整形美容医院顾客个人信息登记表
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胃肠疾病［］有［］无肿瘤［］有［］无结缔组织病［］有［］无
结核病［］有［］无使用化疗药物［］有［］无其他：
2.药物过敏史： ［］有［］无具体过敏药物名称：
近期/长期有无Hale Waihona Puke 用药物：［］有［］无具体使用药物名称：
3.月经及婚育史：
4.手术及外伤史：
5.吸烟、饮酒史：
6.传染病接触史：
7.家族遗传病史：
顾客签名：
您的整形医院顾客个人信息登记表
姓名：性别：［］男［］女出生：年月日国籍：民族：
婚姻：［ ］未婚 ［ ］已婚 ［ ］已婚已育 血型：［ ］A ［ ］B ［ ］O ［ ］AB
身份证号码：
联系电话： 现所在住址：
1.既往疾病史：
高血压病［ ］有［ ］无 高血脂 ［ ］右［ ］无 冠心病 ［ ］右［ ］无
糖尿病［］有［］无脑血管意外［］有［］无肺部疾病［］有［］无
结核病［］有［］无使用化疗药物［］有［］无其他：
2.药物过敏史： ［］有［］无具体过敏药物名称：
近期/长期有无Hale Waihona Puke 用药物：［］有［］无具体使用药物名称：
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糖尿病［］有［］无脑血管意外［］有［］无肺部疾病［］有［］无