隐蔽工程验收报审表

工程名称：

致; 福建工大工程咨询监理有限公司 (项目监理机构）

我方已完成 1层隐蔽工程验收工作，经自检合格，请予以审查或验收。

附件：

□ 1、隐蔽工程质量检验资料

□ 2、检验批质量检验资料

□ 3、分项工程质量检验资料

□ 4、施工实验室证明资料

□ 5、其他

总包单位（盖章）分包单位（盖章）

项目经理（签字）项目经理（签字）

日期日期审查意见：

项目监理机构（盖章）

专业监理工程师（签字）

日期

工程名称施工单位

分部（子分部）工

程名称幕墙工程

分项工程

名称

隐蔽项目及部位后置埋件安装，1层结构

外围

隐蔽日期

隐蔽内容预埋件安装详见幕施图：一层埋件平面图、幕墙节点图。

施工单位检查情况

根据设计和图纸要求：本工程1-4层采用后置埋件，其锚板采用200*300*10热镀锌钢板，锚筋采用M12*160的化学锚栓。经现场检查，埋件安装位置正确，化学锚栓安装孔内清孔干净，锚栓安装清楚，埋件和结构接触紧贴，埋件安装牢固，符合设计和规范要求。

隐蔽验收结论

施工单位质检员施工员监理

（建

设）

单位

监理工程师（建设单位

项目专业技术负责人）