藉由质控原则实施护理病历书写质量控制效果评价
护理质控护理文书书写质量考核评分标准
3． 无菌包灭菌指示卡粘贴于手术护理记录单粘贴处。植入体内医疗器具的标识粘贴在手术同意书背面
4． 清点时如发现器械、敷料的数量与术前不符，及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，请手术医师在手术护理记录单上签名
5． 记录术中出现的特殊情况及处理经过
6．洗手护士、巡回护士在手术护理记录上签全名
7．书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过二处
1处不符合要求扣1分
体温
单
20分
20
查
病历
1．入院日期、住院日数、手术（分娩）日数按要求填写、书写正确
2．按要求填写400C以上及35℃以下的项目，表格内各项连线、各种表示方法书写正确，线条清晰
3．高热采取降温措施后有体温变化的标志
4．按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏
3．按时按要求完成记录
4．病情观察及措施栏书写能准确反映病情，体现整体护理观念和科中医护理特色，有中医特色的健康教育内容，具有中医特色护理措施，具体可行
5.根据医嘱要求及时、准确记录出入量
6.护理记录与医疗相关内容一致，患者中、西医诊断、病情变化时间、抢救时间、死亡时间、记录治疗时间与医嘱相符
7．患者外出或回院有护理记录
5．药物过敏填写符合要求
1处不符合要求扣1分
医嘱
单
20分
20
查
病历
1．及时执行临时医嘱，有执业资格的护士签名、签时间、准确到分钟
2．医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无漏填写
1处不符合要求扣1分
护理记录
30分
30
查病历，并到患者床前了解病情
1．用中文、医学术语，通用的外文缩写
病历质量监控、评价、反馈制度
沙河市中医院病历全程质量时监控、评介、反馈制度一、基本原则。
以病历为中心，保障医疗安全，巩固医疗质量，确保医疗服务的有效性和案件性。
保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。
从源头防范医疗纠纷的发生。
在全面执行2008年《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》和2002年国家中医局《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的基础上，对我院临床病历质量进行实时监控考核。
二、考核项目及办法。
（一）考核项目为《河北省住院病历书写质量评估标准》的全部内容。
（二）检查全部入档病历，每周二为业务查房日，另外每周不定期抽查现运行病历。
抽查病历不少于现有病人数的1／3。
（三）受检病历由检查者与科室共同随机抽定。
（四）对病历质量控制实行医疗组长负责制，每个科室为一个医疗小组，科主任和护士长为第一责任人，每个科室主任或指定一名副主任为组长，负责病历质量。
受检科室安排人员参加考评。
发现问题及时沟通交流，确认，入档病历必须由组长在《河北省住院病历书写质量评估标准》表格上签字后方可入档。
（五）病历归档的时限性。
患者出院时，由医护人员携带病历办理出院手续，收费处将病历号登记后报病案备案，出院病历要求于病人出院后7天内完整入档。
三、考核结果的界定及执行。
（一）考核结果实行否决制。
按照《河北省住院病历书写质量评估标准》扣分，满分100分，90分以上为甲级病历，60-89分为乙级病历，59分以下为丙级病历，要求甲级病历达到100%。
（二）对不合格病历实行经济处罚并限期整改。
一是对未达到甲级病历的，实行追踪监测。
同一医师一年内连续三次出现乙级病历的，予以全院通报批评，连续二次发现丙级病历的，予以延迟晋升晋级一年；病历质量落实到组，每月接受院病历质控小组抽查，对首次发现的乙级运行病历、归档病历和丙级病历的，由医务科反馈到科室，由科室医疗小组组长签字确认后生效，每份乙级病历扣罚科室50—100元、每份丙级病历扣罚科室100-200元，并限期一周内完成病历整改，再次发现的，加倍扣罚；三是每个医疗组每月准备甲级病历二份，包括所有死亡病历、疑难危重病历，其病案号必须在次月5日前上报病案室备查，所有出院病历于患者出院后7天内入病案室，未按时上报或按时入档的每份病历扣罚科室50元；四是每两周进行一次病历质量总结，每季度组织一次全院病历质量评比，评比范围是每个医疗组准备的甲级病历，对前三名的个人予以奖励，全年进行统计总结，对总成绩在全院前三名的科室给予奖励。
医院病历质量控制与评价DOC
医院病历质量控制与评价前言病历是医疗工作中不可或缺的一部分，它是诊断和医疗制度的基础。
合格的病历能够确保患者得到正确的医疗治疗，并且可以在日后进行有效的回溯和追踪。
因此，在医院管理中，病历质量控制是非常重要的一个环节。
本文旨在介绍医院病历质量控制的概念、目的和实施方法，以及病历评价的相关内容。
医院病历质量控制概念医院病历质量控制是指在医院管理中，对病历信息进行规范化处理，确保病历信息的完整、准确、一致、及时和安全。
目的医院病历质量控制的主要目的在于：1.改善医疗服务的质量。
通过严格控制病历质量，确保医疗服务的质量，提高医疗技术水平和患者满意度。
2.保障医疗安全。
通过规范化处理病历信息，避免病历信息被篡改、丢失、泄露等情况，确保医疗安全。
3.提高管理效率。
通过规范化处理病历信息，提高信息共享、协同工作的效率，降低管理成本。
实施方法医院病历质量控制的实施方法包括：1.制定病历书写规范。
规范医务人员病历记录的书写方式、格式和内容，确保病历的规范化和统一化。
2.编制病历质量控制标准化指南。
明确医院病历质量控制的标准，确保病历质量控制的实施有效。
3.建立病历质量控制管理制度。
建立相应的管理制度和流程，对病历质量控制工作进行监督和管理。
4.强化医务人员病历记录培训。
通过培训，提升医务人员对病历记录的规范化和标准化意识，从而提高病历质量。
病历评价概念病历评价是指对病历信息进行评价分析的过程，主要是针对病历记录的内容、格式和质量进行评价，以便评估医疗服务的质量和医务人员的水平。
方法病历评价的方法包括：1.建立评价指标体系。
根据医学标准和医院的特点，建立相应的评价指标体系，包括医学记录的规范、病历记录的完整性等。
2.确定评价标准和方法。
根据评价指标体系，制定相应的评价标准和方法，采用主观评价和客观评价相结合的方法，评价医务人员的表现和医疗服务的质量。
3.实施评价。
选取病历样本进行评价，对样本进行评价分析，从而了解医疗服务的实际情况和医务人员的能力水平，给予科学的指导和帮助。
护理病历书写质量评分标准
不符合要求一处扣1分
4、及时记录病情变化，需客观、真实、体现动态变化，有连续性。
6
不符合要求一项扣2分
5、记录时间,使用24小时制,出入量及时、准确、有连续性，危重病人抢救记录6小时内完成。
5
不符合要求一项扣1分
6、Ⅰ级危重患者护理记录严格按医嘱执行，医嘱无特殊且病情无特殊变化的每班记录1次，生命体征无特殊变化时每4h测量一次，病情变化时随时观察记录，入院后48小时内首次护士长查房一次，以后每隔3天一次护士长查房记录。7Am记录24小时出入液量。
10
不符合要求一项扣2分
7、Ⅱ级、Ⅲ级护理患者，完善首次护理记录，病情变化随时观察并记录。
4
不符合要求一次扣2分
8、病人术前准备情况至少应有1次记录，术后三天内应每天记录1次，术后第三天护士长查房记录一次，病情变化随时观察并记录。
5
不符合要求一次扣2分
10、出院、死亡病人记录完善，出院健康教育指导完整。
护理病历书写质量评分标准
科室： 管床护士： 病人姓名： 床号： 中医诊断：
项目
考核内容
分值
评分标准
扣分理由
实得分
体温单 （9分）
记录准确、及时、规范
9
不符合要求一处扣1分
医嘱单 （9分）
执行准确及时
9
不符合要求一项扣1分
出入院 评估表 （10分）
记录完整、及时(本班内）、客观、与医护记录相符合、无错别字
10
不符合要求一项扣1分
病情记录（55分）
1、楣栏内容： 填写齐全、正确，有中、西医诊断。
5
不符合要求扣2分
2、无错别字，语句通顺、连贯性强，格式规范，使用医学术语及运用中医术语。
病历质量控制与评价
病历质量控制与评价病历质量控制与评价是医疗机构中非常重要的一项工作，它对于提高医疗质量、保障患者安全、促进医疗卫生事业的发展具有重要意义。
本文将详细介绍病历质量控制与评价的相关内容，包括定义、目的、方法和实施步骤等。
一、定义病历质量控制与评价是指对医疗机构内所产生的病历进行全面、系统的检查和评价，以确保病历的完整、准确、规范和可靠，从而提高医疗质量和患者满意度。
二、目的病历质量控制与评价的目的在于：1. 确保病历的完整性：通过对病历的检查和评价，发现和纠正病历中的缺漏和错误，确保病历的完整性。
2. 提高病历的准确性：通过对病历中的诊断、治疗和护理等内容的检查和评价，提高病历的准确性，减少误诊和漏诊的发生。
3. 规范病历的书写和记录：通过对病历书写和记录的规范要求，提高病历的规范性，方便医务人员的沟通和信息交流。
4. 保障患者的权益和安全：通过病历质量控制与评价，保障患者的权益和安全，减少医疗事故和纠纷的发生。
三、方法病历质量控制与评价的方法主要包括以下几个方面：1. 审查病历的完整性：检查病历中是否包含了患者的个人信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、护理措施、病程记录等内容，并对病历的缺漏进行补充和修改。
2. 检查病历的准确性：对病历中的诊断、治疗和护理等内容进行核对，确保病历的准确性，减少误诊和漏诊的发生。
3. 评估病历的规范性：对病历的书写和记录进行评估，检查病历的格式、用词、语法等是否规范，是否符合医疗机构的规定和要求。
4. 分析病历的质量问题：对病历中存在的质量问题进行分析，找出问题的原因和改进的措施，并制定相应的改进计划。
5. 提供培训和指导：针对病历质量问题，为医务人员提供相应的培训和指导，提高他们的病历书写和记录水平。
四、实施步骤病历质量控制与评价的实施步骤主要包括以下几个环节：1. 制定病历质量控制与评价的工作计划：根据医疗机构的实际情况和需求，制定病历质量控制与评价的工作计划，明确工作目标、内容和时间节点。
护理病历质量监控、评价、反馈制度
护理病历质量监控、评价、反馈制度
护理病历质量监控、评价、反馈制度
一、严格按照《湖北省护理文书书写规范》及有关管理规定书写病历。
二、院科建立护理病历三级质控网，科室设质控小组，分别对护理病历书写质量进行环节、形式(格式)、内涵、终末质量进行监控。
三、护理部、护士长对病区进行定期、不定期检查。
实行逐级检查制。
首先护理病历书写当事人进行自查；病区质控小组每周抽查；护士长每月随机抽查，院级护理病历质控小组每月对各科运行病历抽查。
发现问题及时反馈、分析评价、限期整改落实，护理部追踪整改情况，直到合格为止。
四、终末护理质量监控。
出科病历必须经护士长审查、评价后方可出科，病案室护理病历终末把关人员每月抽查、考核归档，每季度进行分析评价。
病历质量控制与评价
病历质量控制与评价病历质量控制与评价是医疗机构中非常重要的一项工作，它对于提高医疗质量、保障患者安全、促进医疗卫生事业的发展具有重要意义。
本文将详细介绍病历质量控制与评价的标准格式，包括病历质量控制的重要性、病历质量评价的指标和方法、病历质量控制与评价的流程等。
一、病历质量控制的重要性病历是医疗机构记录患者病情和医疗过程的重要文书，对于医疗工作的规范性、连续性和可追溯性具有重要作用。
病历质量控制的重要性主要体现在以下几个方面：1. 保障患者安全：病历是医生诊断和治疗的依据，病历质量的好坏直接关系到患者的诊疗效果和安全。
通过病历质量控制，可以减少医疗事故和误诊的发生，保障患者的安全。
2. 提高医疗质量：病历质量控制可以规范医疗行为，促进医生的规范化操作，提高医疗质量。
合理、准确、完整的病历可以为医生提供更好的诊断依据，提高医疗效果。
3. 促进医疗卫生事业的发展：病历质量控制是医疗卫生事业的重要组成部份，它可以推动医疗机构的规范化建设，提高医疗机构的整体水平，促进医疗卫生事业的发展。
二、病历质量评价的指标和方法病历质量评价是对病历质量进行客观评价的过程，可以通过一系列指标和方法来进行评价。
常用的病历质量评价指标和方法有：1. 病历完整性评价：评价病历是否包含了必要的内容，如主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等。
可以通过制定病历完整性评价表，对病历进行逐项评价。
2. 病历准确性评价：评价病历中的诊断和治疗是否准确。
可以通过对病历中的诊断和治疗方案进行核对，与患者的实际情况进行比对，评估病历的准确性。
3. 病历规范性评价：评价病历是否符合规范要求，如书写规范、用词准确、格式统一等。
可以通过对病历的书写规范性进行评价，制定评分标准，对病历进行评分。
4. 病历连续性评价：评价病历中的医疗过程是否连续完整。
可以通过对病历中的医疗过程进行追溯和核对，评估病历的连续性。
5. 病历时间性评价：评价病历中的记录是否及时。
病历质量控制与评价
病历质量控制与评价病历质量控制与评价是医疗机构日常管理工作中至关重要的一环。
通过对病历的质量进行控制和评价，可以提高医疗服务的质量，确保患者的安全和满意度。
本文将从病历质量控制的目的、方法和评价指标等方面进行详细阐述。
一、病历质量控制的目的病历质量控制的目的是为了保证病历的准确性、完整性和规范性，确保医疗服务的质量和安全。
具体包括以下几个方面：1. 提供准确的医疗信息：病历是医生进行诊断和治疗的重要依据，准确的病历可以提供医生所需的详细信息，帮助医生做出正确的诊断和治疗决策。
2. 保证医疗服务的连续性：病历是医疗服务的重要档案，通过对病历的质量控制，可以确保患者在不同医疗机构之间的医疗信息交流和协调。
3. 提高医疗服务的效率：准确和完整的病历可以减少医生的重复工作，提高医疗服务的效率，节约医疗资源。
二、病历质量控制的方法病历质量控制的方法包括以下几个方面：1. 完善病历书写规范：医疗机构应制定和实施病历书写规范，明确病历的内容和格式要求。
医生应按照规范要求，准确、全面、清晰地书写病历。
2. 强化医生培训：医疗机构应加强对医生的培训，提高其病历书写和质量控制的意识。
培训内容可以包括病历书写规范、病历质量控制的方法和技巧等。
3. 建立病历审核机制：医疗机构应建立病历审核机制，对医生书写的病历进行审核和评价。
审核人员应对病历的准确性、完整性和规范性进行评估，并提出改进建议。
4. 引入电子病历系统：电子病历系统可以提供更加方便和高效的病历管理方式。
医疗机构可以引入电子病历系统，实现对病历的电子化管理和质量控制。
三、病历质量评价指标病历质量评价指标是对病历质量进行评价和监控的重要依据。
常见的病历质量评价指标包括以下几个方面：1. 病历的准确性：病历中的医疗信息是否准确无误，是否与实际情况一致。
2. 病历的完整性：病历中的各项内容是否完整，是否包含必要的信息，如主诉、现病史、既往史、诊断、治疗等。
3. 病历的规范性：病历的书写是否符合规范要求，是否清晰易读，是否使用标准的医学术语和缩写。
病历质量控制与评价
病历质量控制与评价病历质量控制与评价是医疗机构中非常重要的一项工作，它对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。
本文将详细介绍病历质量控制与评价的标准格式和相关内容。
一、病历质量控制的概念和重要性病历质量控制是指通过制定标准和规范，对医疗机构的病历进行管理和监控，以确保病历的准确、完整、规范和及时，从而提高医疗质量和保障患者安全。
病历质量控制的重要性体现在以下几个方面：1. 为医疗机构提供科学依据：病历是医疗机构对患者进行诊断和治疗的依据，病历质量的好坏直接影响医疗决策的准确性和科学性。
2. 保障患者权益：准确、完整的病历可以提供患者的病情、诊断、治疗等信息，为患者提供合理的医疗服务，保障患者的权益。
3. 提高医疗质量：病历质量的好坏直接关系到医疗质量的高低，通过病历质量控制，可以及时发现和纠正医疗错误，提高医疗质量。
4. 促进医疗机构管理的规范化：病历质量控制是医疗机构管理的重要组成部分，通过规范病历的管理，可以促进医疗机构管理的规范化和科学化。
二、病历质量控制的标准格式病历质量控制的标准格式主要包括以下几个方面：1. 病历基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等基本信息，以及主治医师、主诉、病史等相关内容。
2. 诊断与治疗过程记录：详细记录患者的诊断过程、治疗方案、手术操作等内容，包括实验室检查、影像学检查、病理检查等结果。
3. 医嘱与护理记录：记录医生的医嘱和护士的护理措施，包括用药、剂量、频次、给药途径等信息。
4. 病程记录：记录患者住院期间的病情变化和治疗效果，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及症状、体征、辅助检查等内容。
5. 出院记录：详细记录患者的出院情况，包括出院诊断、治疗效果、用药情况、出院医嘱等内容。
6. 病历签名与审核：病历应由医生按照规定的格式填写，并在每一页的末尾签名，同时需要经过科主任或主治医师的审核。
三、病历质量评价的内容和方法病历质量评价是对病历质量进行定量或定性评估的过程，常用的评价内容和方法包括以下几个方面：1. 病历完整性评价：评估病历是否包含了患者的基本信息、诊断与治疗过程记录、医嘱与护理记录、病程记录、出院记录等内容，是否符合规定的格式和要求。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准
引言概述
病历是医疗工作的重要组成部分，对医疗质量和安全起着至关重要的作用。
为了保证病历的质量，制定病历质量控制评分标准是必不可少的。
本文将从不同方面介绍病历质量控制评分标准的相关内容。
一、病历完整性
1.1 病历基本信息完整性
1.2 病历记录的全面性
1.3 病历中医疗措施的完整性
二、病历准确性
2.1 诊断与治疗方案的准确性
2.2 检查结果与诊断的一致性
2.3 药物使用的准确性
三、病历规范性
3.1 病历书写规范性
3.2 病历内容规范性
3.3 病历格式规范性
四、病历时效性
4.1 病历记录及时性
4.2 病历修改及时性
4.3 病历归档及时性
五、病历保密性
5.1 病历信息保密措施
5.2 病历信息披露规定
5.3 病历信息使用权限控制
结论
病历质量控制评分标准是医疗质量管理的重要组成部分，通过对病历完整性、准确性、规范性、时效性和保密性等方面的评估，可以有效提高病历质量，保障患者的安全和权益。
医疗机构应建立健全的病历质量控制评分标准体系，不断完善和提升医疗服务水平。
病历质量控制与评价
病历质量控制与评价病历是医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文件，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
病历质量控制与评价是指对病历书写规范性、完整性、准确性等方面进行监控和评估的过程。
本文将从病历质量控制的目的、评价指标、评价方法以及质量改进措施等方面进行详细介绍。
一、病历质量控制的目的病历质量控制的目的是确保病历的准确、完整、规范，提高医疗质量和患者安全。
具体目标包括：1. 提高病历书写的规范性：规范的病历书写可以减少信息的遗漏和错误，提高医务人员之间的沟通效率，避免因书写不规范而产生的误诊、漏诊等问题。
2. 确保病历的完整性：完整的病历可以提供全面的患者信息，有助于医务人员做出准确的诊断和治疗计划，避免因信息不完整而导致的医疗事故。
3. 提高病历的准确性：准确的病历可以提供真实的患者病情和治疗过程，有助于医务人员进行科学的医学判断，避免因病历错误而引发的医疗纠纷。
二、病历质量评价指标病历质量评价指标是评估病历质量的重要依据，常用的评价指标包括：1. 病历书写规范性：评估病历是否符合规范的书写要求，包括病历格式、用词准确、语句通顺等方面。
2. 病历完整性：评估病历中是否包含了患者的基本信息、主诉、既往史、查体、辅助检查、诊断和治疗等内容。
3. 病历准确性：评估病历中的诊断和治疗是否与患者实际情况相符，是否符合医学常识和临床指南。
4. 病历时间记录：评估病历中的时间记录是否准确，包括患者就诊时间、医嘱执行时间等。
5. 病历签名：评估病历中的医务人员签名是否完整、准确，是否符合相关规定。
三、病历质量评价方法病历质量评价方法可以通过人工审核和电子审核相结合的方式进行，具体包括：1. 人工审核：由专门的医务人员对病历进行逐页逐项的审核，对病历书写规范性、完整性、准确性等方面进行评估。
2. 电子审核：利用医疗信息系统对病历进行自动化审核，通过设定规则和参数，对病历中的关键信息进行自动提取和比对，评估病历质量。
一病历质控方法与病历书写质量评估
4分 10分
记录有遗漏，每处扣1分。 未及时查房扣2分。 查房无中医内容，扣5分。 指导作用不明显，扣2分。
未及时准确纠正病历中诊疗缺陷，扣2分。
指导诊疗措施错误或无具体诊疗意见，不得分。
未及时查房，扣4分。 查房无中医内容，扣5分。 指导作用不明显，扣3分。
10分
对急危重疑难患者查房未体现中医药学术进展及 国内外医学新进展，扣4分。
术后病程记录有缺陷或空缺
乙级 扣1～3分 扣2分 乙级 每次扣2分 每级扣3分 每次扣2分 扣2分 乙级 扣1～3分 扣2分 扣1～5分 乙级 每处扣2分 扣1～3分
出院记录5分 （死亡记录）
出院记录（死亡记录）有缺陷 *死亡记录中病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡诊断等内容有重大缺陷
辅助检查5分 基本要求及医嘱单5分
及公示奖惩。
❖ 科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考 核。
❖ 科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医 师，负责所有出科病历的质量审查签字。
❖ 病历质量控制办公室对各科10%的运行病历进 行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的 20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历 的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住 院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考 核结果做出汇总。
*缺副主任医师以上职称人员查房记录
三级医师未按时查房
上级医师首次查房有缺陷
日常病程记录35 日常查房未按时记录
病程记录45分
分
缺出院前上级医师同意的记录
新开展手术、重大或疑难手术缺术前讨论记录
术前讨论记录有缺陷
术前缺术者及麻醉师查房记录
麻醉记录有缺陷或空缺
*缺手术记录或手术记录书写人员不符合要求
手术记录有缺陷
护理质控效果评价怎么写
护理质控效果评价怎么写护理质控是指通过对护理质量进行监测、评估、管理和改进，达到安全、有效、及时、人性化和经济合理的护理目的的一种管理方式。
护理质控的目的是使医疗机构在护理上取得最好的效果，确保护理质量和患者安全。
因此，护理质控效果评价非常重要，本文就如何进行护理质控效果评价进行详细阐述。
一、概念和目的护理质控效果评价是指对护理质控工作的成果进行总体性检验、评价和反馈的过程。
护理质控的目的是为了不断提高护理服务的质量和效率，从而更好的保障患者的健康和生命安全。
二、评价指标（一）护理工作流程护理工作流程是指医务人员进行护理工作的一系列流程和技术，对其进行评价主要包括以下几方面：1.工作内容：评价护理工作内容是否特别细致、周全，是否涉及到了病人的重要方面，如病情的发展、自我保健等。
2.操作规范：是否按照科学的操作规范来执行各项护理操作。
3.卫生标准：是否能够对患者的房间、病床、专用器械等护理环境进行有效的消毒和清洁，以确保患者的健康和生命。
4.沟通协作：评价医务人员之间或医务人员与患者之间的沟通，协作是否顺畅。
（二）护理质量护理质量主要是针对医护人员在工作流程中执行的护理操作，所展现的临床效果，主要包括以下几方面：1.护理效果：储备是否按预期时间完成，并能够达到完整的效果；本病情治疗效果。
2.护理安全：对患者进行护理前，注意对患者信息正确性确认，以确保患者的安全。
3.护理满意度：采用问卷调查的方式，了解患者对护理服务的满意度，以完善护理质量。
（三）护理效益护理效益是指质量改进的效果和效益，主要从如下几方面反映：1.降低住院时间：评价护理工作对患者病情的改善和康复。
2.降低经济成本：通过加强管控、调整护理流程等方式，降低护理成本。
（四）护理服务绩效护理服务绩效是衡量护理服务工作的绩效指标，反映护理服务质量和效率，主要包括以下方面：1.患者病情：患者病情处理的质量、效率；患者病情观察和监测的质量、效率。
病历质量控制与评价
病历质量控制与评价一、引言病历是医疗服务的重要组成部分，记录了患者的病情、诊断、治疗和护理等信息。
病历的质量直接关系到医疗服务的质量和安全。
为了提高病历质量，保障患者的权益，病历质量控制与评价成为医疗机构的重要任务之一。
二、病历质量控制1. 病历书写规范病历应按照规定的格式和要求进行书写，包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容。
书写应清晰、准确，避免使用缩写和术语不规范等问题。
2. 病历完整性病历应包含患者就诊的全过程，包括初诊、随访、转诊等。
医生应及时记录患者的病情变化、治疗效果、并发症等信息，确保病历的完整性。
3. 病历时间准确性医生应在患者就诊后及时记录病历，准确标注就诊时间，避免病历时间与实际就诊时间不符。
4. 病历保密性医生应严格遵守患者隐私保护的相关法律法规，确保病历的保密性。
在病历中不得出现患者的真实姓名、身份证号码等敏感信息。
5. 病历签名规范医生应在病历上签名并注明签名时间，以确保病历的真实性和可追溯性。
签名应清晰可辨，避免使用无法辨认的符号或简写。
三、病历质量评价1. 病历完整性评价通过对病历的内容进行评价，判断病历是否包含了患者就诊的全过程，是否记录了相关的病情变化和治疗信息等。
2. 病历准确性评价通过对病历中的诊断、治疗方案等进行评价，判断病历的准确性，是否符合医学规范和临床实践。
3. 病历规范性评价通过对病历书写格式、术语使用等进行评价，判断病历的规范性，是否符合相关的规定和要求。
4. 病历可读性评价通过对病历的字迹清晰度、语言表达等进行评价，判断病历的可读性，是否容易理解和解读。
5. 病历保密性评价通过对病历中是否出现患者的敏感信息进行评价，判断病历的保密性，是否符合相关的法律法规。
四、病历质量改进措施1. 加强医生培训医疗机构应加强对医生的病历书写规范和质量要求的培训，提高医生的专业水平和责任意识。
2. 引入电子病历系统引入电子病历系统可以提高病历的质量和可读性，减少病历书写错误和遗漏的问题。
医疗护理文件管理制度及护理病历全程质量监控评价反馈制度
医疗护理文件管理制度及护理病历全程质量监控评价反馈制度
医疗护理文件管理制度及护理病历全程质量监控评价反馈
制度
1、病房护理文件由各病房护士长负责管理，护士长不在时由主班护士负责管理，各班护理人员均须按照管理要求执行。
2、病人住院期间的医疗文件，要求定点存放。
病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处。
3、病人或家属不得翻阅或自行携带病历出科室，不得私自外借或遗失。
病人或家属需借用或复印病历时，按医院病历管理规定办理相关手续。
外出会诊或转院时，只准携带病历摘要。
4、病人出院、转院或死亡之后，门诊病历交给病人或家属，住院病历须按规定排列整齐，送病案室保管。
5、病房交班报告本，须按要求记录，全部用完后仍须妥善保存三年，以备查阅。
护理病历全程质量监控、评价、反馈制度
1、各临床科室组织护士认真学习医疗机构病历书写规
范提高病历质量意识。
2、护士长每天抽查在架护理病历，发现问题，及时指出，及时改进，并做好记录。
3、科室质控员严格按照医院制定的病历书写质量标准定期对科室护理病历情况进行检查，对存在质量问题及时向责任人反馈并做好记录。
4、在病历出科前，认真检查护理病历质量情况。
5、护士长对科室每月护理病历质量问题进行全面总结、分析，提出持续改进措施。
6、科护士长定期组织护士长对所辖临床科室护理病历进行抽查，并做好记录。
7、护理部定期对全院护理病历进行重点督导检查，发现问题及时指导及纠正。
8、护理部对突出护理病历问题，及时下达持续改进书，并进行全程质量追踪，并做好追踪记录。
医院病历质量控制与评价DOC
医院病历质量控制与评价为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定：一、病案质量管理实施全程监控（—）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。
在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长病案室病案质量评审小组医院病案管理委员会科室质控小组医师、护士（二）、病案质量评价小组、质控小组1、院病历质量管理小组：（1 ）人员组成组长：x副组长：x 成员：x 院病历质控主管：备注：每月月底全院病历质控小组成员在内科四楼会议室评阅病历（每个科室至少有科主任一人参加）1-2（2）、病历评审小组工作职责 病历评审小组根据《环县人民医院住院病历质量评分标准（ 2013 版）》，《急诊留观病历质量考核标准（ 2013 版）》，《环县 人民医院运行病历质量评价标准 （2013 版 ）》，《环县人民医院门 （急） 诊 病 历 质 量 考 核 评 分 标 准（ 2013 版）》及上级 卫生行政部门的有关规定和要求，结合本院的规章制度和实际情 况，定期对病历质量进行客观的分析、评价，提出奖惩办法及改 进措施，并向院长汇报。
（3）院病历质控主管工作职责① 负责全院住院病历的质量管理工作。
② 做好病历书写规范的培训和指导工作。
③ 做好病历质控相关资料的整理分析、 汇总通报和资料存档工 作。
④ 做好省、市、区、本院专家病历质量抽查的送检、资料汇总 工作。
⑤ 每月参加对临床（医技）科室的医疗质量检查考核。
工作任务① 抽查归档病历质量：每月抽临床科室归档病历各 10份。
② 做好省、市、本院专家病历质量抽查的送检、资料汇总等相 关工作。
③ 现病历检查：对临床科室进行现场医疗质量考核时检查 份。
④ 对查出的病历质量问题在质控会议上公布，提出改正要求，与相关科室和责任人做好沟通。
对改正情况进行验证。
⑤ 对病历质量的奖惩事项提出建议。
医院病历质控制与评价
医院病历质控制与评价为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定：一、病案质量管理实施全程监控(一)、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。
在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长医院病案管理委员会医务办护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士(二)、病案质量评价小组、质控小组1、院病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下：韩进军郭明山刘永涛郭文涛吕静2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一位高年资医师组成。
(三)、实行“病案质量三级管理制度”一级管理：各临床科室质控医师(主治医师以上职称)认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。
对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或者高级职称医师审签。
经科主任或者高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。
护士长应检查与护理有关的记录。
各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。
二级管理：医务办、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。
三级管理：医务办负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。
二、病历书写要求病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。
字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。
严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。
(一)住院病历质量要求1、病历书写应入院后 24 小时内完成。
2、由实习医师书写的病历，住院医师要审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录(入院志)。
住院医师书写的病历，主治医师应审查修正并签字。
3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有：入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录。
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［ 摘要］ 目的： 确保护理病历书写质量控制措施 （ 质控） 的有效性， 以提高护理病历书写质量。方法：
制 定质 控 实施 原 则 ， 对质控 措施 的 实施进 行 指 导 ， 并抽 取质控 措施 实施 前后连 续 １５ ０份 护 理病 历进 行 ０ 书写缺 陷比较 。结 果 ： 项主要 护理病 历缺 陷 明显减 少 （ 各 Ｐ＜０ ０ ） ． １ 。结 论 ： 控措 施 应在 质控 的原 则平 质
ｏｖ ｕｌ（ ｂ ｉ ｓ Ｐ＜０ ０ ） ｏ ｃ ｓ ｎ Ｃ ｓｏｌ ｅｐａｔｅ ｃｏｄ ｇｔ Ｑ ｒ ｃ ｌ ，ｉ ｃｎｉ ｐｏｅｔｅｑ ａｉ ｆ ｏ ｙ ． １ ．Ｃ ｎ ｌ ｉ ：Ｑ ｈｕｄｂ ｒｃ ｓｄａｃｒｉ ｃ ｐ ｎｉ ｅ ｔ ａ ｍ ｒ ｕ ｌｙｏ ｕｏ ｉ ｎ ｏ ｉ ｐｓ ｖ ｈ ｔ
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２０ ０ ８年 １ ２月
Ｊ ＯＵＲ ＮＡＬ ＯＦ ＭＯＤ ＥＲＮ Ｃ Ｉ Ｃ Ｄ ＣＩ Ｅ ＬＮＩ ＡＬ ＭＥ Ｉ Ｎ
第３ ４卷
第 ６期
・
医院 管 理 ・
［ 图分类号 ］ １７３３ 中 Ｒ ９．２ ［ 文献标 志码 ］ Ａ
ｎ ｒｎ ｃｒｓａｄｃｍｐｒ ｔｅｗ ｔ ｇｄｆｃｓ ｅ ｒ ａ ｄａｅ ｅ ｒ ｔ ｅ ｆ ｃ Ｒｅｕｔ： ｈ ａｎｄ ｆ ｔ ｄ ｃｅｓｄ ｕｓ ｇｒ ｏｄ ｎ ｏ ａｅ ｒｉ ｅｅｔ ｂｆ ｅ ｎ ｆ ｒ ｈ ａ ｉ ． ｓｌ Ｔ ｅｍ ｉ ｅｅ ｓ ｅｒａｅ ｉ ｅ ｈ ｉｎ ｏ ｔ ｔ ｐ ｃｃ ｏ Ｑ ｓ ｃ
施前后 各 １ ０ ０份 ） ５ 。 １ ２ 方法 ： ． 连续抽 取 ２ ０ ０ ４年 ５—９月 即质 控措 施 实施
前 护理病历 １ ０ （ ０份 甲组 ）２０ ５ ；０ ５年 ４— ８月 即质 控措
施实施后护理病历 １ ０ ０份（ ５ 乙组 ）对 医院临床护理 ，
病 历 中最常见 的书写 缺陷 进行 预 处 理 ， 据 经 由 Ｓ Ｓ 数 ＰＳ
质 量控制是 指控 制者 对受控对 象所施 加 的一 种 能 动影响或作用 ， 其实质是保持或改变受 控对象 的某种 状态 ， 使其达 到受 控 主体 的预 期 目的… 。护理 病 历 是 护理工作 物化过 程 的 载体 ， 描述 中产 生 的偏 差 被 量 其 化为护理病 历书 写缺 陷 Ｊ 。护理病 历 书写质 量控制 是 制定质控措 施 （ 制 者 ） 控 对病 历 缺 陷 （ 控对 象 ） 行 受 进 量化和测 度 ， 响护理病 历 书写 质量 （ 历 质量 ） 近 影 病 接 或达 到《 四川 省 护 理 文 件 书 写 规 范 》（ 行 ） 标 准 。 试 为 ２０ ２０ ０４～ ０５年 出 院病 历 ， ３００份 （ 控 措施 实 共 ０ 质
台上 固化 实施 ， 能更有效地 实现 护理病 历质 量 的提 高。 ［ 关键词 ］ 理病 历 ； 写缺 陷； 量控 制 ； 护 书 质 实施 ； 则 原
ＱＣ Ｅ ｅｔ ｅ ｅｓＥ ａｕ ｔ ｎ ｏ ｒｉｇＲ ｃ ｒ ｒｔ ｇｂ ｆ ｃｉ ｎ ｓ ｖ ｌａｉ ｆ ｖ ｏ Ｎｕ ｓ ｅｏ ｄＷ ｉｎ ｙ ｎ ｉ
［ 文章编号 ］６３—１５ （０８ ０ ０６ ０ １７ ５７ ２０ ）６— ４４— ２
藉 由质 控原 则 实施 护 理病 历 书 写质 量控 制效 果评 价
唐 晓英 张 常红 徐 双燕 范 中华 ， ， ， （． １成都 市第七 人 民 医院 ， 成都 四川 ６０４ ；．成都 铁路 中心 医院 ， １０ １２ 四川 成 都 ６ ０８ ） １０ １
统计软件处理。 １３ 护理病历质控标准与质控措施 ： 四川省护理 ． 按《 文件书写规范》 试行 ， （ 以下称 “ 规范” 、 成都市第七 ）《 人民医院护理病历书写规范》 《 、 成都市第七人民医院 护理文件质量控制评分表》 实施。护理病历质量控制 实施标准：成都市第七人民医院护理文件质量控制实 《 施原则》 。质控措施见表 １ 。
ｈ ｑａｉ ｆ ｕｓ ｏｄ ｒｉｇＭｅｈ ｄ ： ｏｄｖｌ ｒ ｃｐｅ ａ ｄｇ ｉｅ ｈ ｒｃｉ ｆ ． ｏｓ ｅ ５ ０ ｔ ｕｌｙｏ ｎ ｒｉｇｒｃｒ ｗｉｎ ． ｔｏ ｓ Ｔ ｅｅ ｐｔｅｐｉ ｉｌ ｎ ｕｄ ｅｐａｔ ｅｏ Ｃ Ｔ ｌ ｔ ０ ｅ ｔ ｎ ｅ ｔ ｏ ｈ ｎ ｓ ｔ ｃ Ｑ ｅ ｃ１
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