门静脉高压症的介入治疗讲义教材

三、 门静脉高压症并消化道出血 的内科治疗
食管胃底静脉曲张套扎、硬化、三腔管 压迫、静脉点滴血管收缩药（垂体后叶 素）。由于不能降低门脉压力，再发出 血率高。
四、 门静脉高压症并消化道出血 的外科治疗
1）分流术：脾肾静脉吻合、门腔静脉吻 合、肠系膜上静脉—下腔静脉吻合，虽 可以降低门脉压力，但手术创伤大，合 并症多，死亡率达50%。
并发症：
（1）操作中的并发症； （2）肝性脑病；
存在问题：
主要是术后分流道再狭窄率较高。综合国 内外资料表明，TIPSS近期疗效满意，Rosch总 结10个单位1750例患者，术后6个月狭窄率占 28.6%,，12个月占40.5%。我院总结1993 — 2003年间随访资料完整的TIPSS治疗的350例患 者，平均随访18个月，再狭窄率为35.2%，可 见TIPSS术后再狭窄问题已成为影响中远期疗 效的主要问题。近几年技术方面的改进、覆膜 支架的应用、术后规范的抗凝、抗血小板治疗， 对预防再狭窄起到了积极作用。随访2007-2010 年3年间所作的150例TIPSS病例，一年再狭窄 率为8%，达到了较理想的效果。
（2）透视下将穿刺针（COOK RBD100 或 ANGIOMED PTC）经皮肝穿入门静脉， 应用5FCobra导管选入胃冠状静脉及胃短 静脉造影并行栓塞术。
例1
例2
例3
例4
适应症：
（1）确诊为食管胃底静脉曲张破裂出血； （2）门脉高压食管胃底静脉曲张破裂出
血，经血管加压素或垂体后叶素治疗， 三腔管压迫失败； （3）手术后或内镜硬化剂治疗后出血者； （4）不能耐受紧急手术治疗者。
（一）经颈静脉肝内门体静脉分 流术（TIPSS）
经颈静脉入路，应用RUPS—100肝穿装 置于肝右静脉向门脉分支穿刺，并建立 有效分流通道降低门脉压力。
在建立分流术的同时可行胃冠状静脉及 胃短静脉栓塞术。
适应症：
（1） 肝硬化门脉高压，近期发生过食管 胃底静脉曲张破裂大出血；
（2） 多次接受内镜硬化治疗无效或外科 治疗后再出血；
（3） 顽固性腹水； （4） 内科治疗效果欠佳，又难以接受外
科治疗； （5） 肝移植术前对消化道出血做预防性
治疗。
禁忌症：
（1）严重门脉狭窄阻塞； （2）中—重度肝功能异常及肝性脑病前
兆； （3）合并靠近第一、二肝门的肝癌； （4）难以纠正的凝血功能异常； （5）严重肾功能损害； （6）感染及败血症。
门静脉高压症的介入治疗
北京军区白求恩国际和平医院 全军放射介入诊疗中心 崔进国
一、门静脉高压症的定义 二、 门静脉高压症的分型及病因 三、 门静脉高压症的内科治疗 四、 门静脉高压症的外科治疗 五、 门静脉高压症的介入治疗 六、 结语
一、 门静脉高压症的定义
门静脉高压症（PORTAL HYPERTENSION） 是肝脏及其有关血管和胆道疾患所引起 的综合征。正常的门静脉压力为 0.65~1.3KPa(5~10mmHg)，较下腔静脉压 稍高。当门静脉压高于下腔静脉压 0.65KPa(5mmHg)以上，或门静脉压 ≥2.94KPa(22mmHg)时提示存在门脉高压 症。
（4）经皮肝穿门静脉狭窄阻塞开通术 （癌栓、血栓、外压性狭窄）
（5）部分性脾动脉栓塞术；
（6）经皮穿脾门静脉插管栓塞胃冠状静 脉及门静脉狭窄阻塞开通术；
（7）肝静脉和/或下腔静脉狭窄阻塞（布 加氏综合征BCS）的介入治疗。
（8）经自发性脾—肾或胃—肾分流道途 径行食管胃底静脉曲张栓塞术；
（二）经皮经肝选择性食管胃 底静脉曲张栓塞术；
经皮经肝食管胃底静脉曲张栓塞术，是 1974年Lunderguist首先报道，这一技术止 血效果肯定，简便，价廉，尤其对Child C级患者，内外科治疗都很棘手，这一治 疗方法可发挥重要作用。
方法：
（1）取右腋中线肋间穿刺，透视下定位 右侧肋膈角的位置以避免穿入胸膜腔；
门静脉血栓形成的TIPSS治疗
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存在问题：再狭窄的处理（4）
经下腔静脉和副门静脉建立分流通道
即在肝右静脉和门静脉右支建立分流道后 闭塞，但也未能再通成功。经肠系膜上动 脉间接门脉造影证实副门脉的存在
经下腔静脉和副门静脉建立分流通道
存在问题：再狭窄的处理（4）
经副门静脉建立分流(TIPSS)
禁忌症：
大量腹水 凝血功能障碍 脾体积过小
主要技术
1、脾动脉造影显示脾静脉和脾门位置 2、CT或MR扫描确定穿刺点和深度 3、左8-10肋间隙腋中后连线中点为穿刺
（2）脾切除术：能部分降低门脉压力和 治疗脾亢，但出血复发率仍较高。
五、 门静脉高压症并消化道出血 的介入治疗
（1）经颈静脉肝内门体静脉分流术 （TIPSS）；
（2）经皮肝穿门静脉选择性食管胃底静 脉曲张栓塞术；
（3）介入断流术：即经皮经肝门静脉选 择性行食管胃底静脉曲张栓塞（PTE）和 部分性脾栓塞术（PSE）；
禁忌症：
（1）肝功能严重损害； （2）大量腹水； （3）有出血倾向； （4）败血症； （5）门脉狭窄阻塞、门脉血栓形成。
评价
经皮经肝胃冠状静脉及胃短静脉栓塞术 近期止血率和再出血率均优于药物和三 腔气囊压迫止血，再出血率和死亡率优 于内镜硬化剂治疗，提供择期手术的可 能性已肯定。但由于不能从根本上降低 门脉压力，长期疗效存在问题。
存在问题：再狭窄的处理（1）
分流道再通术
患者于5年前行TIPSS术，近日复查发现分流道闭塞。
存在问题：再狭窄的处理（2）
双TIPSS
即在肝右静脉和门静脉右支建立分流道 后闭塞，未能再通成功。
我们又通过肝中静脉和门静脉左支建立 分流通道。
存在问题：再狭窄的处理（2）
双tipss
存在问题：再狭窄的处理（3）
（三） PTE和PSE（介入断流术）
即在经皮肝胃冠状静脉及胃短静脉栓塞 术的基础上行部分性脾动脉栓塞术，PTE 和PSE既栓塞了出血静脉又能部分降低门 脉压力和控制脾亢，其长期疗效优于单 纯PTE。
例1
（四）经皮穿脾门脉插管栓塞胃 冠状静脉
适应症：
TIPSS或经皮肝穿刺道有肿瘤组织； 肝内门脉狭窄或闭塞。