NMO
视神经脊髓炎谱系疾病
视神经脊髓炎(neuromyelitis optica,NMO)是由免疫介导的主要累及视神经和脊髓的原发性中枢神经系统炎性脱髓鞘病。
研究发现临床上有一组尚不能满足视神经脊髓炎诊断标准的局限形式脱髓鞘疾病,它们具有与NMO相似的发病机制及临床特征,部分病例最终会演变成NMO。
2007年wingerchuk把上述疾病统一命名为视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)。
2015年国际NMO诊断小组制定了新的NMOSD诊断标准,取消NMO的单独定义并将其整合入NMOSD的大范畴中。
NMOSD是一组主要由体液免疫参与的抗原-抗体介导的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病谱,其确切病因及发病机制目前仍不明。
大多数患者表现为复发性神经炎和脊髓炎,还可表现为大脑综合征、脑干综合征、最后区综合征等,具有反复发作及致残率高的特点,严重影响患者的生活质量。
该文对近年来NMOSD的研究现状进行梳理报道。
1NMOSD概述1894年Devic和他的博士生Fernand Gault首次描述了视神经脊髓炎(NMO),因此早期称之为Devic病。
当时仍不清楚视神经脊髓炎到底是一种独立的疾病还仅仅是“视神经-脊髓”型多发性硬化(multiple sclero⁃sis,MS)的一种更严重形式。
2004年,之前推测存在的抗原靶位—水通道蛋白4才被证实存在,至此,这两种疾病通过检测AQP4-Abs才被真正区别开。
最新诊断指南将AQP4抗体阳性与抗体阴性两种形式都统一归为NMOSD中。
最近另一种抗原靶位—髓鞘少突胶质细胞已经在NMOSD患者中被检出[1]。
2流行病学和临床特点据报道NMOSD的发病率和患病率与地理位置和DOI:10.16662/ki.1674-0742.2020.30.195视神经脊髓炎谱系疾病刘莎,钱伟东蚌埠医学院第一附属医院神经内科,安徽蚌埠233000[摘要]视神经脊髓炎谱系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorder,NMOSD)是一种不常见抗体介导的中枢神经系统疾病。
视神经脊髓炎
（四）临床表现
1. 发病年龄以青壮年居多，儿童和老年人发病少见，男女均可发病，女性多发，女︰男 比例5~10︰1 2. 单侧或双侧视神经炎（optic neuritis，ON）与急性脊髓炎（myelitis）同 时或相继发生是本病特征性表现 3. 视神经炎可单眼、双眼可同时或相继发病 4. 多急性起病，视力在数小时或数日内急剧下降 5. 眼球运动时伴眶内疼痛 6. 急性期可见视神经水肿，晚期可见视乳头萎缩
（五）辅助检查
1. 脑脊液 细胞数多正常或轻中度增高，多在（50~500）×106/L，CSF蛋白多轻中度增高。 2. 血清NMO-IgG（AQP4抗体) 在患者血清及CSF中均呈阳性则高度提示视神经脊髓炎。细 胞转染间接免疫荧光法（CBA法）检测NMO-IgG的灵敏度和特异性分别达73%和91%。 3. 视觉诱发电位 大多数患者表现为视觉诱发电位（VEP）异常，部分患者可有脑干听觉诱发 电位（BAEP）的异常。 4. MRI检查 呈长节段炎性脱髓鞘病灶，连续长度一般≥3个椎体节段，轴位像上病灶多位于 脊髓中央，累及大部分灰质和部分白质。病灶主要见于颈段、胸段，急性期病灶处脊髓肿胀、 增强呈强化效应，严重者可见空洞样改变，增强扫描后病灶可强化。
（五）辅助检查
颈段脊髓MRI扫描T2加权像示线样征：C1～5 水平脊髓条片状高信号影，病灶处脊髓肿胀
颈段脊髓MRI扫描STIR像可见C1～5椎间 隙水平高信号病灶
（六）诊断
1. 同时或相继发生的视神经炎、急性脊髓炎的表现 2. 典型的脊髓和视神经影像学改变 3. NMO-IgG血清学检测和脑脊液检测结果均呈阳性 4. 排除其他疾病后可做出诊断
（五）辅助检查
4. 影像学表现 （1）脊髓MRI：呈长节段炎性脱髓鞘病灶，连续长度一般≥3个椎体节段，轴位像上病灶多位
视神经脊髓炎谱系疾病(202X版)
2004年Lennon等在NMO患者血清中发现高度特异性水通道蛋 白-4 （AQP4）抗体，从而进一步区分了NMO与MS，确认NMO是 一种独立的疾病。
状强化，即所谓的“云雾状强化”。这种云
雾状的强化模式有助于与边界清楚的卵圆形 或环状/开环状病灶鉴别，后者为MS较为典型 的特征。侧脑室室管膜表面的线状强化（铅
笔样病灶）也有报道。边界清楚的结节样强 化或脑膜强化也可见于NMOSD患者，但罕见。
云雾状ห้องสมุดไป่ตู้化
与MS鉴别
谢谢
Wingerchuk DM, Banwell B, Bennett JL, Cabre P, Carroll W, Chitnis T, de Seze J, Fujihara K, Greenberg B, Jacob A, Jarius S, Lana-Peixoto M, Levy M, Simon JH, Tenembaum S, Traboulsee AL, Waters P, Wellik KE, Weinshenker BG.International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders.Neurology. 202X Jul 14;85(2):177-89
鉴于上述原因，202X年国际NMO诊断小组（IPND）制定了新的 NMOSD诊断标准，取消了NMO的单独定义，将NMO整合入更广义 的NMOSD疾病范畴中。自此，NMO与NMOSD统一命名为NMOSD， 它是一组主要由体液免疫参与的抗原-抗体介导的CNS炎性脱髓鞘 疾病谱。 NMOSD的诊断原则：以病史、核心临床症候及影像特征为诊断基 本依据，以AQP4-IgG作为诊断分层，并参考其他亚临床及免疫学 证据做出诊断，还需排除其他疾病可能。
神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)诊断
4.急性脑干综合征：脑室管膜周的脑干损害
NMOSD成人患者的诊断标准
是否已经形成了亚文化？
扩大时机——什么时候就可以开始复制了？
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2007年提出的NMOSD概念
提出基础
NMO与NMOSD在疾病生物学特性和治疗方面无显著差异
绝大部分血清AQP4-IgG阳性局限性NMO最终发展为NMO
将NMO纳入NMOSD，并制定了新的诊断标准
2015版NMOSD诊断标准
NMOSD diagnostic criteria for adult patients
邀约嘉宾
嘉宾邀约，向嘉宾介绍社群（统一对外文案） 嘉宾预约（确定分享主题与时间）； 在各环节与嘉宾的及时沟通 确定嘉宾分享文稿与PPT
活动支持组
引导签到
现场签到、个人信息采集 引导人员入场 发放入场前的物料
视神经脊髓炎
辅助检查
NMO CSF
血清NMO-IgG 血清自身抗体
MRI 诱发电位
多数患者有视觉诱发电位异常，主 要表现为P100潜伏期延长及波幅降 低。
少数患者脑干听觉诱发电位异常， 提示脑内有潜在的脱髓鞘病灶。
诊 断---2005年Wingerchuk推荐NMO诊断标准
必备条件 1.视神经炎 2.急性脊髓炎
NMO CSF
血清NMO-IgG 血清自身抗体
MRI 诱发电位
压力与外观正常。 细胞数轻度增多，以淋巴细胞为主，通常不超 过100×106/L。 30%患者急性期CSF白细胞>50×106/L，且以 中性粒细胞为主。 蛋白含量正常/轻度增高，多在1g/L以下； 免疫球蛋白轻度增高，以IgA和IgG为主，复发 型患者CSF蛋白含量显著高于单相病程患者； 蛋白电泳可见寡克隆区带，阳性率20-40%， 明显低于MS。
临床表现
7.NMO很少出现视神经和脊髓之外的症状， 如果出现，症状也较轻微，或者只是主观感受， 一般发生较晚，包括眩晕、面部麻木、眼震、 头痛及体位性震颤等。
极少数NMO患者有眼外肌麻痹、癫痫、共济 失调、构音障碍及周围神经损害等。
如有累及大脑和脑干的症状和体征，则NMO 诊断应慎重。
辅助检查
病因与发病机制不明。
可能与HIV、登革热、传染性单核细胞增多症、 甲型肝炎等病毒感染及结核分枝杆菌、肺炎支 原体感染有关，免疫接种也可引发NMO。
NMO-IgG诊断NMO的敏感性和特异性分别为 73%和91%。
NMO-IgG特异性靶点为位于CNS血脑屏障上 的星形胶质细胞足突上的水通道蛋白-4 （AQP-4）。
脊髓病灶表现为受累脊髓节段肿胀增粗， 病灶呈条状长T1、长T2异常信号，增强 扫描有不规则斑片状强化或均匀强化。 病灶主要见于颈段、胸段或颈胸段同时 受累，常同时累及3个或3个以上锥体节 段，后期可有空洞形成及脊髓萎缩。当 脊髓病变纵向融合，可表现出一定占位 征象和增强效应，易与肿瘤相混淆，常 误诊为胶质瘤。治疗后异常信号及异常 强化消失。
罕见病诊疗规范-视神经脊髓炎谱系疾病
视神经脊髓炎谱系疾病一、诊疗规范（一）概述视神经脊髓炎（Neuromyelitis optica，NMO）是视神经与脊髓同时或相继受累的急性或亚急性中枢神经系统炎症性脱髓鞘疾病。
视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disor ders，NMOSDs）是指视神经脊髓炎及其他伴NMO特异性抗体NMO-IgG阳性的一类具有相似生物学特性的疾病总称。
主要表现为视神经受累及脊髓炎。
其他症状包括眩晕、复视、面部感觉减退、构音障碍、三叉神经痛、顽固性呃逆、部分性癫痫、震颤、共济失调、听力下降、脑病等。
（二）临床表现主要表现为视神经受累及脊髓炎。
80%患者先出现视力障碍，间隔数天到数年不等后出现脊髓症状，亦可二者同时发生或脊髓炎先于视神经炎症状出现。
起病一般较急，症状多在数日内达高峰，表现为迅速出现的截瘫或失明，约半数患者在首次发病后1年内将复发，5年内复发者约90%，每次发作后神经功能不完全恢复。
部分患者表现为不完全性视神经炎或脊髓炎，如复发的孤立的视神经炎或复发的横贯性脊髓炎，属不典型视神经脊髓炎。
1.视神经受累急性或亚急性起病的单眼或双眼视力障碍，多表现为球后视神经炎或视神经乳头炎。
开始表现为视物模糊，伴眼球胀痛、头痛，眼球运动或按压时明显，数小时或数日即可失明，亚急性起病者多在1~2月内症状达高峰。
可见视乳头水肿、视野改变、偏盲或象限盲等。
常在数日至数周明显恢复，多遗留原发性或继发性视神经萎缩。
2.脊髓损害急性或亚急性起病的横贯性脊髓炎或播散性脊髓炎，后者表现为非对称性不完全横贯性体征。
数小时至数日内出现的下肢不完全性瘫痪、躯体感觉平面，括约肌功能障碍等，常出现Lhermitte’s征或痛性强直痉挛等症状。
好发于胸段，颈段次之，病变常侵及数个至十余个脊髓节段。
3.其他10%~15%的患者可有视神经及脊髓外表现。
症状包括眩晕、复视、面部感觉减退、构音障碍、三叉神经痛、顽固性呃逆、部分性癫痫、震颤、共济失调、听力下降、脑病等。
欧洲NMO诊治指南
1.6 AQP4
NMO-IgG／AQP4抗体阳性支持 NMO诊 断，而且能提示 NMO疾病谱中疾病是否属于 高危综合征。临床发作前后数年中，该抗体均 可存在。
1.7 诊断标准
比较熟知的诊断标准为修订的 Wingerchu标k准 (2006，) 其敏感性和特异性分别为 87.5%和83.3%。
2008年国际多发性硬化协会 (The National Multiple Sclerosis Socie，tyNMSS工) 作组在MS鉴别诊断的专 题报告中提出的标准。
免疫抑制疗法为首选，但疗法和疗程有待于 进一步研究。对疗法的选择要考虑起效时间和 潜在的长期不良反应。在免疫抑制疗法无效者 可考虑给予间断性血浆置换治疗。
最佳实践推荐：专家组对 NMO以及NMo疾病谱 的一线和二线治疗给出推荐。
(1)一线治疗：推荐口服硫唑嘌呤 (2.5～3.0 mg/(kg·d)]和泼尼松[1 mg/(kg·d)或相等剂量 隔日]联合直到硫唑嘌呤充分起效。 2～3个月后 可以开始逐渐减少泼尼松的剂量。最佳疗程尚 未确定，可以考虑与重症肌无力治疗相似，服 用硫唑嘌呤到 5年。
符合NMO特点的病灶常位于水通道蛋白 4(AQP4表) 达丰富的部位，包括脑室管膜周围 、丘脑和脑干。视神经上的 Gd增强病灶是视神 经炎发作期最常见的 MRI表现，但在缓解期视 神经有时也可存在增强病灶。
最佳实践推荐：
脊髓病灶的 MRI特点在NMO的诊断中起核 心作用。脑 MRI也是诊断中的主要依据，可表 现为视神经强化以及症状性或非症状性的脑内 病灶。
(1)主要标准：
1)单眼或双眼的视神经炎；
2)临床上完全性或不完全性横断性脊髓炎，急 性期T2加权像病灶长度超过 3个椎体节段且 T1 加权像为低信号病灶；
视神经脊髓炎的诊断与治疗
视神经脊髓炎的诊断与治疗视神经脊髓炎（Neuromyelitis Optica，NMO）是一种主要累及视神经和脊髓的中枢神经系统（CNS）炎性脱髓鞘病。
长期以来一直认为NMO是多发性硬化（MS）的一个亚型，但诸多证据表明它具有很多与MS不同的临床与病理表现，因此，可能是一种独立的疾病单元。
1、临床表现NMO好发于女性，在复发病例中女性是男性的3倍多，平均发病年龄近40岁，比经典型MS晚10年。
日本调查资料显示脱髓鞘病的7.6%是NMO，而在印度6%以上的脱髓鞘病是NMO。
NMO发病前也可有病毒感染的症状，如头痛、发热、肌痛、呼吸系统或胃肠道症状。
NMO的视神经炎（optic neuritis，ON）首次发作达到高峰时，约40%的患眼几近失明。
但多数患者治疗后视力有改善，尤其是单时相病程者。
ON可为单侧或双侧受累。
少数患者双侧ON同时发生，但要比MS常见。
NMO的急性视神经症状重，伴或不伴球后疼痛。
可有不同形式的视野缺损。
复发的ON常会遗留一定的视觉损害。
部分患者在尸检中可发现视神经和视交叉存在慢性脱髓鞘改变。
典型急性脊髓炎可为脊髓完全横断的表现，从数小时至数天内两侧脊髓的运动、感觉和括约肌功能的严重受损，而类似表现在经典的MS少见。
少数患者病变为非对称性，可表现为Brown-Sequard综合征。
Lhermitte征、发作性痛性肌痉挛、根性疼痛在有复发者中相对常见。
现行的NMO临床诊断标准提高了与MS的鉴别诊断。
经典型MS患者病程中虽可出现ON及脊髓症状，但与NMO并不相同。
NMO病例追踪发现，在病程早期出现视神经脊髓以外症状的患者易发展成为其他类型的MS。
因此，NMO很少有视神经脊髓以外症状，如果出现，症状也较轻微，或者只是主观感受，一般发生较晚，如眩晕、面部麻木、眼震、头痛等。
极少数NMO病例有眼外肌麻痹、癫痫、共济失调、构音障碍、脑病、自主神经功能紊乱以及周围神经病。
如果临床有累及大脑和脑干的症状，大多数NMO的诊断要慎重。
nmo
2006年美国mayo医学中心Wingerchuk发表了视神经脊髓炎的 诊断标准：
1.存在纵向延伸横贯性脊髓炎证据，且病变≥3个椎体节段。 2.头部MRI未发现符合多发性硬化诊断标准的病变； 3.血清AQP4抗体阳性； 三项支持条件中2项者即可明确诊断。
2007年Wingerchuk等将临床上有一组尚不能满足ＮＭＯ 诊断 标准的局限形式的脱髓鞘疾病，可伴随或不伴随ＡＱＰ４‐Ｉ ｇＧ 阳性，伴或不伴有风湿免疫疾病或风湿免疫相关自身免疫 抗体阳性的NO和LETM，部分最终演变成NMO的疾病统一名 为：视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）
NMO的研究发展史
1884年意大利医生Pescetto首次描述同时存在的急性脊髓炎和 视神经炎的疾病。 1894年DEVIC在法国的医学研讨会上报告了具有相似表现的病 理，并命名为“视神经脊髓炎”。 同年11月，它的学生GAULT在博士论文中回顾并分析了之前 报道的16例患者的临床特点和病理表现。后将这两个部位的脱 髓鞘病统称为视神经脊髓炎（NMO）或DEVIC病。
一线药物包括：硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、甲氨 蝶呤利妥昔单抗等。 二线药物包括环磷酰胺、他克莫司、米托蒽醌
2.静脉注射大剂量免疫球蛋白： 对大剂量甲基泼尼松龙冲击疗法反应差的患者，IVIG （2g/kg）。
3.血浆置换：部分重症ＮＭＯＳＤ 患者尤其是ＯＮ 或 老年患者对大剂量甲基泼尼松龙冲击疗法反应差可 有效。
4.序贯治疗（免疫抑制治疗） 治疗目的：为预防复发，减少神经功能障碍累积。 对于ＡＱＰ４‐ＩｇＧ 阳性的ＮＭＯＳＤ以及ＡＱＰ ４‐ＩｇＧ 阴性的复发型ＮＭＯＳＤ 应早期预防治 疗。
视神经脊髓炎谱系疾病 国际共识及诊断标准（2015）
视神经脊髓炎谱系疾病：临床诊断
概述•视神经脊髓炎(neuromyelitis optica，NMO)是一种免疫介导的以视神经和脊髓受累为主的中枢神经系统(CNS)炎性脱髓鞘疾病｡NMO 的病因主要与水通道蛋白4抗体(AQP4-IgG)相关，是不同于多发性硬化(multiple sclerosis，MS)的独立疾病实体｡•NMO临床上多以严重的视神经炎(optic neuritis，ON)和纵向延伸的长节段横贯性脊髓炎(longitudinally extensive transverse myelitis，LETM)为特征表现，常于青壮年起病，女性居多，复发率及致残率高｡概述•视神经脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）是不同于多发性硬化（multiple sclerosis，MS）的一种中枢神经系统特发性炎性疾病。
•NMO 高度特异性的水通道蛋白4（aquaporin-4，AQP4）抗体的发现，加深了人们对NMO 的认识，2007年提出了NMO谱系疾病（NMOSD）的概念，并扩展了NMO 谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD）的定义。
概述•NMO 诊断国际专家组（International Panel for NMO Diagnosis，IPND）对NMOSD 诊断标准进行了修订，并达成2015 年NMOSD 诊断标准国际共识。
2015年在Neurology杂志发表。
•该诊断标准取消了NMO 的个别定义，而将NMO归入NMOSD。
同时，根据AQP4 抗体表达状态，分为AQP4 抗体阳性和AQP4 抗体阴性NMOSD。
•AQP4 抗体阳性NMOSD 的诊断要求具备6 项核心症状之一；AQP4 抗体阴性或无法进行AQP4 抗体检测的NMOSD 的诊断，要求则更为严格，必须有特征性的MRI 表现。
NMO的诊断标准• 1.至少一个核心临床特征• 2. AQP4-IgG阳性（强烈推荐基于AQP4转染细胞的检测方法）• 3. 除外其他诊断（确实没检测到）或无检测条件时（比如基层，比如患者因经济原因，不愿测）1. 至少两个核心临床特征（可以一次齐发，也可以先后发作）并且符合下列所有a. 至少一个核心临床特征为视神经炎、长节段横贯性急性脊髓炎或极后区综合征b. 空间播散（至少两个核心临床特征）c. 符合MRI的相应要求（就是临床特征要配得上相应的病灶，比如脊髓炎就要有MRI病灶）2. AQP4-IgG阴性或没法测3. 除外其他诊断NMOSD的诊断标准1. 视神经炎2. 急性脊髓炎3. 极后区综合征：呃逆、恶心和呕吐，除外其他原因。
《中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南》要点
视神经脊髓炎（neuromyelitis optica , NMO ））是一种免疫介导的 以视神经和脊髓受累为主的中枢神经系统（CNS ）炎性脱髓鞘疾病。
NMO ） 的病因主要与水通道蛋白4抗体（AQP4-IgG ）相关，是不同于多发性硬 化（MS ）的独立疾病实体。
NMO ）临床上多以严重的视神经炎（ON ）和 纵向延伸的长节段横贯性脊髓炎（LETM ）为特征表现,常于青壮年起病, 女性居多，复发率及致残率高。
传统概念的NMO ）被认为病变仅局限于视神经和脊髓。
随着深入硏究 发现，NMO ）的临床特征更为广泛，包括一些非视神经和脊髓表现。
这些 病更为广泛，包括一些非视神经和脊髓表现。
这些病变多分布于室管膜周 围AQP4高表达区域，如延髓最后区、丘脑、下丘脑、第三和第四脑室周 围、脑室旁、盼月氐体、大脑半球白质等。
AQP4-IgG 的高度特异性进一步 扩展了对NMO ）及其相关疾病的硏究。
临床上有一组尚不能满足NMO 诊 断标准的局限形式的脱髓鞘疾病，可伴随或不伴随AQP4-IgG 阳性，例如 单发或复发性ON （ ON/r-ON ）、单发或复发性LETM （ LETM/r-LETM \ 伴有风湿免疫疾病或风湿免疫相关自身免疫抗体阳性的ON 或LETM 等， 它们具有与NMO ）相似的发病机制及临床特征，部分病例最终演变为 NMO ）0 2007年Wingerchuk 等把上述疾病统一命名为视神经脊髓炎谱 系疾病（neuromyelitis opticaspectrum disorders , NMOSD \ 在随后 的观察研究中发现：（1 ） NMO ）和NMOSD 在生物学特性上并没有统计 学差异；(2 )部分NMOSD 患者最终转变为NMO) ;《中 视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南》要点( 3 ) AQP4-IgG阴性NMOSD患者还存在一定的异质性，但目前的免疫治疗策略与NMO) 是相似或相同的。
视神经脊髓炎谱系疾病
脊髓病变--NMOSD
脊髓病灶的MRI表现：
✓ T2-加权像高信号、T1-加权像低信号、增强有强化
✓ 病灶多见于颈段、上胸段的中央灰质区 （AQP4多聚集在中央管室管膜细胞旁的灰质及神经胶质细 胞）
✓ LETM（longitudinally extensive transverse myelitis ） 并非NMOSD特有病灶 儿童患者中，LETM多见于急性播散性脑脊髓膜炎 发病早期或病程缓解期检测时，脊髓节段可小于3节段，
仅累及视神经眶内段，视乳头正常 （4）视神经周围炎：
主要累及视神经鞘，视神经髓鞘成分 （5）视交叉炎：
主要累及视交叉
自左到右：正常，MOG-ON，AQP4-ON. MS-ON --AQP4-ON更易累及视交叉 --AQP4-ON更易累及视束
--AQP4-ON双侧视神经肿胀更明显，MS多无肿胀 --AQP4-ON多为双侧视神经损伤、距离更长，MS多为单侧局灶损伤
NMOSD
视神经脊髓炎谱系疾病
目录
1
定义
2
病理
3
诊断标准
4
鉴别诊断
定义
视神经脊髓炎 (NMO, previously called Devic’s disease) 一种主要累及视神经和脊髓的中枢神经系
统炎性脱髓鞘疾病。
视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD， NMO spectrum disorders） 一组潜在发病机制与NMO相近，但临床受
（2）头部MRI不符合MS影像学诊断标准 （3）血清NMO-IgG抗体阳性
诊断 需要所有必备条件，加上至少两项支持条件
诊断标准--2015
诊断标准--2015
极后区综合征
极后区综合征（postrema clinical syndrome）: 无法用其他原因解释的发作性呃逆、恶心或呕吐。
中国NMOSD诊断与治疗指南
国内NMOSD诊断与治疗指南NMO是一种免疫介导的以视神经和脊髓受累为主的CNS炎性脱髓鞘疾病。
NMO的相关病因主要与AQP-4-IgG-Ab，是不同于MS的独立疾病实体。
NMO临床多以临床的视神经炎（ON）和纵向延伸的长节段横贯性脊髓炎（LETM）为特征，常于青壮年起病，女性居多，复发率及致残率高。
传统认为NMO仅局限于视神经和脊髓。
最近研究发现，其临床特征更为广泛，包括一些非视神经和脊髓表现。
这些病变多分布于室管膜周围AQP-4高表达区域。
（延髓最后区，丘脑、下丘脑、第3.4脑室周围，脑室旁、胼胝体、大脑半球白质等）AQP-4的高度特异性进一步扩展了对NMO及其相关疾病的研究。
临床上有一组尚不能满足NMO诊断标准的局限形式的脱髓鞘疾病，可伴/不伴AQP-G-IgG(+)，（单发/复发ON 单发/复发LETM,伴有风湿免疫性疾病/风湿免疫相关自身免疫抗体阳性的ON/LETM,等）他们具有NMO相似的发病机制和临床特征。
部分最终演变为NMO.07年有学者把上述疾病统一命名为NMOSD。
后来研究发现1）NMO和NMOSD在生物学特征上并没有统计学差异，2）部分NMOSD者最终演变为NMO 3)AQP-4-IgG（-）NMOSD 者存在一定的异质性，但免疫治疗相同。
1.NMOSD流行病学无数据小样本1-5/10万，非白种人多女：男=1-11:1,常于自免疾病共生，高复发、高致残，90%多相病程，60%1年内复发，90%3年内复发，多数留有严重视力、肢体、二便功能障碍。
2.NMOSD临表及分型1)临表与影像NMOSD者6组核心症候群，ON 急性脊髓炎、延髓最后区的临床及影像最具有特征，需要强调每组核心症状与影像同时存在时支持NMOSD的诊断特异性最高，单一存在作为支持诊断特异性下降。
疾病临表影像（MR）ON 可为单侧、双眼同时或相继发病，多起病急进展快，视力更易累及视神经后段及视交叉，病变下降显著甚至伴有失明也可单侧视野缺损部分治疗不佳残余节段可＞1/2视神经长度，急性期视视力＜0.1 视神经增粗、强化，部分伴有视神经脱髓鞘强化等，慢性者视神经缩形成双轨征急性脊髓炎起病急症状重，急性多为四肢瘫或截瘫，脊髓平面常伴有脊髓病变多较长，纵向延伸脊髓长节段横贯性损害是NMOSD特征性表现，矢状为病变连续，其纵向延伸往往超过3个椎体少数者全脊髓后索更易累及，恢复期为空洞、萎缩长间断病变根性疼痛或Lhermitte征，高颈髓病变者可累及呼吸衰竭恢复期较易发生阵发性痛/非痛性痉挛、长时期瘙痒，顽固性疼痛等延髓最后区综合征单一可首发呃逆恶心呕吐不能用其他原因解释延髓背侧为主最后区为主急性脑干综合征晕共济失调部分者无改变脑干背部四脑室周边弥漫性病变急性间脑综合征意识障碍低钠血症体温调节异常部分者无丘脑下丘脑三脑室周边弥漫性病变大脑综合征意识下降高级智能减退部分者无不典型MS特征3.实验室检查1)CSF 急性期WBC＞50很少超过500 2）可有AQP-4-IgG（+）特异性标志3）血清其他自免抗体4.视功能相关检查1）视敏感2）视野3）VEP 4)OCT5.诊断：1）AQP-4IgG(+) 至少1个核心症状+抗体阳性+排除其他2）AQP-4阴性：临床表现+至少一个核心症状+空间多发+MRI满足附加条件5.鉴别诊断1）其他自免2）系统性疾病3）血管性4）感染5)代谢中毒6）遗传7）肿瘤与副瘤8）其他畸形、压迫等6.治疗1）大剂量糖皮冲击缓慢阶梯减量小剂量长期维持甲强龙1g/qd X3d 500mg/dX3d 240mg/dX3d 120mg/d X3d泼尼松60mg/d po X7d 30-40mg/d缓慢减量，大剂量冲击时要慢持续3-4h，以免引起心脏骤停一旦出现心律失常立即对症处理必要时立即停药，注意上消化道大出血需要PPI应对。
精品医学课件-MS与NMO异同点简析
主要累及视神经和脊髓的炎 性脱髓鞘疾病。主要表现为 视神经和脊髓同时或相继受 累，呈进行性或缓解与复发 趋势。
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流行病学
MS：亚洲属低发病区，以20-40岁起病多见，<10 岁或>50岁起病的相对较少，男女比例约1:2。
NMO：小至婴儿，大至80岁高龄均有发病，平均发 病年龄约为40岁，复发病例中男女比例约1:4。
寡克隆区带是IgG鞘内合成的重要定性指标，而IgG指数是反 映IgG鞘内合成的定量检测指标，其计算公式如下：
IgG指数=【CSF-IgG/S-IgG】／【 CSF-Alb/S-Alb 】≤0.7
前提是CSF-Alb/S-Alb的比值正常（提示血脑屏障功能正常） ， CSF-IgG/S-IgG增高4倍以上可确认有鞘内合成。
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临床分型
MS：主要可分为复发-缓解型（最常见）、原发进 展型、继发进展型、进展复发型，此外还有专家 学者提出了良性型和爆发型。
NMO：因视神经脊髓炎谱系疾病较为复杂，目前尚 无统一分型。
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诊断标准
MS：主要强调时间和空间的多发性。 NMO：分为必备条件和支持条件。
必备条件：视神经炎+急性脊髓炎 支持条件：脊髓MRI T2加权像示病灶超过3个椎 体节段；头颅MRI不符合MS影像诊断标准； NMO-IgG血清阳性。
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脑脊液检查特点
外观和压力 细胞数
生化
蛋白电泳
MS 无色透明、正常 正常或轻度增多，＜
50x10~6/L 正常或轻度增高，增高以免疫
球蛋白为主。
寡克隆区带检出率85%-95%
NMO 无色透明、正常 轻度增多，＜100x10~6/L
正常或轻度增高，增高以免 疫球蛋白为主，以复发型 显著。
nmo化学物质
nmo化学物质
NMO，全称为N-甲基吗啡酰氯（N-methylmorpholine N-oxide），是一种化学物质，
主要用于有机合成反应中作为氧化剂。
它是一种有机过氧化物，最初是由以色列的化学家Ephraim S. Gould 在20世纪40年代末合成出来的。
NMO 的化学结构中包含有一个含氧运动基团，可以进行一些特殊的反应，同时也具有
可溶性、安全性和稳定性等优点。
在合成化学中，NMO 应用广泛，常用于氧化活化底物、
羧化反应、烯丙基化、醛基化反应等，可以形成羧酸、酮、醇等多种取代基团。
与其他过氧化物相比，NMO 在氧化反应过程中相对较温和，并且更具有选择性。
在烷
基醇和烷基醛之间进行选择性氧化时，NMO 通常是更好的选择。
除了在合成化学中的应用，NMO 还被用作有机合成反应的触媒，以及一些电化学反应的催化剂。
NMO可能还具有其他应用。
近年来，有研究显示，将NMO与氮含量高的原材料接触可
以释放出氮氧化物（NO）。
这种现象提供了一个新的可能性，即利用 NMO 来控制 NO 的
释放量，从而研发出新型的氮肥。
不过，这方面的应用还需要更多的研究来证实。
需要注意的是，NMO 在一定条件下可能会与其他化学品或光线发生反应，产生危险物质。
因此，在使用过程中应该密切关注安全事项，并遵循相关规定和指导。
总之，NMO 是一种广泛应用于合成化学和有机化学领域的化学物质，在很多方面都有
重要的应用。
随着对 NMO 的深入研究，其应用可能会有更多的拓展。
NMO
眼部MRI特征：
急性期：视神经鞘
膜长T1、长T2信号；
增强、肿胀、伴G d
增强；
Gd增强扫描表现： 受累视神经小条状
（5）病变往往不被强化。
NMO头颅MRI特征
NMO头颅MRI
Figure 4. Cloud-like lesions, which are characterized by multiple patches and blurred margins, appear to be more
NMO影像学特征
脊髓MRI特征： 长节段损害、累及3个或3个以上椎体阶段——最具有特异 性的神经影像表现； 颈段/颈胸段同时受累多见，整个横断面；颈段可向上延 伸至延髓下部； 横轴位，病变位于脊髓中心，累及大部分灰质及部分白质； 急性期：脊髓肿胀、环形/线性强化、“蛇眼征”“猫头 鹰眼征”； 疾病后期：脊髓变细、萎缩、中心空洞形成。
NMO视神经MRI
NMO脑脊液检查
脑脊液压力与外观一般正常。 多不超过100×106/L，以中性粒细胞及嗜酸性粒细胞为主 。 蛋白质含量正常或轻度增高，大多在1g/L以下；糖含量 正常或偏低。 20-40%可见寡克隆区带（短暂存在）； 脊髓肿胀明显或伴发蛛网膜炎时，可能出现髓腔不完全 梗阻，蛋白含量可明显升高。
NMO影像学特征
头颅MRI特征（>50% 最初脑MRI正常； >50%复发性NMO无症状非MS典型样脱髓 鞘病变）： （1）累及皮质脊髓束：内囊后肢、大 脑脚； （2）血管源性水肿：广泛大脑半球病 变，云雾状病变； （3）特征性病灶位置：下丘脑、丘脑、 三脑室、导水管及四脑室周围； （4）延髓病变常与颈髓病灶相延续；
N M O 疾病谱( N M O s p e e t r u mid so dr e r s )
视神经脊髓炎 (2)
• The best diagnostic combination was 99% sensitive and 90% specific for NMO and consisted of at least two of three elements: longitudinally extensive cord lesion, onset brain MRI nondiagnostic for MS, or NMO-IgG seropositivity. —Wingerchuk D M, Lennon V A, Pittock S J, et al. Revised diagnostic criteria for neuromyelitis optica[J]. Neurology, 2006, 66(10): 1485-1489.
脑NM室O室-Ig管•G膜s下eWro异pi常ons信gitive号itry被cah认lsuo为kp是r等eNdiMc近tOs 的r期e特lap异还se性a提MndR出Ic表on现了ve。rsNioMn toON疾MO病in p谱atie的nts概pres念ent，ing 该with疾a s病ingl谱e at涵tack盖of l：ongitudinally
同程度改变。典型病灶位于脊髓中央，少突胶质细胞丢失明显，病灶 内可见巨噬细胞、小胶质细胞及淋巴细胞浸润。 • 脑组织：
大致正常，或有小范围斑点状髓鞘脱失、胶质细胞增生和血管周 围炎性细胞浸润
临床表现
• 平均发病年龄接近40岁（亦有婴儿和80岁人群发病），一 般呈急性或亚急性起病；
ห้องสมุดไป่ตู้• 常伴有其他自身免疫性疾病，如甲状腺炎、干燥综合征、 SLE等
网络类型(NMO)
网络类型（NMO/NOM）网络操作模式和手机模式：网络操作模式：网络操作模式（Network Operation Mode, NOM 或者 Network Mode of Operation NMO）在SYS-INFO13，PACK-SYS-INFO1和PACK-INFO13消息上广播，它根据是否存在Gs接口和是否存在PCCCH这两方面情况来区分，总共可分为3种不同的类型。
即NOM I：支持 combined procedure，简单说就是能够利用 Routing Area Update Procedure 完成Location Update Procedure，很多情况下如果 RAU 失败了，手机会继续尝试 LU；在网络操作模式I（NOM I）下，Gs接口必须存在，但PCCCH可以不存在。
SGSN不仅负责进行分组域寻呼，而且也负责进行电路域寻呼。
在Gs接口存在的情况下，可以通过SGSN执行联合附着和注册过程，包括IMSI和GPRS联合附着、LA和RA的联合更新，以及IMSI和GPRS联合去附着等，SGSN负责将这些过程通知给VLR。
在NOM I下，移动用户只执行周期性路由区更新而不执行周期性位置更新。
SGSN负责对VLR进行信息更新。
网络操作模式I工作过程如图3-7所示。
NOM II：RAU 和 LU 是分开进行的，互不干扰，互不知晓，目前很大一部分网络工作在此类网络操作模式下，其主要原因是网络在升级原有 GSM 网络以支持 GPRS的过程中，老的核心网没有动过，而只是添加了诸如 SGSN 和 GGSN 等新设备，为了最少的更改设置而使用 NOM II；在NOM Ⅱ模式下，不存在VLR与SGSN之间的Gs接口，也不存在PCCCH，因此不存在VLR和SGSN之间的协调。
电路域寻呼消息通过A接口由MCR/VLR传送到BSC，再通过PCH传送到移动用户；SGSN只负责分组域寻呼，它通过Gb接口将寻呼信息传送到BSC/PCU，再由BSC/PCU 通过PCH将寻呼消息传送到MS。
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大纲
定义 临床特点
辅助检查
诊断标准及鉴别诊断 治疗原则
定义
视神经脊髓炎(NMO)，主要累及视神经和脊髓的中枢神经系统炎性脱髓 鞘疾病，根据病程分为单时相NMO和多时相（复发性）NMO。 一般特点 复发性NMO最常见（80-90%），1年内复发55-60%；3-5年内复发90%; 亚洲及拉丁美洲常见，欧洲罕见； 单相性NMO无性别差异，复发性NMO以女性多见(F/M, 9-12/1)；
二线治疗
环磷酰胺 7-25mg/kg，一月一次。使用SSS和干燥
米托蒽醌 12 mg/m2 /月×6,以后12 mg/m2/ 3 月× 9 吗替麦考酚酯 1-3g/d IVIG或血浆置换
发病年龄35-40岁多见，10%NMO发病年龄<18岁，儿童复发率较成人低
可能发病机制：体液免疫为主
NMO-IgG与星 形胶质细胞 足突水通道 蛋白4特异性 结合
NMO临床特点：急性发病且复发病程
视神经炎：单侧/双侧，间隔/同时发病；表现眼痛、
视力下降、视野缺损、失明等；
脊髓炎:横贯性/部分性脊髓损害；脊髓相应病变平面
横轴位，病变位于脊髓中心，累及大部分灰质及部分白质；
急性期：脊髓肿胀、环形/线性强化、“蛇眼征”“猫头 鹰眼征”；
疾病后期：脊髓变细、萎缩、中心空洞形成。
NMO脊髓MRI特征：
Fig. 9. Spinal cord MRI abnormalities in neuromyelitis optica. Sagittal T2-weighted cervical spinal cord MRI revealed a typical longitudinally extensive cord lesion extending into the brainstem.
以下传导束型深浅感觉和运动障碍以及膀胱直肠功能障 碍；神经根痛、痛性痉挛；Lhermitte征；呼吸肌麻痹等；
脑干症候：顽固性呃逆、恶心呕吐等延髓颈髓交界
区受累症状；嗜睡、困倦及低钠血症等间脑病变。
NMO影像学特征
脊髓MRI特征： 长节段损害、累及3个或3个以上椎体阶段——最具有特异 性的神经影像表现； 颈段/颈胸段同时受累多见，整个横断面；颈段可向上延 伸至延髓下部；
NMO视神经MRI
NMO脑脊液检查
脑脊液压力与外观一般正常。 多不超过100×106/L，以中性粒细胞及嗜酸性粒细胞为主 。 蛋白质含量正常或轻度增高，大多在1g/L以下；糖含量正 常或偏低。
20-40%可见寡克隆区带（短暂存在）；
脊髓肿胀明显或伴发蛛网膜炎时，可能出现髓腔不完全 梗阻，蛋白含量可明显升高。
头颅MRI特征（>50% 最初脑MRI正常； >50%复发性NMO无症状非MS典型样脱髓 鞘病变）： （1）累及皮质脊髓束：内囊后肢、大 脑脚； （2）血管源性水肿：广泛大脑半球病 变，云雾状病变； （3）特征性病灶位置：下丘脑、丘脑、 三脑室、导水管及四脑室周围； （4）延髓病变常与颈髓病灶相延续；
或甲基泼尼松龙1g静滴1/日×3~5天，后改强的松60mg口服1/日×14 天，以后渐减量至停用。 IVIG 0.4g/kg/d ,5d。 血浆置换
NMO免疫抑制剂
一线治疗
硫唑嘌呤+强的松
2-3mg/kg/d口服，强的松1mg/kg/d ,硫唑嘌呤使用2-3个月强的松减 量。5年
美罗华（利妥昔单抗 ）静脉滴注375 mg/m2，每周1次×4周
眼部MRI特征： 急性期：视神经鞘膜长T1、长T2信 号；增强、肿胀、伴G d 增强； Gd增强扫描表现：受累视神经小条
状强化；视神经炎发作期最常见的
M R I 表现； 视交叉、视束、枕叶皮层可见异常
表现。
（5）病变往往不被强化。
NMO头颅MRI特征
NMO头颅MRI
Figure 4. Cloud-like lesions, which are characterized by multiple patches and blurred margins, appear to be more common in patients with neuromyelitis optica (NMO) (panels (A)-(C)) than multiple sclerosis (MS) (panel (D)). Reproduced with permission from Ito et al. Ann Neurol 2009; 66: 425–42858.
要求具备所有主要标准, 但其间可有一定的时间间隔。
( 2) 次要标准( 需要满足其中至少l 项) : 1 ) 脑影像学正常或不符合B ar k h of 的M R I 诊断标准, 包括: 非特异性T Z 病灶, 不符合B 盯k h of 标准 ; 延髓背侧病灶, 可与脊髓病灶延续或不延续; 下丘脑和/ 或脑干病灶; 脑室周围/ 脐肌体的线样异常病灶, 但并非卵圆形, 也不延伸人大脑半 球的实质中( 即不出现D a w s o n 指)。2 ) 血清或脑脊液的N M O-gl G / A Q P 4 抗体阳性.
Fei Wanga, Yaou Liua, Yunyun Duana, KunCheng Li，Brain MRI abnormalities in neuromyelitis optica，European Journal of Radiology 80 (2011) 445–449
NMO影像学特征
NMO血清抗体
血清NMO-IgG 免疫标志物，特异性91-100%，敏感度60-70%； NMO与MS鉴别重要参考依据； NMO-IgG强阳性----复发可能性较大，复发与治疗 疗效的评价指标；
血清自身抗体(40-60%阳性) 抗核抗体、抗SSA/SSB抗体、抗心磷脂抗体、甲 状腺相关抗体等； 需警惕继发性视神经脊髓损伤；
( 1) 主要标准: l) 单眼或双眼的视神经炎; 2) 临床上完全性或不完全性 横断性脊髓炎, 急性期T Z 加权像病灶长度超过3 个椎体节段且T l 加权 像为低信号病灶; 3) 无结节病血管炎、有临床表现的系统性红斑狼疮( S L E ) 和干燥综合征( 5 5) , 或临床表现与其类似的其他疾病的证据。
N M O 疾病谱( N M O s p e e t r u mid so dr e r s )
指潜在免疫病理机制与N M O 相近但临床受累局 限, 不完全符合N M O 者。
NMO疾病谱诊断路径
NMO鉴别诊断
NMO与MS鉴别：
NMO治疗
急性期： 静脉注射甲基强的松龙1g/d,5d 血浆置换（55ml/kg/次，隔日一次×7） 淋巴细胞去除疗法 尤其适用于抗体阴 性的NMO患者 IVIG可以试用（0.4g/kg/d×3-5d)
NMO神经眼科检查
视觉诱发电位 感觉诱发电位 脑干听觉诱发电位 周围神经一般正常
NMO诊断标准
NMO诊断标准
2006年Wingerchuk修订的NMO诊断标准；（敏感性和特异 性分别为8 7.5 写和8 3.3%）
具备必要全部条件和支持条件中的2条
NMO诊断标准
2 0 0 8 年国际多发性硬化协会( T h e N a t io n a l M u l t ip l e s e le r o s is s o e ie t y , N M s S ) 工作组在M S 鉴别诊断的专题报告中提出的标准：
NMO治疗
复发治疗： EFNS诊断指南：
甲级强的松龙1g/d 3-5d；口服强的松逐渐减量； 无效可以重复一次或血浆置换共7次/隔日；
中国视神经脊髓炎诊断和治疗专家共天，500mg静滴1/日×3天， 240mg静 滴1/日×3天，120mg静滴1/日×3天，60mg口服×3天，30mg口服1/ 日×3天，15mg口服1/日×3天，10mg口服1/日×3天，5mg口服1/日 ×3天。