2014年慢病管理评估高血压表样
高血压患者健康管理评分工具表(1)
规范档案数：
现场抽查高血压规范管理率（%）：
机构系统上报高血压规范管理率（%）：
误差（%）：
机构任务完成率（%）：
考核人（签字）：考核时间：年月日
高血压患者健康管理血压控制率评分工具表
机构名称：
三级指标
评分标准
考核对象
考核记录
分项得分
血压控制率（20分）
1.机构现场抽查控制率=血压达标档案数/抽查的档案数
高血压患者健康管理规范管理率评分工具表
机构名称：
三级指标
评分标准
考核对象
考核记录
分项得分
高血压规范管理（40分）
1.机构现场考核：25分
机构现场考核得分=（抽查机构的高血压患者规范管理率/60%）×25分×（任务完成率/65%）；
不真实档案同时判定为不规范档案数；
任务完成率≥65%，按65%计算；
抽查的高血压患者规范管理率≥60%，按60%计算；规范管理率<20%，得0分。
高血压患者健康管理任务完成率评分工具表
机构名称：
三级指标
评分标准
机构：
考核记录和得分
高血压任务完成率（40分）
（1）核实的机构在管患者数=现场核对的已管理患者数×有效档案数/抽查档案数
（2）档案真实性系数=真实档案数/抽查不失访档案数
（3）校正后已管理患者人数=核实机构已管理患者人数×档案真实性系数
核实的机构在管患者数：
档案真实性
抽查的不失访档案数：
真实档案数：
档案真实性系数：
校正的已管理的患者人数：
县区分配该机构的管理任务数：
机构任务完成率（%）：
机构任务完成率得分：
高血压患者健康评估表
高血压患者健康评估表
背景
高血压是一种常见的慢性病，需要进行定期的健康评估来监测患者的病情和风险。
健康评估表
结论
根据您的答案，我们可以评估您高血压的风险和病情，以便采
取适当的措施。
建议您定期进行健康评估和血压监测，同时遵循医
生的建议和指导，控制饮食、进行适量的运动，并管理心理压力。
如有其他慢性病，请咨询专业医生进行进一步的评估和治疗。
以上评估表仅供参考，具体的评估和治疗应以医生的指导为准。
高血压危险分层评估表
一级：140～159/ 90～99
二级：160～179/ 100～109
三级：≥180/ 110 mmHg
危险因素
1、年龄（男性≥55岁，女性≥65岁）
2、家族史（一级亲属，5以前发病）
3、吸烟
4、肥胖：BMI≥28;腹型肥胖：腰围男性≥90cm，女性≥85cm。5、血脂异常（低密度脂蛋 Nhomakorabea≥3.0）
龙腾社康高血压患者危险评估表
6、空腹血糖受损（6.1~6.9mmol/l）
7、高同型半胱氨酸血症
靶器官损害
1、左心室肥厚、扩大
2、颈动脉增厚或斑块
3、肾功能损害：CKD伴eGFR30~60；微量白蛋白尿（30~300mg/24h）；白蛋白/肌酐比值：男≥22 mg/ g ,女≥31 mg/ g
4、动脉僵硬度( PWV >12 m/ s)
并发症
1、糖尿病
2、脑血管疾病（缺血性卒中；脑出血；短暂性脑出血发作）
3、心血管疾病（心肌梗死、心绞痛、冠心病、心衰）
4、肾脏病（慢性肾病）
5、周围血管病
6、视网膜病变（出血、渗出，视乳头水肿）
低危：高血压1级且无其他危险因素
中危：高血压2级或高血压1级伴危险因素1～2个
高危：高血压3级或高血压1或2级伴危险因素≥3个或靶器官损害或临床疾患
高血压危险性评估表
高血压危险性评估表1. 介绍高血压是一种常见的慢性疾病，严重影响人们的健康。
为了帮助医生和个体对高血压风险进行准确评估，本文档提供了一个详尽的高血压危险性评估表。
2. 背景知识在开始使用该危险性评估表之前，请先理解以下相关术语： - 收缩压：心脏收缩时动脉内壁所受到的最大力量。
- 舒张压：心脏舒张时动脉内壁所受到的最小力量。
- 血管阻力指数（SVRI）：反映全身外周阻力水平与每分钟单位容积输送能够产生多少工作负荷之间关系程度。
3. 危险因素分类及得分标准A) 年龄 (0-100岁)得分范围:- 少于40岁 = 0 分；- 40至59岁 = 1 分；- 大于等于60 岁=2 分；B) 性别得分范围:- 女性 = 0 分；- 男性 = 1 分；C) 收缩压 (mmHg)得分范围:-小于120 mmHg = 0 分；- 大于等于120且小于130 mmHg=1分;- 大约等于或大过130，但是小与140的时候得2分- 等级3：≥180/110毫米汞柱（24小时内）,4个点。
D) 舒张压(mm Hg)得分范围：- <80: 正常血压（无风险）- ≥90 和<100 :正常高值(低危险度)，不需要治疗。
>=100和<=109 ：一期原发性高血压患者。
>109 : 高危人群，需进行心脑肾靶器官损伤评价并给予相应干预措施.E) 吸烟史得分类别：不吸烟=0，左右手每天少量抽雪茄香港、红塔山之类的传统型癌支持物品＝１,每日10根以下普通牌子香菇片＝２ ,日均超过１０跳以上或有戒断反应表现者为３.F) 血糖水平得分范围：- 低于5.6 mmol/L = 0 分；- 大约等于或大过5.6，但是小与7的时候得1分。
- 等级3：≥11毫摩尔/升（24小时内）,4个点。
G) 身体质量指数 (BMI)根据以下公式计算:BMI = （体重kg /身高m^2）得分类别:BMI <18.5 : 偏瘦=0，BMI >=18.5且<25 ：正常=１,ＢＭＩ>=２５和<=３０为超重人群，需进行心脑肾靶器官损伤评价并给予相应干预措施.Bmi>30 需要进一步检查.H) 家族史执行家庭成员有无患者及其年龄、性别记录。
老年人慢病患者管理一览表
xxx村老年人、高血压患者、糖尿病患者管理一览表
档案编号电话姓名出生年月性别住址建档日期体检日期老年人高血压糖尿病
2010度
2011度
2012度
2013度
通过这张表，大家可以很容易统计出每个年度建档的人数，后面的月随防帮助我们统计每月管理的人数，只是要分下面的重精表类似
xxx重性精神病患者管理一览表
1月随防结果
档案编号电话姓名出生年月性别住址诊断结果建档日期体检日期死亡/迁出/迁
脑卒中高危中医体质1月随防结果2月随防结果
3月随防结果4月随防结果5月随防结果6月随防结果7月随防结果
每月管理的人数，只是要分一下高血压和糖尿病患者，还可以看出我们规范管理的人数，也可以判断服务对象血压和血糖控制1月随防结果
8月随防结果9月随防结果10月随防结果
11月随防结果12月随防结果
服务对象血压和血糖控制的整体情况。
本表只用于电子管理，不用打印，只是要经常备份，最好每次更新后备份，养成良好习
后备份，养成良好习惯。
慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表
慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表（适用于城市社区和农村乡镇≥40岁以上人群整群抽样筛查）一、档案信息1.1 基本信息医疗机构名称：建档日期：年月日社区：○城市○农村筛查员：联系电话：质控员：联系电话：1.2 人口学信息姓名：性别：□男□女年龄：民族：族血型：型身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□婚姻状况：○未婚○已婚○丧偶○离婚○其他受教育程度：○小学及以下○初中○中专/高中○大专/大本○硕士及以上职业（退休前职业）：□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人□农民□学生□现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□其他，请详述个人月均医疗费用支出（不含医保支出费用）：□500元以下□500-1000元□1001-3000元□3001-5000元□5001-10000元□10000元以上□不详主要医疗付费方式：□城镇职工基本医疗保险□新城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□贫困救助□商业医疗保险□全公费□全自费□其他社会保险□其他1.3 通讯及联系方式户籍地址：省市区/县街道/村邮编：现居住地址：省市区/县街道/村邮编：电话：手机：电子邮箱（可选项）：主要联系人姓名：与本人关系：○父母○子女○兄弟姐妹○配偶○其他联系人电话：二、初筛信息1.高血压（血压≥140/90mmHg或正在服用降压药）：○无○有药名：高血压家族史：：○有○无与本人关系□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属现测血压（左侧）：收缩压SBP (mmHg)/舒张压DBP (mmHg) （右侧）：收缩压SBP (mmHg)/舒张压DBP (mmHg)2 脑卒中家族史：○无○有与本人关系□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属3.血脂异常：○有○无○未知（甘油三脂≥2.26mmol/l, 或总胆固醇≥6.22mmol/l，或低密度脂蛋白胆固醇LDL≥4.14mmol/l，或高密度脂蛋白胆固醇HDL＜1.04mmol/l）4.糖尿病：○无○有○口服药物□磺脲类□格列奈类□α-糖苷酶抑制剂类□双胍类□格列酮类□胰岛素□其他○胰岛素预混胰岛素预混胰岛素类似物胰岛素强化治疗基础胰岛素普通胰岛素短效胰岛素糖尿病家族史：○有○无与本人关系□父亲□母亲□双亲□兄弟、姐妹□姨、舅□外祖父、外祖母□叔、伯、姑□祖父、祖母□子女5.心房颤动（房颤）：○无○有药物冠心病家族史：○有○无与本人关系□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属6.吸烟史：○无○已戒○有（日均吸烟支）烟龄（）年7.明显超重或肥胖（BMI≥26kg/㎡）：○否○是身高： cm 体重： kg 腹围：cm8.运动缺乏或轻体力劳动者：○是○否（运动次数＜3次/周且＜30分钟/次; 参与工农业劳动视为有运动）9.Ⅰ既往脑卒中：○无○有Ⅱ既往短暂性脑缺血发作（TIA）: ○无○有初筛结果（系统生成）：风险分级：○脑卒中○TIA ○≥3高危○中危○低危危险标识：管理分级：强化管理规范化管理健康管理备注：有无其他病史○无○有饮酒情况○无○偶尔○经常○每天（酒龄年）饮食习惯○荤○素○荤素结合○嗜盐○嗜油○嗜糖A 型性格○是○否（语速快，追求完美，频繁看表，语言犀利等）三公共信息检查时间：{当前日期} 机构类型：○基地医院○社区或乡镇医院1.血脂异常：○有○无○未知（甘油三脂≥2.26mmol/l, 或总胆固醇≥6.22mmol/l，或低密度脂蛋白胆固醇LDL≥4. 14mmol/l，或高密度脂蛋白胆固醇HDL＜1.04mmol/l）确诊年数：○半年以内○1年左右(6-12月) ○大约年（按整数计）异常类型（可多选）：□总胆固醇高□甘油三酯高□低密度脂蛋白胆固醇高□高密度脂蛋白胆固醇高2.吸烟史：○有○无○已戒（日均吸烟支）烟龄（）年若已戒烟，戒烟史年（按整数计）,曾经吸烟年，平均吸烟支/天3、明显超重或肥胖（BMI≥26kg/㎡）：○否○是4、身高： cm 体重： kgBMI ○＜18 ○18-24 ○24-28 ○28-30 ○＞30腹围：cm腰围:_______cm 臀围:_______cm5、运动缺乏或轻体力劳动者：○是○否（运动次数＜3次/周且＜30分钟/次; 参与工农业劳动视为有运动）6、慢性肾病：○无○有确诊年数：○半年以内○1年左右(6-12月) ○大约年（按整数计）7.饮酒：○无○有饮酒史：大约年（按整数计）○偶尔饮○经常大量饮酒（高度白酒>50度,≥3次/周，≥2两/次）8、膳食习惯: ○口味偏咸○口味偏油吃蔬菜：○≥5天/周○≤2天/周9、吃水果：○≥3天/周○很少或偶尔吃喝牛奶或酸奶：○≥200ml/天且≥5天周○很少或偶尔喝10、脉搏:_______(次/分)收缩压:_______(mmHg)舒张压_______(mmHg)11、心脏听诊: 心率○整齐○不齐○无12、辅助检查：空腹血糖GLU mmol/L 标识：○↑○正常○↓血糖测量频率：□≥3次/周□1-2次/周□1-2次/月□不规律测量□未测糖化血红蛋白HbA1c(糖尿病人必做)： % 标识：○↑○正常○↓餐后2小时血糖 mmol/L 标识：○↑○正常○↓血钾 mmol/L 标识：○↑○正常○↓尿酸 umol/L/h 标识：○↑○正常○↓甘油三酯TG mmol/L 标识：○↑○正常○↓总胆固醇TCHO mmol/L 标识：○↑○正常○↓低密度脂蛋白胆固醇LDL-C mmol/L 标识：○↑○正常○↓高密度脂蛋白胆固醇HDL-C mmol/L 标识：○↑○正常○↓同型半胱氨酸HCY（有条件地区开展）mmol/L 标识：○↑○正常○↓13、心电图（心脏听诊有心律不齐者必做项目）检查时间：{当前日期} 检查机构:○基地医院○社区或乡镇医院检查结果：□未见异常□房颤□缺血性改变□左心室肥厚其他诊断,请详述________________１4、抗凝:□维生素K拮抗剂□华法林□增加抗凝血酶活性□普通肝素□水蛭□低分子肝素□凝血因子抑制剂□达比加群□其他１5、抗血小板: □环氧化酶1抑制剂□阿司匹林□ADP受体拮抗剂□氯吡格雷□抑制血小板磷酸二酯酶□双嘧达莫□西洛他唑□其他１6、降同型半胱氨酸:□叶酸□VitB12 □VitB617、降脂:降脂: □他汀类□辛伐他汀□瑞舒伐他汀□阿托伐他汀□血脂康□贝特类□烟酸类□树脂类□胆固醇吸收抑制剂□其他18、中药治疗: □中成药□汤药19、其他药物：□其他药物患者生存状态生存状态：○死亡○存活死亡时间：年月日死亡原因：□脑卒中□心血管病□恶性肿瘤□呼吸系统疾病□损伤和中毒□其他死亡原因四专科信息一高血压1.1 高血压（血压≥140/90mmHg或正在服用降压药）：○无○有确诊年数：○半年以内○1年左右(6-12月) ○大约年（按整数计）是否服用降压药：○无○有1.2 高血压家族史：：○有○无与本人关系□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属1.3 是否存在继发性高血压提示症状：□肾炎史□贫血史□肌无力□发作性软瘫□阵发性头痛□心悸□多汗1.4 历史血压最高水平：收缩压SBP （mmHg）/舒张压DBP （mmHg）平常血压：○左侧○右侧收缩压SBP （mmHg）/舒张压DBP （mmHg）平常血压测量频率：□≥1次/周□1-3次/周□不规律测量□未测现测血压（左侧）：收缩压SBP (mmHg)/舒张压DBP (mmHg) （右侧）：收缩压SBP (mmHg)/舒张压DBP (mmHg)1.5 检查：肾素活性 ug/L 标识：○↑○正常○↓血管紧张素Ⅰ ug/L 标识：○↑○正常○↓血管紧张素Ⅱ ug/L 标识：○↑○正常○↓醛固酮 ng/ml 标识：○↑○正常○↓甲功FT4 pmol/l ○↑○正常○↓FT3 pmol/L ○↑○正常○↓TSH uIU/ml○↑○正常○↓离子K mmol/L ○↑○正常○↓NA mmol/L ○↑○正常○↓CL mmol/L ○↑○正常○↓肾上腺CT ○无异常○有异常肾动脉狭窄○无异常○有异常1.6 低盐饮食○无○有1.7 降压：□利尿药: □吲达帕胺□氢氯噻嗪□螺内酯□呋塞米□其他□钙拮抗剂：□苯磺酸氨氯地平片(络活喜) □马来酸左旋苯磺氨氯地平(玄宁) □苯磺酸左旋氨氯地平(施慧达) □国产氨氯地平□维拉帕米□拜新同□国产硝苯地平普通片□国产硝苯地平缓释片□国产硝苯地平控释片□波依定□国产非洛地平□其他□α受体阻滞剂：□特拉唑嗪□其他□β受体阻滞剂：□阿替洛尔□酒石酸美托洛尔（倍他乐克）□拉贝洛尔□琥珀酸美托洛尔（倍他乐克缓释片）□普萘洛尔□比索洛尔□其他□ARB: □坎地沙坦□厄贝沙坦□替米沙坦□缬沙坦□其他□ACEI: □依那普利□卡托普利□贝那普利□其他□复合制剂□其他1.8 药物不良反应：○无○有(如有不良反应请选择):□低血钾□高尿酸血症□高钙血症□高血糖□高脂血症□面部潮红□头痛□心率增快□踝部水肿□牙龈增生□支气管哮喘□干咳、咽痒□高血钾□白细胞减少□低血糖□体位性低血糖□其他1.9 本次随访周期内因高血压住院或急诊：○是○否发病时间1：年月入院方式：○急诊住院○门诊住院○其他医疗机构转诊入院○门急诊治疗○其他诊疗方式高血压相关检查：□外周血管病□痛风□支气管哮喘□性功能异常□睡眠呼吸暂停综合征发病时间2：年月入院方式：○急诊住院○门诊住院○其他医疗机构转诊入院○门急诊治疗○其他诊疗方式高血压相关检查：□外周血管病□痛风□支气管哮喘□性功能异常□睡眠呼吸暂停综合征发病时间3：年月入院方式：○急诊住院○门诊住院○其他医疗机构转诊入院○门急诊治疗○其他诊疗方式高血压相关检查：□外周血管病□痛风□支气管哮喘□性功能异常□睡眠呼吸暂停综合征本次随访周期内是否新增下列疾病诊断：房颤：○有○无糖尿病：○无○有○接受降糖治疗○未接受降糖治疗二脑卒中2.1 脑卒中家族史：○无○有与本人关系□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属2.1.1既往脑卒中：○无○有2.1.2 既往短暂性脑缺血发作（TIA）: ○无○有初筛结果（系统生成）：风险分级：○脑卒中○TIA ○n≥3高危○中危○低危危险标识：管理分级：强化管理规范化管理健康管理2.2 颈部血管超声检查时间:{执行时间}检查机构:○基地医院○社区或乡镇医院检查结果:□全部正常□任一部位有异常 (可多选)异常类型异常项目责任病灶部位内膜IMT 增厚(IMT≥1.0mm)□左侧颈总□右侧颈总斑块数量○无(n=0) ○单发(n=1) ○多发(n>=2)形态规则否□左侧颈总□左侧窦部□左侧颈内□右侧颈总□右侧窦部□右侧颈内溃疡□左侧颈总□左侧窦部□左侧颈内□右侧颈总□右侧窦部□右侧颈内回声 1=强回声左侧颈总:○1 ○2 ○3 ○42=中等回声左侧窦部:○1 ○2 ○3 ○43=低回声左侧颈内:○1 ○2 ○3 ○44=混合回声)右侧颈总:○1 ○2 ○3 ○4右侧窦部:○1 ○2 ○3 ○4右侧颈内:○1 ○2 ○3 ○4狭窄或闭塞狭窄率 0=无狭;左侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○41=1%-49%左侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○42=50%-69%左侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○43=70%-99%右侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○44=闭塞)右侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○4右侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○4支架术(CAS) 术后: 年月日□左侧颈总□左侧窦部□左侧颈内□右侧颈总□右侧窦部□右侧颈内支架术狭窄率(0=无狭;左侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○4后再狭窄1=1%-49%左侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○42=50%-69%左侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○43=70%-99%右侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○44=闭塞)右侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○4右侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○4内膜剥脱术(CEA) 术后: 年月日□左侧颈总□左侧窦部□左侧颈内□右侧颈总□右侧窦部□右侧颈内CEA术后再狭窄狭窄率(0=无狭;左侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○41=1%-49% 左侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○42=50%-69%左侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○43=70%-99%右侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○44=闭塞)右侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○4右侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○42.3mRS评分（改良RanKin量表，仅脑卒中患者需要填写）评估时间：{当前日期} 第评分评估机构:○基地医院○社区或乡镇医院选项评分值○完全无症状0 ○尽管有症状,但无明显功能障碍,能完成所有日常工作和生活1 ○轻度残疾,不能完成病前所有活动,但不需帮助能照顾自己的日常生活2 ○中度残疾,需部分帮助,但能独立行走3 ○重度残疾,不能独立行走,无他人帮助布能满足自身日常生活需要4 ○严重残疾,持续卧床,二便失禁,要求持续护理和关注,日常生活完全依赖他人 5 mRS得分:2.4本次随访周期内因脑卒中住院或急诊：○是○否发病时间1：年月入院方式：○急诊住院○门诊住院○其他医疗机构转诊入院○门急诊治疗○其他诊疗方式出院诊断：脑梗死○心源性○非心源性□TIA(短暂性脑缺血发作) □脑出血□蛛网膜下腔出血发病时间2：年月入院方式：○急诊住院○门诊住院○其他医疗机构转诊入院○门急诊治疗○其他诊疗方式出院诊断：脑梗死○心源性○非心源性□TIA(短暂性脑缺血发作) □脑出血□蛛网膜下腔出血发病时间3：年月入院方式：○急诊住院○门诊住院○其他医疗机构转诊入院○门急诊治疗○他诊疗方式出院诊断：脑梗死○心源性○非心源性□TIA(短暂性脑缺血发作) □脑出血□蛛网膜下腔出血脑卒中出院后是否接受肢体康复治疗：○是○否接受康复治疗的地点：□三级医院□二级医院□社区医院□家里□其他场所本次随访周期内因心脏病住院或急诊：○是○否发病时间1：年月入院方式：○急诊住院○门诊住院○其他医疗机构转诊入院○门急诊治疗○其他诊疗方式2.5颈动脉超声（3月、6月不用随访）本次随访或最近一次测量：检查时间:{执行时间}检查结果:□全部正常□任一部位有异常(可多选)异常类型异常项目责任病灶部位内膜IMT增厚(IMT≥1.0mm)□左侧颈总□右侧颈总斑块数量○无(n=0) ○单发(n=1) ○多发(n>=2)形态规则否□左侧颈总□左侧窦部□左侧颈内□右侧颈总□右侧窦部□右侧颈内溃疡□左侧颈总□左侧窦部□左侧颈内□右侧颈总□右侧窦部□右侧颈内回声(1=强回声左侧颈总:○1 ○2 ○3 ○42=中等回声左侧窦部:○1 ○2 ○3 ○43=低回声左侧颈内:○1 ○2 ○3 ○44=混合回声)右侧颈总:○1 ○2 ○3 ○4右侧窦部:○1 ○2 ○3 ○4右侧颈内:○1 ○2 ○3 ○4狭窄或闭塞狭窄率(0=无狭;左侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○41=1%-49%左侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○42=50%-69%左侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○43=70%-99%右侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○44=闭塞)右侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○4右侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○4支架术(CAS) 术后:年月日□左侧颈总□左侧窦部□左侧颈内□右侧颈总□右侧窦部□右侧颈内支架术后再狭窄狭窄率(0=无狭;左侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○41=1%-49%左侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○42=50%-69%左侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○43=70%-99%右侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○44=闭塞)右侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○4右侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○4内膜剥脱术(CEA) 术后:年月日□左侧颈总□左侧窦部□左侧□右侧颈总□右侧窦部□右侧颈内CEA术后再狭窄狭窄率(0=无狭;左侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○41=1%-49% 左侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○42=50%-69%左侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○43=70%-99%右侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○44=闭塞)右侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○4右侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○4三糖尿病3.1.糖尿病：○有○无患病时间月年；病程年确诊医院市级医院县级医院区级医院确诊年数：○半年以内○1年左右(6-12月) ○大约年（按整数计）3.2糖尿病家族史：○有○无与本人关系：□父亲□母亲□双亲□兄弟、姐妹□姨、舅□外祖父、外祖母□叔、伯、姑□祖父、祖母□子女3.3糖尿病类型1型糖尿病2行糖尿病妊娠糖尿病继发糖尿病3.4饮食量主食（碳水化合物）两/日蔬菜斤/日肉（除去鱼肉）两/日水果两/日3.5 医院复诊次/月次/季次/年3.6血糖仪有无3.7血糖监测次/日次/周次/月3.8 近期血糖空腹血糖mmol/l 非空腹血糖mmol/近期糖化血红蛋白%糖化血红蛋白检测时间3个月6个月1年1年以上眼底检查时间6个月1年1年以上3.9 是否服用降糖药：○无○有降糖: □磺脲类□格列奈类□α-糖苷酶抑制剂类□双胍类□格列酮类□胰岛素□其他是-------胰岛素预混胰岛素预混胰岛素类似物胰岛素强化治疗基础胰岛素普通胰岛素短效胰岛素并发症大血管心血管-------冠心病高血压脑血管病-----脑卒中外周血管颈动脉下肢血管微血管视网膜病变肾病周围神经病变其他皮肤病变牙周病变感染肿瘤是否经常出现低血糖否是------ 次/日次/周次/月目前是否存在急性并发症否是四冠心病4.1心房颤动（房颤）：○有○无4.2其他心脏病（可多选）：○无○有□冠心病□风湿性心脏病(包括合并瓣膜病变) □心肌病□其他类型心脏病4.3冠心病（可多选）：○无○有与本人关系：□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属4.4心脏病类型：□ST段抬高型心肌梗死□非ST段抬高型心肌梗死□不稳定性心绞痛□心力衰竭□心律失常,类型□其他4.4.1发病时间2：年月4.4.2入院方式：○急诊住院○门诊住院○其他医疗机构转诊入院○门急诊治疗○其他诊疗方式4.4.3心脏病类型：□ST段抬高型心肌梗死□非ST段抬高型心肌梗死□不稳定性心绞痛□心力衰竭□心律失常,类型□其他4.4.4发病时间3：年月4.4.5入院方式：○急诊住院○门诊住院○其他医疗机构转诊入院○门急诊治疗○其他诊疗方式4.4.6心脏病类型：□ST段抬高型心肌梗死□非ST段抬高型心肌梗死□不稳定性心绞痛□心力衰竭□心律失常,类型□其他诊疗方式4.5患者编号：姓名：随访时间：年月日随访方式：1=面对面2=电话冠心病管理类型：1=慢性稳定性心绞痛(SA)；2=经皮冠状动脉介入治疗(PCI)；3=冠状动脉旁路移植术(CABG)；4=陈旧性心梗(OMI )；5=其他类型4.6日常状况评价1. 体力活动水平是否下降？0=无下降1=下降2. 对药物治疗能否耐受？0=能耐受1=不能耐受3. 是否出现新的伴随疾病？0=否1=是4. 心绞痛发作的频率或严重程度是否加重？0=没有加重1=加重4.7药物治疗5. 阿司匹林1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱6. 氯吡格雷：1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱7. 华法令1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱8. β阻滞剂1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱9. 调脂治疗1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱10. ACE抑制剂或ARB1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱11.硝酸酯类1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱12.钙拮抗剂1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱13.降糖药1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱4.8冠脉造影后的病变：血管支数：单支病变，2支或2支以上的病变血管病变：左主干，前降支，回旋支，右冠脉病变类型：A型B1型B2型C型4.9介入治疗信息：冠脉造影及介入日期、冠脉造影介入影像光盘资料编码、血管内超声影像光盘资料编码、冠脉造影提示病变血管部位、病变血管解剖的危险度分层、左心室射血分数、支架植入部位及支架型号规格、是否急性冠脉综合征、介入后血流级别及残余狭窄情况其他情况；5.0健康教育与行为干预5.0.1. 您是否戒烟？1=是2=没有，但比以前吸的少3=没有，和以前一样4=不吸烟或早就戒烟5.0.2. 最近您饮食的口味是否变淡？0=没有变淡1=变淡5.0.3. 最近您饮食中的油和脂肪与以前相比：1=减少2=没有变化3=增加5.0.4. 最近您体力活动的状况与以前相比1=减少2=没有变化3=增加5.0.5. 最近您是否按医嘱服药？1=完全按照医嘱2=部分按照医嘱3=没按照医嘱4=自行停药5.1体格检查5.1.1. 体重公斤5.1.2. 血压：SBP mmHg DBP mmHg20.1 血压水平是否达标？0=未达标1=达标5.1.3. 脉搏：次/分钟5.1.4. 浮肿0=无1=有5.1.5. 最近一次做心电图时间：1=三个月内2=半年内3=1年内4=1年以上5.2实验室检查5.2.1.血脂5.2.2 最近一次测血脂的时间1=三个月内2=半年内3=1年内4=1年以上5.2.3 检查结果TC TG LDL-C HDL-C 5.3 血糖5.3.1 最近一次测空腹血糖时间1=三个月内2=半年内3=1年内4=1年以上5.3.2 血糖值5.33 最近一次测糖化血红蛋白时间1=三个月内2=半年内3=1年内4=1年以上5.3.4 糖化血红蛋白值5.4. 肾功能5.4.1 最近一次测肾功能时间1=三个月内2=半年内3=1年内4=1年以上5.4.2 检查结果尿素氮肌酐尿微量白蛋白尿蛋白白蛋白/肌酐比5.5 肝功能5.5.1 最近一次测肝功能时间1=三个月内2=半年内3=1年内4=1年以上5.5.2 检查结果谷丙转氨酶谷草转氨酶5.6 最近一年内做过以下哪些检查：1=动态心电图2=心电图运动试验（平板运动）3=核素心肌负荷显像4=CT冠脉造影5=冠状动脉造影5.7最近1年是否出现以下情况：5.7.1 急性冠脉综合征0=否1=是（年月）5.7.2 PCI 0=否1=是（年月）5.7.3 ABG 0=否1=是（年月）对病人的患病率、死亡率、猝死率、死因构成、筛查标化率分析。
高血压风险评估表
高血压风险评估表高血压是一种常见的慢性疾病，会增加心脏病和中风的风险。
通过进行风险评估，可以帮助人们了解自己是否患有高血压以及出现高血压的风险有多大。
以下是一个高血压风险评估表，根据特定的风险因素来评估个体的高血压风险。
个人信息- 姓名：_______ 年龄：_______- 性别：_______ 职业：_______风险因素请回答以下问题，并在每个问题后面选择相应的答案：1. 您是否已经被诊断患有高血压？- 是- 否2. 您的血压是否经常超过正常范围？- 是- 否3. 您的家族中是否有高血压病史？- 是- 否4. 您是否存在以下慢性疾病或病症？- 无- 糖尿病- 肾脏疾病- 心脏疾病- 有其他慢性疾病5. 您是否在日常生活中积极参与体育锻炼？- 经常- 偶尔- 很少- 从不参与6. 您的饮食中是否摄入过多的盐？- 是- 否7. 您是否经常饮酒？- 是- 否风险评估结果根据您提供的信息，我们将评估出您的高血压风险级别。
- 低风险：如果您的答案显示您并没有很多高血压的危险因素。
- 中等风险：如果您的答案显示您有部分高血压的危险因素，但风险仍然相对较低。
- 高风险：如果您的答案显示您有多个高血压的危险因素，您可能面临较高的高血压风险。
请注意，这只是一个初步的风险评估，最准确的评估需要通过医生的诊断。
如果您认为自己可能有高血压，建议您咨询医生以获取准确的诊断和进一步的建议。
希望以上信息对您有所帮助！如有疑问，请及时联系我们。
高血压自我管理能力评估表
姓名：
条目
编号：
从不 很少 有时 经常 总是
病情监测
1. 一年至少检查一次血生化、血糖、肾功能、眼底、心电图
◇1 ◇2 ◇3 ◇4 ◇5
2.
高血压>140mmHg或低压>90mmHg时，我是每日一次测量血 压
◇1
◇2
◇3
◇4
◇5
3. 血压波动(忽高忽低)时咨询医生，不自省改变治疗
9. 多吃富含纤维的食物，防止大便干燥
◇1 ◇2 ◇3 ◇4 ◇5
1. 进行适宜的锻炼（慢跑、步行、太极、扭秧歌等）
◇1 ◇2 ◇3 ◇4 ◇5
运动管理
2. 每周进行3-5次身体锻炼
◇1 ◇2 ◇3 ◇4 ◇5
3. 每次运动持续30-60分钟
◇1 ◇2 ◇3 ◇4 ◇根据血压情况调整工作（家务活）的时间、量和内容 3. 感觉疲劳时就停下来休息
危险因素管理 2. 饮酒（每日超过葡萄酒100ml，或啤酒300ml，或白酒50ml） ◇ 1 ◇ 2 ◇ 3 ◇ 4 ◇ 5
随访日期
3. 过于劳累或工作压力大 ：
◇1 ◇2 ◇3 ◇4 ◇5
医生签名： 程植华
◇1 ◇2 ◇3 ◇4 ◇5 ◇1 ◇2 ◇3 ◇4 ◇5 ◇1 ◇2 ◇3 ◇4 ◇5
1. 努力改变自己的急躁性格
◇1 ◇2 ◇3 ◇4 ◇5
情绪管理
2. 心情激动是努力平复心情
◇1 ◇2 ◇3 ◇4 ◇5
3. 遇事生气是控制自己的情绪
◇1 ◇2 ◇3 ◇4 ◇5
1. 吸烟
◇1 ◇2 ◇3 ◇4 ◇5
◇1 ◇2 ◇3 ◇4 ◇5
4. 按高血压分级所要求的时间定期复查
高血压报表表格
表1-1 原发性高血压病人统计表档案编号姓名性别年龄建档血压（mmHg）建档日期联系电话填报单位：填表人：年月日表1-2 35岁以上高血压糖尿病筛查登记表姓名性别年龄血压值（mmHg）空腹血糖值（mmol/L）筛查结果体检日期联系电话备注填报单位：填表人：年月日表1-3 原发性高血压高危人群管理登记表姓名性别年龄危险因素管理方式血压监测情况（mmHg）联系电话○1时间血压值○2时间血压值○3时间血压值○4时间血压值填报单位：填表人：年月日表1-4 原发性高血压患者健康管理报表患者姓名性别年龄体检时间随访情况联系电话第一季度第二季度第三季度第四季度随访时间血压值（mmHg）血压控制情况（填写正常血压或1~3级）患者签字随访时间血压值（mmHg）血压控制情况（填写正常血压或1~3级）患者签字随访时间血压值（mmHg）血压控制情况（填写正常血压或1~3级）患者签字随访时间血压值（mmHg）血压控制情况（填写正常血压或1~3级）患者签字正常血压：收缩压<140、舒张压<90；1级：收缩压140-159、舒张压90-99；2级：收缩压160-179、舒张压100-109；3级：收缩压≥180、舒张压≥110.填报单位：填表人：年月日表1-5 原发性高血压患者健康管理汇总表村（街道）确诊高血压患者数建档管理人数健康体检人数随访情况血压控制情况（mmHg）第一季度第二季度第三季度第四季度正常血压收缩压<140舒张压<901级收缩压140-159舒张压90-992级收缩压160-179舒张压100-1093级收缩压≥180舒张压≥110随访人数随访人数随访人数随访人数正常血压：收缩压<140、舒张压<90；1级：收缩压140-159、舒张压90-99；2级：收缩压160-179、舒张压100-109；3级：收缩压≥180、舒张压≥110.填报单位：填表人：年月日。
高血压患者管理评估表
共抽查10份档案，失访份，失访率%，其中电话核实份，真实____份，合格_____份理率%；血压控制______份，血压控制率：_____%。
高血压患者管理年终绩效评估表
乡村两级（是、否）开展首诊测血压，35岁以上就诊人，首诊测血压人，首诊测血压率%，首诊异常（是 、否）进行预约；乡级（是、否）开展高危人群管理，登记是否完整；村级（是、否）开展高危人群管理，登记是、否完整。
高血压指标任务完成率30分
核查高血压患者管理人数。高血压指标任务完成率=辖区内已管理的高血压患者人数/年初高血压任务总数×100%，指标任务完成率100%得30分，每下降5个百分点扣3分，扣完为止。
高血压指标任务数：________，管理:________人，指标任务完成率%，
累计建档人数：人，建档率______%
抽查的高血压患者规范管理情况15分，真实情况15分，血压控制情况5分，共35分
1.随机抽查的高血压患者健康管理档案，核查评估年度服务记录。随机抽查10份高血压患者档案，经电话核实5份，入村现场核实5份。真实率100%得15分，1份不真实此项不得分
2.随机抽查10份不失访档案，规范管理≧60%（15分），每下降10个百分点扣3分，扣完为止。血压控制率≧60%得5分，每下降10个百分点扣1分，扣完为止。说明：
①真实情况包括患者否认疾病或村医提供的服务虚假（随访次数、服药情况不真实算不规范）；
②规范管理率=真实档案中规范管理数/抽查档案总数×100%；
被评估单位（盖章）： 被评估单位领导签字： 评估日期: 得分：
评估单位： 评估人员签字：
辖区内高血压患者总数（辖区内常住人口数×73.69%×25.2%）人，高血压患者管理登记簿（有 、 无 ）双本制，乡村两级（是 、 否）有公共卫生季报表，数据（是 、否）吻合，乡村两级（是 、否），查看年报数据。
高血压分级管理
一级管理 （稳定组）
二级管理 （好转组）
三级管理 （重点组）
＜3个月
＜2个月
＜1个月
初诊、确诊、血压波动、调整降压药物时
全程
全程
全程
＜3个月
＜2个月
＜1个月
＜3个月
＜2个月
＜1个月
全程
全程
全程
1年一次
6个月一次
3个月一次
1年一次
1年一次
1年一次
1年一次
1年一次
1年一次
1年一次 1年一次 1年一次 选做 选做
结合上述相关结果，目前患者高血压分级、分组如何界定？
病例分析
高血压血压 水平分级
高血压分级分层定组如下：
危险因素 靶器官损害 并存的临床 危险分层 疾病
1级
1个（年龄）0个
糖尿病
极高危
综合上述： 高血压定级管理为：三级管理 1年内血压控制水平：优良 2014年体检心血管 危险分层无变化
重新评估确定管理组别 好转组
4 外周血管疾病
5 视网膜病变：
出血或渗出， 视乳头水肿
6 糖尿病
空腹血糖：≥7.0mmol/L ( 126mg/dL) 餐后血糖：≥11.1mmol/L ( 200mg/dL） 糖化血红蛋白：（HbA1c）6.5%
病理
心 脑 肾 视网膜
心脏扩大
脑出血
肾萎缩
视网膜小动脉 硬化狭窄
26
27
最后定级管理
一级管理
管理对象：1级高血压且无其它危险因素的高血压患者 (低危）
管理频度：至少3个月随访1次 管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检 测等)，以健康教育和非药物干预为主，如3～6个月无 效再进行药物治疗
高血压危险分层评估表
高血压危险分层评估表高血压危险分层评估表1：个人信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 身高：- 体重：- 血压测量日期：- 高血压确诊日期：- 其他病史：2：体格检查- 血压测量值（收缩压/舒张压）：- 心率：- 体质指数（BMI）：- 腰围：- 体表面积（BSA）：3：辅助检查- 血常规：- 尿常规：- 肾功能：- 血脂：- 血糖：- 肝功能：- 心电图：- 胸部X射线/CT：- 脑血管影像学检查： - 心脏超声：- 其他辅助检查：4：危险因素评估4.1 非可逆危险因素 - 年龄：- 性别：- 种族：4.2 可逆危险因素 - 吸烟：- 饮酒：- 高盐饮食：- 高胆固醇饮食： - 缺乏身体活动： - 超重/肥胖：- 心理压力：- 糖尿病：- 高血压家族史： - 其他慢性疾病：5：靶器官损害评估- 心脏：- 冠心病：- 心功能不全：- 大脑：- 脑血管疾病：- 短暂性脑缺血发作： - 脑缺血性卒中：- 脑出血：- 血管：- 主动脉夹层：- 周围动脉疾病：- 体循环动脉闭塞： - 肾脏：- 慢性肾脏疾病：- 肾功能不全：- 蛋白尿：- 视网膜：- 高血压视网膜病变：6：危险分层评估- 低危患者：- 高血压级别：- 无靶器官损害：- 无心血管病病史：- 中危患者：- 高血压级别：- 有轻微靶器官损害：- 无心血管病病史：- 高危患者：- 高血压级别：- 存在明显靶器官损害：- 或有一个或多个心血管病病史：【附件】：1：高血压患者血压控制目标表2：慢性病自我管理计划3：高血压患者饮食指导4：高血压患者运动指导5：高血压患者药物治疗方案【法律名词及注释】：1：高血压：指收缩压大于等于140mmHg和（或）舒张压大于等于90mmHg。
2：收缩压：心脏收缩时血液对动脉管壁的压力。
3：舒张压：心脏舒张期血液对动脉管壁的压力。
4：心率：心脏跳动的速度，每分钟跳动次数。
5：体质指数（BMI）：用体重（公斤）除以身高（米）的平方得出的数值。
慢病健康管理健康档案考核工具表
慢性病患者健康管理项目质量考核工具表考核指标质量评价标准指标说明及数据资料来源1.高血压患者健康管理（8分）1.数量核查1分：（系统调取）高血压患者规范管理率得分=系统调取高血压患者规范管理率/60%×1分；高血压患者规范管理率≥60%得满分。
2.真实性、准确性核查4分：在系统中抽取高血压患者健康档案至少10份，不足全部抽取，记录高血压患者档案数量，核查档案和健康体检表真实性和准确性，不真实档案1份扣1.5分，不真实档案≥3份，此项不得分。
不准确档案1份扣0.5分。
3.项目效果核查3分：3.1高血压患者血压控制率抽取10名已管理的高血压患者，采用随机入户测量或门诊测量的方法，统一现场测量血压并记录，记录实际测量患者档案中考核年度最后一次随访记录的血压情况，管理人群血压控制率得分=现场测量人群血压控制率/45%×1分；3.2在系统中抽取高血压患者健康档案至少10份，通过家医APP、电话、入户或其他面对面等方式，问卷调查了解提供基本公共卫生服务的服务项目内容、及时性、服务质量、服务态度等的综合满意程度。
得分=问卷满意份数/问卷总份数×100%×2分。
高血压患者健康管理质量系数=质量系数考核实际得分/8分×100%。
1.提供卫生院给村卫生室高血压健康管理任务分配数和村卫生室高血压管理数。
2.系统抽取高血压患者健康管理档案记录、高血压患者健康管理档案。
3.系统调取的高血压患者规范管理率和管理人群血压控制率4.过去一年随访记录中，连续2次血压控制不满意的患者未按国家规范要求建议转诊的为不合格。
5.已管理的高血压患者，最近一次随访的血压控制达标人数的比例，反映健康管理服务对患者病情控制的效果。
抽查的高血压患者血压控制率=最近一次年内随访血压达标人数/抽查的年内管理高血压人数×100%。
2.2型糖尿病患者健康管理（6分）1.数量核查1分：系统调取：2型糖尿病患者规范管理率得分=系统调取2型糖尿病患者规范管理率/60%×1分；2型糖尿病患者规范管理率≥60%得满分。
慢性病管理工作绩效考核
2014年白王卫生院慢性病管理绩效考核方法为切实做好白王辖区内慢性非传染性疾病（简称慢病）防治工作，进一步加强慢病管理力度，保障人民群众身体健康，促进经济和社会协调发展，根据县慢病科2014年慢病防治工作的要求，现制定我院关于2014年慢病绩效考核办法。
一、考核目的通过全面努力地发现慢病病人、及早治疗和实施系统管理，以及提高广大群众对慢病防制知识的知晓率和改变不良生活习惯等，降低慢病的发生率与病死率，提高全民健康水平。
二、考核目标1、全面开展高血压、糖尿病报病工作，报病率达100%。
2、对所有35岁以上病人实行测血压制度，首诊测血压率≥95%；3、高血压、糖尿病患者健康管理率≥90%；4、高血压、糖尿病患者随访率≥90%；5、肿瘤病人的登记、随访率≥80%；6、死亡登记表的完整填写、上报、归档率≥95%；7、慢病防制知识宣传覆盖率达90％以上，确保辖区内重点慢病防制知识知晓率≥85%。
8、高血压、糖尿病考核目标:1）、高血压患者健康管理率要达到90％；高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。
高血压患者规范管理率达到85%；高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。
2）、糖尿病患者健康管理率达到90％；糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％糖尿病患者规范管理率达到85%；糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。
三、考核内容及职责1、开展慢病新发病例登记报告，报病率达100%。
2、建立健康档案。
为辖区的主要慢病患者建立个人健康档案，高血压、糖尿病人的建册率分别≥90％、85%。
3、慢病干预。
（1）对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导；对35岁以上确诊的高血压、糖尿病等慢性病人群进行登记和规范化管理。
高血压中医评分标准表格
小便黄赤不利
□
□
舌象
正常
舌象异常
□
□
脉象
正常
脉象异常
□
□
口苦
无口苦
晨起口苦
口苦食不知味
口苦而涩
□
□
口淡
无口淡
口中轻微无味
口淡较重
口淡不欲饮食
□
□
食少
无食少
饮食稍有减少
饮食减少
饮食明显减少
□
□
面赤
无面赤
面微红赤
面赤明显
面赤如妆
□
□
目赤
无目赤
轻微目赤
目赤明显
目赤如鸠眼
□
□
便秘
无便秘
大便干每日一行
大便秘结，两日一行
慢性病患者自我管理测评表
附件1韩道口镇慢病患者自我管理小组组员健康状况评价表姓名: 日期: 年月日住址:出生日期: 年月日, 性别: □女□男患慢性病情况:□高血压□糖尿病□心肌梗塞□心绞痛□充血性心衰□缺血性卒中（脑梗塞）□脑溢血行为、习惯1. 体力活动一周内,您总共花了多长时间完成以下活动？没有不到30分钟 30-60分钟 1—3小时 3小时以上1。
1散步/慢跑 0 1 2 3 41.2游泳或水上运动 0 1 2 3 41.3骑自行车 0 1 2 3 41。
4跳舞, 扭秧歌 0 1 2 3 41.5其他耐力锻炼 0 1 2 3 42. 您多长时间测量一次血压?A. 1周B.1个月C.3个月 D。
6月月 E.12个月 F.1年以上3.您通常每天吃多少水果?□根本不吃水果□不是每天吃水果□每天1个□每天2个□每天3个□每天4个□每天5个或更多4. 您通常每天吃多少蔬菜?□根本不吃蔬菜□不是每天吃蔬菜□每天1两□每天2-4两□每天5-7两□每天8—9两□每天1斤或更多5. 您现在是否吸烟？□是□否如果吸烟,您平均每天吸烟支?附件2韩道口镇慢病患者自我管理小组组员自信心测评(您能克服慢性病对日常生活的影响吗?）1.对下列每个问题, 请根据您的实际情况,选择相应的数字。
因患慢性病所产生的疲劳, 对您日常生活有影响吗？□毫无影响□稍有影响□有影响□很大影响因患慢性病所引起的身体不适或疼痛,对您日常生活有影响吗？□毫无影响□稍有影响□有影响□非常影响因患慢性病所引起的情绪低落, 对您日常生活有影响吗?□毫无影响□稍有影响□有影响□非常影响您现有的任何其他症状或健康问题对您日常生活有影响吗？□毫无影响□稍有影响□有影响□非常影响5. 您认为参与慢性病病自我管理活动,可以减少看病的次数吗？□毫无影响□稍有影响□有影响□非常影响6. 通过遵医嘱服药及行为生活方式的调整(如, 少盐、少脂肪, 加强锻炼),来降低慢性病, 会影响您的日常生活吗？□毫无影响□稍有影响□有影响□非常影响测量。
高血压危险性评估表
高血压危险性评估表
姓名：性别：年龄：村高血压危险因素高血压的分级高血压的分层处理措施
1、父母患有高血压者
2、年龄＞40岁
3、超重、肥胖
4、长期吸烟、饮酒
5、高钠盐饮食
6、缺少体力劳动或体育锻炼
7、精神紧张、工作紧张
8、高脂饮食1级：收缩压：140－150mmHg
舒张压：90－99mmHg
2级：收缩压：160－179mmHg
舒张压：100－109mmHg
3级：收缩压≥180mmHg
舒张压≥110mmHg
低危层：
高血压1级，无其他危险因素等。
中危层：
高血压2级或1－2级同时有1－2
个危险。
高危层：
高血压1－2级同时有3种或更多危
险因素；或兼患糖尿病；或靶器官损伤者；
或高血压3级而无其他危险因素者。
很高危层：
高血压3级同时有1种以上危险因素
或靶器官损伤；或高血压1－3级并有临
床相关疾病。
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180 100 60 140 90 65 2012/3/26 160 90 60 2012/3/25 160 90 65 2012/3/26 168 94 63 2012/3/25 160 86 62 2012/3/25 150 100 70 2012/3/25 120 80 55 2012/3/25 140 80 60 2012/3/26 138 80 60 2012/3/26 填表说明：性别： 1男性，2女性； 按时随访：1是，
1956/10/9 1955/10/22 1929/12/10 1938/12/17 1947/6/17 1948/8/9 1949/5/25 1963/11/1 1962/11/9 1946/4/18
1.75 1.67 1.6 1.65 1.68 1.65 1.63 1.6 1.6 1.6
2012/3/25
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 2 2 2 2 2 2 1 2 2
1 1 1 2 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
督导员签名：朱华斌 高血压患者年终一次随访时信息
体重 （公斤） 日吸烟 （支） 日饮酒 （两） 运动 （次/周） 运动 （分/次）
督导日期
是否 按时 随访
摄盐 情况
服药 情况
60 10 1 65 0 0 60 0 0 65 0 0 63 0 1 62 0 0 70 0 0 55 0 0 60 0 0 60 0 0 2重）； 服药情况：1规律，2间断，3不服药
乡卫生院 高血压患者建档时基线信息
日吸烟 （支） 日饮酒 （两） 运动 （次/周） 运动 （分/次）
杨家台村
督导员签名：朱华斌
高血压患者年终
服药 情况 随访日期 （年-月-日） 收缩压 （mmHg） 舒张压 (mmHg)
10 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 性，2女性； 按时随访：1是， 0否；
0
0
2
2013/12/12
140
ห้องสมุดไป่ตู้
90
0 0 2 2013/12/12 130 80 0 0 2 2013/12/12 140 80 0 0 1 2013/12/12 150 70 0 0 2 2013/12/12 120 80 0 0 2 2013/12/12 130 80 0 0 1 2013/12/12 130 80 0 0 2 2013/12/12 140 80 0 0 1 2013/12/12 120 80 0 0 1 2013/12/12 130 80 摄盐咸淡情况：1轻，2中，3重(<6g轻，6-12中，>12重）； 服药情况：1规律，2间断
曲阳县
样本患者 姓名 性 别 出生日期 (年-月-日) 身高 (米)
范家庄乡卫生院
高血压患者建档时基线信息
建档日期 （年-月日） 收缩压 （mmHg） 舒张压 (mmHg) 体重 （公斤）
史振乱 李焕琢 史四海 李彦令 史满圈 史学换 史胜月 葛玉朋 史分英 刘焕喜
1 2 1 2 1 2 1 2 2 2