核发申请表 - 360文档中心

放射诊疗许可证核发

放射诊疗许可证核发一、行政许可内容执有卫生局核发的《医疗机构执业许可证》并开展普通X射线影像诊断工作的医疗卫生机构（含变更、换证）。

二、设定行政许可的法律依据《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》、《云南省放射诊疗许可管理办法》。

三、行政许可数量及方式无数量限制，符合条件即予许可。

四、行政许可条件（一）放射诊疗许可条件1.具有经核准登记的医学影像科诊疗科目。

2.具有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所，配套设施。

3.具有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和管理制度，并配备必要的防护用品和监测仪器。

4.产生放射性废气、废液、固体废物的，具有确保放射性废气、废液、固体废物达标排放的处理能力或者可行的处理方案。

5.具有放射事件应急处理预案。

6.开展X射线影像诊断工作的，应当具有专业的放射影像医师。

7.开展X射线影像诊断工作的，有医用诊断X射线机或CT 机等设备。

工作场所应当配备工作人员防护用品和受检者个人防护用品，场所入口处，应设有电离辐射警告标志和工作指示灯。

（法律依据:《放射诊疗管理规定》第六条、《云南省放射诊疗许可管理办法》第十五、十六、十七条）（二）放射诊疗许可证的变更的许可条件（不包括地址、许可项目的变更）申请人提交的申请材料齐全、符合法定形式，予以变更。

（法律依据:《云南省放射诊疗许可管理办法》第二十一条）（三）放射诊疗许可证的换证许可条件申请人提交的申请材料齐全、符合法定形式，予以换证。

（法律依据:《*省放射诊疗许可管理办法》第*条）五、申请材料（一）放射诊疗许可申请资料1.放射诊疗许可申请表（原件1份）；2.《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件1份，验原件）；3.放射诊疗工作人员一览表和专业技术人员的任职资格证书（复印件各1份，验原件）；4.放射诊疗设备清单、放射防护与质控设备清单（原件1份）；5.放射诊疗新、改、扩建建设项目竣工验收合格证明文件、年度放射防护监测报告书（复印件1份，验原件）；6.放射防护管理制度，放射工作人员职业健康检查和个人剂量计配备、使用的证明材料（复印件各1份，验原件）；（法律依据:《放射诊疗管理规定》第十四条、《*省放射诊疗许可管理办法》第*条）（二）放射诊疗许可证的变更（不包括地址、许可项目的变更）申请资料1.放射诊疗许可证变更申请书（原件1份，应加盖申请人公章）；2．放射诊疗许可证正副本（复印件各1份，验原件）；3．申请单位经办人应提交企业授权委托书（原件1份）；经办人个人身份证（复印件1份，验原件）；4．营利性医院变更单位名称的还应提交工商行政部门核发的《变更通知书》（复印件1份，验原件）；5．变更法人或负责人的还应提交变更后的《营业执照》复印件或企业法人对负责人的授权书（复印件1份，验原件）。

国家文物局关于开展《文物进出境责任鉴定员资格证书》和《文物进出境责任鉴定员》证核发工作的通知

国家文物局关于开展《文物进出境责任鉴定员资格证书》和《文物进出境责任鉴定员》证核发工作的通知文章属性•【制定机关】国家文物局•【公布日期】2011.04.29•【文号】文物博函[2011]943号•【施行日期】2011.04.29•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】文物及历史文化遗产保护,行政机构设置和编制管理正文国家文物局关于开展《文物进出境责任鉴定员资格证书》和《文物进出境责任鉴定员》证核发工作的通知（文物博函〔2011〕943号）各相关省、自治区、直辖市文物局（文化厅），各国家文物进出境审核管理处：《文物进出境责任鉴定员管理办法》（以下简称《办法》）已于2010年12月发布实施。

《办法》规定，文物进出境责任鉴定员（以下简称责任鉴定员）是指获得国家文物局规定的鉴定资格，并在文物进出境审核机构承担文物进出境审核业务，签署文物进出境审核文件的文物鉴定专业人员，责任鉴定员鉴定资格实行考试认定制度。

为加强责任鉴定员的资质管理，规范责任鉴定员从业行为，根据《办法》规定，我局将组织开展《文物进出境责任鉴定员资格证书》和《文物进出境责任鉴定员》证核发工作，现将有关事项通知如下：一、核发范围历次参加责任鉴定员资格考试合格人员以及经我局审定合格人员，均可申请核发《文物进出境责任鉴定员资格证书》；具备责任鉴定员资格，并在文物进出境审核机构从事进出境审核工作人员，可申请核发《文物进出境责任鉴定员》证。

二、申请《文物进出境责任鉴定员资格证书》应提交资料（一）《文物进出境责任鉴定员资格证书/文物进出境责任鉴定员证核发申请表》（可从我局网站下载）；（二）学历证明复印件；（三）职称证明复印件；（四）个人身份证复印件；（五）已取得《国家文物出境鉴定站责任鉴定员证书》者，需交回原件；（六）一寸免冠照片2张。

三、申请《文物进出境责任鉴定员》证应提交资料（一）《文物进出境责任鉴定员资格证书/文物进出境责任鉴定员证核发申请表》；（二）所在单位出具的正式在编并从事文物进出境审核工作的证明；（三）学历证明复印件；（四）职称证明复印件；（五）个人身份证复印件；（六）一寸免冠照片1张。

核技术利用单位《辐射安全许可证》核发、变更、延续、注销告知单【模板】

核技术利用单位《辐射安全许可证》核发、变更、延续、注销告知单窗口单位：XX市环境保护局项目名称：核技术利用单位《辐射安全许可证》核发、变更、延续、注销（限生产、销售、使用Ⅲ类射线装置和销售、使用Ⅳ、Ⅴ类放射源的项目）设立依据：《中华人民共和国放射性污染防治法》第二十八条；《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》第五条、第七条、第八条、第九条、第十一条、第十二条、第十三条、第十四条；《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第二条；《广西壮族自治区放射性同位素与射线装置安全许可管理规定（试行）》第三条。

申报材料：（一）《辐射安全许可证》核发1.办理《辐射安全许可证》的申请报告（单位文件）。

2.《辐射安全许可证》申请表一式三份。

须按《辐射安全许可证》“填表说明”要求认真填写，不得涂改。

《辐射安全许可证》申请表可从“******/—网上办事—办事指南”中下载。

3.下列附件材料一式三份，加盖单位公章：（1）企业法人营业执照、事业单位法人证正、副本或医疗机构执业许可证，以及法定代表人身份证原件及其复印件；（2）经审批的辐射项目环境影响评价文件；（3）单位现存的和拟新增加的Ⅲ类射线装置明细表（应含以下内容：射线装置明细：装置名称、规格型号、射线种类、用途、来源等）；（4）专职负责辐射安全与环境保护管理工作的专业技术人员学历证书及身份证复印件；（5）单位辐射安全负责人、工作场所负责人、直接从事辐射工作的人员，经环保部门组织的辐射安全防护专业知识及相关法律法规培训后取得的《辐射安全培训考核合格证》复印件；（6）企业制定并正式颁布实施的，包含以下内容的辐射防护和安全管理规章：①安全操作规程；②辐射工作岗位职责；③辐射防护和安全保卫制度；④人员培训计划；⑤辐射事故应急措施或预案；⑥辐射环境及个人剂量监测方案；（7）申请表附件材料应按以上顺序排列，使用明显标志区分，编写页码并装订成册；（8）申请表应加盖申请单位骑缝章，附件材料每页均应加盖单位公章。

范本：危险废物经营许可证核发(延续)申请表(样表)

单位：m2
总面积 240000
办公楼 5110
库房 (车间)
26799
填埋场 0
焚烧厂 14104
预处理厂
10000
综合利用厂
24369
绿化车库
面积 1000 53817
我公司所在地（详细见平面布置图）
我公司的主要辅助材料的消耗情况见下表 2。
序号 1 2 3 4 5
表1 主要辅助材料的消耗情况一览表
等）
研究、开发和教学活动中，化学和生物实验室产生的废物（不
包括 HW03、900-999-49）
T/C/I/R
XXXXXXXXXXX
T
271-005-02 900-042-49 900-045-49 900-047-49
XXX
无害化焚烧
污水无害化处理，废渣无害
化焚烧破碎分离综合
利用废液物化处理，废渣无害化焚烧处置
化学合成原料药生产过程中产生的废脱色过滤介质
T
271-003-02 无害化焚烧
化学合成原料药生产过程中产生的废吸附剂
T
271-004-02 无害化焚烧
化学合成原料药生产过程中的废弃产品及中间体
T
由危险化学品、危险废物造成的突发环境事件及其处理过程中产 T/C/I/R/In
生的废物
废电路板（包括废电路板上附带的元器件、芯片、插件、贴脚 T
材料名称
年用量（T/A）
贮存量（t）
片碱
208.70
4.00
活性炭
33.88
3.00
生石灰
1878.38
10.00
油漆
22.44
1.00
油漆稀释剂

食品经营核发申请表(范本)

附件1NO：《食品经营许可证》核发申请书经营者名称：XXXXX食品有限公司（盖章或签字）申请日期：XXXX年XX月XX日填报说明1. 经营者名称应当与营业执照或法人登记证等主体资格证明上标注的名称一致。

2. 社会信用代码参照营业执照等主体资格证明填写，无社会信用代码的填写营业执照号。

3. 本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。

4. 填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号、档口号。

5. 申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。

申请人原则上只能申报一种主体业态，对多种经营项目的，主体业态按其主要经营项目归类。

对于设有职工食堂的食品销售经营者或餐饮服务经营者，可以同时勾选两种业态。

6．食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品安全负责人。

7. 申请人根据拟经营的主体业态和经营项目提交相应的申请材料，具体请参阅《食品经营许可》办事指南。

8．提交的申请材料如是复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。

9. 网络食品销售商是指无实体门店的网络食品销售经营者。

10.大、中、小型餐馆的加工经营场所使用面积分别为1000㎡以上、200～1000㎡（含1000㎡）、50～200㎡（含200㎡）。

小餐饮经营场所使用面积在50㎡以下，农村地区可适当调整至100㎡以下（含100㎡），具体由各地级以上市食品监管部门确定。

11.中央厨房经营者勾选冷食类食品制售、自制饮品制售、糕点类食品制售项目时，系统分别自动默认为半成品形式的冷食类食品制售、不含冷冻饮品的自制饮品制售、不含裱花类糕点及其他冷加工糕点的糕点类食品制售。

12.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。

13.提交的申请材料应当使用A4纸。

XX市区药店核发《药品经营许可证》申请书【模板】

核发《药品经营许可证》申请书XX市市场监督管理局：拟办企业位于XX市**区**路**号，于****年**月**日获得贵局的《XX市药品零售企业同意筹建通知书》，现已筹建完毕。

现有经营场所**平方米，仓库**平方米，从业人员*名，其中执业药师*名，药师*名，药士*名，药工*名，经济性质为个体（有限公司）。

申请经营范围：中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（限诊断药品）。

根据《药品经营质量管理规范》（国家食品药品监督管理总局令第13号)验收标准，针对管理与职责、人员与培训、设施与设备、进货与验收、陈列与储存、销售与服务等各方面进行自查，结果符合《药品经营质量管理规范》（国家食品药品监督管理总局令第13号)验收标准，因此特向贵局申请核发《药品经营许可证》。

XX市**区***药店法定代表人（负责人）：（签字）****年**月**日申请核发《药品经营许可证》验收自查报告XX市市场监督管理局：（自查报告应根据验收标准全面反映企业准备情况、存在问题及结论）XX市**区***药店法定代表人（负责人）：（签字）****年**月**日附件4：受理编号：《药品经营许可证》（零售）申请表企业名称：申办者（签章）：注册地址：企业法定代表人（签字）：企业负责人（签字）：申请日期：年月日XX市市场监督管理局制填报说明1、本表由申请核发《药品经营许可证》的申请人用原件填写，报药店所在地域区级市场监督管理局各一份。

2、隶属单位，指企业直接隶属的部门或单位，无隶属单位的，应注明“无”。

3、企业法人单位法定代表人栏应填写法定代表人，非企业法人单位法定代表人栏应注明“无”。

4、向区级市场监督管理局报送本表时，必须同时提交下列材料：（1）核发《药品经营许可证》申请书和自查报告；（2）工商营业执照复印件；（3）营业场所和仓库平面布置图（标示尺寸）及房屋产权或使用权证明（如：房产证、租凭合同等）；（4）人员情况表及筹建时未申报的人员的材料；（5）依法经过资格认定的药学专业技术人员资格证书及聘书；（6）拟办企业质量管理文件目录（现场审查整个文件）及主要设施、设备目录；（7）非企业法定代表人本人办理的须提交申请人的委托书和被委托人身份证复印件；5、本表所列各项内容填写不下时可另附页。

第三类医疗器械经营许可证核发样板

第三类医疗器械经营许可证核发申请材料XXXXXXXXXXXX（企业名称）XXXX年XX月XX日联系电话：XXXXXXXXXXX目录1.医疗器械经营许可申请表；2.营业执照复印件；3.法定代表人、企业负责人、质量负责人的身份证明、学历或者职称证明复印件；4.组织机构与部门设置说明；5.经营范围、经营方式说明；6.经营场所、库房地址的地理位置图、平面图、房屋产权证明文件或者租赁协议（附房屋产权证明文件）复印件；7.经营设施、设备目录；8.经营质量管理制度、工作程序等文件目录；9.计算机信息管理系统基本情况介绍和功能说明；10.《企业授权委托书》原件和经办人身份证复印件(仅属委托办理的需提供)11.申报材料真实性自我保证声明原件；12. 医疗器械经营企业从业人员情况表及符合相关资格要求的质量管理、经营等关键岗位人员资质证明材料复印件；材料说明：1.申请材料应完整、清晰，要求签字的须签字，逐份加盖企业公章，电子版一并提交，使用A4纸打印或复印，按照申请材料顺序装订成册并附有目录；2.凡申请材料需提交复印件的，申请人须在复印件上注明“与原件一致”、申请人姓名、日期并加盖企业公章；3.《医疗器械经营许可申请表》所填写项目应填写齐全、准确4.填写内容应符合以下要求：4.1“企业名称”、“住所”与营业执照相同；4.2 “经营场所”与材料6中租赁协议、房屋产权证明文件经营场所地址一致精确到门牌号；“库房地址”与材料6中租赁协议、房屋产权证明文件库房地址一致；4.3“经营面积、库房面积（如有）、冷藏库面积（如有）”应符合《医疗器械经营质量管理规范现场检查指导原则》对相应经营范围的要求；4.4“经营方式”应填写“批发”、“零售”或“批零兼营”；医疗器械经营，是指以购销的方式提供医疗器械产品的行为，包括采购、验收、贮存、销售、运输、售后服务等。

医疗器械批发，是指将医疗器械销售给具有资质的经营企业或者使用单位的医疗器械经营行为。

建筑工程夜间施工许可申请表

建筑பைடு நூலகம்程夜间施工许可申请表
施工单位
建设单位
施工工程名称
施工地点
施工许可证核发日期
施工许可证核发编号
作业内容
（具体施工工艺、施工区域、特殊原因等）
作业方式
施工机具
机具数量
施工作业量
混凝土（方）
挖土（方）
其它
施工人数
申请理由
避免或减少施工
作业噪声的防范措施
申请夜间施工时间
1.自年月日至年月日；
2.夜间施工时间：时至时
施工单位法人代表
联系电话（手机）
申请人
（施工单位项目负责人）
联系电话（手机）
我公司承诺以上填报内容属实，将严格按照申报内容组织施工作业，认真落实施工期间的各项污染防治措施，并将夜间施工公告附近居民。
施工单位（盖章）
年月日

污水排入排水管网许可证核发、延续申请表-示例表格

受理号：
城市排水许可申请表
申请单位印章：
申请类别：█首次申请□延期申请
填写说明
1、排水户申请人必须如实填写本表，申请表封面必须加盖单位公章。

2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，字迹要求端正工整，不得潦草、涂改。

3、本表一律使用中文填写（化学式可用英文），数字均使用阿拉伯数字。

4、“受理号”由发证机关填写；“基本情况”部分由排水户申请人填写。

5、“基本情况”部分，“施工排水”的申请时间不得超过施工期限；“生活排水”及“工业排水”的最长许可时间为5年，有效期届满30日前可向我局申请办理延期手续；“排水量统计”应如实填写，并提供相关依据；“污水处理方式”如是“自行处理”，请注明污水处理工艺，如是“委托处理”，请提供污水委托处理合同。

6、“排水户排水水质情况”部分，应由具有计量认证资格的排水监测机构填写并加盖有效印章。

（仅工业排水需要填写）
一、基本情况：
二、排水户排水水质情况：
三、审核、审批情况：。

《药品经营许可证》核发申请表

身份证号码
学历
证件号码
执业药师资格证号
经营范围
本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证法律法规的要求从事药品经营活动。
申请人签名（签章）：
年月日
《药品经营
类别
经营
方式
注册地址
建筑面积
经营场所面积
仓库地址
仓库面积
法定代表人
情况
姓名
身份证号码
学历
证件号码
执业药师资格证号
企业负责人
情况
姓名
身份证号码
学历
证件号码
执业药师资格证号
质量负责人
情况
姓名
身份证号码
学历
证件号码
执业药师资格证号
质量机构负责人情况
姓名

公文格式模板 - 申请表模板

公文格式模板 - 申请表模板
1. 申请表的标题
{在申请表的顶部，居中显示申请表的标题，使用粗体字体}
2. 申请表的基本信息
{在申请表的顶部，左对齐显示以下基本信息：}
- 申请人姓名：
- 申请日期：
- 申请编号：
3. 申请表的正文
{在基本信息下方，居中显示以下正文内容：}
- 申请理由：（简要说明申请的原因和目的）
- 申请事项：（详细列举需要申请的事项，并为每个事项提供相应的描述和解释）
- 申请时间：（具体说明需要进行申请的时间段或期限）
- 申请材料：（列举需要提交的申请材料清单）
- 其他事项：（如有其他需要补充说明的事项，可以在此部分进行描述）
4. 申请表的底部
{在正文下方，居中显示以下内容：}
- 申请人签名：
- 申请部门：
- 联系方式：
5. 附件
{如果有需要附带的文件或其他附件，请将其列在申请表的末尾，并在附件前方注明其名称和数量。

附件应以清晰可见的方式呈现，并与申请表一起提交。

}
以上是一个公文格式模板中的申请表模板。

根据实际情况，你可以根据需要进行调整和修改，以适应具体的申请要求。

----------
注意事项：
- 在填写申请表时，请确保所有信息的准确性和完整性。

- 申请表中的信息应该简洁清晰，避免使用复杂或难以理解的词汇和句子。

- 如果需要，可以添加额外的表格、图标或其他格式来提高申请表的可读性和专业性。

祝你申请顺利！。

建设工程规划条件核实合格证核发(通用) 广州市立案申请表模版

xxx
项目名称
层数
建筑面积
幢数地上地下地上地下
层数建筑面积
住宅套建筑高数度
幢数
地上
下
地地上
地下
住宅套数
建筑高度
xxxx
ห้องสมุดไป่ตู้
xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xx xx xx xx xxx xxx
主要功能
功能名称住宅办公
地上商业（含餐饮）地下商业（含餐饮）
xx 年 xx 月 xx 日
-2-
案件数据信息表
建设项目性质 □住宅 □办公 □学校 □科研 □厂房 □仓库 □体育 □市政配套 □商业 □其它
建设用地规划许可证号 xxxxxxxxxxx
建设用地批准书号 xxx
建设工程规划许可证号 xxxxxx 工程测量记录册号 xxxxx
违法建设行政处罚决定书号
□其他
立案所需文件内容（须参照立案标准规定填写）
文件编号
份数
xxxxxxxxxxxxxxx
xxxx
xx
xxxxxxxxxxxxxxxxx
xxx
xx
xxxxxxxxxxxxxxxx
申报材料
xxx
xx
-1-
国土规划部门历史审批（含咨询服务）文件文号：
□直接到窗口领取文书送达方式
□网上送达
□高架路 □地面道路 □跨江大桥 □隧道
建设用地规划许可证号 xxxxxxxxxxxxxxxxx
建设工程规划许可证号 xxxxxxxxxxxxxxx
□立交桥 □人行天桥或地道 □其它
建设用地批准书号工程测量记录册号