ACEI在2019STEMI指南地位
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• SaO2≥90%的患者不推荐常规吸氧 症状 • 考虑静脉滴注阿片类药物缓解疼痛
• 严重焦虑患者考虑给予中效镇静剂（通常使用苯二氮卓 类）
SaO2：血氧饱和度；PaO2：血氧分压 Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2019) 0, 1–48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419
策略选择和时间延迟：
• 明确定义首次医疗接触（FMC） • 定义“0点”来选择再灌注策略（如，再灌注策略时钟的起点从
“STEMI诊断”开始） • 优先选择PCI：从“STEMI诊断”到导丝通过的预期时间≤120min时 • 从STEMI诊断到推注溶栓药物的最大时间延迟为10min • 摒弃了“门-球”概念
2019 ESC STEMI 指南重要内容
• 初始诊断和治疗：始于首次医疗接触（FMC） • 再灌注策略：定义“time 0”进行再灌注策略选择 • PCI 操作：优选桡动脉入路；推荐DES优于BMS；不推荐
常规血栓抽吸；推荐完全血运重建 • 抗栓及其他药物管理：抗血小板优选新型P2Y12抑制剂；
抗凝药物推荐级别有升有降
Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2019) 0, 1–48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419
新指南将“STEMI诊断” 作为“再灌注策略时钟”的“0点”
• STEMI diagnosis：the time at which the ECG of a patient with ischaemic symptoms is interpreted as presenting ST-segment elevation or equivalent.
ACEI临床应用的是与非
ACEI临床应用的是与非在前不久召开的第十二届长城国际心脏病学研讨会上，一场专题辩论引起了与会者的关注。
辩论的主题是“ACEI在治疗高血压中的作用及地位”。
正方为解放军总医院的陈香美教授，反方是上海高血压研究所的张维忠教授。
两位教授或引经据典，或旁征博引，对ACEI在临床应用的广泛性及局限性进行了深入细致的论证。
戚文航教授在点评中指出，两位教授从不同侧面、不同角度对ACEI在临床的应用进行了详尽的阐述，使大家对ACEI有了更全面的认识，凡事都应一分为二地去看待。
相信通过这次的辩论，大家在临床应用ACEI时会考虑得更加周全。
我们主要从血管紧张素1变为血管紧张素2依赖的转换酶的途径，及其在高血压、心肾病变和糖尿病治疗过程中的作用进行探讨。
血管紧张素可以通过血液动力学和非血液动力学途径起作用。
前者可以引起血压增高，而后者可以避免靶器官受损，保护心、脑、肾免于病理生理改变。
目前，在临床上广泛应用的有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）受体拮抗剂。
预防心室重塑近年来，人们发现，在心梗后，可以通过3个途径防止心室重塑，即抑制ATⅡ生成，或兴奋缓激肽系统、或阻止纤维蛋白溶解，促进血栓分解。
在心衰时，由于前后负荷过重及心肌受损，心输出量不足，导致了肾脏组织缺血，使心脏和肾脏局部的ATⅡ产生增多，出现心室重塑。
ACEI 可抑制ATⅡ的生成，从而阻断异常的肾素—血管紧张素（RAS）系统激活导致的前后负荷过重和心肌细胞本身的损害。
在临床一些大型的试验中，如CGMP及CCSⅠ，在对13600例急性心梗后的患者，用卡托普利治疗10周后心血管病的总复发率可下降6.6％，心衰的发病率下降10％。
在SIMS试验中，用卡托普利治疗，心梗患者病死率下降了19％，心梗再发生率下降了25％。
FAMIS试验用福辛普利治疗左室收缩功能障碍者，与安慰剂相比，福辛普利有显著的治疗效果。
许多大型临床试验均证明，卡托普利、依那普利、雷米普利等在治疗心衰方面，都表现出了ACEI突出的优越性。
2019年非ST段抬高型急性冠状动脉综合征基层诊疗指南(实践版)
2019年非ST段抬高型急性冠状动脉综合征基层诊疗指南（实践版）一、定义非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）根据心肌损伤生物标志物［主要为心脏肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）］测定结果分为非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）和不稳定性心绞痛（unstable angina，UA），后者包括静息型心绞痛、初发型心绞痛、恶化型心绞痛和变异型心绞痛。
UA与NSTEMI 的发病机制和临床表现相似，但严重程度不同。
其区别主要是缺血是否严重到导致心肌损伤，并可定量检测到心肌损伤的生物标志物。
2007年欧洲心脏病学会（ESC）首次将NSTEMI和UA统称为NSTE-ACS。
2014年美国心脏病学学会/美国心脏协会（ACC/AHA）、2015年ESC及2016年中华医学会心血管病学分会均更新了NSTE-ACS指南［1, 2, 3, 4］。
二、病因学目前有明确临床研究证据的冠心病危险因素包括年龄、男性、高血压、吸烟、血脂异常、糖尿病、早发冠心病家族史（一级亲属男性<55岁、女性<65岁发生冠心病），其他尚不明确的冠心病危险因素包括肥胖、慢性肾脏疾病、高同型半胱氨酸血症、慢性炎症等。
主要诱发因素包括：①增加心肌氧耗：感染、甲状腺功能亢进或快速性心律失常；②减少冠状动脉血流：低血压；③血液携氧能力下降：贫血和低氧血症。
NSTE-ACS的病理生理基础主要为冠状动脉严重狭窄和/或易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴有血管收缩、微血管栓塞，引起冠状动脉血流减少和心肌缺血。
少数NSTE-ACS由非动脉粥样硬化性疾病所致，如血管痉挛性心绞痛、冠状动脉栓塞和动脉炎。
非冠状动脉原因导致的心肌供氧-需氧不平衡包括低血压、严重贫血、高血压病、心动过速、严重主动脉瓣狭窄和肥厚型梗阻性心肌病等。
acei在慢性心力衰竭中的应用
40
*OR (95% CI)
30
0.73*
20 (0.63 – 0.85)
10 n= n= 355 460
0
因心衰再次住院
*: OR(odd Ratio)
0.80*
(0.69 – 0.95)
n= n= 324 391
心肌梗死复发
n= n= 1049 1244
心血管死亡/心肌梗死/ 因心衰再次住院
Flather MD, et al. Lancet. 2000;355:1575–1581
(suppl 5): S19S24; Booz GW, Baker KM. Heart Fail Revkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories; 1999: 16821704; Anderson S. Exp Nephrol. 1996;4(suppl 1):3440; Fogo AB. Am J Kidney Dis. 2000;35:179188.
缓激肽-NO/PGI2对内皮功能的作用
是ACEI发挥作用的第二大主要机制 ACEI减少BK降解、NO/PGI2释放、血 管扩张、BP NO/PGI2是内皮功能的重要调节因子， ACEI通过改善内皮功能带来更多治疗益 处
Ang(1-7)
Ang(1-7)是RAS系统的活性成分之一，可由 AngI、AngII或Ang(1-9)生成； 起作用为AngII的反向调节激素，抑制后者 的加压、增殖及促血管生成的作用 长期使用RAS阻断剂可使Ang(1-7)浓度增加 5-50倍，与其受体结合促进NO/PGI2（抗 凝血的内皮调节因子）的合成与释放
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，ACS的发病率在我国依然呈逐年增加的态势，而且绝大多数ACS患者首诊于急诊科。
中国医师协会急诊医师分会，国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会以及中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织相关专家对2016年《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行修订，形成《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)》。
1、ACS诊断方法根据患者病史、症状和体征，结合心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行最初的不良风险评估。
（ⅠA）心电图患者就诊或首次医疗接触（FMC）后10min内行标准12导联甚或18导联心电图检查，并动态记录，有条件者行多功能心电监护。
（ⅠC）生物标志物检测cTn或hs-cTn作为诊断AMI的生物标记物。
（ⅠA）如不能检测cTn，可以CK-MB质量检测作为替代。
（ⅠC）有条件者可行床旁快速检测(POCT方法) 。
（ⅠC）动态检测cTn(hs-cTn)和(或)CK-MB，直至明确临床诊断，后视病情减少检测频率。
（ⅠB）同时查验BNP或NT-proBNP、D-二聚体及凝血、肾功能等有助于临床诊断和评价病情。
（ⅠC）影像学等检查超声心动图评估心脏结构、运动与功能，同时具有确诊或鉴别诊断意义。
（ⅠA）如果患者无反复胸痛、心电图结果正常、cTn(hs-cTn)水平正常，但仍疑似ACS，建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结果再进一步考虑是否行有创检查。
（ⅠC）如果cTn(hs-cTn)和(或)心电图结果正常，但仍怀疑ACS，建议行多排螺旋计算机断层扫描(MDCT)冠脉造影检查。
（Ⅱa A）2、ACS患者的风险评估高龄、心力衰竭、房颤等心律失常、前壁梗死、收缩压降低、肌酐增高等多个因素独立增加STEMI患者死亡风险。
（ⅠA）。
使用GRACE评分和(或)TIMI积分评估NSTE-ACS缺血风险和预后。
ACEI类药物的临床应用
ACEI类药物的临床应用ACEI即血管紧张素转换酶抑制剂，最早应用于临床的是从蛇毒中提取的九肽-替普罗肽，近年来人们研制出了20余种ACEI类药物，目前临床应用较多的有雷米替利等。
除有效降压外，ACEI还具有心肾保护作用，可降低各类心血管事件的发生，尤其适合于合并心功能不全、心肌梗死、2型糖尿病患者。
1 作用机制血管紧张素转化酶（ACE）是肾素-血管紧张素-醛固酮（RAS）系统中的一个重要环节，该系统对血压的调节有着极其重要的意义。
ACE的主要作用是将血管紧张素Ⅰ转化为具有强烈缩血管作用的血管紧张素Ⅱ；此外ACE还能够催化有促血管舒张作用的缓激肽水解。
而ACEI主要的药理作用是抑制ACE活性，减少血管紧张素Ⅱ的生成，减少缓激肽的水解，导致血管舒张、血容量减少血压下降。
此类药的作用与血浆肾素水平有密切关系，对血浆肾素活性高者效果更好。
2 常见的ACEI药物2.1 含巯基(-SH)或硫基(-SR)类卡托普利、阿拉普利。
2.2 含羧基(-COOH)类依那普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利、喹那普利、地拉普利、西拉普利、贝那普利、螺普利、群多普利、莫昔普利、咪达普利。
2.3 含次膦酸基(-POO-)类福辛普利。
3 临床应用3.1 抗高血压国内外专家经过长期临床应用，摸索出了许多治疗高血压的有效药物配方，这些配方已被国际公认为最佳配方组合。
其中，最好的就是ACEI类药物。
国际上各个高血压标准指南都推荐“ACEIA+利尿剂”这个配方组合。
单用ACEI类药物对轻中度高血压病人能降低舒张压20%，约70%的病人可控制血压；加用利尿药后95%的病人有效，对肾血管性高血压特别有效，对心肾脑等器官有保护作用；能减轻心肌肥厚，能阻止或逆转心血管病理性重构。
有报道卡托普利能改善对胰岛素的敏感性，胜过其他降压药。
3.2 治疗充血性心力衰竭能延长病人寿命，改善预后胜过其他扩血管药与强心药，是近代心衰治疗的一大进展。
能改善血流动力学和器官灌流，与利尿药合用是现在心衰的最好治疗之一。
中国急诊急性冠状动脉综合征治疗和管理的临床实践指南
中国急诊急性冠状动脉综合征治疗和管理的临床实践指南急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）是由冠状动脉血流不足导致的心肌缺血和心肌细胞坏死引起的一组临床综合征。
急性冠状动脉综合征包括不稳定性心绞痛（Unstable Angina，UA）、非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-Elevation Myocardial Infarction，NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（ST-Elevation Myocardial Infarction，STEMI）。
根据中国急性冠状动脉综合征治疗和管理的临床实践指南，以下是对该疾病的治疗和管理的相关内容。
1. 早期诊断与评估：在患者来院后，应尽快进行详细的病史采集、体格检查和心电图检查。
如果怀疑急性冠状动脉综合征，应立即开始针对该病情的治疗。
2. 急性冠状动脉综合征的治疗目标：治疗的目标是减少心肌损害、缓解症状、改善生活质量，并减少不良事件的发生。
具体的治疗方案需要根据患者的临床特征、冠状动脉病变的严重程度和存在的危险因素进行个体化制定。
3. 药物治疗：常用药物包括：- 抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷等，用于减少血小板聚集，防止血栓形成。
- 肌苷酸酯酶抑制剂：如普罗卡因胺、曲美他嗪等，可缓解心绞痛。
- 他汀类药物：如阿托伐他汀、辛伐他汀等，用于降低血脂，控制冠心病进展。
- β受体阻滞剂和ACEI/ARB：用于降低心肌供氧需求，改善预后。
4. 综合治疗：对不同类型的急性冠状动脉综合征，治疗策略有所不同。
- UA和NSTEMI患者：根据患者危险分层，选择不同的治疗策略。
早期干预如冠状动脉介入治疗（PCI）有助于改善预后。
- STEMI患者：早期冠状动脉再灌注是治疗的关键。
PCI是首选策略，但对于无法及时行PCI的患者，纤溶药物治疗是可行的。
5. 血栓溶解治疗：对于STEMI患者，如果PCI无法及时实施，纤溶药物可以用于溶解冠状动脉血栓。
《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南(第2版)》(2019)要点
《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南（第2版）》（2019）要点1前言ST段抬高型心肌梗死（STEMI）发病率、致残率、致死率均较高，及时有效的救治不仅能挽救患者的生命，而且能维持患者较高的生活和工作质量。
STEMI的病理生理过程决定其治疗具有时间的迫切性和相关性，是机会性极强、时间有决定性意义的抢救性治疗。
应特别强调，STEMI早期治疗才能挽救大片心肌，所以如何缩短心肌总缺血时间、尽早达到有效的心肌再灌注是STEMI救治的核心。
早期正确的救治策略与方法决定STEMI的治疗效果与转归。
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）虽然是恢复心肌再灌注的有效方法，但受患者就诊医院的医疗条件、地理位置及技术能力的限制，难以在我国众多基层医院推广。
基于我国国情及STEMI救治现状，对于大部分不能于120min 内行直接PCI开通梗死血管的STEMI患者，早期溶栓结合转运PCI 是符合我国基木国情、适合我国多数基层医院作为首选的STEMI救治策略。
本指南并未沿用国际上通常采用的推荐方式，仍继续采用以下直接表达方式，并作出显著标识，以黑体加粗格式表达，即：应该应用：临床获益很大，应用指征明确，必要性强，应予优先应用（相当于I类推荐）；建议应用：临床大多可获益，效果较好, 多数情况下可常规应用（相当于Ila类推荐）；考虑应用：临床倾向于有治疗获益，可根据临床实际情况权衡应用（相当于lib 类推荐）；不应应用：临床应用可能无益或受损，为非适应证或具有反指征（相当于in类推荐）。
2ST段抬高型心肌梗死定义与发病机制STEMI是指急性心肌缺血性坏死，通常多为在冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂、侵蚀及内皮损伤基础上继发血栓形成而导致冠状动脉急性、持续、完全闭塞，血供急剧减少或中断，从而使心肌细胞缺血、损伤及坏死的临床综合征。
值得重视的是，光学相干断层成像（OCT）腔内影像证实有25%〜30%的STEMI患者并无严重的斑块固定狭窄，仅在血管内膜糜烂、侵蚀基础上继发血栓形成，此类高凝.血栓状态的STEMI患者甚至无需支架治疗。
2019STEMI指南解读-石磊
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4 新指南新增心脏骤停常出现在STEMI发病后很早阶段，多发生在院外。院外心脏骤停复苏
成功的STEMI患者（包括未确诊，但高度怀疑进行性心肌缺血者），均应尽早通过院前急 救系统转运到请心输导入管室全天候开放的胸痛中心医院接受治疗（Ⅰ，C）。
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新指南关于吸氧给出了建议：高氧状态会导致或加重未合并低氧血症的 STEMI 患者的心肌
院前及院内急救
1
2 新指南将2015版指南的STEMI急救流程和入院后的一般处理板块统一编入院前及院内急救
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2
3 新 指 南 强 调 早期 、快速并完全地开通梗死相关动脉（IRA）是改善STEMI患者预后的关键
。应尽量缩短心肌缺血总请时输间入，包括患者自身延误、院前系统延误和院内救治延误。
2019版指南
直接 PCI 适应症
1. 直接 PCI：发病 12 h 内的 STEMI 患者（Ⅰ， A）；院外心脏骤停复苏
4
损伤。动脉血氧饱和度（SaO2）>90% 的患者不推荐常规吸氧（Ⅲ，B）。当患者合并低
氧血症，且SaO2<90% 或 PaO2<60 mmHg时应吸氧（Ⅰ，C）。
3
再灌注治疗
再灌注策略选择
新指南新增再灌注策略选择部分。
救护车收治且 确诊STEMI
患者就诊
是 FMC至导丝通过 IRA时间<120min
目
1
心肌梗死定义和分型
录
2
诊断和危险分层
3
再灌注治疗
4
住院治疗及并发症处理
5
临床评估、预后判断及长期治疗
1
心肌梗死定义和分型
ACEI
ACEI抑制醛固酮分泌，可使血钾浓度升高，较常见 于慢性心力衰竭、老年、肾功能受损、糖尿病、应 用保钾利尿剂或非甾体类抗炎药的患者。2012年 KDIGO肾病管理指南中指出：若合并慢性肾病 （CKD）的患者使用主要经肾脏排泄的ACEI治疗出 现高钾血症，可替代为经肝肾双通道排泄的 ACEI如 福辛普利、群多普利，或应用排钾利尿剂。 处理：轻度高钾血症（≤6.0 mmol/L）可继续治 疗但应加强监测。当血钾＞6.0 mmol/L时，停用 ACEI。
用药最初2个月血尿素氮或肌酐水平可升高，升幅＜ 30%为预期反应，可继续治疗；升幅＞30%~50%为异 常反应，提示肾缺血，应停药，寻找缺血病因并设法排 除，待肌酐正常后再用。肾功能异常患者使用ACEI， 宜选择经肝肾双通道排泄的ACEI为好：如使用福辛普 利在肝肾功能不全、老年患者中无需调整剂量。 急性肾功能衰竭多发生于心力衰竭患者过度利尿、血容 量低下、低钠血症、双侧肾动脉狭窄、孤立肾、移植肾 等情况下。老年心力衰竭患者以及原有肾脏损害的患者 特别需要加强监测，及时做减量甚或停药处理。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）具有降压、改善 冠心病患者预后的多重作用。国际上多个指南均推 荐将ACEI用于无禁忌证的急性冠状动脉综合征 （ACS）患者、稳定型冠心病患者以及合并高血压、 糖尿病、慢性肾病等疾病的冠心病患者。2015 年 ACC/AHA/ASH发表联合声明：对于合并有冠心病 （包括稳定性心绞痛、ACS、心力衰竭）的高血压 患者，ACEI作为一线首选药物。
建议： ● 对合并心力衰竭的冠心病患者，应给予 ACEI治 疗，以控制心力衰竭、预防心肌梗死复发和降低心 力衰竭再住院率。 ● 对合并高血压、糖尿病和慢性肾病的冠心病患者， 无禁忌证时应立即启动并长期给予 ACEI 治疗。 ● ACEI可降低老年冠心病患者的主要不良心血管 事件，安全性和耐受性良好。
STEMI药物治疗常规方案
STEMI的病理生理学过程表现为冠状动脉内血栓急剧发生发展，机体呈高凝血栓倾向。凝血酶(Ⅱa因子)在血栓形成过程中发挥了关键作用，因此，早期应用普通肝素阻断凝血酶及红血栓的发生发展至关重要，同时普通肝素是STEMI溶栓或PCI前甚为关键的基础性治疗，可在救护车或就诊诊室给予。越早给予普通肝素抗凝治疗，患者获益越大。STEMI首次应用普通肝素极少发生出血(因为此时多为高凝倾向)，故不应过度担心肝素的出血风险。
3.他汀类药物
他汀类药物的多效性：调脂、抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集。适应证和治疗目标：所有无禁忌证的STEMI患者入院后早期(24h内)均应开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平，所有STEMI患者均应使用他汀类药物将低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平控制在1.8mmol/L(100mg/dl)以下。心肌梗死后及早开始强化他汀类药物治疗可以改善临床预后。
一旦确诊STEMI，应立即在10min内进行静脉肝素抗凝治疗。溶栓治疗应在有效的抗凝基础上进行！确诊STEMI后应该即刻静脉注射普通肝素4000U(50~70U/kg)，继以12U/(kg•h)静脉滴注，溶栓过程中及溶栓后应监测APTT或ACT至对照值的1.5~2.0倍(APTT为50~70s)，通常需维持48h左右。由于肝素维持时间通常不超过48h因此也不应过度担心肝素诱导的血小板减少症的发生。需强调的是，在STEMI早期救治中，应首选普通肝素，通常不以低分子肝素替代普通肝素。
(2)瑞替普酶：瑞替普酶，通用名为重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物，为第三代溶栓药物，对纤维蛋白的亲和力弱于阿替普酶；与阿替普酶比较，游离的瑞替普酶更能进入血凝块内部激活纤溶酶原，提高了溶栓效果与速度；瑞替普酶还因为给药方法为2次静脉注射，具有使用方便的特点。瑞替普酶中度消耗纤维蛋白原，半衰期为15~18min。用法用量：在静脉肝素治疗的基础上，18mg瑞替普酶溶于5~10ml无菌注射用水，静脉注射时间＞2min，30min后重复上述剂量。后继续维持肝素静脉滴注48h左右(肝素用法用量见上文)。
急性ST段抬高心肌梗死临床路径(2019年版)
急性ST段抬高心肌梗死临床路径（2019年版）一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD-10：I21.0-I21.3）。
（二）诊断依据根据《中国急性ST 段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2015年），《急性ST 段抬高型心肌梗死管理指南》（ESC，2017年）。
血清心肌损伤标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99%参考上限），并至少伴有以下1项临床指标。
1.急性心肌缺血：STEMI典型的缺血性胸痛为胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛（通常超过10～20分钟），可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等，部分患者可发生晕厥。
含服硝酸甘油不能完全缓解。
应注意典型缺血性胸痛等同症状和非特异性症状。
2.新的缺血性心电图改变：STEMI的特征性心电图表现为ST段弓背向上型抬高（呈单相曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显），常伴对应导联镜像性ST段压低。
3.影像学证据显示有新发生的局部室壁运动异常。
4.冠状动脉造影证实冠状动脉内有血栓。
（三）治疗方案的选择及依据根据《中国急性ST 段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2015年），《急性ST 段抬高型心肌梗死管理指南》（ESC，2017年）、《冠心病合理用药指南（第2 版）》（国家卫生计生委合理用药专家委员会和中国药师协会，人民卫生出版社，2018年），《急性ST 段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》（国家卫生计生委合理用药专家委员会和中国药师协会，2016年）。
1.一般治疗：心电、血压和血氧饱和度监测、有效镇痛等。
2.再灌注治疗：（1）直接PCI（以下为优先选择指征）：①发病时间在12小时内且有持续性的ST段抬高的患者均推荐再灌注治疗。
②在无ST抬高但怀疑有进行性缺血心肌梗死的患者满足以下至少一条均推荐血运重建:血流动力学不稳定或心源性休克；反复或进行性的药物难以控制的胸痛；危及生命的心律失常及心跳骤停；MI的机械性并发症；急性心衰；间歇性ST段抬高。
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019）急性冠脉综合征(ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，ACS的发病率在我国依然呈逐年增加的态势，而且绝大多数ACS患者首诊于急诊科.中国医师协会急诊医师分会，国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会以及中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织相关专家对2016年《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行修订，形成《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》.1、ACS诊断方法根据患者病史、症状和体征，结合心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行最初的不良风险评估。
（ⅠA）心电图患者就诊或首次医疗接触（FMC）后10min内行标准12导联甚或18导联心电图检查，并动态记录，有条件者行多功能心电监护.（ⅠC）生物标志物检测cTn或hs-cTn作为诊断AMI的生物标记物。
（ⅠA)如不能检测cTn，可以CK-MB质量检测作为替代。
（ⅠC)有条件者可行床旁快速检测（POCT方法）。
（ⅠC）动态检测cTn（hs—cTn)和（或)CK-MB，直至明确临床诊断,后视病情减少检测频率。
（ⅠB）同时查验BNP或NT—proBNP、D-二聚体及凝血、肾功能等有助于临床诊断和评价病情。
（ⅠC)影像学等检查超声心动图评估心脏结构、运动与功能，同时具有确诊或鉴别诊断意义。
（ⅠA）如果患者无反复胸痛、心电图结果正常、cTn(hs-cTn）水平正常,但仍疑似ACS，建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结果再进一步考虑是否行有创检查。
(ⅠC）如果cTn(hs-cTn）和（或)心电图结果正常，但仍怀疑ACS,建议行多排螺旋计算机断层扫描(MDCT)冠脉造影检查.（Ⅱa A)2、ACS患者的风险评估高龄、心力衰竭、房颤等心律失常、前壁梗死、收缩压降低、肌酐增高等多个因素独立增加STEMI患者死亡风险.（ⅠA）。
使用GRACE评分和（或)TIMI积分评估NSTE-ACS缺血风险和预后。
2019ST段抬高型急性心肌梗死STEMI指南
• 2 ACEI
• Ⅰ类推荐：
（１）如无禁忌，前壁心肌梗死、心力衰竭、或 LVEF≤４０％的ＳＴＥＭＩ患者，发病２４ｈ内 口服ACEI(Ａ)
（２）如不能耐受ＡＣＥＩ，可选择ＡＲＢ（Ｂ）。
（３）已经口服ＡＣＥＩ和β受体阻滞剂的ＳＴＭＥ Ｉ患者，若ＬＶＥＦ≤４０％、或心衰症状，或合 并糖尿病，需要加用醛固酮拮抗剂（Ｂ）。
如果计划应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂:50-70 U/kg静脉 推注以获得治疗ACT*
I
C
如果不应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂:70-100 U/kg静脉 推注以获得治疗ACT#
I
C
• 比伐卢定：0.75 mg/kg静脉推注，随后1.75 mg/kg/h
维持，无论是否应用UFH。需要时，可再给予0.3 mg/kg/h静脉推注
避免在透析患者中使用
• 在导管室前给予静脉GP IIb/IIIa受体拮抗剂
• 冠状动脉内阿昔单抗：0.25-mg/kg 静脉推注
推荐类别 IIa IIa
IIa
IIb IIb
证据级别 A B
B
B B
J Am Coll Cardiol 2019;61
行直接PCI患者抗凝治疗
抗凝治疗
推荐类别 证据级别
• UFH
III:有害
证据级别 A C
B
J Am Coll Cardiol 2019;61:xxx-xxx.
溶栓后或未接受再灌注治疗患者，梗死相关动脉的 PCI指征
心源性休克或急性重度心力衰竭 出院前非侵入性缺血评估为中高危患者 自发性或轻微活动诱发心肌缺血 溶栓失败或溶栓后再闭塞（尽快） 溶栓成功后稳定*患者，理想时间为3-24小时 溶栓成功24小时后稳定*患者 心肌梗死24小时后稳定患者，对完全闭塞的梗死 动脉行延迟PCI
2019STEMI溶栓指南解读
《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》解读2019南阳医专一附院急诊科乔举伟现状●目前中国急性心肌梗死（AMI）防治现状不理想，社会民众对AMI的认知水平低、基层医疗机构诊治水平低、治疗方法不规范等原因导致AMI早期再灌注比例低，效果差，且基础治疗不规范。
目前的防治目标●规范AMI早期再灌注治疗，缩短再灌注治疗时间，优化再灌注方案。
●为了规范溶栓救治流程，提高溶栓救治成功率，2016年第一版《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》正式发布，为STEMI的治疗提供指导，并取得良好效果。
●2019年第二版指南发布，这次指南到底更新了哪些内容STEMI的定义●ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指急性心肌缺血性坏死，通常多为在冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂、侵蚀及内皮损伤基础上继发血栓形成而导致冠状动脉急性、持续、完全闭塞，血供急剧减少或中断，从而使心肌细胞缺血及坏死的临床综合征。
STIMI的特点●STEMI发病率、致残率、致死率均较高，及时有效的救治不仅能挽救患者生命，而且能维持患者较高的生活和生命质量。
时间就是生命，时间就是心肌。
救治策略●PCI：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）虽是恢复心肌再灌注的有效方法，但受医疗条件限制，难以在我国众多基层医院展开。
●溶栓治疗：●早期溶栓结合转运PCI：基于我国国情及STEMI救治现状，对于大部分不能于120min内行直接PCI开通梗死血管的STEMI患者，早期溶栓结合转运PCI是适合多数基层医院的首选救治策略。
●为方便基层医务人员的正确理解和把握，指南未沿用国际通用的推荐方式，而是采用了更易懂的表达方式，包括：●应该应用：临床获益很大，应用指征明确，必要性强，应予优先应用●建议应用：临床大多可获益，效果较好，多数情况下可常规应用；●考虑应用：临床倾向于有治疗获益，可根据临床实际情况权衡应用；●不应应用：临床应用可能无益或受损，为非适应证或具有反指征。
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Routine Medical Therapies
Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors
Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors
I IIa IIb III
A
An ACE inhibitor should be administered within the first 24 hours to all patients with STEMI with anterior location, HF, or EF less than or equal to 0.40, unless contraindicated.
FAMIS
Post Acute Myocardial Infarction The Fosinopril in Acute Myocardial Infarction Study
(急性心肌梗死后，福辛普利的应用研究)
Claudio Borghi, et al., Am J Hypertens 2019; 10: 247S-254S
I IIa IIb III
B
An aldosterone antagonist should be given to patients with STEMI and no contraindications who are already receiving an ACE inhibitor and beta blocker and who have an EF less than or equal to 0.40 and either symptomatic HF or diabetes mellitus.
研究设计
随机、双盲、安慰剂对照、多中心研究 对象：
急性心梗并接受溶栓治疗的病人（285例）
用药：
福辛普利，初始剂量5mg（出现症状9小时内），24小时后 重复应用，如果收缩压> 100 mm Hg，则逐渐加倍至目标 剂量每天20mg，或安慰剂，服用3个月
结果1：福辛普利对左室收缩功能障碍 (射血分数<45%)患者的影响
BIRKENHÄGER LANCET用不同
激肽原 激肽释放酶
血管紧张素原 肾素 ACEI
RPR受体
缓激肽
ACEI ACE
Ang I ACE2
NEP
Ang(1-
AT2受体
9)
NEP& ACE
ACEI
BK B2受体
血管舒张 无活性肽 一氧化氮 前列腺素 EDHF
I IIa IIb III
A
ACE inhibitors are reasonable for all patients with STEMI and no contraindications to their use.
Renin-Angiotensin-Aldosterone System
Vasoconstriction, Oxidative Stress, Cellular Growth
RR = 37.8%
P= 0.070 RR =
28.1% P=
0.081
RR = 43.0%
P= 0.041
RR = 31.9%
P= 0.059
结果5：安全性和耐受性
不良反应发生率* 病人数 (%)
不良反应类型
咳嗽 皮疹 实验室检查异常 血肌酐升高 血钾升高
安慰剂组 n=134 7(5.2) 3(2.2) 94(70.1) 8(6.0) 5(3.7)
ACEI在2019STEMI指南地位
Primary PCI in STEMI
Adjunctive Antithrombotic Therapy to Support Reperfusion With Primary PCI
*The recommended maintenance dose of aspirin to be used with ticagrelor is 81 mg daily.
*不良反应的总发生率在两组没有显著性差异，P>0.05
+与安慰剂组相比， P>0.05
蒙诺组 n=131 8(6.1)+
0+ 106(80.9) +
11(8.4) + 6(4.6) +
FAMIS研究结论及意义
早期福辛普利和溶栓联合治疗能显著减缓 急性心梗患者CHF的病程，其机制与福辛 普利对LV重构的影响无关
Ang II
AMP-A/M
Ang Ⅳ ARB
ACE2 ACEI
Ang-(17)
IRAP受体 AT1受体
AT2受体 Mas受体
增加 血管收缩 炎症因子 细胞增殖
PAI-1 基质形成 醛固酮分泌
血管舒张血管舒张 抗增殖 抗增殖
凋亡
ACE
Ang(1-5) 无活性肽
廖玉华. 临床心血管病杂志, 2019, 28(8):561-562
福辛普利治疗相对于安慰剂组显著预防了左心室扩张
结果2： 2年内心力衰竭和死亡的累积发生率
RR = 34.7% P = 0.04
结果3：入院时没有CHF症状患者 2年内死亡和CHF的累积发生率
RR = 29.1% P = 0.04
RR = 34.1% P = 0.05
结果4:无左室功能障碍(射血分数40%) 患者 2年内死亡和CHF的发生率
I IIa IIb III
B
An ARB should be given to patients with STEMI who have indications for but are intolerant of ACE inhibitors.
Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors
Thank you 感谢聆听
研究目的
研究目的：
研究在出现症状6小时内溶栓的急性前壁心肌梗塞患者早期（< 9h）服 用福辛普利对血流动力学和临床效应的影响
主要终点
使用3个月后，福辛普利预防前壁心梗患者左心室容量增加的疗效和安 全性
次要终点：
福辛普利降低死亡和中、重度心力衰竭长期发生率的疗效 福辛普利降低未出现急性心衰的AMI患者心衰长期发生率的疗效