肝硬化乳糜性腹水

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胃肠病学和肝病学杂志 2016 年 12 月第 25 卷第 12 期 Chin J Gastroenterol Hepatol，Dec 2016，Vol． 25，No． 12
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于大样本病例研究的治疗方案。乳糜性腹水诊断及鉴 别诊断标准为：腹水穿刺呈乳白色，苏丹Ⅲ染色阳性， 镜检见脂肪球，腹水甘油三脂含量 ＞ 200 mg / dl 即可确 诊。同时，影像学检查如 CT 扫描、淋巴管造影等可协 助诊断［4］。该 病 在 国 内 外 还 无 相 关 的 治 疗 指 南 或 专 家共识。治疗措施主要包括：积极治疗原发病、限钠、 限水、利尿、反复穿刺或腹腔置管腹水引流［5］、低脂高 蛋白 － 中链甘油三酯饮食（ 必要时全胃肠外营养） 、生 长抑素的治疗等。低脂高蛋白 － 中链甘油三酯饮食水 溶性高，直接经小肠吸收，并以游离脂肪酸和甘油的形 式经门静脉入肝，可直接减少淋巴液的产生，降低淋巴 管压力，从而促进淋巴管裂口的愈合［6-7］，所以其中积 极处理原发病和低脂高蛋白 － 中链甘油三酯饮食就作 为治疗的基础和关键［8-9］。生长抑素及其类似物（ 奥 曲肽） 作用机制尚不明确，可能通过收缩血管及淋巴 管，减少脏器灌注，降低门脉压力而促进淋巴管裂口愈 合［10］。本例患者既往因酒精性肝硬化失代偿、大量乳 糜性腹水形成住院，因此我们采取护肝、利尿、限水钠、 纠正低蛋白血症等措施积极治疗原发病；采取腹腔穿 刺液流、镇痛等对症处理缓解患者腹胀、腹痛症状；低 脂高蛋白 － 中链甘油三酯饮食在直接减少淋巴液生成 的同时可以保证患者的营养需求；奥曲肽 0． 03 mg / h 维持 24 h，维持 4 d 后暂停 2 d，也可以减少淋巴液的 生成。经上述处理 7 d 后腹水逐渐转为清亮，28 d 后 腹水明显减少后好转出院。
Liver cirrhosis with chylous ascites： one case report
YANG Zhao1 ，ZENG Wei1 ，LIANG Ｒunqin1 ，JIAN Shunhai2 ，SUN Hui1 ，LENG Zhengwei3 1． Department of Infectious Disease； 2． Department of Pathology，the Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College，Nanchong 637000； 3． Union Hospital Tongji Medical College Huazhong University of Science and Technology，China 【Abstract】 Liver cirrhosis with chylous ascites is rare in clinic，patients who have been diagnosed as liver cirrhosis with chylous ascites exhibit rapid progression，and poor prognosis． Low fat and high protein diet should be considered． Moreover，diuresis，liver protection-therapy，and the use of somatostatin are benefited． The surgery should be performed if necessary． One case of liver cirrhosis with chylous ascites was reported and the related literature was reviewed to study the clinical manifestations，pathogenesis，and treatment of it． 【Key words】 Liver cirrhosis； Chylous ascites； Treatment
图 1 患者腹水苏丹Ⅲ染色，橘黄色颗粒为阳性（ 100 × ） Fig 1 Patients with ascites were stained by Sudan Ⅲ，orange particles were positive （ 100 × ）
讨论 肝硬化后乳糜性腹水多由于门脉高压、肝 脏和胃肠道淋巴液回流增多，肝脏内的再生结节压迫 胸导管致淋巴回流受阻，淋巴液回流障碍、淋巴管渗出 或破裂［1-2］。Morton 于 1691 年行腹腔穿刺时发现并进 行首次报道［3］。因乳糜性腹水较为少见，因腹水住院 的患者疾病发生率为 1 /5 万 ～ 1 /10 万，所以还缺乏基
蛋白 11． 0 g / L，白蛋白 5． 2 g / L，葡萄糖 7． 6 mmol / L， 乳酸脱氢酶 49． 4 U / L，甘油三酯 2． 86 mmol / L。给予 腹腔置管引流、低脂高蛋白 － 中链甘油三酯饮食、部分 胃肠外营养、利尿、护肝、奥曲肽、抗感染等治疗 7 d 后 患者腹水减少且逐渐清亮，治疗 28 d 后患者腹腔积液 定位提示少量积液，好转后出院。
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结合患者病史诊断考虑：酒精性肝硬化并乳糜性 腹水。本例患者采用腹腔置管引流、低脂高蛋白 － 中 链甘油三酯饮食、利尿、保肝、抗感染等综合治疗 8 d 后患者腹水明显减少，腹水转为清亮，好转出院。但患 者出院 20 d 后再次因大量腹腔积液入院，腹水常规： 乳白色腹水，有核细胞数 263 × 106 / L。腹水生化：总
若保守治疗失败后可用淋巴管结扎术干预，但其 总体失败率超过 50% ，且术后并发症多，所以内科治 疗必须得到足够重视。上述病例在积极治疗原发疾病 的基础上，通过低脂高蛋白 － 中链甘油三酯饮食控制、 部分胃肠外营养同时联合奥曲肽运用，有效控制了乳 糜性腹水形成，上述治疗方案行之有效，值得借鉴。
参考文献
第一作者简介：杨召，研究方向：慢性肝病的诊治。E-mail： 251018996@ qq． com 通讯作者：冷政伟，博士后，主治医师，研究方向：消化系统疾病的诊治。 E-mail： lengzhengwei@ 163． com； 孙辉，研究方向： 传染性疾病的 诊 治。 E-mail： sibylsun 0514@ 163． com
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时可进行外科手术治疗。现报道 1 例肝硬化乳糜性腹水患者并进行文献复习。讨论肝硬化乳糜性腹水的临床表现、发病机制、治
疗策略。
【关键词】 肝硬化；乳糜性腹水；治疗
中图分类号： Ｒ575． 2
文献标识码： B
文章编号： 1006 － 5709（2016）12 － 1374 － 02
收稿日期： 2016-06-23
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胃肠病学和肝病学杂志 2016 年 12 月第 25 卷第 12 期 Chin J Gastroenterol Hepatol，Dec 2016，Vol． 25，No． 12
doi： 10． 3969 / j． issn． 1006-5709． 2016． 12． 016
肝硬化乳糜性腹水 1 例报道
杨 召1 ，曾 伟1 ，梁润琴1 ，蹇顺海2 ，孙 辉1 ，冷政伟3
川北医学院附属医院 1． 感染科; 2． 病理科，四川 南充 637000; 3． 华中科技大学同济医学院附属协和医院
【摘要】 肝硬化乳糜性腹水患者临床少见，病情进展快、预后差，应低脂高蛋白饮食控制，同时联合利尿、保肝、生长抑素运用，必要
病例 患者，男，51 岁，因“发现酒精性肝硬化 1 年多，反复腹胀 1 年，加重 2 周”入院，饮酒 20 余年，约 500 g / d，查体：皮肤巩膜轻度黄染，颜面部毛细血管扩 张，腹部膨隆，张力高，移浊阳性，双下肢不肿。入院当 天给予诊断性腹穿，抽取 40 ml 乳白色腹水来自百度文库检。腹 水常规提示：黏蛋白定性（ + ）；有核细胞数 130 × 106 / L， 淋巴细胞占 75% ；腹水生化提示：总蛋白 10． 0 g / L，白蛋 白 4． 3 g / L，葡萄糖 8． 3 mmol / L，乳酸脱氢酶 51． 2 U / L；甘 油三酯 2． 93 mmol / L。腹水液基细胞涂片查见中等量 淋巴细胞、巨噬细胞、少量中性粒细胞，腹水苏丹Ⅲ染 色阳性（见图 1）。腹水培养无细菌生长。腹部彩超提 示：酒 精 性 肝 硬 化，门 静 脉 高 压、脾 大，腹 盆 腔 大 量 积液。