职工医疗互助金补助申请表
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扬州市、区职工住院医疗互助会申请表 - 工会 - 扬州工业职业技术学院
6.银行卡正、反面复印件一份
单位工会意见：
公章
年月日
互助会办公室意见:
根据市直在职职工住院医疗互助会补助细则。经医保中心审核,应补助金额：
公章
年月日
互助会审核意见:
公章
年月日
扬州市、区职工住院医疗互助会申请表
（此表一式三份填写）
会员姓名
性
别
身份证号码
申请
ห้องสมุดไป่ตู้补助
第 次
银行卡号
手机号码
单位名称
扬州工业职业技术学院
治疗形式
入会
时间
门特
康乐
申
请
人
证
明
材
料
1.出院证复印件一份
2.出院记录复印件一份
3.住院病人费用清单复印件一份
4.住院发票原件及复印件各一份
5.身份证正、反面复印件一份
单位工会意见：
公章
年月日
互助会办公室意见:
根据市直在职职工住院医疗互助会补助细则。经医保中心审核,应补助金额：
公章
年月日
互助会审核意见:
公章
年月日
扬州市、区职工住院医疗互助会申请表
（此表一式三份填写）
会员姓名
性
别
身份证号码
申请
ห้องสมุดไป่ตู้补助
第 次
银行卡号
手机号码
单位名称
扬州工业职业技术学院
治疗形式
入会
时间
门特
康乐
申
请
人
证
明
材
料
1.出院证复印件一份
2.出院记录复印件一份
3.住院病人费用清单复印件一份
4.住院发票原件及复印件各一份
5.身份证正、反面复印件一份
2016年互助金申请表(新)
住 院 医 疗 互 助 金
住院医疗 意外伤残 意外身故
住院津贴互助金
1、2、3、9
广东省在职职工互助保障计划互助金申请表
(2016年1月1日起参保使用 ) 单位名称 计划书编号 经办人 被 姓 名 保 治疗医院 障 人 开户行名称 信 银行账号 息 情况说明： 联系电话 性 别 身份证号 治疗时间 户 名 手机号码 单 位 证 明 至 计划名称 保费(元) 手机号码
经办人签名： 申请人签名： 申请日期： 申领类型 原发性癌症 对应编号 1、2、3、4、8
6.骨髓报告、血液报告； 7.肌酐报告、透析记录（3次以上）； 8.同意省职工保障互助会前往其所治疗医院查阅病案的委托 书；
女职工安康互助金
1、2、3、4、8 1、2、3、9 1、2、3、9、10
基本医疗住院费用结算单、社保 个人支付清单、医疗收费票据和出院记录﹝住院津贴需提供二 级（含）以上医疗机构﹞； 10.由二级（含）以上医疗机构出具的伤残程度证明； 11.户籍管理机关出具的户口注销证明或医疗机构出具（事故 处理机关出具）的死亡证明； 12.受益人或继承人身份证复印件及与被保障人的关系证明； 13.授权委托书和受托人身份证明（适用于委托给付或受益人 身故）
（白血病骨髓瘤还需提供： 首次确诊为癌症且原 6） 发灶不明的转移癌
职 工 医 疗 互 助 金
慢性肾衰竭 （尿毒症） 颅内原发性 肿瘤手术 冠状动脉 旁路手术 心脏瓣膜 置换手术 重大器官 移植手术
1、2、3、4、5、7、8 3.计划确认书、被保障人所在名单页复印件（续保须提供上期
1、2、3、4、5、8
码）；
（单位盖章）
应提供材料
1.被保障人身份证复印件（须在复印件上重抄一遍身份证号 2.被保障人本人（或受益人、继承人）银行卡或存折复印件 （须在复印件上重抄一遍银行账号）； 计划确认书、被保障人所在名单页复印件）； 4.入院记录、出院小结、病理报告、CT报告（须加盖信息科或 病案室红色印章）； 5.手术记录；
广州市职工住院医疗互助保障金申请表xls-保障金申请表
注：2、资料不齐全者，必须在有效的申请期内补齐资料。
3、如申请人由于死亡或各种原因无法提供指定银行存折的，由单位工会代办。
单位工会须提供本单位工会帐
4、在办理时凭申请人的社会保险查询密码协助本计划经办机构对申请人的基本医疗保险缴费情况进行核实。
户的开户名称、开户银行及开户账号等资料，经办机构将保障金划到单位工会的账户上，由单位工会将保 障金给付申请人。
1、申请人或委托代办人必须如实、清晰地填写本《申请表》，并且提供的资料是真实的。
（代付款凭证，一式四份）
广州市职工住院医疗互助保障金申请表
5、经办机构联系电话：84421139 传真电话：84421129。
在职职工医疗互助金申请审批表式样
初步审核
意见
经审核，该被保障人参加职工医疗互助期限为年月
日至年月日，提供资料符合申请条件，自费金额
元，补助比例应为%,可享受医疗互助补助费元，报请领导审批。
经办人：年月日
复核意见
年月日
服务中心
负责人意见
年月日
分管领导
审批意见
年月日
能源集团公司在职职工医疗互助金申请审批表
单位名称
联系人
联系电话
被保障人
姓名
性别
被保障人
身份证号码
被保障人电话
申请原因
本人因于年月日至年月日在医院住院天，费用总计元，其中，个人负担元。（附单据张数：张）
被保障人（签章）：年月日
参保ห้องสมุดไป่ตู้位
工会意见
工会主席（签章）年月日
区、局（委）
工会意见
工会主席（签章）年月日
意见
经审核，该被保障人参加职工医疗互助期限为年月
日至年月日，提供资料符合申请条件，自费金额
元，补助比例应为%,可享受医疗互助补助费元，报请领导审批。
经办人：年月日
复核意见
年月日
服务中心
负责人意见
年月日
分管领导
审批意见
年月日
能源集团公司在职职工医疗互助金申请审批表
单位名称
联系人
联系电话
被保障人
姓名
性别
被保障人
身份证号码
被保障人电话
申请原因
本人因于年月日至年月日在医院住院天，费用总计元，其中，个人负担元。（附单据张数：张）
被保障人（签章）：年月日
参保ห้องสมุดไป่ตู้位
工会意见
工会主席（签章）年月日
区、局（委）
工会意见
工会主席（签章）年月日
职工保险互助会办事处医疗互助保险报销申请表模版
使用说明
为了更好地方便您的理解和使用，发挥本文档的价值，请在使用本模版之前仔细阅读以下说明：
本模版为根据一般情况制定或编写的常规模版；
使用过程中请根据结合您的客观实际情况作出必要的修改和完善；
本文档为word格式，您可以放心修改使用。
希望本文档能够对您有所帮助！！！感谢使用
职工保险互助会办事处
医疗互助保险报销申请表
4、出院证原件已核对，退回;复印件已收
5、医疗卫生单位统一住院费用结算收据原件已核对，复印件已收
6、其他资料
申请时间:年月日
参保单位
被保险人姓名
身份证号码
社保卡号码
计划书号
参保年限
年
保险期限
自年月日至年月日
免责期
自年月日至年月日
入院间
联系电话
诊治医院
本年报销次数
第次
患病
名称
单位工会
意见
单位工会盖章
年月日
被保险人申请报销提供资料
1、被保险人身份证原件已核对,退回;复印件已收
2、医疗互助保险个人参保资料原件已核对
3、社保统筹支付结算单原件已核对，退回；复印件已收
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本模版为根据一般情况制定或编写的常规模版；
使用过程中请根据结合您的客观实际情况作出必要的修改和完善；
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职工保险互助会办事处
医疗互助保险报销申请表
4、出院证原件已核对，退回;复印件已收
5、医疗卫生单位统一住院费用结算收据原件已核对，复印件已收
6、其他资料
申请时间:年月日
参保单位
被保险人姓名
身份证号码
社保卡号码
计划书号
参保年限
年
保险期限
自年月日至年月日
免责期
自年月日至年月日
入院间
联系电话
诊治医院
本年报销次数
第次
患病
名称
单位工会
意见
单位工会盖章
年月日
被保险人申请报销提供资料
1、被保险人身份证原件已核对,退回;复印件已收
2、医疗互助保险个人参保资料原件已核对
3、社保统筹支付结算单原件已核对，退回；复印件已收
职工医疗互助申请表
威县“职工医疗互助”（职工互助一日捐）
申请审批表
职工姓名
身份证号码
工作单位
联系话
病案姓名
病案身份证号码
申
请
内
容
患者与申请人关系：
本人□ 配偶□ 未成年子女□ 父亲□ 母亲□
患者于年月日经医院确
诊为病，共支付医疗费（以医保报销单据为
准）元。
所需材料：
1、职工身份证复印件1张，患者身份证复印件1张，（正反面复印）、银行卡复印件。
见
根据相关材料审核，符合病，建
议补助元。
初审签字：
职工服务中心负责人再审签字：
常务副主席审批签字：
2、医疗费用单据原件（复印件需加盖医保中心章、复印件模糊涂改无效）
3、住院病案（病案首页、出院记录、入院记录、既往史、手术记录、病理报告等）
申请情况自述：
本人承诺以上内容真实有效。
职工签名：
基
层
工
会
初
审
意
见
职工提交的相关证件及证明材料真实有效，同意上报。
工会主席签字：
年 月 日
（盖章）
县
总
工
会
审
核
意
申请审批表
职工姓名
身份证号码
工作单位
联系话
病案姓名
病案身份证号码
申
请
内
容
患者与申请人关系：
本人□ 配偶□ 未成年子女□ 父亲□ 母亲□
患者于年月日经医院确
诊为病，共支付医疗费（以医保报销单据为
准）元。
所需材料：
1、职工身份证复印件1张，患者身份证复印件1张，（正反面复印）、银行卡复印件。
见
根据相关材料审核，符合病，建
议补助元。
初审签字：
职工服务中心负责人再审签字：
常务副主席审批签字：
2、医疗费用单据原件（复印件需加盖医保中心章、复印件模糊涂改无效）
3、住院病案（病案首页、出院记录、入院记录、既往史、手术记录、病理报告等）
申请情况自述：
本人承诺以上内容真实有效。
职工签名：
基
层
工
会
初
审
意
见
职工提交的相关证件及证明材料真实有效，同意上报。
工会主席签字：
年 月 日
（盖章）
县
总
工
会
审
核
意
龙岩市在职在岗职工医疗互助活动补助金申请审批表
累计 补助次数
城镇居民 元 （三者合用） 医保统筹支付 城镇职工或居民医保按政策规定 部分自费的西药、成药、草药费合计 无任何医保住院 参照医
元 新型农村合作医疗保险实际补偿额 元
元 元 元 ）
新农合补偿范围内费用 城镇职工或居民医保 按比例分段自付
仟 佰 拾 元 ( ￥
元
万
元 本次补助额 大写: 初审：
初审经审可补： 年 复审： 年 月 日 月 日 年 互助中心 审核意见 （签章） 审核： 月 日
办事处 审核 意见（签章）
领导审批： 年 年 月 日 月
日
注：此补助表可以从龙岩市总工会网站医疗互助专栏下载，下载地址： http:∥。
龙岩市在职在岗职工 医疗互助活动补助金申请审批表
申请人身份证号码： 申请人单位 籍贯 联系电话 申请人姓名 性别 住院医院 年龄
申请人所在单位工会盖章
本次住院时间 申请人银行开户行详细名称:( 年 月 日 至 年 月
主席签字：
日 住院天数
)帐号:
以上由申请人或代办人填写
已补助金额 本次住院总费用 万 元 仟 佰 拾 元 (￥ ）
城镇居民 元 （三者合用） 医保统筹支付 城镇职工或居民医保按政策规定 部分自费的西药、成药、草药费合计 无任何医保住院 参照医
元 新型农村合作医疗保险实际补偿额 元
元 元 元 ）
新农合补偿范围内费用 城镇职工或居民医保 按比例分段自付
仟 佰 拾 元 ( ￥
元
万
元 本次补助额 大写: 初审：
初审经审可补： 年 复审： 年 月 日 月 日 年 互助中心 审核意见 （签章） 审核： 月 日
办事处 审核 意见（签章）
领导审批： 年 年 月 日 月
日
注：此补助表可以从龙岩市总工会网站医疗互助专栏下载，下载地址： http:∥。
龙岩市在职在岗职工 医疗互助活动补助金申请审批表
申请人身份证号码： 申请人单位 籍贯 联系电话 申请人姓名 性别 住院医院 年龄
申请人所在单位工会盖章
本次住院时间 申请人银行开户行详细名称:( 年 月 日 至 年 月
主席签字：
日 住院天数
)帐号:
以上由申请人或代办人填写
已补助金额 本次住院总费用 万 元 仟 佰 拾 元 (￥ ）
医疗互助申请表
-1-
海南省工会职工医疗互助补助金申请审批表
单位名称
联系人
联系电话
申请人姓名
性别
申请人电话
身份证号码
活动有效期
工会会员服务卡账号
申请次数 第三期第 次
申请类型：1 住院□ 2 特殊门诊□ 3 死亡□（在申请类型□内打“√”）
申
本人因
于 年 月 日至 年
请
月 在
医院治疗 天，费用总计
原
元，其中，个人自付（扣除自费费用）
元。（附单据：
张）
因
申请人（签名）：
年月日
所在单位 负责人签字（盖章）：
所在产业、 负责人签字（盖章）：
工会意见
系统工会意见 年月日
年月日
市（县） 总工会、
经审核，该被保障人提供资料符合申请条件，
自付金额
元，补助比例
%,可享
省产业 受医疗互助补助费
元。
审批人：
工会意见 经办人：
年月日
年月日
省工会职 工医疗互
经审核，该被保障人提供资料符合申请条件，
自付金额
元，补助比例
%,可享
助活动办 受医疗互助补助费
元。
公室意见 经办人：
年月日
审批人： 年月日
补助金额人民币大写： 万 仟 佰 拾 元 角 分 小写 ¥： 说明：申请补助金请按照互助活动管理办法和当期实施细则的有关规定提交相关 材料和证明，资料不齐全不受理
省直机关在职职工医疗互助活动补助金申请表
所在
工会
意见
工会主席（签章）：
工会
工作
人员
姓名：
联系电话：
以下由医疗互助活动中心填写
医保费用小 计
元
基金支付
合 计
元
净自付
元本次给予Leabharlann 助金 额住 院补助金
元
单次住院净自付
补助金
元
重大疾病
补助金
元
死 亡
慰问金
元
合计（大写）： ￥： 元
审
核
情
况
初核（经办）：
签名：
审核（医学）：
签名：
复核（财务）：
中心主任意见：
省直工会主席意见：
附件4
第期省直机关在职职工
医疗互助活动补助申请表
编号：工会名称（盖章）：参加互助活动时间：自年月日起到年月日止
申
请
人
情
况
姓名：性别：身份证号：职级（厅、处、科级等）：
疾病
名称：
确诊
医院：
医院
等级：
确诊时间： 年 月 日
住院时间： 年 月 日 时至 年 月 日 时
住院天数
住址：
联系电话：
银行帐号：开户行名称：
工会
意见
工会主席（签章）：
工会
工作
人员
姓名：
联系电话：
以下由医疗互助活动中心填写
医保费用小 计
元
基金支付
合 计
元
净自付
元本次给予Leabharlann 助金 额住 院补助金
元
单次住院净自付
补助金
元
重大疾病
补助金
元
死 亡
慰问金
元
合计（大写）： ￥： 元
审
核
情
况
初核（经办）：
签名：
审核（医学）：
签名：
复核（财务）：
中心主任意见：
省直工会主席意见：
附件4
第期省直机关在职职工
医疗互助活动补助申请表
编号：工会名称（盖章）：参加互助活动时间：自年月日起到年月日止
申
请
人
情
况
姓名：性别：身份证号：职级（厅、处、科级等）：
疾病
名称：
确诊
医院：
医院
等级：
确诊时间： 年 月 日
住院时间： 年 月 日 时至 年 月 日 时
住院天数
住址：
联系电话：
银行帐号：开户行名称：
威海市工会会员爱心互助补充医疗保险补助金的申请
威海市工会会员爱心互助补充医疗保险补助金的申请
会员申请医疗互助金补助时，应由单位工会负责统一到办事处办理，并提供以下材料：
1、《威海市工会会员爱心互助补充医疗保险工程互助金申请审核表》一式四份；
2、职工本人身份证及银行卡复印件；
3、统筹费用结算单（原件）
4、住院收费专用票据（原件）
5、住院病人费用清单（盖医院红印）
6、住院病历复印件（盖医院红印）
7、主治医师开具的诊断证明（盖医院红印）
注：跨期理赔问题
在提供上述必备材料外，需再提供一套复印件﹢“住院费用每日清单”
威海市工会会员爱心互助补充医疗保险工程
互助补充保险金申请审核表。
大病救助申请表
名
性别
出生年月
医保号
所在单位
身份证号码
家庭上年度总收入
当年是否低保(红)
连续交费年数
申报序号
患者姓名
性别
出生年月
与会员关系
家庭住址
主要病情
年度内医疗费使用情况
就 诊 时 间
就诊医院
总费用
自付费用
核定费用
（社保部门填写）
年 月 日— 年 月 日
年 月 日— 年 月 日
年 月 日— 年 月 日
合 计
建议救助金额
（管委会办公室填写）
车间工会审查意见
盖 章
年 月 日
基层工会和社保部门审查意见
盖 章 盖 章
年 月 日 年 月 日
管委会意见
盖 章
年 月 日
备
注
1、自付费用不包括超出医保规定的就医、用药、诊疗项目以及医疗服务设施标准的费用。
2、核定费用指社保部门根据“大病救助暂行办法”核准的用于计算救助金额的自付费用。
3、恶性肿瘤、白血病、尿毒症、器官移植、红斑狼疮的医疗费含起付段、门诊费和住院费，其他疾病只计算基本医疗保险规定的住院费。
4、申报材料装订依次按:申请表、个人就诊台帐(或新农合结算单)、发票原件(有台帐或新农合结算单免交)、病理检验报告、非参保职工的住院病历和用药清单顺序装订。
性别
出生年月
医保号
所在单位
身份证号码
家庭上年度总收入
当年是否低保(红)
连续交费年数
申报序号
患者姓名
性别
出生年月
与会员关系
家庭住址
主要病情
年度内医疗费使用情况
就 诊 时 间
就诊医院
总费用
自付费用
核定费用
（社保部门填写）
年 月 日— 年 月 日
年 月 日— 年 月 日
年 月 日— 年 月 日
合 计
建议救助金额
（管委会办公室填写）
车间工会审查意见
盖 章
年 月 日
基层工会和社保部门审查意见
盖 章 盖 章
年 月 日 年 月 日
管委会意见
盖 章
年 月 日
备
注
1、自付费用不包括超出医保规定的就医、用药、诊疗项目以及医疗服务设施标准的费用。
2、核定费用指社保部门根据“大病救助暂行办法”核准的用于计算救助金额的自付费用。
3、恶性肿瘤、白血病、尿毒症、器官移植、红斑狼疮的医疗费含起付段、门诊费和住院费，其他疾病只计算基本医疗保险规定的住院费。
4、申报材料装订依次按:申请表、个人就诊台帐(或新农合结算单)、发票原件(有台帐或新农合结算单免交)、病理检验报告、非参保职工的住院病历和用药清单顺序装订。
阳泉市职工大病医疗互助团体申请表
（盖章）
年月日
说明：1、此表由基层工会经办人填写，书写时要字迹清晰。 2、此表一式3份。市互助中心审核后，基层工会、县区（产业）、互助中心各1份。 3、此表可以复制使用，复制时统一使用A4纸。 4、此表须与《阳泉市第十三期职工大病医疗互助参加人员花名表》（电子版）人数一致。
阳泉市职工大病医疗互助团体申请表
单位名称
单位地址
联系电话
职工总数
缴费总额 （元）
参加互助人数
缴费比例
小写：
大写：
万仟佰拾元
基层 工会 意见
经办人签字： 工会负责人签字：
（盖章） 年月日
县区 产业 工会 意见
负责人签字：
（盖章）
年月日
市职工 大病医疗 互助中心
意见
负责人签字：
职工互助保障活动赔付申请书
职工互助保障活动赔付申请书
一、申请人基本信息
姓名:
性别:
出生年月:
职工编号:
联系电话:
工作单位及部门:
二、申请赔付事项及原因
□医疗费用□住院补助□生育费用□丧葬费用□其他(请注明):赔付事项发生时间:
简要说明原因:
三、申请赔付金额
申请赔付金额(元):
四、相关证明材料
1.
2.
3.
...
申请人签字: 日期:
说明:
1.请如实填写相关信息,并提供完整的证明材料。
2.本申请书将交由职工互助保障委员会审核,经批准后方可获得赔付。
3.如有任何疑问,请及时与职工互助保障委员会联系。
职工医疗互助保障计划、女职工安康互助保障计划互助金申请表
申请日期：
请同时按疾病类型提供相应资料：
疾病类型
应提供资料编号
资料内容
原发性癌症
1、2、3、4、5
1.被保障人身份证复印件
2.被保障人本人(或受益人、继承人)银行卡或定期存折复印件
白血病 骨髓瘤
1、2、3、4、5、7
3.同意广东省职工保障互助会前往其所治疗医院查阅病案的委托书
尿毒症
1、2、3、4、5、6、8
4.保单、所在名单页复印件(续保须提供上期保单、名单复印件)
颅内原发性 肿瘤手术
1、2、3、4、5、6
5.广东省内国家认定的市、县级医院出具的疾病诊断证明、入院记录、出院小结、病理报告（CT报告）
冠状动脉 旁路手术
1、2、3、4、5、6
6.广东省内国家认定的市、县级医院出具的手术记录
7.广东省内国家认定的市、县级医院出具的骨髓报告、血液报告
《广东省职工医疗互助保障计划》
互助金申请表
《广东省女职工安康互助保障计划》
单位名称
互助保障名 称
保单编号
保费(元)
保障期限
经办人
联系电话
手机号码
被保障人 信息
被保障人姓 名
性 别
身份证号
名称
银行账号
户 名
情 况 说 明：
单 位 证 明
经办人签名： （单位盖章）
申请人签名：
心脏瓣膜 置换手术
1、2、3、4、5、6
8.广东省内国家认定的市、县级医院出具的肌酐报告、血透记录（3次）
请同时按疾病类型提供相应资料：
疾病类型
应提供资料编号
资料内容
原发性癌症
1、2、3、4、5
1.被保障人身份证复印件
2.被保障人本人(或受益人、继承人)银行卡或定期存折复印件
白血病 骨髓瘤
1、2、3、4、5、7
3.同意广东省职工保障互助会前往其所治疗医院查阅病案的委托书
尿毒症
1、2、3、4、5、6、8
4.保单、所在名单页复印件(续保须提供上期保单、名单复印件)
颅内原发性 肿瘤手术
1、2、3、4、5、6
5.广东省内国家认定的市、县级医院出具的疾病诊断证明、入院记录、出院小结、病理报告（CT报告）
冠状动脉 旁路手术
1、2、3、4、5、6
6.广东省内国家认定的市、县级医院出具的手术记录
7.广东省内国家认定的市、县级医院出具的骨髓报告、血液报告
《广东省职工医疗互助保障计划》
互助金申请表
《广东省女职工安康互助保障计划》
单位名称
互助保障名 称
保单编号
保费(元)
保障期限
经办人
联系电话
手机号码
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心脏瓣膜 置换手术
1、2、3、4、5、6
8.广东省内国家认定的市、县级医院出具的肌酐报告、血透记录（3次）
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职工医疗互助金补助申请表
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族Biblioteka 身份证号家庭住址所在部门
入职时间
联系电话
申请事由
个人参加医疗保险类型 □ 职工医保 □ 城镇居民医保 □ 新农合
医保机构核定报销项
职工医疗互助金补助项
医疗总费用
核定可补助金额
医保实际可报销金额
公司医疗互助金补助比例
医保已核定补贴金额
公司医疗互助金补助金额
医保统筹自负金额
个人负担金额
有效凭证
□ 住院病历首页 □ 身份证复印件
部门负责人意见：
□ 入院记录单 □ 医保核算清单
□ 出院小结 □ 疾病证明书 □ 医疗费用发票
主管领导意见：
签字（盖章）：
年月日
公司职工医疗互助金管理小组意见：
签字：
年月日
总经理意见：
签字：
年月日
签字：
年月日
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族Biblioteka 身份证号家庭住址所在部门
入职时间
联系电话
申请事由
个人参加医疗保险类型 □ 职工医保 □ 城镇居民医保 □ 新农合
医保机构核定报销项
职工医疗互助金补助项
医疗总费用
核定可补助金额
医保实际可报销金额
公司医疗互助金补助比例
医保已核定补贴金额
公司医疗互助金补助金额
医保统筹自负金额
个人负担金额
有效凭证
□ 住院病历首页 □ 身份证复印件
部门负责人意见：
□ 入院记录单 □ 医保核算清单
□ 出院小结 □ 疾病证明书 □ 医疗费用发票
主管领导意见：
签字（盖章）：
年月日
公司职工医疗互助金管理小组意见：
签字：
年月日
总经理意见：
签字：
年月日
签字：
年月日