2017我国梅尼埃病与良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南解读

虫堡里皇塑噬差亟处型苤查垫！！生！旦箜墼鲞箜！塑ｇ！也』Ｑ！！尘ｉ竺！型！趟旦！型盟！然！！垡：丛！堕！！！！！：！！！：丝：型坠！．方案指南解读．我国梅尼埃病与良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南（２０１７）解读孔维佳刘波冷杨名张廷琳４３００２２武汉，华中科技大学同济医学院附属协和医院耳鼻咽喉科通信作者：孔维佳，Ｅｍａｉｌ：ｅｎｔｗｊｋｏｎｇ＠ｈｕｓｔ．ｅｄｕ．ｃｎ基金项目：“十二五“国家科技支撑计划（２０１２ＢＡＩｌ２８０２）ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３＿０８６０．２０１７．０３．００４ＩｎｔｅＩＩｓｉｖｅｒｅａｄｉｎｇｏｆｔｈｅｇＩｌｉｄｅｌｉｎｅｓｏｆｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＭｅＩＩｉｅｒｅｄｉｓ明ｓｅａｎｄｂｅＩｌｉｇｎｐａｒｏｘｙｓｍａｌｐｏｓｉｔｉｏｎａｌｖｅｒｔｉ９０肠昭耽彬ｎ，厶ＭＢｏ，ｋｎｇ№昭ｍｉ愕，屁血增Ｓｕ‰Ｄｅｐ口ｎ聊ｎ￡旷０￡ｏ小ｉ加Ｚ。

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上述两个常见耳源性眩晕疾病诊疗指南的制定工作历时数年，由科技部“十二五”国家科技支撑计划课题组起草，在中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会和中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会组织下，征集汇总了全国各地数十位专家意见，并多次召开专题研讨会，参考借鉴国内２００６年贵阳标准以及国外相关文献对指南内容进行认真、细致、深入的讨论，最终形成２０１７版《指南》。

本着临床实用性和可操作性原则，《指南》中的内容凝练，表述精简。

为了便于读者理解，现对《指南》相关的技术细节进行解读，以便临床医师更好地掌握及应用新《指南》。

制定依据循证医学是制定临床指南的重要方法，其目的是将最新的研究成果与临床实践相结合，在综合大量信息（最佳证据）的基础上，通过谨慎、精确的评估，最终做出医学决策。

本《指南》制定过程中采用了牛津大学循证医学中心（ｃｅｎｔｅｒｏｆＥｖｉｄｅｎｃｅＢａｓｅｄＭｅｄｉｃｉｎｅ）的证据水平分级和推荐强度标准，对临床研究进行等级甄别。

梅尼埃病诊断和治疗指南（２０１７）解读２０１７版梅尼埃病诊疗指南是在我国１９９６年和２００７年制定的梅尼埃病诊疗标准的基础上，结合当前国际上梅尼埃病的诊疗标准及临床实践而制定的。

较以往的指南，本指南增加了梅尼埃病临床检查与治疗的内容。

一、梅尼埃病的流行病学迄今为止，梅尼埃病确切的发病率和患病率尚不清楚。

Ｓｔａｈｌｅ等旧１报道的患病率是４６／１０万；日本人群的发病率为１７／１０万Ｈｏ；Ｗｉｌｍｏｔ∞ｏ报道北爱尔兰的年发病率为１０～２０／１０万；Ｏｋａｆｏｒ∞ｏ报道尼尔利亚黑人的发病率达４００／１０万；ｗｌａｄｉｓｌａｖｏｓｋｙ—ｗａｓｅ瑚ａｎ等一。

通过严格的标准和研究设计，分析１９５３一１９８０年美国明尼苏达州罗切斯特年龄调节后的年发病率为１５．３／１０万；Ｋｏｔｉｍ扯ｉ等哺。

分析了５００万芬兰人口，发现患病率为４３／１０万，年发病率为４．３／１０万。

以上报道的梅尼埃病患病率和发病率差异很大，其原因为：（１）研究者对梅尼埃病诊断标准的掌握不一致一Ｊ，不同时期应用的诊断标准并不完全相同；（２）疾病的自然病程不一Ｈ０Ｉ；（３）存在数据采集方法和分析方法差异。

二、梅尼埃病的分级诊断最早提出梅尼埃病分级诊断的是１９９５年美国耳鼻咽喉头颈外科学会（ＡＡ０．ＨＮＳ）制定的梅尼埃万方数据史坐里昱堕噬苤亟生￡型苤查垫！！生！旦箜望鲞箜！塑ｇ蔓！』Ｑ！！尘ｉ！生箜型望！型盟！些墨！鉴：坠！篓！垫！！：∑些：墼：盟垒！病指南－１１Ｉ，将梅尼埃病诊断分为四级：确诊（ｃｅｒｔａｉｎ）梅尼埃病、临床诊断（ｄｅｆｉｎｉｔｅ）梅尼埃病、疑似（ｐｒｏｂａｂｌｅ）梅尼埃病以及可疑（ｐｏｓｓｉｂｌｅ）梅尼埃病。

我国２００６年贵阳标准中，提出“临床诊断”及“梅尼埃病待诊”［１２】。

２０１５年Ｂａｒａｎｙ学会等制定的梅尼埃病诊断标准中，将梅尼埃病分为“临床诊断梅尼埃病”和“疑似诊断梅尼埃病”¨３｜。

本《指南》制定过程中，我们参考了以上历史沿革以及目前国际主流的Ｂａｒａｎｙ学会诊断标准，明确提出梅尼埃病的分级诊断，即“临床诊断”和“疑似诊断”。

梅尼埃病的分级诊断符合临床实际，考虑到了患者的病程和临床表现的差异性，有助于提高疾病诊断水平。

三、梅尼埃病的分期１９９５年美国ＡＡＯ－ＨＮｓ梅尼埃病指南中，提出根据患者纯音听阈分为Ｉ至Ⅳ期‘１“。

我国２００６年贵阳标准中提出按照听力变化特征，分为早期、中期和晚期Ｈ２。

而２０１５年Ｂａｒａｎｙ学会制定梅尼埃病诊断标准时，却未提出疾病的分期¨３｜。

本次指南制定中，我们采用了１９９５年ＡＡ０一ＨＮｓ指南中的分期标准，即按照纯音听阈分为一至四期。

在梅尼埃病治疗方案的选择以及疗效评估时，听阈是重要的参考因素。

此外，按照听阈进行分期便于临床操作。

１９９５年ＡＡ０一ＨＮＳ指南中关于听阈评价选用了４个频率：５００Ｈｚ、１ｋＨｚ、２ｋＨｚ和３ｋＨｚ。

本指南中我们选用３个频率，即５００Ｈｚ、１ｋＨｚ和２ｋＨｚ，主要基于：（１）２０１５年Ｂａｒａｎｙ诊断标准中强调低频听力下降；（２）３ｋＨｚ并不是临床上常规检测的频率。

为便于新版指南的应用、推广，经专家反复讨论，暂不纳入３ｋＨｚ，但建议有条件单位可以进行３ｋＨｚ听阈测试，积累临床数据，为今后完善诊断标准提供参考。

四、梅尼埃病的相关检查根据梅尼埃病的定义，诊断需要病史信息、听力学检查（纯音听阈）和鉴别诊断。

因此，本指南将检查分为“基本检查”和“根据情况可以选择的检查”两类。

（一）基本检查包括耳镜检查、纯音测听和声导抗检查。

根据诊断标准，梅尼埃病患者至少有一次纯音测听为感音神经性听力下降。

疾病早期，患者间歇期听力正常或伴有轻度低频感音神经性听力下降；在疾病中期则表现为间歇期低、高频率均有听力下降；疾病早、中期时多次纯音听阈检查，有时可见听力波动；发展到疾病晚期，则全频听力损失达中重度以上，不再出现波动。

（二）可选择的检查临床上，为诊断梅尼埃病或验证内淋巴积水，可行多种客观检查。

１．听力学检查：（１）脱水剂试验：文献报道的梅尼埃病患者甘油试验阳性率差异较大（２５％～７５．５％）‘１４’１５Ｉ，可能与阳性判断标准不一致以及患者处于病程的不同时期等有关，甘油试验阴性不能排除梅尼埃病。

（２）耳蜗电图：最常用的参数为总和电位（ＳＰ）与动作电位（ＡＰ）的比值，即一ＳＰ／ＡＰ。

目前国内大多数学者认为该比值≥０．４可作为诊断内淋巴积水的依据，文献中耳蜗电图的敏感性和特异性差异较大Ｈ６＿１８］，故不能仅依靠该检查来诊断疾病¨９｜。

（３）耳蜗积水掩蔽分析程序：其敏感性和特异性差异较大心０。

２３Ｉ，目前该测试的临床意义尚待探讨。

２．前庭功能检查：包括很多测试项目，但非诊断梅尼埃病所必需。

（１）冷热试验：反映外半规管的功能，可对梅尼埃病患侧进行定侧，梅尼埃病患者出现半规管轻瘫的比例文献报道不一。

（２）前庭诱发肌源性电位（ＶＥＭＰ）：单独ＶＥＭＰ检查不足以诊断梅尼埃病，但可作为梅尼埃病诊断试验组套的重要一部分，且由于ＶＥＭＰ具有较高的特异性和非创伤性，可以作为梅尼埃病的筛查方法’２４Ｉ。

（３）视频头脉冲试验（ｖＨＩＴ）：检测单侧前庭功能障碍患者的敏感性高，在梅尼埃病患者中，ｖＨＩＴ结果可正常怛５Ｉ。

３．影像学检查：给予造影剂钆后进行内耳ＭＲＩ检查，可以判断有无内淋巴积水，这是近年来梅尼埃病检查的一个重要进展。

目前研究已证实该技术在明确内淋巴积水方面的有效性，但临床上还存在需要解决的问题：（１）该技术是半定量评价，在划定积水与非积水图像界限时，无法避免主观因素的存在；（２）目前内淋巴积水判断的标准和方法尚未统一；（３）某些因素可能会导致阴性结果，如一部分病程较短的梅尼埃病；（４）某些非梅尼埃病的耳科或眩晕疾病可显示内淋巴积水阳性结果‘２６锄］。

因此，虽然该技术能相对客观地判断内淋巴积水，是很好的辅助诊断技术，但目前尚不能成为梅尼埃病诊断的客观标准和依据。

五、梅尼埃病的治疗１．生活方式的调整：应鼓励所有梅尼埃病患者减少盐分摄入［３０｜，每日的最大摄入量为２克，如能耐受则为每日１．５克。

避免咖啡因制品，减少巧克万方数据生坐里盎咽噬达亟处型苤查垫！！生！旦筮ｉ！鲞筮！翅垦！也』Ｑ！！尘ｉ！！！塑趟旦！塑堕！丛坠！ｇ：丛！堡！垫！！：！！！：丝：盟！：！力摄入，尽可能避免烟草和酒精类制品。

一些患者可能对某些食物过敏，故需要了解相应的变应原，并进行治疗或尽可能避免；部分患者存在季节性变态反应，应避免或减少与花粉等变应原的接触∞”２ｆ。

部分针对梅尼埃病患者的免疫治疗可以减少眩晕发作频率和严重程度日引。

２．倍他司汀：已有很多研究表明，倍他司汀可以有效控制梅尼埃病患者的眩晕症状∞４。

３６ｊ。

Ｊａｍｅｓ和Ｂｕｒｔｏｎ（２００１年）Ｈ列和Ｎａｕｔａ（２０１４年）ｐ酬分别进行了倍他司汀治疗梅尼埃病的系统评价和Ｍｅｔａ分析，结果均支持倍他司汀可减轻梅尼埃病的眩晕症状。

新近一项长期、多中心、双盲、随机、安慰剂对照研究表明，倍他司汀与安慰剂相比，并不能减少梅尼埃病的眩晕发作ｐ引；新近系统评价发现，有低质量的证据表明，在减少不同原因导致的眩晕发作方面，倍他司汀具有正面作用㈣Ｊ。

总之，尽管有系统分析认为文献不符合高质量研究方法，但大部分研究支持倍他司汀可减轻梅尼埃病的眩晕症状。

３．利尿剂：用于梅尼埃病的治疗已有多年。

循证医学（ｃｏｃｈｒａｎｅ系统评价）研究认为，没有足够的证据表明利尿剂可以有效缓解临床诊断梅尼埃病患者的眩晕、听力下降、耳鸣和耳闷胀感”川。

但新近系统综述分析显示，多个低证据级别的研究报道，口服利尿剂在梅尼埃病的药物治疗中可能是有益的，可以改善眩晕发作的频率，但缺乏改善听力的可信证据惮Ｊ。

目前认为，利尿剂是所有梅尼埃病患者相对安全的治疗选择之一。

４．鼓室注射糖皮质激素：由于梅尼埃病可能与变态反应或免疫调节有关，因此糖皮质激素对梅尼埃病患者具有治疗价值。

前瞻性安慰剂对照随机双盲研究表明，鼓室注射地塞米松后眩晕的完全控制率为８２％，主观耳鸣的改善率为４８％，听力提高为３５％，耳闷胀感改善为４８％，而对照组的有效比例均很低【４３｜。