隐蔽工程验收报审表
隐蔽工程报审表
电缆隐蔽前检查（签证）报审表
表号：SS1-A4-14工程名称：中电投新疆鄯善一期20Mwp光伏并网电站工程编号：DQ01-007
本表一式四份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存二份。
电缆隐蔽前检查（签证）报审表
表号：SS1-A4-14工程名称：中电投新疆鄯善一期20Mwp光伏并网电站工程编号：DQ01-008
本表一式四份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存二份。
电缆隐蔽前检查（签证）报审表
表号：SS1-A4-14工程名称：中电投新疆鄯善一期20Mwp光伏并网电站工程编号：DQ01-009
本表一式四份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存二份。
电缆隐蔽前检查（签证）报审表
表号：SS1-A4-14工程名称：中电投新疆鄯善一期20Mwp光伏并网电站工程编号：DQ01-010
本表一式四份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存二份。
电缆隐蔽前检查（签证）报审表
表号：SS1-A4-14工程名称：中电投新疆鄯善一期20Mwp光伏并网电站工程编号：DQ01-011
项目监理部审查意见：
项目监理部（章）：
总/专业监理工程师：
日期：
承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存二份。
隐蔽验收材料汇总表
隐蔽验收材料汇总表1. 项目概述本文档旨在对隐蔽验收材料进行汇总和记录，以便更好地管理项目进展和质量控制。
隐蔽验收是指在工程施工过程中，对于在完成后将不再暴露于外部的结构和材料进行检查和评估的过程。
通过隐蔽验收，可以确保施工质量符合规范和设计要求。
2. 项目信息•项目名称：XXX工程•建设单位：XXX有限公司•施工单位：XXX建筑工程有限公司•工程地址：XXX•施工周期：XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日3. 隐蔽验收清单序号施工工序检查内容验收标准备注1 地基工程地基基础与地下管线地基基础与地下管线设置符合设计要求2 基础工程桩基、基础底部水平与垂直桩基、基础底部水平与垂直符合设计要求3 结构工程楼板、墙柱、梁楼板、墙柱、梁设置符合设计要求4 电气工程线槽、孔洞、线管线槽、孔洞、线管设置符合设计要求5 给排水工程管道、阀门、水泵管道、阀门、水泵设置和连接符合设计要求6 通风空调工程风口、排风管、设备风口、排风管、设备设置和连接符合设计要求7 消防工程灭火器、消防栓、防排烟设备灭火器、消防栓、防排烟设备设置和连接符合要求系统自动校准测试8 室内装饰工程墙面砖、地砖、顶面吊顶墙面砖、地砖、顶面吊顶施工符合设计要求4. 验收标准说明4.1 地基工程地基基础与地下管线设置符合设计要求的验收标准包括：•地基基础符合设计图纸要求，质量良好，无明显偏差或沉降；•地下管线布局合理，材质符合相关标准，并经过压力测试，无漏水和渗漏现象。
4.2 基础工程桩基、基础底部水平与垂直符合设计要求的验收标准包括：•桩基设置准确、牢固，无明显倾斜、错位等问题；•基础底部水平与垂直的偏差符合设计要求，表面平整。
4.3 结构工程楼板、墙柱、梁设置符合设计要求的验收标准包括：•楼板设置平整，无明显变形、开裂等问题；•墙柱、梁的位置、高度和布局与设计图纸相符，质量良好。
4.4 电气工程线槽、孔洞、线管设置符合设计要求的验收标准包括：•线槽的深度、宽度和布局符合设计图纸和规范要求；•孔洞的位置、尺寸和布局与设计图纸相符，质量良好；•线管设置牢固，与其他设备连接紧密。
装饰板块面层吊顶(检验批、报审表、隐蔽工程报验)
/
质量证明文件齐全，通过进场验收
板
一 般 项 目
块 面 层 吊 顶
项目
5
工 程
安 表面
装 平整度
允 接缝
许 直线度
偏 接缝
差 高低差
允许偏差（mm）
木板、 塑料板 最小/实际 石膏板 金属板 矿棉板 、玻璃 抽样数量
板、复
合板 √3ຫໍສະໝຸດ 232 4/4
3
2
3
3 4/4
1
1
2
1 4/4
检查记录
抽查4处，全部合格 抽查4处，全部合格 抽查4处，全部合格
验收依据
设计要求及 规范规定
最小/实际 抽样数量
《建筑装饰装修工程质量验收 标准》GB50210-2018
检查记录
检查 结果
1 吊顶标高起拱及造型
第7.3.1条
3/3
抽查4处，全部合格
主2 饰面材料
控项3 面板安装
目4
吊杆和龙骨的材质、规 格、安装及连接方式
5 吊杆、龙骨安装
第7.3.2条 第7.3.3条 第7.3.4条 第7.3.5条
板块面层吊顶检验批质量验收记录
单位（子单位） 工程名称
施工单位
分包单位
/
分部（子分部） 工程名称
项目负责人 分包单位
项目负责人
建筑装饰装修 分部-吊顶工程
子分部
/
03040201
分项工程名称
板块面层吊顶 分项
检验批容量 检验批部位
15间
规划展示馆布 展
施工依据 验收项目
《建筑装饰装修工程质量验收 标准》GB50210-2018
检查 结果
施工单位 检查结果
人防工程隐蔽验收检查内容表
门框是否同步预埋，锚固钩有无扭曲变形，锚钩是否按设计角度、长度有效锚入底板（门槛）结构钢筋内。
7
门框孔口下部两端角加强筋设置是否符合设计要求。
8
门框是否采取支撑加固措施，防止门框变形、偏移。
9
门框垂直度偏差是否符合设计要求。
10
防爆波地漏是否设置，规格型号、位置是否满足设计要求。
11
地漏与预埋管是否采用螺纹连接，安装是否平正、牢固。
墙体阶段
1
门框表面油漆是否均匀一致、有无脱落，所有外露金属表面有无锈蚀。
2
零部件是否齐全，有无损坏；有无锈蚀。
3
门框表面是否平整、有无损坏变形。
4
门框铰座表面是否平整、有无损坏变形,铰页底座螺孔有堵盖封堵。
5
门框锚固钩有无扭曲变形，锚钩是否按设计角度、长度有效锚入墙体结构筋筋内。
6
门框孔口四角加强筋设置是否符合设计要求。
人防工程隐蔽验收检查内容表
隐蔽验收阶段
序号
检查内容
底板阶段
1
门框类型、型号规格，安装位置和开启方向是否与工程设计图纸相符合。
2
门框表面油漆是否均匀一致、有无脱落，所有外露金属表面有无锈蚀。
3
零部件是否齐全，有无损坏；有无锈蚀。
4
门框表面是否平整、有无损坏变形。
5
门框铰座表面是否平整、有无损坏变形,铰页底座螺孔有堵盖封堵。
2
人防吊钩是否勾住顶板上层钢筋，吊钩单边钩筋内是否穿过三根钢筋。
3
超压测压管是否预埋到位，型号规格、位置符合工程图纸设要求。
超压测压管穿越人防围护结构是否焊接密闭肋。
7
门框支撑加固措施是否符合技术要求,固定牢靠。
防雷引下线及接闪器安装报审、报验表及隐蔽工程验收记录
表B.0.7 防雷引下线及接闪器安装报审、报验表工程名称：新乡市大数据产业园11#宿舍楼编号：致：河南清鸿建设咨询有限公司（项目监理机构）我方已完成一层墙柱防雷引下线及接闪器安装工作,经自检合格，请予以审查或验收。
附件：☑隐蔽工程质量检验资料☑检验批质量检验资料☐分项工程质量检验资料☐施工试验室证明资料☐其他施工项目经理部（盖章）项目经理或项目技术负责人（签字）年月日审查或验收意见：项目监理机构（盖章）专业监理工程师（签字）年月日注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
防雷引下线及接闪器安装检验批质量验收记录07070201 002避雷及接地引线（侧击雷）隐蔽工程验收记录表13.3.46工程名称新乡市大数据产业园11#宿舍楼分项工程名称避雷引下线安装施工单位河南省第二建设集团有限公司验收日期年月日设计单位及图纸编号河南易博联城规划建筑设计有限公司类别部位层段或标高（m）材质规格数量连接方法引线柱一层钢筋螺纹16 焊接侧击雷外窗均压环接闪器示意图及说明：避雷引下线:利用框架柱内至少两根对角主筋（不小于ø16）通长焊接，下端与接地装置焊接连接.施工单位监理（建设）单位验收意见：合格验收意见：施工单位项目专业负责人：监理（建设）单位项目专业监理工程师：项目专业质量检查员：年月日（章）年月日（章）表B.0.7 防雷引下线及接闪器安装报审、报验表工程名称：新乡市大数据产业园11#宿舍楼编号：致：河南清鸿建设咨询有限公司（项目监理机构）我方已完成二层墙柱防雷引下线及接闪器安装工作,经自检合格，请予以审查或验收。
附件：☑隐蔽工程质量检验资料☑检验批质量检验资料☐分项工程质量检验资料☐施工试验室证明资料☐其他施工项目经理部（盖章）项目经理或项目技术负责人（签字）年月日审查或验收意见：项目监理机构（盖章）专业监理工程师（签字）年月日注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
防雷引下线及接闪器安装检验批质量验收记录07070201 002避雷及接地引线（侧击雷）隐蔽工程验收记录表13.3.46工程名称新乡市大数据产业园11#宿舍楼分项工程名称避雷引下线安装施工单位河南省第二建设集团有限公司验收日期年月日设计单位及图纸编号河南易博联城规划建筑设计有限公司类别部位层段或标高（m）材质规格数量连接方法引线柱二层钢筋螺纹16 焊接侧击雷外窗均压环接闪器示意图及说明：避雷引下线:利用框架柱内至少两根对角主筋（不小于ø16）通长焊接，下端与接地装置焊接连接.施工单位监理（建设）单位验收意见：合格验收意见：施工单位项目专业负责人：监理（建设）单位项目专业监理工程师：项目专业质量检查员：年月日（章）年月日（章）表B.0.7 防雷引下线及接闪器安装报审、报验表工程名称：新乡市大数据产业园11#宿舍楼编号：致：河南清鸿建设咨询有限公司（项目监理机构）我方已完成三层墙柱防雷引下线及接闪器安装工作,经自检合格，请予以审查或验收。
隐蔽工程报审报验表、验收记录
注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
隐蔽工程检查验收记录
鲁JJ-038
工程名称
隐检项目
隐检日期
年月日
隐检部位
层
隐检依
质量状况
备注
图示：
检查验收意见
施工单位项目
（专业）技术负责人
监理工程师
（建设单位项目专业负责人）
山东省建设工程质量监督总站监制
表B.0.7报审、报验表
工程名称：编号：
致：（项目监理机构）
我方已完成工作，经自检合格，请予以审查或验收。
附件： 隐蔽工程质量检查资料
检验批质量检查资料
分项工程质量检查资料
施工实验室证明资料
其他
施工项目经理部（盖章）
项目经理或项目技术负责人（签字）
年月 日
审查或验收意见：
项目监理机构（盖章）
专业工程师（签字）
工程施工隐蔽工程报表
工程施工隐蔽工程报表一、背景介绍某工程为一座高层办公楼的建筑施工工程，总建筑面积为10000平方米，共有地上30层，地下3层。
在本次施工中，涉及到大量的隐蔽工程，包括电气隐蔽工程、给排水隐蔽工程、消防隐蔽工程等。
为了保证工程质量和安全，施工单位对隐蔽工程进行了详细的记录和报表。
二、隐蔽工程报表内容1. 工程名称：填写工程名称，包括项目名称、工程名称和工程编号等信息。
2. 工程位置：填写工程所在地区、建筑物名称和详细地址等信息。
3. 施工单位：填写承建单位的名称、资质等信息。
4. 施工日期：填写隐蔽工程施工的具体日期，包括开始日期和结束日期等信息。
5. 隐蔽工程名称：列出涉及到的隐蔽工程名称，如电气隐蔽工程、给排水隐蔽工程、消防隐蔽工程等。
6. 隐蔽工程部位：详细描述隐蔽工程的具体部位和施工位置，包括楼层、房间号等信息。
7. 施工内容：详细描述隐蔽工程的施工内容和方法，包括使用的材料、施工工艺等信息。
8. 施工人员：列出参与隐蔽工程施工的人员名单和资质要求，包括项目经理、监理工程师、施工员等。
9. 施工设备：列出使用的施工设备和工具，包括起重机、搅拌机、焊机等。
10. 施工质量：记录隐蔽工程施工过程中发现的质量问题和处理方法，包括合格证书、复核记录等。
11. 完工验收：记录隐蔽工程的完工验收情况，包括验收单位、验收日期、验收结论等信息。
12. 备注：按需要记录其他相关信息，如施工过程中的特殊情况、技术要求等。
三、隐蔽工程报表要点1. 规范性：报表内容应准确、详细，符合工程实际情况，严格按照报表模板填写。
2. 及时性：隐蔽工程报表应及时记录和整理，及时交由相关部门进行审核和归档。
3. 完备性：报表内容应覆盖隐蔽工程施工的全过程，包括施工前、施工中和施工后的各个环节。
4. 真实性：报表内容应真实可靠，不得隐瞒不良情况，确保记录的准确性和完整性。
综上所述，隐蔽工程报表是工程施工中必不可少的一部分，对于保障工程质量和安全具有重要意义。
检验批、隐蔽工程验收台帐登记表
2010.9.25 2010.10.3 2010.10.3 2010.10.3 2010.10.3 2010.10.3 2010.10.3 2010.10.3 2010.10.11 2010.10.11 2010.10.11 2010.10.11 2010.10.11 2010.10.11 2010.10.11
返回时间
2010.10.20 2010.10.20 2010.10.20 2010.10.20 2010.10.20 2010.10.20 2010.10.20 2010.10.20 2010.10.20 2010.10.20 2010.10.20 2010.10.20 2010.10.20 2010.10.20 2010.10.20 2010.10.20 2010.10.20 2010.10.20 2010.10.20 2010.10.20 2010.10.20 2010.10.20 2010.10.20 2010.10.20 2010.10.20 2010.10.20 2010.10.20
89
隐蔽-吊顶-005
5#
22-18 22-18 22-18 22-18 22-18 17-13 17-13 17-13 17-13 17-13 17-13 17-13 12-8 12-8 12-8 12-8 12-8 12-8 12-8 7-2 7-2 7-2 7-2 7-2 7-2 7-2
32-28 32-28 32-28 32-28 32-28
2010.12.8 2010.12.9 2010.12.10 2010.12.11 2010.12.12
隐蔽工程报验单
甘监(施) A12工程名称：致：项目监理部：根据□合同约定，□有关规定，我要求允许下列分包工程单位。
我证明下列分包工程单位有资质、有能力完成本项分包工程，并保证本项分包工程将全部合同文件的规定进行。
我不解除总包单位的责任。
我并为贵部考察分包工程单位提供必要配合。
项目经理部：项目经理： (章)日期：附件：分包单位资质证件、业绩证明、技术装备、人员岗位证书、社会信誉及财务状况。
分包单位名称：分包单位法人代表：项目名称分包工程内容完成时间备注监理意见：□该单位资质满足工程需要□该单位资质满足工程需要□建议分包□建议不分包监理工程师：总监理工程师意见：□ 批准分包□ 不批准分包项目监理部： (章)总监理工程师：日期：年月日日期：年月日建设单位意见：发件人：日期：建设单位代表：收件人：日期：日期：年月日收件人：日期：本表属省建设厅所有不许翻印编号：甘监(施) A06致：已做好项目监理部：分部工程开工准备。
现申请开工，报请查验以下内容：单位工程子单位工程分部工程子分部工程计划工期计划开工日期作业班长姓名工种岗位证书号姓名工种岗位证书号主要特种作业人员名单执行的质量验收规范名称建造节能工程施工质量验收规范规范编号GB50411-2022本分部工程涉及的规范强制性条文编号：项目经理部项目经理项目技术负责人年月日(章)序号010203施工报件：监理意见：监理工程师：监理返件：附件名称特种作业人员操作证书复印件班组技术交底单原件班组施工安全交底单原件监理收件及日期：□批准于年月日开工。
□不批准开工，监理意见为：项目监理部(章)施工收件：本表属省建设厅所有不许翻印年月日年月日NO：20003 □ □ □单位(子单位)工程名称分部(子分部)工程名称分项工程名称施工单位项目经理交底人接受交底人数作业班组交底内容：1 、施工工艺：XPS 板薄抹灰外墙外保温系统。
采用点粘与锚固件结合施工工艺。
2 、工艺流程：基面准备→墙面测量、弹线、挂线→粘贴翻包玻纤网格布→材料准备→配聚合物粘贴砂浆→粘贴挤塑板→安装锚固件→修整、隐检→做装饰线条→抹底层聚合物抹面砂浆→压入翻包及增强网格布→粘贴网格布→抹底层聚合物抹面砂浆→修整、验收3、粘贴挤塑板时，应将聚合物粘贴砂浆涂在挤塑板背面，采用点框式，面积不得小于挤塑板面积的 40%。
(完整版)隐蔽工程报审表(全套)
专业监理工程师（签字）：
日 期：
本表（含附件）一式份，监理项目部存份，承包单位存份。
隐蔽工程验收意见表
工程编号：Q/CSG表
工程名称
10kV剑南线独田配变安装工程
验收项目
基础工程
验收日期
验收部位
电杆坑洞、拉线坑洞
验收依据：施工设计说明
验收内容：
1、电杆坑深
2、拉线坑深
检查意见：
检查结论：□同意隐藏□不同意，修改后进行复查
表
工程名称： 编号：
致：贵州送变电工程监理公司（监理项目部）
我方已完成10kV剑南线独田配变安装工程坑洞隐蔽工程工作，经自检合格，请予以审查或验收。
附件：□隐蔽工程质量检验资料
□检验批质量检验资料
□分项工程质量检验资料
□施工方案
□其他
承包单位（盖章）：
项目经理或项目技术负责人（签字）：
日 期：
专改改造
2m
2.3m
签
证
意
见
附照片：
施工（签字）： 年 月 日 现场监理（签字）： 年 月 日
本表一式三份，由施工单位填写，业主、监理、施工单位各一份。
复查结论：
复查人：复查日期：
签字栏
监理单位
施工单位
贵州通源道工程有限公司
班组
项目部
公司
杆坑、拉线坑隐蔽工程记录表（施工单位用表）
工程名称： 贵州电网公司都匀供电局20kV及以下2016年电网建设第一批自筹资金项目施工第一标（市郊局）
单项工程名称
工程地点
线路长度
杆塔数
10kV
400V
220V
10kV
400V
隐蔽工程联检表(配水管)
隐蔽工程联检表(配水管)1. 概述隐蔽工程联检表用于记录建筑工程配水管道的隐蔽工程过程中的检查情况，以确保管道安装质量符合要求。
2. 检查内容以下是建筑工程配水管道隐蔽工程过程中需要检查的内容：2.1 管道材料•管道材料应符合国家有关标准和规范，材质应清晰明确标注。
•管道表面应平整平滑，无明显凹凸或其他外观缺陷。
•管道应根据设计要求在工地进行验收，满足验收标准后待安装。
2.2 管道安装•管道安装应在地面或施工平台上进行，按照设计要求的贯通高度和坡度进行铺设。
•管道安装时应注意防止管道变形或断裂。
起重机械应稳固可靠，吊装工艺以保证运输不损坏材料为前提。
•管道连接应平直、不偏斜，连接紧密。
对接口处尺寸要求，应符合设计要求。
2.3 管道保护•管道铺设完成后，应立即对其进行保护。
管道两侧应设置支撑装置，保证管道的稳定性，防止断裂。
•如果管道要经过其他工程设施区域，例如地道、隧道等，应提前做好协调，明确管道的路线和布置要求。
2.4 管道试压•管道铺设完成后应进行水压试验。
试压应按设计要求进行，保证管道的密封性和水力性能。
试压应连续12小时，压力应保持在水压试验压力的1.5倍，且不得出现渗水和泄漏。
3. 重点检查以下是在建筑工程配水管道隐蔽工程过程中需要重点检查的内容：3.1 管道材料重点检查管道材料的标准和规范是否符合要求，材质是否清晰明确标注。
3.2 管道安装重点检查管道是否按照设计要求的贯通高度和坡度进行铺设，连接是否平直、不偏斜，连接紧密。
3.3 管道试压重点检查管道试压时的压力是否达到设计要求，并且在试压过程中不出现渗水和泄漏的情况。
4. 检查记录隐蔽工程联检表应记录以下内容：•工程项目名称、工程阶段、检查日期等基本信息；•检查人员的名称、检查内容和检查结果，以及存在的问题和建议的改进措施；•当前阶段的管道安装完成情况，包括钢筋混凝土管、钢管、铝塑复合管等，管道的口径、数量、尺寸和长度，以及管道的安装质量等。
工程验收检测报审表
GD-C1-3215
单位(子单位)工程名称 滨海酒店宿舍楼工程-锦毅教育
我方已按相关的技术标准规定、施工图设计文件要求和工程合同的约定完成 了
1#塔吊基础施工
总 ︵
[分部/子分部/分项/检验批编号（或系统/子系统）等的工程名称]工程施工的内容，且经我方自检合格。请
或 专 予以审查，并同意我方要求组织实施的以下申请：
总
承 包
已按技术标准规定，完成了基础施工，并自检合格，现申请验收
施Байду номын сангаас
工
单
项目负责人签名：
位
审 查
（盖章）
意
见
2014 年 月 日
监
理
︵
建
设
︶ 单 专业监理工程师 位 (建设单位项目专业负责人）签名：
审
查
意 见
年月 日
总监理工程师 （建设单位项目专业负责人）签名：
（盖章）
张祖君 年月 日
业
单位 / 子单位 / 分部 / 子分部 / 分项 / 检验批 / 系统 / 子系统 / 隐蔽/
︶
承 包
中间交接 / 过程局部的工程:
预验收 / 验收 /
现场实体（试件、系统）的第三方检测。
或 附件：1、建筑起重机械基础验收表
分
包
2、混凝土抗压强度检测报告
施
工
单
位
申
请
函
项目负责人签名：
（盖章）
2014 年 月 日
表B.0.9 工程报验报审表(2020版)
合格。
其他
注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
项目监理机构（盖章） 专业监理工程师（签字）
年月日
工程名称：
表B.0.9
保定朝阳首府
隐蔽工程
致： 我方已完成 附件：
商务中心9#楼 幕墙工程六层 隐蔽 隐蔽工程质量检验资料
检验批质量检验资料
分项工程质量检验资料
其他
报审、报验表
编号： 004
（项目监理机构） 工作，经自检合格，请予以审查或验收。
施工项目经理部（盖章）
项目经理或项目技术负责人（签字）
2019年12月13日
审查或验收意见：
所报隐蔽工程质量检验资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场抽查合格/不合格，
同意/不同意隐蔽。
所报检验批质量检验资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，主控项目和一般项目经抽查
合格ห้องสมุดไป่ตู้不合格，该检验批质量合格/不合格。
所报分项工程质量检验资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，该分项工程质量合格/不
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1、隐蔽工程验收记录(地下混凝土结构工程)1份
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
项目监理部审查意见：
项目监理部（章）：
总/专业监理工程师：
日期：
本表一式3份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，ห้องสมุดไป่ตู้包单位存1份。
项目经理：
日期：
项目监理部审查意见：
项目监理部（章）：
总/专业监理工程师：
日期：
本表一式3份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存1份。
主变事故油池（内部）混凝土结构隐蔽验收报审表
表号：DJB-A4-14
工程名称：大贾110kV变电站工程编号：
致天津电力工程监理有限公司项目监理部：
主变事故油池（外部）混凝土结构隐蔽验收报审表
表号：DJB-A4-14
工程名称：大贾110kV变电站工程编号：
致天津电力工程监理有限公司项目监理部：
我单位已完成了主变事故油池基础（外部）混凝土结构隐蔽工程施工验收工作，现报上该工程报审表，请予以审查/验收
1、隐蔽工程验收记录(地下混凝土结构工程)1份
承包单位（章）：