北京大学第一医院规章制度
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(8)消毒供应中心护理质量考核评价标准
附：护理质量管理实施细则
1.严格落实一级护理质量管理
(1)护士长依据护理部制定的《护理质量考核评价标准》，每月有计划地完成本护
理单元的护理质量考核评价。具体要求如下：护士长每周从《护理质量考核评价标准》
7项内容中选择2项，依据具体内容逐条对本护理单元护理工作进行护理质量考核评 价，并参考评分标准计算得分，将得分及扣分原因真实、客观地记录在《护士长手册》 相应项目中。对存在的问题及时给予纠正。
独立上岗。
3.备注
（1）新护士参加卫生专业技术资格考试不合格者不予聘用。
（2） 新护士参加卫生专业技术资格考试合格者，但经“申请独立上岗”第2、第
3、第4个条件考核后，岀现不合格的项目则推迟独立上岗时间。
（3）对于考核不合格推迟独立上岗的护士，科室须继续给予培训和考核，考核合
格后由科室上报护理部，经护理部批准后予以独立上岗。
4.特殊科室考核评价标准
(1)门诊护理工作考核评价标准
(2)急诊室护理质量考核评价标准
(3)重症监护室护理质量考核评价标准
(4)手术室护理质量考核评价标准
•5•
北京大学第一医院规章制度汇编护理部
(5)产房护理质量考核评价标准
(6)血液透析中心护理质量考核评价标准
(7)腹膜透析中心护理质量考核评价标准
7.与其他医务人员团结协作，以严谨认真的工作态度保障医疗护理质量。
•2•
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(2)护士紧急替代制度
1.若院内外发生突发事件、重大抢救时，当班护士应立即报告院总值班，并逐
级上报(护士报告护士长、护士长报告科护士长、科护士长报告护理部)。
2.护士长接到上报后，立即启动应急预案，进Leabharlann Baidu人员调整及紧急替代。所调人 员应具备专业应急能力，确保各项工作的护理质量。
4.建立完善的护理管理组织体系，实行护理部一科护士长一护士长三级管理。
5.定期检查、总结全院护理工作情况，不断提高护理质量保障护理安全。
6.负责全院护士的职业素质教育、业务培训及考核工作。
7.护理部有明确的护理管理目标，做到年有计划、总结，季、月、周有工作重 点，并按计划认真落实。
二、护理人力资源管理制度
3.在夜间或节假日值班时，值班人员因特殊原因不能继续工作或遇有疑难操作 不能胜任时，要及时向护士长汇报，及时采取协调措施。
4.护理部、科室、护理单元须有人员紧急替代预案，并有紧急替代人员的联系 电话。
5.紧急替代相关人员须保持电话联络通畅，随时做好被临时抽调替班的准备。
(3)护士独立上岗准入管理制度
3.普通护理单元考核评价标准
(1)护士职业礼仪、行为规范考核评价标准
(2)“入院接待”完成质量考核评价标准
(3)护理交接班考核评价标准
(4)基础护理及重病护理质量考核评价标准
(5)消毒隔离工作质量考核评价标准
(6)护理单元管理质量考核评价标准
(7)护理文件书写质量考核评价标准
(8)健康教育质量考核评价标准
（5）各科室于7月底前对“新护士规范化培训手册”完成情况进行评价，并将转 正意见及“新护士规范化培训手册”上交护理部，经护理部审核合格后上报人事处予 以转正。
•4•
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第二章护理质量管理
一、护理质量管理制度
（一）建立主管院长（医疗院长）领导下的护理部一一科护士长一一护士长三级
4.新护士未取得执业证书前不能独立从事临床护理工作，新护士必须在注册护
士指导下工作。
5.新护士通过国家统一的护士执业资格考试获得护士执业证书，且经护理部基 础护理理论、基础护理操作考试合格；经科室、护理单元专科护理理论、专科护理操 作考试合格及综合评估达标后上报护理部，护理部审核后下发批文后予以独立上岗。
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第一章护理行政管理工作制度
一、护理部工作制度
1.在院长领导下负责全院护理工作，与医院各部门共同完成医疗、教学、科研 工作。
2.建立健全并不断完善各项护理工作管理制度，负责制定全院的护理工作计划、
管理目标、管理标准，经主管院长审批后组织实施。
3.组织领导全院护理教学和护理科研工作，推广新技术、新业务。
(1)护士管理规定
1.遵守中华人民共和国《护士条例》。
2.遵守中华护理学会《护士守则》。
3.按规定及时完成护士执业注册。
4.护理工作中遵守相关法律法规、规章制度、护理技术规范。
5.按时完成规范化培训和继续教育的有关规定。
6.将爱心、细心、耐心、诚心、责任心贯穿护理工作全过程，为患者提供优质 的护理服务。
护理质量管理体系。
（二）护理部设专职人员负责护理质量管理。
（三）护理部成立护理质量管理委员会，定期对护理单元进行护理质量督查。
（四）制定和完善各项护理质量管理规章制度、护理质量评价标准及护理技术操 作规程。
（五）护理质量管理主要依据以下考核评价标准：
1.卫生部、卫生局相关护理质量要求及评价标准
2.“ ’零’容忍”和“安全四项”考核内容
1.具备以下四个条件者方可申请独立上岗：
(1)通过国家统一的护士执业资格考试获得《护士执业证书》。
(2)通过科室组织的专科护理理论及专科护理操作考试。
(3)通过护理部组织的基础护理理论及基础护理操作考试。
(4)护士长依据护理部《新护士规范化培训手册》中规定的项目对新护士进行综 合评价并达标。
2.新护士具备以上四个条件后，由科室统一上报护理部，经护理部批准后予以
（4）对于三次考核不合格推迟独立上岗的护士不予聘用。
（四）新毕业（未取得执业证书）护士管理制度
1.新毕业护士上岗前接受护理部的培训及考核。
2.科室、护理单元依据“新护士长规范化培训手册”完成各阶段培训和考核并 做好记录。
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3.护士长必须安排素质好、业务精、技术强的护士作为新毕业护士的临床带教 老师。
(2)护士长每月依据“’零’容忍”和“安全四项”考核内容逐条完成本护理单元
6.转正条件：
（1）按时完成《新护士规范化培训手册》中全部的培训计划。
（2）转正前各项考核均达标。
（3） 科室内护士“综合评价”平均分》80分。
（4）以上项目（1.2.3）中有一项未达标者将延迟转正（非个人原因而未达标者除
外）。若培训期间发生考核不达标、不能胜任本岗位工作、出现差错事故者，视情节轻 重，给予延迟转正或解除聘任等。
附：护理质量管理实施细则
1.严格落实一级护理质量管理
(1)护士长依据护理部制定的《护理质量考核评价标准》，每月有计划地完成本护
理单元的护理质量考核评价。具体要求如下：护士长每周从《护理质量考核评价标准》
7项内容中选择2项，依据具体内容逐条对本护理单元护理工作进行护理质量考核评 价，并参考评分标准计算得分，将得分及扣分原因真实、客观地记录在《护士长手册》 相应项目中。对存在的问题及时给予纠正。
独立上岗。
3.备注
（1）新护士参加卫生专业技术资格考试不合格者不予聘用。
（2） 新护士参加卫生专业技术资格考试合格者，但经“申请独立上岗”第2、第
3、第4个条件考核后，岀现不合格的项目则推迟独立上岗时间。
（3）对于考核不合格推迟独立上岗的护士，科室须继续给予培训和考核，考核合
格后由科室上报护理部，经护理部批准后予以独立上岗。
4.特殊科室考核评价标准
(1)门诊护理工作考核评价标准
(2)急诊室护理质量考核评价标准
(3)重症监护室护理质量考核评价标准
(4)手术室护理质量考核评价标准
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(5)产房护理质量考核评价标准
(6)血液透析中心护理质量考核评价标准
(7)腹膜透析中心护理质量考核评价标准
7.与其他医务人员团结协作，以严谨认真的工作态度保障医疗护理质量。
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北京大学第一医院规章制度汇编护理部
(2)护士紧急替代制度
1.若院内外发生突发事件、重大抢救时，当班护士应立即报告院总值班，并逐
级上报(护士报告护士长、护士长报告科护士长、科护士长报告护理部)。
2.护士长接到上报后，立即启动应急预案，进Leabharlann Baidu人员调整及紧急替代。所调人 员应具备专业应急能力，确保各项工作的护理质量。
4.建立完善的护理管理组织体系，实行护理部一科护士长一护士长三级管理。
5.定期检查、总结全院护理工作情况，不断提高护理质量保障护理安全。
6.负责全院护士的职业素质教育、业务培训及考核工作。
7.护理部有明确的护理管理目标，做到年有计划、总结，季、月、周有工作重 点，并按计划认真落实。
二、护理人力资源管理制度
3.在夜间或节假日值班时，值班人员因特殊原因不能继续工作或遇有疑难操作 不能胜任时，要及时向护士长汇报，及时采取协调措施。
4.护理部、科室、护理单元须有人员紧急替代预案，并有紧急替代人员的联系 电话。
5.紧急替代相关人员须保持电话联络通畅，随时做好被临时抽调替班的准备。
(3)护士独立上岗准入管理制度
3.普通护理单元考核评价标准
(1)护士职业礼仪、行为规范考核评价标准
(2)“入院接待”完成质量考核评价标准
(3)护理交接班考核评价标准
(4)基础护理及重病护理质量考核评价标准
(5)消毒隔离工作质量考核评价标准
(6)护理单元管理质量考核评价标准
(7)护理文件书写质量考核评价标准
(8)健康教育质量考核评价标准
（5）各科室于7月底前对“新护士规范化培训手册”完成情况进行评价，并将转 正意见及“新护士规范化培训手册”上交护理部，经护理部审核合格后上报人事处予 以转正。
•4•
北京大学第一医院规章制度汇编护理部
第二章护理质量管理
一、护理质量管理制度
（一）建立主管院长（医疗院长）领导下的护理部一一科护士长一一护士长三级
4.新护士未取得执业证书前不能独立从事临床护理工作，新护士必须在注册护
士指导下工作。
5.新护士通过国家统一的护士执业资格考试获得护士执业证书，且经护理部基 础护理理论、基础护理操作考试合格；经科室、护理单元专科护理理论、专科护理操 作考试合格及综合评估达标后上报护理部，护理部审核后下发批文后予以独立上岗。
北京大学第一医院规章制度汇编护理部
第一章护理行政管理工作制度
一、护理部工作制度
1.在院长领导下负责全院护理工作，与医院各部门共同完成医疗、教学、科研 工作。
2.建立健全并不断完善各项护理工作管理制度，负责制定全院的护理工作计划、
管理目标、管理标准，经主管院长审批后组织实施。
3.组织领导全院护理教学和护理科研工作，推广新技术、新业务。
(1)护士管理规定
1.遵守中华人民共和国《护士条例》。
2.遵守中华护理学会《护士守则》。
3.按规定及时完成护士执业注册。
4.护理工作中遵守相关法律法规、规章制度、护理技术规范。
5.按时完成规范化培训和继续教育的有关规定。
6.将爱心、细心、耐心、诚心、责任心贯穿护理工作全过程，为患者提供优质 的护理服务。
护理质量管理体系。
（二）护理部设专职人员负责护理质量管理。
（三）护理部成立护理质量管理委员会，定期对护理单元进行护理质量督查。
（四）制定和完善各项护理质量管理规章制度、护理质量评价标准及护理技术操 作规程。
（五）护理质量管理主要依据以下考核评价标准：
1.卫生部、卫生局相关护理质量要求及评价标准
2.“ ’零’容忍”和“安全四项”考核内容
1.具备以下四个条件者方可申请独立上岗：
(1)通过国家统一的护士执业资格考试获得《护士执业证书》。
(2)通过科室组织的专科护理理论及专科护理操作考试。
(3)通过护理部组织的基础护理理论及基础护理操作考试。
(4)护士长依据护理部《新护士规范化培训手册》中规定的项目对新护士进行综 合评价并达标。
2.新护士具备以上四个条件后，由科室统一上报护理部，经护理部批准后予以
（4）对于三次考核不合格推迟独立上岗的护士不予聘用。
（四）新毕业（未取得执业证书）护士管理制度
1.新毕业护士上岗前接受护理部的培训及考核。
2.科室、护理单元依据“新护士长规范化培训手册”完成各阶段培训和考核并 做好记录。
•3•
北京大学第一医院规章制度汇编护理部
3.护士长必须安排素质好、业务精、技术强的护士作为新毕业护士的临床带教 老师。
(2)护士长每月依据“’零’容忍”和“安全四项”考核内容逐条完成本护理单元
6.转正条件：
（1）按时完成《新护士规范化培训手册》中全部的培训计划。
（2）转正前各项考核均达标。
（3） 科室内护士“综合评价”平均分》80分。
（4）以上项目（1.2.3）中有一项未达标者将延迟转正（非个人原因而未达标者除
外）。若培训期间发生考核不达标、不能胜任本岗位工作、出现差错事故者，视情节轻 重，给予延迟转正或解除聘任等。