双向转诊单
双向转诊流程及转诊单
XXX医院医疗服务共同体
双向转诊单（存根）
姓名：性别年龄医疗证号身份证号
住址：乡（镇）村联系电话：类别（新农合、其他）转往医疗机构：□上转霍邱县第一人民医院
□下转卫生院
转诊目的：家属要求□康复□其他□
转诊日期：年月日
转出医疗机构：（医院名称）（科室名称）
转诊医师签名：
XXX医院医疗服务共同体
双向转诊单
XXX医院医共体双向转诊流程图
XXXY医院住院病人备案记录表
XXX医院住院病人转诊备案记录表（上转）转出医院：卫生院转入医院：xxx医院
XXX医院住院病人转诊备案记录表（下转）转出医院：xxx医院转入医院：卫生院。
双向转诊单
双向转诊单（存根）
患者姓名性别年龄门诊/住院号
家庭住址联系电话
于年月日因病情需要，转入，科室接诊。
转诊医师（签字）：
日期：年月日
双向转诊（转出）单
（机构名称）：
现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：
主要现病史（转出原因）：
主要既往史：
治疗经过：
转诊医师（签字）：
日期：年月日说明：1.本表仅供患者双向转诊转出时使用，由转诊医师填写。
2.初步印象：转诊医师根据患者病情做出的初步诊断。
3.主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。
双向转诊单
双向转诊单 Prepared on 22 November 2020附件1四川省医疗机构双向转诊书----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------填表说明1.本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
2.初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
3.主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。
4.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。
5.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄病案号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转回单位接诊医生。
双向转诊流程及转诊单
双向转诊流程及转诊单 LG GROUP system office room 【LGA16H-LGYY-LGUA8Q8-LGA162】
霍邱县第一人民医院医疗服务共同体
双向转诊单（存根）
姓名：性别年龄医疗证号身份证号
住址：乡（镇）村联系电话：类别（新农合、其他）
转往医疗机构：□上转霍邱县第一人民医院
□下转卫生院
转诊目的：家属要求□康复□其他□
转诊日期：年月日
转出医疗机构：（医院名称）（科室名称）
转诊医师签名：
霍邱县第一人民医院医疗服务共同体
双向转诊单
霍邱县第一人民医院医共体双向转诊流程图
霍邱县一院转诊县外住院病人备案记录表
霍邱县一院医共体内住院病人转诊备案记录表（上转）转出医院：卫生院转入医院：霍邱县第一人民医院
霍邱县一院医共体内住院病人转诊备案记录表（下转）转出医院：霍邱县第一人民医院转入医院：卫生院。
医共体双向转诊单
姓名性别年龄门诊或住院号编号
转诊原因
转往医疗机构患方联系电话
转出时间年月日时分患方知情同意签字
转诊医生
双向转诊（上转）单
编号
患者姓名：
性别：
年龄：
公费、职工医保、社保、新农合、自费
转诊医疗机构：
转往医疗机构：
病情摘要及处置情况：
转诊目的：
转送方式：救护中心接送、转诊单位护送、患者自理
患者家庭地址：患方知情同意签字：
转出时间：年月日时分
上转医疗机构盖章：
转诊医生姓名
转诊医生码
转
入
接受医疗机构：
时间：年月日时分
双转办盖章：接诊医生
长春市社区卫生服务双向转诊单（五篇模版）
长春市社区卫生服务双向转诊单（五篇模版）第一篇：长春市社区卫生服务双向转诊单长春市社区卫生服务双向转诊单（上转）（由社区卫生服务机构填写）编号：患者姓名：性别：年龄：家庭住址：就诊时间：年月日时分科别：病历号：转出时间:年月日时分转往机构名称：上转时诊断：简要病史：诊治情况：转诊原因：经治医生签名并盖章：患者或家属意见及签名：转出机构盖章：-------------------------以下由接收医院填写：接收医院名称：接收人员签字：接收时间：年月日时分(注：此单一式两份，转出和接收医疗机构各存一份，由社区卫生服务机构负责落实。
转诊单保存5年时间。
)第二篇：社区卫生服务双向转诊协议书双向转诊协议书甲方：崤山西路社区卫生服务中心乙方：根据国家、省、市有关文件精神，推进社区卫生服务内涵建设，提高服务质量，为居民提供安全、有效、方便、价廉、连续的社区卫生服务。
在自愿的基础上，经甲乙双方协商，达成如下工作合作协议：l、甲方在开展社区卫生服务过程中，凡遇符合社区卫生服务双向转诊上转指征的患者，在患方自愿的前提下，应及时转送到乙方进一步诊治。
2、甲方应积极组织具备资质的卫生技术人员参加乙方举办的相关业务培训工作。
3、甲方义务为乙方工作人员开展的义诊、巡诊、会诊等服务创造条件、提供便利。
4、乙方对甲方转送的符合社区卫生服务双向转诊指征上转指征的患者，应优先组织会诊处理和安排住院，为病人提供优质、便捷的服务。
5、乙方义务为甲方具备资质的卫生技术人员开展相关业务培训工作。
6、在患方自愿的前提下，乙方应将居住在甲方服务范围的符合社区卫生服务双向转诊下转指征的患者转至甲方接受相关治疗或服务。
7、双方应按照城市社区卫生服务双向转诊规定和要求开展双向转诊工作，及时向对方提供转送病人的有关诊疗资料，下转病人要提出后续治疗方案。
8、其它未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。
9、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
10、协议时限年月日至年月日。
双向转诊记录单
附件7 双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------填表说明1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。
4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。
5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄病案号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转回单位接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（回转）单（机构名称）：现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。
双向转诊单(模板)
编号：
双向转诊单（存根联）
姓名：性别：年龄：
户籍住址：
身份证号码：
城乡居民医保卡号：
联系电话：
费别：职工医保城乡居民其他
转往医疗机构及科室：
转诊原因：1、明确诊断 2、进一步治疗3、辅助检查 4、其他
转诊时间：转回时间：
转诊医师签名：
转诊专家组成员签名：
年月日编号：
双向转诊单（转诊联）
姓名：性别：年龄：岁户籍住址：
身份证号码：
城乡居民医保卡号：联系电话：
费别：职工医保城乡居民其他
报账类别：正常转院自行转院
转往医疗机构及科室：转诊时间：年月日
诊断：
转诊目的：1、明确诊断 2、进一步治疗 3、辅助检查
4、康复治疗
5、其他
病情摘要（包括主诉、主要病史、辅助检查结果、处理措施等）
（见附件）
转诊医师签名：转诊专家组成员签名：
患者（家属/代理人）签名：
医共体牵头单位意见（盖章）：转出医疗机构名称（盖章）：
联系电话（科室/医院电话）：
年月日。
社区卫生服务双向转诊单
患者住址
初步诊断
转诊医生
社区卫生服务双向转诊单（存根）
姓名
上转医院 上转时间
区
性别
年龄
电话 入院日期 转回时间
社区卫生服务中心（站）/卫生院
社会保障卡号 （身份证号）
初步诊断
转诊医生
区
社区卫生服务双向转诊单（上转单,社区填写）
姓名Biblioteka 性别年龄上转医院入院日期
上转时间
社区卫生服务中心（站）/卫生院 （签章） 联系电话
社区卫生服务双向转诊单（下转单，医院填写）
社会保障卡号 （身份证号）
姓名
性别
年龄
治疗经过和下一步治疗方案、康复建议：
_____________医院
________科
医师 ______（签章） _____年 ___月 __日
医院双向转诊单(上转、下转)
双向转诊（下转）单
编号
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
转往医疗卫生服务机构：
转诊性质及部门：口会诊口门诊口急诊口住院□其他：
病情摘要及诊疗情况：
（住院患者详见出院小结）
后续治疗方案与管理建议：
预约复诊或随访时间、方式：
患者知情同意签字：
转出时间：年月日时转诊医生：
双转办（医务科）盖章：
附件6
双向转诊单（存根）
姓名性别年龄
健康档案号
编号
转诊原因
转往医疗机构
患方联系电话
转出时间年月
日时分患方知情同意签字
转诊医疗机构
转诊医生
双向转诊（上转）单
编号
患者姓名：性别：年龄：
保险类型：
转诊医疗机构：
转往医疗机构：
病情摘要及处置情况：
转诊理由：口L条件所限无法治疗；口2.急危重症患者；口3.本院可以治疗，但患者要求必须转入上级医疗机构；口4.按依据有关法律法规，需转入专业防治机构诊治）。口5.其他。
转送方意签字：
转出时间：年月日时
转诊医生：
双转办（医务科）盖章：
审核人：
年月日
医保科审核意见
（盖章）经手人：
年月日
转入
接受医疗机构：
时间：年月日时
接诊医生
双向转诊单（存根）
编号
姓名性别年龄转出病区床号
住院号
转诊原因
转往医疗机构患方联系电话
转出时间年月日时患方知情同意签字
审核人：
年月日
医保科审核意见（盖章）
经手人：
年月日
转入
接收时间：年月日时接诊医生：
双向转诊单
姓名
性别
年龄
付费类型
□自费□农合□医保
□铁保□其它
住址(或单位)及电话
初步诊断
(转诊原因）
转出时间
拟转往
医院
转诊医生：
转回时间
转回诊断或意见
转回医生：
铁南街道社区卫生服务中心双向转诊单（转医院存根）
医院：
兹有我社区居民性别年龄付费类型：□自费□农合□医保□铁保□其它转往您处，希给予：□诊断检查、□门诊治疗、□住院治疗。
病史摘要：
主诉：
现病史：
初步诊断：
铁南街道社区卫生服务中心医生：（签章）
日期：年月日
铁南街道社区卫生服务中心双向转诊单（回转单）
铁南街道社区卫生服务中心：
你中心在年月日转到我院的病人，经过
处理后，现转回你处。
最后诊断：
出院医嘱：□见附送材料（包括检验资料、住院小结、病历等）：如有需要Biblioteka 请与院相关科室联系，电话：，医院科
医生：（签章）日期：年月日
双向转诊单—国家公共卫生服务规范(第三版) 标准PDF版
附件7双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 填表说明：1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。
4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。
5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄病案号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转回单位接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（回转）单（机构名称）：现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。
医院双向转诊单的使用流程
医院双向转诊单的使用流程一、引言医院双向转诊单是指医院内部或不同医院之间，为了提高医疗协同工作效率，更好地为患者提供连续的医疗服务而制定的一种转诊工具。
本文档将介绍医院双向转诊单的使用流程，包括填写、审核、传递等环节。
二、填写双向转诊单1.医生填写患者基本信息：–姓名：填写患者的姓名；–年龄：填写患者的年龄；–性别：填写患者的性别；–身份证号：填写患者的身份证号码。
2.填写转诊原因：–病情描述：对患者的病情进行简要描述；–需要转诊的科室：填写需要转诊的科室的名称；–转诊目的：填写转诊的目的，例如进一步诊断、治疗等；–转诊医生意见：由转诊医生填写，说明为什么要转诊。
3.填写转诊目标医院信息：–医院名称：填写转诊目标医院的名称；–科室名称：填写转诊目标医院的科室名称；–医生姓名：填写转诊目标医院的接诊医生姓名；–医生电话：填写转诊目标医院的接诊医生电话。
4.填写转诊相关医嘱：–检查与检验：填写需要转诊患者进行的检查与检验项目；–用药建议：填写需要转诊患者进行的用药建议；–其他医嘱：填写其他需要转诊患者遵守的医嘱事项。
三、审核双向转诊单1.主治医生审核：–主治医生仔细审核填写的双向转诊单，确保所有信息填写准确、完整；–如发现问题，主治医生与转诊医生进行沟通，进行修正。
2.科主任审核：–科主任对审核通过的双向转诊单进行最终审核；–如审核通过，科主任签字确认。
四、传递双向转诊单1.转诊医生传递：–转诊医生将填写、审核通过的双向转诊单交给患者；–同时，转诊医生将双向转诊单的电子版发送给目标医院。
2.患者持单就诊：–患者按照转诊医生的指引，前往转诊目标医院的指定科室就诊；–患者提交双向转诊单，以便目标医院医生了解患者的转诊情况。
五、结语通过以上流程，医院双向转诊单的使用能够更好地协调医疗资源，提高医疗效率，为患者提供连续的医疗服务。
医务人员在使用双向转诊单时，需遵循相关规定，确保信息的准确性与及时性。
医联体与基层医院双向转诊单
患者姓名：性别年龄健康档案号
患者费别：□城镇职工□城镇居民□新农合□自费□其他：
上转医疗机构：中煤矿建总医院联系电话：120或3326955
转诊原因：□需进一步诊治□疑难□危重□其它：
拟转往诊治科室：是否指定接诊医师：上级医师电话：
转诊时病情摘要：
转诊时需注意事项或要求：
中煤矿建总医院双向转诊单（上转单存根）编号：
患者姓名：性别年龄健康档案号
上转医疗机构：中煤矿建总医院联系电话：120或3326955
患者费别：□城镇职工□城镇居民□新农合□自费□其他：
转诊原因______________________________________转回日期
病情转归：痊愈好转死亡
―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
转诊医师签字：转诊医师联系电话：
转诊医院负责人或上级医师签字：盖科室业务章
年月日
中煤矿建总医院双向转诊单（下转单存根）编号联系电话：
患者费别：□城镇职工□城镇居民□新农合□自费□其他：
转诊原因：
下转时病情：□好转□其它：
转诊医师签名：___________年月日
----------------------------------------------------------------------------
中煤矿建总医院双向转诊单（下转单）编号：
患者姓名：性别年龄健康档案号
转往医疗机构：联系电话：
患者费别：□城镇职工□城镇居民□新农合□自费□其他：
转诊原因：□病情好转□其它原因：
下转时情况：□痊愈□好转□其它
（科室业务章）
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医疗机构双向转诊（上转）单
存根
患者姓名性别年龄档案编号
家庭住址联系电话
于年月日因病情需要，转入贵单位
科室。
转诊医生（签字）：
年月日---------------------------------------------------------------
双向转诊（转出）单
（医疗机构名称）：
现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：
主要现病史（转出原因）：
主要既往史：既往体健
治疗经过：
转诊医生（签字）：
联系电话：
（医疗机构名称）
年月日--------------------------------------------------------------- 填表说明： 1.本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
2.初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
3.主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。
4.主要既往史：患者既往
存在的主要疾病史。
5.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
医疗机构双向转诊（下转）单
存根
患者姓名性别年龄病案号
家庭住址联系电话
于年月日因病情需要，转回单位。
转诊医生（签字）：
年月日----------------------------------------------------------------
双向转诊（回转）单
（医疗机构名称）：
现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。
诊断结果住院病案号
主要检查结果：
治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：
转诊医生（签字）：
联系电话：
（医疗机构名称）
年月日---------------------------------------------------------------
填表说明：1.本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。
2.主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。
3.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
4.康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。