新版2型糖尿病患者随访服务记录表
2型糖尿病患者随访服务记录表
附件2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期随访方式1门诊2家庭3电话□症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9 体重明显下降□/□/□/□/□/□/□/□其他体征血压（mmHg）体重（kg）/ 体质指数/ 足背动脉搏动 1 未触及2 触及□其他生活方式指导日吸烟量 / 支日饮酒量 / 两运动次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）/ 心理调整1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□辅助检查空腹血糖值 mmol/L 其他检查*糖化血红蛋白％检查日期：月日服药依从性1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□低血糖反应1无 2 偶尔 3频繁□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□用药情况药物名称1用法用量每日次每次 mg 药物名称2用法用量每日次每次 mg 药物名称3用法用量每日次每次 mg 胰岛素种类：用法和用量：转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
2型糖尿病患者随访服务记录表
药物名称 2
药
用法用量
情 药物名称 3 用法用量
况 胰岛素
转
原因
诊 机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
1 规律2 间断3 不服药□
1无 2有
□
1 无 2 偶尔 3 频繁□
1 控制满意2 控制不满意
3 不良反应 4 并发症 □
1 规律2 间断3 不服药□
1无 2有
□
1 无 2 偶尔 3 频繁□
1 控制满意2 控制不满意
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运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写 目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为 每天各餐的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果、。若患者在上次随访到此次随 访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白（控制目标为 7%，随着年龄的增长标准可适当放 宽）或其他辅助检查，应如实记录。 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足， “不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药 物，何种不良反应。 7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。 8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在 4 种分类结果中选择一 项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”是指血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意” 是指血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”是指存在药物不良反应、“并发症”是指出 现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同 时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。 9．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用 量。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。 10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院内分泌科， 并在原因一栏写明转诊原因。 11.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。 12．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
2型糖尿病患者随访服务记录表
2型糖尿病患者随访服务记录表填表说明：1. 本表为 2 型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检填写健康体检表。
若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
2. 体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3. 生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。
为每天各餐的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4. 辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果、。
若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白（控制目标为 7%，随着年龄的增长标准可适当放宽）或其他辅助检查，应如实记录。
5. 服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
糖尿病随访服务记录表(最新规范表)及填表说明
附件2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：随访日期随访方式1无症状2多饮3多食症 4 多尿5视力模糊6感染状7 手脚麻木8下肢浮肿9体重明显下降血压（ mmHg）体体重（ kg）体质指数征足背动脉搏动其他日吸烟量生日饮酒量活方运动式主食（克 / 天）指导心理调整遵医行为空腹血糖值辅助检其他检查 *查服药依从性药物不良反应低血糖反应此次随访分类药物名称1用用法用量药物名称2药用法用量情药物名称3用法用量况胰岛素转原因诊机构及科别下次随访日期随访医生签名编号□□□ - □□□□□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□□/□/□/ □/ □/□/ □/ □□/□/□/□/ □/ □/ □/ □□/ □/□/□/□/ □/ □/ □□/ □/ □/□/□/□/ □/ □其他其他其他其他////////1未触及2触及□1未触及 2 触及□1未触及2 触及□1未触及2触及□/支/支/支/支/两/两/两/两次/ 周分钟/次次/ 周分钟/次次/ 周分钟/次次/ 周分钟/次次/ 周分钟/次次/ 周分钟/次次/ 周分钟/次次/ 周分钟/次////1良好2一般3差□1良好 2一般 3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□ 1良好 2一般 3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□9.8mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日1规律 2间断 3 不服药□1规律 2间断 3 不服药□1规律 2 间断 3 不服药□1规律 2间断 3不服药□1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□1无2 偶尔3频繁□1无2 偶尔3频繁□1无2 偶尔3频繁□1无2 偶尔3频繁□1 控制满意2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满意3不良反应 4 并发症□3不良反应 4 并发症□3不良反应 4 并发症□3 不良反应4 并发症□每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg种类：种类：种类：种类：用法和用量：用法和用量：用法和用量：用法和用量：填表说明1．本表为 2 型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。
糖尿病随访服务记录表(最新规范表)及填表说明
附件2型糖尿病患者随访服务记录表填表说明1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。
为每天各餐的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。
若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。
2型糖尿病患者随访服务记录表
2型糖尿病患者随访服务记录表档案编号□□□－□□□□□姓名：性别年龄现住址：乡(镇) 村组联系电话：随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9体重明显下降□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg）/ / / /体质指数足背动脉搏动 1 未触及2 触及□1未触及2 触及□ 1 未触及2 触及□ 1 未触及2 触及□其他生活方式指导日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）/ / / / 心理调整1良好 2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 其他检查*糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□低血糖反应1无 2 偶尔 3频繁□1无2 偶尔3频繁□1无 2 偶尔3频繁□1无 2 偶尔 3频繁□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□用药情况药物名称1用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称2用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 胰岛素种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。
2型糖尿病患者随访服务记录表
服务药依从性
1规律 2间断 3不服药
1规律 2间断 3不服药
1规律 2间断 3不服药
药物名称1
用法1
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
药物名称2
用法2
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
药物名称3
用法3每日Βιβλιοθήκη 次每次 mg每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
1良好 2一般3差
1良好 2一般 3差
遵医行为
1良好 2一般 3差
1良好 2一般 3差
1良好 2一般 3差
实验室检查
空腹血糖
______mmol/L mg/dl
______mmol/L mg/dl
______mmol/L mg/dl
*其他检查
糖化血红蛋白____________% 检查日期:______月______日
5.感染
6.手脚麻木
7.下肢浮肿
□□□□□□□
□□□□□□□
□□□□□□□
其他
其他
其他
体症
血压mmHg
体重Kg
BMI
足背动脉搏动
生活方式指导
吸烟
/ 支/天
/ 支/天
/ 支/天
饮酒
/ 两/天
/ 两/天
/ 两/天
运动
次/周 分种/次
次/周 分种/次
次/周 分种/次
主食 克/天
/
/
/
心理调整
1良好 2一般3差
3不良反应 4并发症
1控制满意 2控制不满意
国家公卫三版规范糖尿病随访记录表
1规律 2ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ断 3不服药 1无 1无 2有 2偶尔 3频繁 4并发症 每次 每次 每次
□ □ □ □ mg mg mg
1规律 2间断 3不服药 1无 1无 2有 2偶尔 3频繁 4并发症 每次 每次 每次
□ □ □ □ mg mg mg
1规律 2间断 3不服药 1无 1无 2有 2偶尔 3频繁 4并发症 每次 每次 每次
2型糖尿病患者随访服务记录表
姓名： 随访日期 随访方式 1无症状 2多饮 3多食 症 状 4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 9体重明显下降 血压（mmHg） 体重（kg） 体 征 体重指数（kg/m²） 足背动脉波动 其他 日吸烟量 生 活 方 式 指 导 日饮酒量 运动 主食（克/天） 心理调整 遵医行为 空腹血糖值 辅 助 检 查 检查日期： 其他检查* 次/周 次/周 / 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 mmol/L 糖化血红蛋白 月 % 日 检查日期： □ 1 □ 1 / / 支 两 分钟/次 分钟/次 次/周 次/周 / 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 mmol/L 糖化血红蛋白 月 % 日 检查日期： □ □ / / 支 两 分钟/次 分钟/次 次/周 次/周 / 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 mmol/L 糖化血红蛋白 月 % 日 检查日期： □ □ / / 支 两 分钟/次 分钟/次 次/周 次/周 / 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 mmol/L 糖化血红蛋白 月 % 日 □ □ / / 支 两 分钟/次 分钟/次 1 触及正常 □ 2减弱（双侧 左侧 右侧） 3消失（双侧 左侧 右侧） 1 触及正常 □ 2减弱（双侧 左侧 右侧） 3消失（双侧 左侧 右侧） 1 触及正常 □ 2减弱（双侧 左侧 右侧） 3消失（双侧 左侧 右侧） 1 触及正常 □ 2减弱（双侧 左侧 右侧） 3消失（双侧 左侧 右侧） / / / / 1 门诊 2 家庭 3 电话 其他： □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 其他： □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 其他： □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 其他： □ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 编号□□□—□□□□□
2型糖尿病患者随访服务记录表(带中医药内容)
2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9 体重明显下降□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg）/ / / /体质指数/ / / /足背动脉搏动 1 未触及2 触及□1未触及2 触及□ 1 未触及2 触及□ 1 未触及2 触及□其他生活方式指导日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）/ / / / 心理调整1良好 2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 餐后血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L其他检查*糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□低血糖反应1无 2 偶尔 3频繁□1无2 偶尔3频繁□1无 2 偶尔3频繁□1无 2 偶尔 3频繁□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□用药情况药物名称1用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称2用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 胰岛素种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名糖尿病中医健康管理服务随访表姓名：性别：出生年月日：住址：联系方式：随访日期主要体质1平和质2气虚质3阳虚质4阴虚质5痰湿质6湿热质7血瘀质8气郁质9特禀质主要体质：倾向体质：主要体质：倾向体质：主要体质：倾向体质：主要体质：倾向体质：问题干预措施□ 1.饮食调护(控制总热量,主食、高热量的副食均少吃)□ 2.食疗(绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥)□ 3.调节情志(保持心情舒畅)□ 4.经常慢步(户外活动)□ 5.其他疗法（药枕、气功）□ 6.糖尿病健教处方□ 7.中药:□ 8.体质调养□ 1.饮食调护(控制总热量,主食、高热量的副食均少吃)□ 2.食疗(绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥)□ 3.调节情志(保持心情舒畅)□ 4.经常慢步(户外活动)□ 5.其他疗法（药枕、气功）□ 6.糖尿病健教处方□ 7.中药:□ 8.体质调养□ 1.饮食调护(控制总热量,主食、高热量的副食均少吃)□ 2.食疗(绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥)□ 3.调节情志(保持心情舒畅)□ 4.经常慢步(户外活动)□ 5.其他疗法（药枕、气功）□ 6.糖尿病健教处方□ 7.中药:□ 8.体质调养□ 1.饮食调护(控制总热量,主食、高热量的副食均少吃)□ 2.食疗(绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥)□ 3.调节情志(保持心情舒畅)□ 4.经常慢步(户外活动)□ 5.其他疗法（药枕、气功）□ 6.糖尿病健教处方□ 7.中药:□ 8.体质调养随访医生签名。
糖尿病随访服务记录表(最新规范表)及填表说明
附件2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□口-□□口□口填表说明1．本表为2 型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。
2•体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（吊），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3•生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“xx支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“xx支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“xx两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“xx两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒 1 瓶，果酒4 两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“xx次/周，xx分钟/次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。
为每天各餐的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4•辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。
若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。
5•服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6•药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7•低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。
&此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
糖尿病随访服务记录表(规范表)及填表说明
附件2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□填表说明1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。
为每天各餐的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。
若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
2型糖尿病患者随访服务记录表
生
活
方
式
指
导
日吸烟量
/支
/支
/支
/支
日饮酒量
/两
/两
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运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
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次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
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次/周分钟/次
主食（克/天）
/
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/
/
心理调整
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
遵医行为
1良好2一般3差□
2型糖尿病患者随访服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
随访日期
随访方式
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
症状
1无症状
2多饮
3多食
4多尿
5视力模糊
6感染
7手脚麻木
8下肢浮肿
9体重明显下降
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其他
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
辅
助
检
查
空腹血糖值
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
其他检查*
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
服药依从性
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
新版 2型糖尿病患者随访服务记录表之欧阳道创编
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
用
药
情
况
药物名称1
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称2
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
2型糖尿病患者随访服务记录表
时间：2021.03.06
创作：欧阳道
姓名：编号□□□-□□□□□
随访日期
随访方式
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
症状
1无症状
2多饮
3多食
4多尿
5视力模糊
6感染
7手脚麻木
8下肢浮肿
9体重明显下降
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他
其他
其他
其他
体
征
血压（mmHg）
体重（kg）
/
/
//Biblioteka 体质指数（kg/㎡）/
/
/
/
足背动脉搏动
1触及正常□
2减弱（双侧左侧右侧）
3消失（双侧左侧右侧）
1触及正常□
2减弱（双侧左侧右侧）
3消失（双侧左侧右侧）
1触及正常□
2减弱（双侧左侧右侧）
2型糖尿病患者随访服务记录表-推荐下载
话□
□/□ 其他
/
/
/
□
/ 支
/ 两
次/周 分钟/次 次/周 分钟/次
□
□
话□
□/□ 其他
/
/
□
/
/ 支
/ 两
次/周 分钟/次 次/周 分钟/次
□
□
辅
助
检
查
服药依从性 药物不良反应 低血糖反应
此次随访分类
空腹血糖值
其他检查* 日
药物名称 1
用法用量 用
药物名称 2
药 用法用量
情
用法用量 况
附件
2 型糖尿病患者随访服务记录表
姓名：
随访日期
随访方式
1 无症状
2 多饮 3 多食
4 多尿
5 视力模糊 症状
6 感染
体
征
生 运动
活
方
式
指
导
7 手脚麻木
8 下肢浮肿
9 体重明显下
降
血压
（mmHg）
体重（kg） /
体质指数
足背动脉搏动
其他
日吸烟量
日饮酒量
主食（克/天） /
心理调整
遵医行为
编号□□□-□□□□□
□
/ 支
/ 两
次/周 分钟/次 次/周 分钟/次
□
/
/ 支
/ 两
次/周 分钟/次 次/周 分钟/次
1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差
□
□
1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差
2型糖尿病患者随访服务记录1
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他
其他
其他
其他
体
征
血压（mmHg）
体重（kg）
/
/
/
/
体质指数
/
/
/
/
足背动脉搏动
1未触及2触及□
1未触及2触及□
1未触及2触及□
1未触及2触及□
其他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量
/支
/支
/支
/支
日饮酒量
/两
/两
/两
/两
2型糖尿病患者随访服务记录表
姓名：包玉连身份证号码320822194409164225编号sdtnb-00001
随访日期
随访方式
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
症状
1无症状
2多饮
3多食
4多尿
5视力模糊
6感染
7手脚麻木
8下肢浮肿
9体重明显下降
□/□/□/□/□/□/□/□
1无2有□
1无2有□
1无2有□
低血糖反应
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
用
药
情
况
2型糖尿病患者随访服务记录1
2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□-□□□□□随访日期随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg）/ / / /体质指数足背动脉搏动 1 未触及2 触及□1未触及2 触及□ 1 未触及2 触及□ 1 未触及2 触及□其他生活方式指导日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）/ / / / 心理调整1良好 2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 其他检查*糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□低血糖反应1无 2 偶尔 3频繁□1无2 偶尔3频繁□1无 2 偶尔3频繁□1无 2 偶尔 3频繁□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□用药情况药物名称1用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称2用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 胰岛素转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名。
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2型糖尿病患者随访服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
随访日期
随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□
症状1无症状
2多饮
3多食
4多尿
5视力模糊
6感染
7手脚麻木
8下肢浮肿
9体重明显下降
□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□
其他其他其他其他
体征
血压（mmHg）
体重（kg）/ / / /
体质指数（kg/㎡）/ / / /
足背动脉搏动
1触及正常□
2减弱（双侧左侧右侧）
3消失（双侧左侧右侧）
1触及正常□
2减弱（双侧左侧右侧）
3消失（双侧左侧右侧）
1触及正常□
2减弱（双侧左侧右侧）
3消失（双侧左侧右侧）
1触及正常□
2减弱（双侧左侧右侧）
3消失（双侧左侧右侧）其他
生活方式指导
日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
主食（克/天）/ / / / 心理调整1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□
辅助检查
空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 其他检查*
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2 有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□低血糖反应1无2 偶尔3频繁□1无2 偶尔3频繁□1无 2 偶尔3频繁□1无2 偶尔 3频繁□此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
用药情况药物名称1
用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称2
用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3
用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 胰岛素
种类：
用法和用量：
种类：
用法和用量：
种类：
用法和用量：
种类：
用法和用量：
转诊
原因
机构及科别下次随访日期随访医生签名。