、地面为水泥地面，无积水和杂草，无粉尘和有害气体等污染源。

仓库按照《河北省开办药品批发企业验收实施细则》（试行）中的规定配备了满足库房分类保管和符合药品储存要求的设施设备：

1、钢质立体专用货架____组，占仓库面积的三分之二；

2、常温库配备空调台,阴凉库配备空调台；

3、配备了专用制冷机组的冷库；

4、带方向盘的四轮胎型电动叉车台；

5、冷藏运输车台；

6、垫板块；

7、装卸作业场所安装了顶棚；

8、温湿度计个；

9、消防灭火器个；

10、排风扇台；

11、挡鼠版个和捕鼠器个、避光光用遮光窗帘；

12、万分之一天平；

13、澄明度检测仪；

14、标准比色液；

15、水分测定仪；

16、显微镜；

17、解剖镜；

拟定经营范围：

生物制品、中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素原料药及其制剂、生化药品