获得食品生产许可证企业年度报告自查申请表

获得食品生产许可证企业

年度报告自查申报表

申证单元及产品名称：茶叶（绿茶）

食品生产许可证编号:QS5104 1401 0501 企业名称: (印章)

企业代码： 67576308——1 详细地址：

邮政编码： 617100

联系人：

联系电话及传真：

填报日期： 2011 年 8 月 19 日

国家质量监督检验检疫总局

企业基本情况年变化一览表

注：1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。

2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关

的证明材料复印件。

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食品生产加工企业不合格项改进表

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本年度主要原材料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表

注：验货方式是指自行检验(全检、抽检)、委托检验（全检、抽检）、查验合格证明或是上述内容的组合等。4

获证产品接受监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表

注：*检验类别应填写检查单位的抽查性质或者企业的委托检验、自行检验。

*应当填写各部门各级监督检验情况。

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获证企业年度报告自查表

企业名称(盖章)：攀枝花市攀西裂谷情茶业有限公司填表日期：2011年 8 月 19 日

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获证企业年度报告自查表（续）

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获证企业年度报告审查结论表

市局、受理局、企业各保留1份，受理局并将企业年度报告审查情况及时录入数据库。

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附件2

获证企业年度报告情况汇总表

填报单位（加盖公章）：

省(自治区、直辖市)质量技术监督局填报时间：年月日

2、备注栏中应注明是否建议吊销、撤消和注销生产许可证。

3、审查情况汇总表用EXCEL表格格式报送总局监督司。Email：jiangh@或wangdd@。

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