血液透析室质量管理考核标
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血透质量考核标准
1.无新护士培训计划
1
2.无各级护士培训计划
1
3无各级护士培训计划实施记录
1
4.护士业务考核记录未按实际考核时间记录
1
5.无保留试卷
1
血液透析室护理质量考核评分标准（2）
2017年
项
目
质量标准
分
值
考核方法
扣分标准
扣
分
实得分
护
士
长
工
作
管
理30%
7.建立血透质量管理持续改进机制
5
检查血透机及各种仪器，使用、消毒、维护、不良事件登记、透析用水、透析液质量及透析并发症高发生率病例等原因分析，针对存在问题有无改进措施和改进项目及实施情况。
1.无工作人员通道
1
2.无专门透析器复用消毒，存贮间
1
3.未区分清洁区和污染区
1
4.分区不合理
1
5.各区域之间无明确标志
1
2.环境安静、物品摆放清洁、规范
7
物品摆放清洁整齐、规范；地面清洁干燥、窗帘规范悬挂、限制陪伴及门径管理。
1.地面不清洁、有水迹
1
2.有陪伴
1
3陪伴未更换拖鞋
1
4.物品摆放不符合要求
1
5.窗帘不规范悬挂
1
6.血透大门未及时关闭
1
7.空调过滤网未定期清洁
1
护
士
长
工
作
管
理30%
3.健全并实施规章制度（质量管理、规章制度、技术规范和操作规程、医院感染管理制度）
6
查看各项规章制度是否健全，随机提问2名护士制度掌握情况。
1.规章制度不健全，缺1-2项
2
1
2.无各级护士培训计划
1
3无各级护士培训计划实施记录
1
4.护士业务考核记录未按实际考核时间记录
1
5.无保留试卷
1
血液透析室护理质量考核评分标准（2）
2017年
项
目
质量标准
分
值
考核方法
扣分标准
扣
分
实得分
护
士
长
工
作
管
理30%
7.建立血透质量管理持续改进机制
5
检查血透机及各种仪器，使用、消毒、维护、不良事件登记、透析用水、透析液质量及透析并发症高发生率病例等原因分析，针对存在问题有无改进措施和改进项目及实施情况。
1.无工作人员通道
1
2.无专门透析器复用消毒，存贮间
1
3.未区分清洁区和污染区
1
4.分区不合理
1
5.各区域之间无明确标志
1
2.环境安静、物品摆放清洁、规范
7
物品摆放清洁整齐、规范；地面清洁干燥、窗帘规范悬挂、限制陪伴及门径管理。
1.地面不清洁、有水迹
1
2.有陪伴
1
3陪伴未更换拖鞋
1
4.物品摆放不符合要求
1
5.窗帘不规范悬挂
1
6.血透大门未及时关闭
1
7.空调过滤网未定期清洁
1
护
士
长
工
作
管
理30%
3.健全并实施规章制度（质量管理、规章制度、技术规范和操作规程、医院感染管理制度）
6
查看各项规章制度是否健全，随机提问2名护士制度掌握情况。
1.规章制度不健全，缺1-2项
2
血液透析室护理质量控制管理考核标准
2
是口否口
人力资源
3.每台血液透析机至少配备0.4名护士
2
实地查看或询问
是口否口
4.护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格，具备3年以上透析护理工作经验
2
是口否口
5.护士具备3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历
2
是口否口
设施设备
6.建筑布局和工作流程符合医院感染控制要求
2
是口否口
7.每个血液透析单元及水处理间的使用面积符合“血液透析室基本标准”与学科建设指南要求
2
地看土作实查护操
是口否口
16.连接、安装并预冲透析器和管路，调节透析机各项报警指标
2
是口否口
17.操作中严格执行无菌操作原则
2
是口否口
18.患者上机后立即进行自我查对，包括患者信息、体外循环连接及治疗参数，查对后在记录单上签名，自我查对后需进行二人查对，由另一名护士再次查对上述内容
2
是口否口
19.透析过程中密切观察患者病情变化，及时发现、处理治疗中的并发症，准确执行透析医嘱
护理质量评价标准
血液透析室护理质量管理考核标准
文件编号：
制定日期：
修订日期：
检查部门：检查日期：检查人员:
受检科室：受检人员签字:
项目
质量标准
一分值
被法一考立
考核结果
备注
结构
（19分）
制度职责
L有血液透析室护理工作制度、流程、人员职责、血液净化标准操作流程
2
实地查看
是口否口
2.有血液透析室突发事件的应急处理预案
2
是口否口
28.对年度血液透析总例数有统计分析,对年度血透中严重并发症发生例次有统计分诉
是口否口
人力资源
3.每台血液透析机至少配备0.4名护士
2
实地查看或询问
是口否口
4.护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格，具备3年以上透析护理工作经验
2
是口否口
5.护士具备3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历
2
是口否口
设施设备
6.建筑布局和工作流程符合医院感染控制要求
2
是口否口
7.每个血液透析单元及水处理间的使用面积符合“血液透析室基本标准”与学科建设指南要求
2
地看土作实查护操
是口否口
16.连接、安装并预冲透析器和管路，调节透析机各项报警指标
2
是口否口
17.操作中严格执行无菌操作原则
2
是口否口
18.患者上机后立即进行自我查对，包括患者信息、体外循环连接及治疗参数，查对后在记录单上签名，自我查对后需进行二人查对，由另一名护士再次查对上述内容
2
是口否口
19.透析过程中密切观察患者病情变化，及时发现、处理治疗中的并发症，准确执行透析医嘱
护理质量评价标准
血液透析室护理质量管理考核标准
文件编号：
制定日期：
修订日期：
检查部门：检查日期：检查人员:
受检科室：受检人员签字:
项目
质量标准
一分值
被法一考立
考核结果
备注
结构
（19分）
制度职责
L有血液透析室护理工作制度、流程、人员职责、血液净化标准操作流程
2
实地查看
是口否口
2.有血液透析室突发事件的应急处理预案
2
是口否口
28.对年度血液透析总例数有统计分析,对年度血透中严重并发症发生例次有统计分诉
血液透析室病区安全管理与消毒隔离质量考核标准
现场查看 询问护士
2、给药、上机、脱水量等的设定均由双人核 对；上机后在规定时间内责护必须严格按照透 析室“八对”内容进行双核对并签名
2
3、执行口头医嘱，护士复述一遍，医师核对 无误后执行；执行后 6 小时内完善记录
3
感染控制（20 分）
1、护士知晓血透室医院感染管理制度、消毒 隔离制度、透析液及透析用水质量监测制度、医疗废物管理制度、医务人员职业暴露防护制 度、突发事件应急预案等
2
一项不符合 要求扣 1 分
查看记录
2、监测结果符合有关要求。对不合格情况有 处理措施及记录
3
突发院感 事件上报 处置
（5 分）
1、护士知晓停电停水、设备故障等的紧急预 案，有演练资料
2
一项不符合 要求扣 1-2 分
询问护士 查看记录
2、发现院感病例及时报告，护士了解院感暴 发预案及报告要求
3
询问护士
2
现场查看
5、新入或转入的患者，必须完善乙型肝炎病 毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒 感染等相关检查；维持血液透析病人应每半年 复查乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒艾滋指标
2
现场查看 查看资料
6、每次透析结束后，对透析单元内的透析机 等设备设施表面、物品表面用适宜的消毒剂进 行擦拭消毒有记录，被血液、体液及分泌物污 染时应及时清洁消毒。对透析单元地面进行清 洁，地面有血液、体液及分泌物污染时及时清 洁并使用消毒液擦拭
5
一项不符合 要求扣 1 分
询问护士
危化品
管理
（6 分）
1、危化品周围无易燃、易爆物品，储存环境 安全，符合要求
2
一项不符合 要求扣 1 分
现场查看
2、危化品上锁管理，专人管理，出入库登记、使用记录齐全，账物相符
2、给药、上机、脱水量等的设定均由双人核 对；上机后在规定时间内责护必须严格按照透 析室“八对”内容进行双核对并签名
2
3、执行口头医嘱，护士复述一遍，医师核对 无误后执行；执行后 6 小时内完善记录
3
感染控制（20 分）
1、护士知晓血透室医院感染管理制度、消毒 隔离制度、透析液及透析用水质量监测制度、医疗废物管理制度、医务人员职业暴露防护制 度、突发事件应急预案等
2
一项不符合 要求扣 1 分
查看记录
2、监测结果符合有关要求。对不合格情况有 处理措施及记录
3
突发院感 事件上报 处置
（5 分）
1、护士知晓停电停水、设备故障等的紧急预 案，有演练资料
2
一项不符合 要求扣 1-2 分
询问护士 查看记录
2、发现院感病例及时报告，护士了解院感暴 发预案及报告要求
3
询问护士
2
现场查看
5、新入或转入的患者，必须完善乙型肝炎病 毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒 感染等相关检查；维持血液透析病人应每半年 复查乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒艾滋指标
2
现场查看 查看资料
6、每次透析结束后，对透析单元内的透析机 等设备设施表面、物品表面用适宜的消毒剂进 行擦拭消毒有记录，被血液、体液及分泌物污 染时应及时清洁消毒。对透析单元地面进行清 洁，地面有血液、体液及分泌物污染时及时清 洁并使用消毒液擦拭
5
一项不符合 要求扣 1 分
询问护士
危化品
管理
（6 分）
1、危化品周围无易燃、易爆物品，储存环境 安全，符合要求
2
一项不符合 要求扣 1 分
现场查看
2、危化品上锁管理，专人管理，出入库登记、使用记录齐全，账物相符
血液透析室质量管理考核标
3．至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术；
4．医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。
查看排班本及人员配备
查看相关人员资质证书.培训证书
5
考核要点不达标每项扣1分
三、质量管理制度与岗位职责
2．房屋、设施
（1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于3．2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要；
（2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。
（3）透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作；
4．对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有记录，有讨论与评价。
5有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。
6．按规定实施不良事件无责报告。
7对措施落实情况进行追踪与成效评价，显示持续改进。
1.查看相关预
4.不良事件无责上报资料并提问上报流程
八、质量与安全管理
1．由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组，负责医疗质量和安全管理，有工作计划与工作记录。
2．有保证医疗服务质量的相关文件（各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程）。
3.科室质量管理小组定期活动，每季至少一次。
4.质量管理资料完整，体现持续改进。
查阅管理小组资料.工作计划.记录.相关文件.活动记录.等管理资料
二、人员配备
1．至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师；血液透析室负责人应当由具备肾脏病学副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。
4．医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。
查看排班本及人员配备
查看相关人员资质证书.培训证书
5
考核要点不达标每项扣1分
三、质量管理制度与岗位职责
2．房屋、设施
（1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于3．2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要；
（2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。
（3）透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作；
4．对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有记录，有讨论与评价。
5有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。
6．按规定实施不良事件无责报告。
7对措施落实情况进行追踪与成效评价，显示持续改进。
1.查看相关预
4.不良事件无责上报资料并提问上报流程
八、质量与安全管理
1．由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组，负责医疗质量和安全管理，有工作计划与工作记录。
2．有保证医疗服务质量的相关文件（各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程）。
3.科室质量管理小组定期活动，每季至少一次。
4.质量管理资料完整，体现持续改进。
查阅管理小组资料.工作计划.记录.相关文件.活动记录.等管理资料
二、人员配备
1．至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师；血液透析室负责人应当由具备肾脏病学副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。
血液透析室护理质量考核标准(医疗质量管理考核标准)
实地查看。一项不符合扣 1 分
2 4、紫外线消毒及时登记，时间充足，有记录，灯管保持清洁。
实地查看，及查看登记本。一项不符合扣 1 分
5、医用垃圾与生活垃圾分开放置，透析后用物进行个体袋装化管理，集中处理后由 实地查看，及查看登记本。
4
专人运送至医用垃圾存放处，登记齐全。
一项不符合扣 1 分
2 各项检测符合标准，资料保存完整。
6、内瘘患者穿刺位置选择适当，固定牢固。拔针后按压位置正确，无渗血、漏血，
4
实地查看。一项不符合扣 1 分
正确使用固定带固定。
7、单针双腔留置导管患者要求体位适当，导管暴露充分，遵守无菌原则，导管无滑
4 脱，管道连接紧密，固定牢固。封管前冲管到位，抗凝剂配置及使用量正确，置管局 实地查看。一项不到位扣 1 分 部清洁并妥善固定，敷料上有置管时间。
护理 工作 质量 40 分
3、药品管理符合要求。各种急救仪器保持应急状态。所有急救药品、物品做到定量、 实地查看，及检查记录本。 8 定位放置、定人管理、定期清点、检查维修，完好率 100%，标签清楚，标识醒目， 一项不符合要求扣 2 分
无过期、变质，按批次使用，用后及时补充，每月检查有登记。
1、护士长有年计划、月安排、周重点、年终总结。护士长手册记录及时、准确，目 查看护士长资料。
检查资料。一项不符合扣 1 分
实地查看。流程一项不符合规范扣 2 分
4、透析过程中患者体位舒适，保持床单元整洁，密切观察病情、血流量的变化和机 实地查看，及查看透析记录单。
4 器运转情况，定时测量血压，观察穿刺局部的情况，穿刺点无渗血，透析记录单记录
符合要求。
一项不符合要求扣 1 分
4 5、严格执行无菌原则，消毒范围符合要求。
血透室护理工作质量考评标准
血透室护理工作质量考评标准建立健康教育档案扣1分；档案不完整或不规范扣1分。
现场检查患者档案及健康教育档案。
血液透析室护理工作质量考核评分标准血液透析室护理工作质量考核评分标准共分为六个项目，总分为100分。
每个项目都有具体的标准要求和扣分细则，下面将逐一介绍。
1、岗位管理护理人员应当严格遵守排班本上班人员的要求，不迟到、不早退、不脱岗。
如有违规行为，每次扣2-3分。
2、仪表着装护士应当符合仪表、行为、着装的要求，现场检查护士工作情况。
若着装不符合要求，每次扣2分。
3、态度服务护士应当热情、礼貌待人，不使用不规范的语言。
如有相关投诉，每次扣1分，经查实的例数每次扣1分。
4、工作纪律护士应当在岗位上认真工作，不扎堆聊天、不打私人电话聊天、不干私活。
如有违规行为，每次扣1-3分。
5、环境卫生血液透析室内部应当布局合理，严格区分清洁区、半清洁区、污染区。
如有不符合要求的情况，每次扣2-3分。
6、物品管理各类仪器和药品应当妥善保管，保持完好状态。
物品、药品应当分类标识放置，各标签字迹清晰，高危药品有醒目标识。
如有不符合要求的情况，每次扣1-3分。
在以上六个项目中，每个项目都有具体的标准要求和扣分细则。
通过现场检查、抽查等方式进行评分，以此来考核血液透析室护理工作的质量。
在治疗或护理后，及时洗手或使用手消毒剂。
床单、被套、枕套应该一人一用。
现场检查发现清洁工未执行床单位终末消毒或消毒不到位的，床单位终末消毒符合要求一次扣2分；污被、污物落地一次扣1分，污被、污物应该入袋放置，不应落地。
无菌物品应该在有效期内使用，药液、配制的静脉输液未注明时间的一次扣2分；过期未废弃的一次扣2分；发现一份过期的无隔静脉输液等需要注明时间，有效时间离≤4小时；开启后的无菌棉签、碘、纱布等应注明日期、时间，在有效期内使用。
按要求做好各室的清洁消毒，检查相关记录一处不符合要求扣3分。
配合院感科定期做细菌学监测：透析液监测/月；内毒素监测/3月；水质细菌学监测/月；环境卫生学监测/月，并记录。
血液透析室医院感染管理考核标准
一项不符合扣2分
设施、设备表面进行擦拭消毒
5.按要求做环境卫生学及消毒灭菌效果监测
1.每个洗手点须配备：流动水；洗手液；干手纸；速干手消
用物齐备 （4分）
毒剂；生活垃圾桶 2.速干手消毒剂的配备须方便医护人员使用原则（治疗车、
一项不符பைடு நூலகம்1分
护理车、换药车、检查车等须配备）
手卫生 （10分）
有效期管 理（2分）
专项检查 5.专人配液，掌握配液流程，有人员进行核查，并签字登记
一项不符扣3分，
（20分） 6.定期水质监测有记录：每周监测软水硬度和游离氯；每次消毒和冲洗 扣完为止
管路中消毒液残留量；反渗水和透析液定期细菌及内毒素监测
7.透析病人信息登记项目齐全
8.透析病人病案保存规范
检查情况
扣分
标准预防 1.做好个人防护：带帽子、 口罩、手套等 （10分） 2.针对接触病人的具体情况，采取相应的防护措施
2.
物分类正确；使用后的锐器及时处置，放置于利器盒内
3.锐器盒一次性使用
4.地面无撒落
5.公共区域无医疗废物摆放
一项不符扣1分
1.定期消毒有记录：透析机、配液桶及周转桶、水机及水路
2.定期保养有记录：透析机、水机
3.血液净化前对病人常规进行血源性疾病筛查；长期血透病人每6个月 复
4.传染患者和急诊患者隔离、专机透析；采取相应隔离、定期消毒
视情况扣分
院感培训 1.每月一个主题，抽问
（5分） 2.按照年初计划，定期开展院感知识培训
不能回答扣3分 回答不全扣2分
未开展培训扣3分
现场检查手卫生用品有效期标识；速干手消毒剂有效期1个 月
手卫生依
从性和正 确性调查
医院血液透析室质量管理考核标准
（4）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1．5倍；
（5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。
3、设备
（1）基本设备：至少配备10台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。
（2）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。
5、有保障岗位配置和人员培训的管理措施。。
6、对医、护、技人员的履职能力进行定期评价，各岗位配置符合规范。
现场提问相关应知会内容
1、查阅重点环节及高危因素监测资料.控制措施等资料
2、查阅信息系统监测资料
3、查阅定期评价资料
4、查阅管理措施资料
10
1、提问不合格每人次扣0.5分
2、考核要点不合格每项扣1分
四、患者登记及病历管理
1、有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。
2、透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。
3、病历书写规范，有培训与教育。
登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实。
1、查阅相关制度
2、抽查相关病历3份
3、病例书写规范培训资料
4、改进措施及落实情况资料
10
•血液透析机台数/专职医师/专职护理人员。•年度血液透析（简称“血透”）总例数。
3、对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。
4、对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有记录，有讨论与评价。
5、有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。
6、按规定实施不良事件无责报告。
7、对措施落实情况进行追踪与成效评价，显示持续改进。
1、查看相关预案并提问
2、查看紧急处理流程并提问
（5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。
3、设备
（1）基本设备：至少配备10台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。
（2）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。
5、有保障岗位配置和人员培训的管理措施。。
6、对医、护、技人员的履职能力进行定期评价，各岗位配置符合规范。
现场提问相关应知会内容
1、查阅重点环节及高危因素监测资料.控制措施等资料
2、查阅信息系统监测资料
3、查阅定期评价资料
4、查阅管理措施资料
10
1、提问不合格每人次扣0.5分
2、考核要点不合格每项扣1分
四、患者登记及病历管理
1、有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。
2、透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。
3、病历书写规范，有培训与教育。
登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实。
1、查阅相关制度
2、抽查相关病历3份
3、病例书写规范培训资料
4、改进措施及落实情况资料
10
•血液透析机台数/专职医师/专职护理人员。•年度血液透析（简称“血透”）总例数。
3、对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。
4、对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有记录，有讨论与评价。
5、有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。
6、按规定实施不良事件无责报告。
7、对措施落实情况进行追踪与成效评价，显示持续改进。
1、查看相关预案并提问
2、查看紧急处理流程并提问
血液透析室医院感染管理质量控制指标
血液透析室医院感染管理质量控制指标
一、医院感染发生率≤8%。
二、医院感染漏报率≤10%。
三、医疗器械消毒灭菌合格率100%。
四、医院感染散发病例报告时间≤24h。
五、医院感染聚集或暴发(一周内同种同源3例)病例报告时间≤2h。
六、医疗废物处置合格率100%。
七、血液透析室空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(5min·直径9cm平皿)；物体表面细菌菌落总数≤10cfu/cm2；卫生手消毒医务人员手≤10cfu/cm2；洗手正确率≥95%，手卫生依从率≥95%。
八、使用中灭菌用消毒液：无菌生长；使用中的皮肤粘膜消毒剂细菌菌落数总数≤10cfu/ml，其它消毒液染菌量：≤100cfu/ml。
九、透析用水中的细菌总数不超过100cfu/m1，干预水平应建立在系统微生物动力学知识之上，干预最大允许水平为50%；每季度检查透析用水中的内毒素1次，内毒素含量应不超过0.25EU/m1，建立干预水平，通常是最大允许水平50%。
十、其他各项监测指标均应达到国家相关规范要求，如有超标或不合格立即查找、分析原因，进行整改，直至监测合格。
医院血液透析室考核评估标准
2.透析治疗区未设护士站扣1分。
3.水处理间面积、设施不符合要求每项扣0.5分。
4.治疗室分区不清、设施设备不符合要求、物品过期每项扣0.5分。
5.手卫生设施不符合要求每项扣0.5分。
6.三级医院血液透析机少于10台、其他医疗机构少于5台扣4分。其他设备、防护用品缺一项扣0.5分。
7.急救设备缺一项扣1分。
2.透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作。
3.水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍，通风良好，并设地漏。
4.透析治疗室具备空气消毒装置，并设地漏。布局合理，分区明确，无菌物品管理规范，无过期物品。
5.血液透析治疗区域内设手卫生设备：水池、非接触式水龙头、洗手液或肥皂、速干手消毒剂、干手物品或设备。
（4）设备设施及一次性物品的管理制度；
（5）患者登记和医疗文书管理制度；
（6）医务人员职业安全和知识培训管理制度；
（7）复用患者知情同意制度；
（8）医疗废物管理制度等。
3.血液透析病例网信息上报及时准确。
4.透析病历管理规范、资料齐全完整。
10
1.科室规章制度、岗位职责、应急预案、诊疗技术规范和操作规程不全每项扣1分；落实不到位，每项扣1分。
现场查看
8.未配备上网电脑扣1分。
四.质量管理
（10分）
1.建立质量管理体系，明确工作人员岗位职责，制定技术规范、操作规程及应急预案，并遵照执行。定期开展医疗质量控制工作，持续改进医疗质量。
2.建立健全并落实以下规章制度。
（1）医院感染控制及消毒隔离制度；
（2）透析液和透析用水质量监测制度；
（3）医院感染监测和报告制度；
7.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析，治疗间或者治疗区、血液透析机相互不能混用。
3.水处理间面积、设施不符合要求每项扣0.5分。
4.治疗室分区不清、设施设备不符合要求、物品过期每项扣0.5分。
5.手卫生设施不符合要求每项扣0.5分。
6.三级医院血液透析机少于10台、其他医疗机构少于5台扣4分。其他设备、防护用品缺一项扣0.5分。
7.急救设备缺一项扣1分。
2.透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作。
3.水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍，通风良好，并设地漏。
4.透析治疗室具备空气消毒装置，并设地漏。布局合理，分区明确，无菌物品管理规范，无过期物品。
5.血液透析治疗区域内设手卫生设备：水池、非接触式水龙头、洗手液或肥皂、速干手消毒剂、干手物品或设备。
（4）设备设施及一次性物品的管理制度；
（5）患者登记和医疗文书管理制度；
（6）医务人员职业安全和知识培训管理制度；
（7）复用患者知情同意制度；
（8）医疗废物管理制度等。
3.血液透析病例网信息上报及时准确。
4.透析病历管理规范、资料齐全完整。
10
1.科室规章制度、岗位职责、应急预案、诊疗技术规范和操作规程不全每项扣1分；落实不到位，每项扣1分。
现场查看
8.未配备上网电脑扣1分。
四.质量管理
（10分）
1.建立质量管理体系，明确工作人员岗位职责，制定技术规范、操作规程及应急预案，并遵照执行。定期开展医疗质量控制工作，持续改进医疗质量。
2.建立健全并落实以下规章制度。
（1）医院感染控制及消毒隔离制度；
（2）透析液和透析用水质量监测制度；
（3）医院感染监测和报告制度；
7.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析，治疗间或者治疗区、血液透析机相互不能混用。
血液透析室临床护理质量考核标准
5
一项不符 合要求扣2分
现场查看
2、严格执行交接流程，责护对于进行特殊 处置或者发生病情变化的患者严格填写患 者交接班本；转运患者时携带并填写转运交 接班记录本，转运交接记录填写准确、及时 完整
2
查看记录
3、转运病人管理规范，转运前充分评估病 情及可能存在的风险，转运工具合适、安全，急救药械备用完好，危重患者转运时医护同 行，确保转运安全
5
一项不符 合要求扣2分
现场查看
2、随时观察病情；随时观察血流量的变化 和机器运转情况；定时测量血压；观察穿刺 局部的情况；患者穿刺点无渗血
5
导 管 护 理（15分）
1、护士熟悉管道专项护理制度，内瘘风险 评估，管道风险评估流程，管道脱出处理流 程
2
一项不符 合要求扣1分
询问护士
2、留置管道标识醒目，标识贴在敷料处，注明置管名称及换药时间。内瘘与留置管道 固定妥善、安全、通畅，无扭曲折叠，内瘘 拔针后无出血、无血肿、绑带松紧适宜
5
一项不符 合要求扣2分
现场查看
3、认真落实专科护理常规，管道维护或穿 刺内瘘时，遵守操作规程和无菌原则，预防 血源性感染
4
4、正确的评估内瘘情况及管道风险，转运 患者前评估管道、固定稳妥，转运中注意观 察管道是否通畅、严防管道脱落；转运到病 房时做好管道的交接
2
一项不符 合要求扣1-2分
询问护士
5、做好健康教育：告知患者及陪护人员留 置管道的作用，管道脱出后的紧急处置，休 息、活动、饮食、功能锻炼的注意事项，意 外情况发生时的紧急应对方法
3、定时巡视患者，严密观察生命体征及病 情变化，及时处理并发症，合理安排陪护
5
现场查看 询问患者
4、指导患者正确用药并告知用药反应，患 者服用特殊药物，强化防跌倒知识教育，患 者及家属知晓跌倒预防的危害，知晓防跌倒 相关知识
一项不符 合要求扣2分
现场查看
2、严格执行交接流程，责护对于进行特殊 处置或者发生病情变化的患者严格填写患 者交接班本；转运患者时携带并填写转运交 接班记录本，转运交接记录填写准确、及时 完整
2
查看记录
3、转运病人管理规范，转运前充分评估病 情及可能存在的风险，转运工具合适、安全，急救药械备用完好，危重患者转运时医护同 行，确保转运安全
5
一项不符 合要求扣2分
现场查看
2、随时观察病情；随时观察血流量的变化 和机器运转情况；定时测量血压；观察穿刺 局部的情况；患者穿刺点无渗血
5
导 管 护 理（15分）
1、护士熟悉管道专项护理制度，内瘘风险 评估，管道风险评估流程，管道脱出处理流 程
2
一项不符 合要求扣1分
询问护士
2、留置管道标识醒目，标识贴在敷料处，注明置管名称及换药时间。内瘘与留置管道 固定妥善、安全、通畅，无扭曲折叠，内瘘 拔针后无出血、无血肿、绑带松紧适宜
5
一项不符 合要求扣2分
现场查看
3、认真落实专科护理常规，管道维护或穿 刺内瘘时，遵守操作规程和无菌原则，预防 血源性感染
4
4、正确的评估内瘘情况及管道风险，转运 患者前评估管道、固定稳妥，转运中注意观 察管道是否通畅、严防管道脱落；转运到病 房时做好管道的交接
2
一项不符 合要求扣1-2分
询问护士
5、做好健康教育：告知患者及陪护人员留 置管道的作用，管道脱出后的紧急处置，休 息、活动、饮食、功能锻炼的注意事项，意 外情况发生时的紧急应对方法
3、定时巡视患者，严密观察生命体征及病 情变化，及时处理并发症，合理安排陪护
5
现场查看 询问患者
4、指导患者正确用药并告知用药反应，患 者服用特殊药物，强化防跌倒知识教育，患 者及家属知晓跌倒预防的危害，知晓防跌倒 相关知识
血透室护理质量考核标准
透析前做好、机器位、透析器、血路管道、患者治疗信息一致
检查血液透析机，确保性能完好，检测、消毒到位
透析
中护
理
按医嘱正确设置各种透析参数，血液透析充分性达到标准
20分
熟练掌握专科护理技术，遵守专科操作规程SOP
执行医疗锐器伤的执业防护措施及
有科室护理人员弹性调配方案并落实
每月对护理人员的工作量、工作质量、患者满意度、护理难度、技术要求及夜班等进行绩效考核，体现优劳优得、多劳多得，结果与评优、晋升、薪酬挂钩，有记录
环境
要求
环境整洁、舒适、安静、通风良好
2分
布局和流程满足工作需要，符合医院院感管理要求，区分清洁区和污染区
具备相应的基本功能区
每个透析单元由一台透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于3.2平方米
患者及工作人员进入血透室应换工作服和干净的工作鞋
透析机设备完好，床单元设备功能完好，能满足医疗救治及医院感染控制的要求
乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、传染性疾病分类分区、相对固定透析机，艾滋病送专科医院治疗
患者和家属在中心禁止吸烟
急救
抽出的药液需注明时间并签名，置无菌盘内，有效期不超过2h
启封、抽吸过的无菌药液、注射用的溶酶有效时间不超过24h，并贴标签，标明开瓶配置时间、失效时间及开瓶配置人
物品
处置
治疗车上层为清洁区、下层为污染区，清洁物品与污染物品分区放置
4分
使用过的透析器、管路等放入黄色医疗垃圾袋内，内瘘穿刺针放入锐器盒内，锐器盒不得超过2/3，废液排入医院污水处理系统
三、
护士
培训
有三基三严培训计划：理论（含应知应会、职责、制度、常规、流程、应急预案等）、操作（含基础、专科）10年内护士至少每季度考核一次，覆盖率100%，达标率100%，有记录
检查血液透析机，确保性能完好，检测、消毒到位
透析
中护
理
按医嘱正确设置各种透析参数，血液透析充分性达到标准
20分
熟练掌握专科护理技术，遵守专科操作规程SOP
执行医疗锐器伤的执业防护措施及
有科室护理人员弹性调配方案并落实
每月对护理人员的工作量、工作质量、患者满意度、护理难度、技术要求及夜班等进行绩效考核，体现优劳优得、多劳多得，结果与评优、晋升、薪酬挂钩，有记录
环境
要求
环境整洁、舒适、安静、通风良好
2分
布局和流程满足工作需要，符合医院院感管理要求，区分清洁区和污染区
具备相应的基本功能区
每个透析单元由一台透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于3.2平方米
患者及工作人员进入血透室应换工作服和干净的工作鞋
透析机设备完好，床单元设备功能完好，能满足医疗救治及医院感染控制的要求
乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、传染性疾病分类分区、相对固定透析机，艾滋病送专科医院治疗
患者和家属在中心禁止吸烟
急救
抽出的药液需注明时间并签名，置无菌盘内，有效期不超过2h
启封、抽吸过的无菌药液、注射用的溶酶有效时间不超过24h，并贴标签，标明开瓶配置时间、失效时间及开瓶配置人
物品
处置
治疗车上层为清洁区、下层为污染区，清洁物品与污染物品分区放置
4分
使用过的透析器、管路等放入黄色医疗垃圾袋内，内瘘穿刺针放入锐器盒内，锐器盒不得超过2/3，废液排入医院污水处理系统
三、
护士
培训
有三基三严培训计划：理论（含应知应会、职责、制度、常规、流程、应急预案等）、操作（含基础、专科）10年内护士至少每季度考核一次，覆盖率100%，达标率100%，有记录
血液透析室质量考核评价标准
血液透析室
考评内容
分值
考评办法
评分方法
得分
整改建议
落实部门
1．科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。
30
查制度及其落实情况。
无制度不得分，执行不到位扣2分。
已达标
血透室
2．发现感染病例、新发的乙肝、丙肝或其他传染病应及时填卡、报告相关部门。
查记录
已达标
血透室
3．血液透析室应当分为辅助区域和工作区域。标识清楚，辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等。工作区域包括普通病人透析治疗区（间）、隔离透析治疗区（间）、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区；开展透析器复用的，应当设置复用间。
5
现场查看布局和分区。
一处布局不合理扣1分。
已达标
血透室
透析器管路不能复用。
乙肝病毒、丙肝患者、HIV、梅毒及可能通过血液传播的传染病患者不能复用。
查看相关资料
现场查看并询问相关人员
一项不合规定扣10分。
已达标
血透室
已达标
血透室
11．每天应对水处理设备进行维护与保养，并记录，包括冲洗、还原和消毒，每次消毒后应该测定消毒剂的残余浓度。
查记录
已达标
血透室
12．透析用水细菌培养应每月1次，要求细菌数＜200cfu/ml；采样部位为反渗水输水管路的末端。透析机每台透析机每年至少检测1次。
现场查看透析液和透析用水的监测报告、整改措施，登记本记录详实。
复用的透析器和滤器必须有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等，并明确标明为可复用的血液透析器和滤器。
考评内容
分值
考评办法
评分方法
得分
整改建议
落实部门
1．科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。
30
查制度及其落实情况。
无制度不得分，执行不到位扣2分。
已达标
血透室
2．发现感染病例、新发的乙肝、丙肝或其他传染病应及时填卡、报告相关部门。
查记录
已达标
血透室
3．血液透析室应当分为辅助区域和工作区域。标识清楚，辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等。工作区域包括普通病人透析治疗区（间）、隔离透析治疗区（间）、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区；开展透析器复用的，应当设置复用间。
5
现场查看布局和分区。
一处布局不合理扣1分。
已达标
血透室
透析器管路不能复用。
乙肝病毒、丙肝患者、HIV、梅毒及可能通过血液传播的传染病患者不能复用。
查看相关资料
现场查看并询问相关人员
一项不合规定扣10分。
已达标
血透室
已达标
血透室
11．每天应对水处理设备进行维护与保养，并记录，包括冲洗、还原和消毒，每次消毒后应该测定消毒剂的残余浓度。
查记录
已达标
血透室
12．透析用水细菌培养应每月1次，要求细菌数＜200cfu/ml；采样部位为反渗水输水管路的末端。透析机每台透析机每年至少检测1次。
现场查看透析液和透析用水的监测报告、整改措施，登记本记录详实。
复用的透析器和滤器必须有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等，并明确标明为可复用的血液透析器和滤器。
血液透析质量考核标准
血液透析质量考核标准血液透析是一种常见的治疗慢性肾脏疾病的方法，通过清除体内的废物和多余水分来维持身体的稳态。
然而，血液透析的质量对于患者的生存和生活质量至关重要。
因此，建立和遵守血液透析质量考核标准是非常重要的。
首先，血液透析质量考核标准需要包括透析处的设施和设备的质量。
透析室的环境应该是干净整洁的，设备应该是先进的，并且要经过定期的维护和检修。
只有这样，才能保证透析过程的安全和有效进行。
其次，医护人员的素质和技术水平也是血液透析质量考核的重要内容。
医生和护士需要具备丰富的临床经验和专业知识，能够及时处理透析过程中出现的各种意外情况。
同时，他们还需要具备良好的沟通能力，能够与患者进行有效的沟通和交流，关心患者的身心健康。
另外，透析液的质量也是血液透析质量考核的重要内容之一。
透析液中各种成分的浓度和温度都需要严格控制，以确保透析过程中患者的生理功能得到有效的维持和调节。
此外，血液透析质量考核标准还需要包括透析过程中患者的生命体征监测和并发症的预防。
透析过程中，患者的血压、心率、体温等生命体征需要被密切监测，以及时发现和处理可能出现的并发症，如低血压、心律失常等。
最后，血液透析质量考核标准还需要包括患者的满意度和生活质量。
医疗服务的质量不仅仅是技术水平的问题，更重要的是患者在医疗过程中的感受和体验。
医院需要建立健全的患者满意度评价体系，及时了解患者的需求和意见，不断改进医疗服务，提高患者的生活质量。
总之，血液透析质量考核标准是保障患者安全和健康的重要保障，需要从设施设备、医护人员、透析液质量、生命体征监测、患者满意度等多个方面进行全面考核，以确保血液透析过程的安全和有效进行，提高患者的生存和生活质量。
血透室院感质量考核
血透室院感质量考核标准
时间：年月
项目
评价标准及内容
分值
扣分原因
组织管理
15分
1.医院感染管理小组职责明确，并认真履行。
2.科室医院感染管理制度健全并不断完善。
3.建立完善的科室院感管理文档，各种运行资料按时完成，各项监测资料齐全，及时上报相关资料。
4.定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录。
4.（1）新入或转入的患者，要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染得相关检查，于第3、6月再次复查相关指标。
（2）维持血液透析病人每半年复查乙型肝炎、丙型肝炎指标，有特殊情况应重复检测。
5.急诊血透患者在相关检查结果未报告前，安排在急诊透析机透析。
6.每次透析结束后，严格按要求对透析机进行有效的水路消毒（消毒方法按厂家出厂说明进行）。
3.透析液每月进行细菌监测，细菌数＜100 cfu/ml；每季度进行内毒素监测，内毒素<2EU/ml。每台透析机每年至少监测1次。
4.感染病例监测：医院感染病例24小时内报院感科，暴发病例及时报告；院感病例漏报率≤10%
5..每季度对物体表面、医务人员手和空气进行消毒效果监测。
4
4
4
4
2
医疗废物管理
7.两班之间常规开窗通风，每次透析结束后，对透析单元内的透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，污染时应及时清洁消毒。对透析单元地面进行清洁，污染时使用消毒液擦拭。
8.患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。
8.根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒。
9.血液透析器不复用，一次性透析管路禁止复用。透析管路预冲洗后必须4小时内使用。
2
2
时间：年月
项目
评价标准及内容
分值
扣分原因
组织管理
15分
1.医院感染管理小组职责明确，并认真履行。
2.科室医院感染管理制度健全并不断完善。
3.建立完善的科室院感管理文档，各种运行资料按时完成，各项监测资料齐全，及时上报相关资料。
4.定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录。
4.（1）新入或转入的患者，要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染得相关检查，于第3、6月再次复查相关指标。
（2）维持血液透析病人每半年复查乙型肝炎、丙型肝炎指标，有特殊情况应重复检测。
5.急诊血透患者在相关检查结果未报告前，安排在急诊透析机透析。
6.每次透析结束后，严格按要求对透析机进行有效的水路消毒（消毒方法按厂家出厂说明进行）。
3.透析液每月进行细菌监测，细菌数＜100 cfu/ml；每季度进行内毒素监测，内毒素<2EU/ml。每台透析机每年至少监测1次。
4.感染病例监测：医院感染病例24小时内报院感科，暴发病例及时报告；院感病例漏报率≤10%
5..每季度对物体表面、医务人员手和空气进行消毒效果监测。
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2
医疗废物管理
7.两班之间常规开窗通风，每次透析结束后，对透析单元内的透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，污染时应及时清洁消毒。对透析单元地面进行清洁，污染时使用消毒液擦拭。
8.患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。
8.根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒。
9.血液透析器不复用，一次性透析管路禁止复用。透析管路预冲洗后必须4小时内使用。
2
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血液透析室护理质量评价指标的
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THANKS
患者满意度调查
满意度问卷
制定针对血液透析室护理工作的患者满意度问卷，包括护理技术、服务态度、环境设施等方面的评价 。定期对患者进行调查，了解患者对护理工作的满意程度。
结果分析
对患者满意度调查结果进行统计分析，找出护理工作中的不足和需要改进的地方，进一步提高护理质 量。
护理差错及事故发生率
差错事故记录
详细记录血液透析室护理工作中出现的差错和事故，如透析参数设置错误、设备操作不当等。计算差错及事故的 发生率，以评价护理工作的严谨性和安全性。
原因分析
对发生的差错和事故进行深入分析，找出导致问题的根本原因，制定针对性的改进措施，降低差错及事故的发生 率。
01
护理管理与持续改进
护理流程的合理性与执行情况
护理人员是否能够主动学习新知识，更新自己的专业知识储备，以适应不断变 化的医学环境和患者需求。
操作技能熟练度
技术操作规范性
护理人员在血液透析过程中的技术操作是否规范、准确，如血管通路建立、透析 机操作、抗凝剂使用等。
仪器设备使用熟练度
护理人员对血液透析室相关仪器设备的使用熟练度，如透析机、水处理设备、监 护仪等。
血液透析室护理质量评价指 标
汇报人：能力 • 护理过程质量 • 护理效果评价 • 护理管理与持续改进
01
护理人员素质和能力
专业知识掌握情况
理论知识掌握程度
护理人员对血液透析室护理相关的理论知识掌握情况，包括肾脏疾病、血液透 析原理、护理技术等方面的知识。
不断更新学习
数据利用
评价护理质量监控机制所收集的数据是否能 够被充分利用，为护理质量的持续改进提供 可靠的依据和支持。
针对问题采取的改进措施及成效
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
（3）信息化设备：至少具备1台能够上网的电脑。
有保障上述规定落实的措施，对问题和缺陷及时反馈，有改进。
持续改进有成效，布局与分区、设施设备配置完全符合相关规定
1.现场查看透析室布局.房屋、设施.设备
2.现场查看设施配置.抢救设备.信息化设备
3.查看问题反馈改进情况
10
考核要点每项不达标扣1分扣完为止
3．至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术；
4．医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。
查看排班本及人员配备
查看相关人员资质证书.培训证书
5
考核要点不达标每项扣1分
三、质量管理制度与岗位职责
1．有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。
2．透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。
3．病历书写规范，有培训与教育。
登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实。
查阅相关制度
抽查相关病历3份
病例书写规范培训资料
改进措施及落实情况资料
10
考核要点不合格每项扣1分
五、设备的操作规范与设维护。
二、人员配备
1．至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师；血液透析室负责人应当由具备肾脏病学副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。
2．每台血液透析机至少配备0．4名护士；血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。
5.相关分析总结资料，措施落实情况评价资料。
6.数据显示持续改进
20
提问不合格每人次扣0.5分
考核要点不合格每项扣1分
七、透析液配制
1．透析液和透析粉符合国家标准。
2．透析液配制有操作常规。
科室按照制度和流程落实监督检查并记录
查阅标准及操作常规.监督记录
现场提问相关内容
5
提问不合格每人次扣1分
考核要点不合格每项扣1分
八、质量与安全管理
1．由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组，负责医疗质量和安全管理，有工作计划与工作记录。
2．有保证医疗服务质量的相关文件（各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程）。
3.科室质量管理小组定期活动，每季至少一次。
4.质量管理资料完整，体现持续改进。
查阅管理小组资料.工作计划.记录.相关文件.活ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ记录.等管理资料
（4）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1．5倍；
（5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。
3．设备
（1）基本设备：至少配备10台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。
（2）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。
25
相关资料不全每项扣2分
无管理工具运用扣5分
无定期分析评价扣5分
4．对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有记录，有讨论与评价。
5有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。
6．按规定实施不良事件无责报告。
7对措施落实情况进行追踪与成效评价，显示持续改进。
1.查看相关预案并提问
2.查看紧急处理流程并提问
3.演练相关资料
4.不良事件无责上报资料并提问上报流程
3定期对质量管理指标进行分析评价，对存在问题有改进措施。
4科室运用质量管理工具开展质量与安全管理，用质量指标与同行比较，追踪评价，持续改进。
查阅相关流程文件
查阅实时记录资料
查阅相关指标数据采集资料
定期对质量管理指标进行分析评价，有改进措施并落实。
运用质量管理工具开展质量与安全管理，用质量指标与同行比较，追踪评价，持续改进。
（2）维持性血透患者质量监测指标
•年度溶质清除（尿素下降率ＵＲＲ>65%）例数。•年度肾性贫血的纠正（血红蛋白≥110ｇ/Ｌ）例数。•年度钙磷代谢（钙磷乘积<55ｍｇ2/ｄｌ2）例数。•年度继发性甲状旁腺功能亢进[血清甲状旁腺素（ｉＰＴＨ）100～300ｎｇ/ｄｌ]例数。•年度血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次。•年度血压控制（透析间期血压90/60～150/90ｍｍＨｇ）例数。•年度平均每名患者透析时间例数。•年度患者主观舒适度评价。•年度腹膜透析例次。
血液透析室质量管理考核标准（100分）
考核项目
考核标准
考核方法
分值分值
扣分标准
一、科室基本设置
按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设置
血液透析室建设符合标准要求，管理规范
1．分区布局
（1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。
（2）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用的，还应设置复用间。
5
考核要点不合格每项扣1分
六、紧急意外情况与并发症的紧急处理
1．有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。
2．有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。
3．对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。
2．房屋、设施
（1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于3．2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要；
（2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。
（3）透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作；
1．有质量管理制度，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。
2岗位有明确职责.相关人员知晓其履职要求
3．对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，并有控制措施。
4.通过信息系统加强血液透析质量监测，追踪和分析相关数据，促进质量持续改进。
提问相关技术规范.制度至少5人次
10
提问不合格每人次扣1分
考核要点不合格每项扣1分
九、质量与安全管理指标
1．血液透析室有运行数据收集的流程。
2．有运行中的数据库，做到实时记录。
（1）质量管理方面基础数据
•血液透析机台数/专职医师/专职护理人员。•年度血液透析（简称“血透”）总例数。
•年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）。•年度维持性血透患者的死亡例数、年度维持血透患者透析1年内死亡率。•年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次。•年度可复用透析器复用率与平均复用次数。•年度血透患者乙肝病毒表面抗原或Ｅ抗原转阳病例数。•年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。•年度血透转腹透例数、血透转肾移植例数。
1．有设备的操作规范，使用者经过培训。
2．建立透析设备档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。设备使用与维护有记录。
3.设备操作规范，设备维修响应及时，使用、维修记录完整，改进措施落实。
查看设备运行情况
设备维护.校验.运行记录.使用说明完整
现场提问设备操作情况
改进措施落实资料
5．有保障岗位配置和人员培训的管理措施。。
6.对医、护、技人员的履职能力进行定期评价，各岗位配置符合规范。
现场提问相关应知会内容
查阅重点环节及高危因素监测资料.控制措施等资料
查阅信息系统监测资料
查阅定期评价资料
查阅管理措施资料
10
提问不合格每人次扣0.5分
考核要点不合格每项扣1分
四、患者登记及病历管理
有保障上述规定落实的措施，对问题和缺陷及时反馈，有改进。
持续改进有成效，布局与分区、设施设备配置完全符合相关规定
1.现场查看透析室布局.房屋、设施.设备
2.现场查看设施配置.抢救设备.信息化设备
3.查看问题反馈改进情况
10
考核要点每项不达标扣1分扣完为止
3．至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术；
4．医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。
查看排班本及人员配备
查看相关人员资质证书.培训证书
5
考核要点不达标每项扣1分
三、质量管理制度与岗位职责
1．有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。
2．透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。
3．病历书写规范，有培训与教育。
登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实。
查阅相关制度
抽查相关病历3份
病例书写规范培训资料
改进措施及落实情况资料
10
考核要点不合格每项扣1分
五、设备的操作规范与设维护。
二、人员配备
1．至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师；血液透析室负责人应当由具备肾脏病学副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。
2．每台血液透析机至少配备0．4名护士；血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。
5.相关分析总结资料，措施落实情况评价资料。
6.数据显示持续改进
20
提问不合格每人次扣0.5分
考核要点不合格每项扣1分
七、透析液配制
1．透析液和透析粉符合国家标准。
2．透析液配制有操作常规。
科室按照制度和流程落实监督检查并记录
查阅标准及操作常规.监督记录
现场提问相关内容
5
提问不合格每人次扣1分
考核要点不合格每项扣1分
八、质量与安全管理
1．由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组，负责医疗质量和安全管理，有工作计划与工作记录。
2．有保证医疗服务质量的相关文件（各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程）。
3.科室质量管理小组定期活动，每季至少一次。
4.质量管理资料完整，体现持续改进。
查阅管理小组资料.工作计划.记录.相关文件.活ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ记录.等管理资料
（4）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1．5倍；
（5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。
3．设备
（1）基本设备：至少配备10台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。
（2）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。
25
相关资料不全每项扣2分
无管理工具运用扣5分
无定期分析评价扣5分
4．对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有记录，有讨论与评价。
5有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。
6．按规定实施不良事件无责报告。
7对措施落实情况进行追踪与成效评价，显示持续改进。
1.查看相关预案并提问
2.查看紧急处理流程并提问
3.演练相关资料
4.不良事件无责上报资料并提问上报流程
3定期对质量管理指标进行分析评价，对存在问题有改进措施。
4科室运用质量管理工具开展质量与安全管理，用质量指标与同行比较，追踪评价，持续改进。
查阅相关流程文件
查阅实时记录资料
查阅相关指标数据采集资料
定期对质量管理指标进行分析评价，有改进措施并落实。
运用质量管理工具开展质量与安全管理，用质量指标与同行比较，追踪评价，持续改进。
（2）维持性血透患者质量监测指标
•年度溶质清除（尿素下降率ＵＲＲ>65%）例数。•年度肾性贫血的纠正（血红蛋白≥110ｇ/Ｌ）例数。•年度钙磷代谢（钙磷乘积<55ｍｇ2/ｄｌ2）例数。•年度继发性甲状旁腺功能亢进[血清甲状旁腺素（ｉＰＴＨ）100～300ｎｇ/ｄｌ]例数。•年度血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次。•年度血压控制（透析间期血压90/60～150/90ｍｍＨｇ）例数。•年度平均每名患者透析时间例数。•年度患者主观舒适度评价。•年度腹膜透析例次。
血液透析室质量管理考核标准（100分）
考核项目
考核标准
考核方法
分值分值
扣分标准
一、科室基本设置
按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设置
血液透析室建设符合标准要求，管理规范
1．分区布局
（1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。
（2）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用的，还应设置复用间。
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考核要点不合格每项扣1分
六、紧急意外情况与并发症的紧急处理
1．有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。
2．有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。
3．对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。
2．房屋、设施
（1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于3．2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要；
（2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。
（3）透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作；
1．有质量管理制度，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。
2岗位有明确职责.相关人员知晓其履职要求
3．对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，并有控制措施。
4.通过信息系统加强血液透析质量监测，追踪和分析相关数据，促进质量持续改进。
提问相关技术规范.制度至少5人次
10
提问不合格每人次扣1分
考核要点不合格每项扣1分
九、质量与安全管理指标
1．血液透析室有运行数据收集的流程。
2．有运行中的数据库，做到实时记录。
（1）质量管理方面基础数据
•血液透析机台数/专职医师/专职护理人员。•年度血液透析（简称“血透”）总例数。
•年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）。•年度维持性血透患者的死亡例数、年度维持血透患者透析1年内死亡率。•年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次。•年度可复用透析器复用率与平均复用次数。•年度血透患者乙肝病毒表面抗原或Ｅ抗原转阳病例数。•年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。•年度血透转腹透例数、血透转肾移植例数。
1．有设备的操作规范，使用者经过培训。
2．建立透析设备档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。设备使用与维护有记录。
3.设备操作规范，设备维修响应及时，使用、维修记录完整，改进措施落实。
查看设备运行情况
设备维护.校验.运行记录.使用说明完整
现场提问设备操作情况
改进措施落实资料
5．有保障岗位配置和人员培训的管理措施。。
6.对医、护、技人员的履职能力进行定期评价，各岗位配置符合规范。
现场提问相关应知会内容
查阅重点环节及高危因素监测资料.控制措施等资料
查阅信息系统监测资料
查阅定期评价资料
查阅管理措施资料
10
提问不合格每人次扣0.5分
考核要点不合格每项扣1分
四、患者登记及病历管理