卫生许可证办理表格
卫生许可证申请表
二、申请样表卫生许可证申请表【供水单位】申请单位嘉祥县**水厂(公章) 申请日期2017 年XX 月XX 日山东省卫生健康委员会制填写说明1、本申请表由申请者如实填写后提交政务服务中心社会事务窗口。
2、申请书用黑色签字笔填写，填写时文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
3、单位名称、经济类型、经营地址：按工商营业执照填写。
4、“申请许可项目”填写申请经营范围。
5、外文资料应有中文译文。
6、所提供资料一律采用A4 纸（图纸除外）。
7、除申请书及检测报告原件外，其它资料均应逐页加盖申请单位印章。
本申请书中所申报的内容和所附资料应真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。
如有不实之处，由申请人负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
卫生许可证申请书授权委托书嘉祥县行政审批服务局:本单位委托(受委托人姓名) (身份证号码: 二代身份证号码)办理二次供水设施管理责任单位卫生许可新申请事项。
本单位承认受托人在被授权范围内的一切活动包括递交材料与签署文件等，并愿意承担由此在法律上产生的义务和责任。
附件：受托人身份证复印件。
单位（公章）：法定代表人签字：年月日三、踏勘要点供水单位应建立饮用水卫生管理规章制度，配备专职或兼职人员，负责饮用水卫生管理工作。
集中式供水单位必须有水质净化消毒设施及必要的水质检验仪器、设备和人员，四、证照样本山东政务服务网申报流程1、打开山东政务服务网，站点切换到济宁市嘉祥县，点击个人办事，选择嘉祥县行政审批服务局。
2、找到你所要申报的事项点击申报。
（如医师执业注册）3、进入登录页面，已有账号的直接登录即可，没有账号的点击注册账号。
4、登录后用户名为匿名用户的，点击匿名用户，选择用户信息认证，进行实名认证后，进行登录申报。
（不是匿名用户的直接申报）5、进入申报页面，点击全选，进入下一步。
6、填写基本信息，逐步上传电子版材料，保存后，点下一步，最后点击提交即申报完成。
公共场所卫生许可证申请表(模板)
6.公共场所卫生管理制度：申请单位卫生管理组织卫生管理制度消毒制度④传染病疫情报告制度⑤公共场所突发公共卫生事件应急预案⑥公共场所通风设施、通风情况
申请单位保证书
本单位谨此确认，申请表所填内容及所附资料均真实、合法，无虚假成份。如有不实，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
公共场所卫生许可申请表
单 位 名 称
注册地址
邮编
生产经营地址
邮编
法定代表人／负责人
身份证号
联 系 人
电话
Hale Waihona Puke 传真建筑面积经营面积
经济性质
职工人数
从业人数
申请卫生许可项目
所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）
1.卫生许可证申请表
2.公共场所卫生许可承诺书
3.授权委托书
4.法定代表人或者负责人身份证明
申请单位：（签章）法定代表人：（签字）
年 月 日 年 月 日
深圳市卫生许可证申请表
受理类别：□公共场所□供水单位受理编号：深圳市卫生许可证申请表申报单位（签章）_____________________深圳市卫生和人口计划生育委员会制填表说明1.本申请表及企业提交的申报资料均需一式一份。
2.申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。
3、经济类型可填写国有、集体、个体、私营、有限责任公司、股份公司、中外合资、中外合作、外商独资等。
4、许可项目根据下表填写：5、所附资料必须采用A4复印纸大小的纸张打印（图纸除外），并逐页加盖公章，如企业未有公章，法定代表人或负责人必须签字，并在申请表中“需要说明的事项”一栏注明。
6、提供的申报资料中，如相关资料在申请建设项目卫生审查中已提交，则不需要重复提交。
卫生设施：（请根据实际情况在“□”填写可多选）、以下内容由公共场所卫生许可申请人填写:温度调控: □集中式空调□窗式空调□分体式空调□吊顶式空调通风换气: □回风管道□排气扇□送风系统洗消保洁: □清洗消毒专间□消毒柜其他设施:□烫、染工作间（区）□淋浴室□浸脚消毒池□更衣室、更衣柜□干净布草储藏间，储藏间内设置数量足够的物品存放柜或货架□公共卫生间□专业工具消毒箱□张贴禁烟标志其他（请列明）：二、以下内容由供水单位卫生许可申请人填写：检验室：□有□无水源水类型地表水：□江河□湖泊□水库□窖水□其他水源水类型地下水：□浅层□深层□泉水□其他申请单位保证书本单位承诺所填报内容及提供的资料均真实、可靠，如有虚假，愿承担有关法律责任。
需要申请单位签章:说明的事项:法定代表人（负责人）签章:消毒方式：□氯化消毒□二氧化氯消毒加药方式：□部分机械加药□机械加药制水工艺：□混凝沉淀□过滤□消毒□膜处理□除臭□除氟□特殊处理□其他其他（请列明）：□臭氧消毒□紫外线消毒□其他□人工加药□深度处理□预氧化□活性炭□除砷□除铁□除锰精品文档。
河北省公共场所卫生许可证申请表
省公共场所卫生许可证申请表申请单位(签章)省卫生厅制填表须知1.签署文件和填表前，申请单位应当详细阅读相关的卫生法律法规、卫生规和标准，确知其享有的权利和应承担的义务。
2.申请单位在填写单位名称时，应使用工商部门依法核准的名称全称。
3.所附资料均应使用A4规格纸打印，建议中文使用四号字,英文使用12号字，所有外文均应译为规中文；4.申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格，不需申明的事项请注明“无”，不得空项，填写容应完整、清楚、不得涂改。
省公共场所卫生许可证变更申请表申请单位地址邮政编码联系人联系传真卫生许可项目卫生许可证号需说明的有关问题提供变更项目相关资料和文件：（请在所提供材料前的□打“√”）□1. 《卫生许可证》原件□2. 工商行政管理部门或有关部门出具的证明文件省卫生厅制单位名称：地址：邮编：联系人：：卫生许可项目：卫生许可证号：需说明有关问题：所附资料：（请在所提交的资料前打“√”）□1.卫生许可证复核申请表□2.一年的公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的公共场所，还应当提供一年集中空调通风系统卫生检测或者评价报告）□3.从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料□4.原卫生许可证省卫生厅制单位名称：地址：邮编：联系人：：卫生许可项目：卫生许可证号：需说明有关问题：所附资料：（请在所提交的资料前打“√”）□1. 卫生许可证延续申请表□2.从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料□3.卫生许可证原件和营业执照复印件□4.一年的公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的，还应当提供一年的集中空调通风系统卫生检测报告）。
公共场所、生活饮用水卫生许可申请表
卫生许可证申请书
申请单位
申请日期
中华人民共和国卫生部制
填写说明
1、本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。
2、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、字迹清楚，不得有涂改现象。
空格处以“无”
字填写。
3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和和类。
4、呈报申请时，必须提交下列材料：
（1）建设项目卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。
（2）设备布局及工艺流程图，原料配方，使用使用标准，特殊特定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明。
（3）基本卫生设施情况。
安全性证明材料，检验设备及人员情况。
（4）卫生监督机构要求申报的其它材料。
5、申请书一式二份。
河北省公共场所卫生许可证申请表
河北省公共场所卫生许可证申请表申请单位(签章)河北省卫生厅制填表须知1.签署文件和填表前，申请单位应当详细阅读相关的卫生法律法规、卫生规范和标准，确知其享有的权利和应承担的义务。
2.申请单位在填写单位名称时，应使用工商部门依法核准的名称全称。
3.所附资料均应使用A4规格纸张打印，建议中文使用四号字,英文使用12号字，所有外文均应译为规范中文；4.申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格，不需申明的事项请注明“无”，不得空项，填写内容应完整、清楚、不得涂改。
河北省公共场所卫生许可证变更申请表申请单位地址邮政编码联系人联系电话传真卫生许可项目卫生许可证号需说明的有关问题提供变更项目相关资料和文件：（请在所提供材料前的□内打“√”）□1. 《卫生许可证》原件□2. 工商行政管理部门或有关部门出具的证明文件河北省卫生厅制单位名称：地址： 邮编： 联 系 人：电话：卫生许可项目：卫生许可证号：需说明有关问题： 所附资料：（请在所提交的资料前打“√” ）□1.卫生许可证复核申请表□2.一年内的公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的公共场所，还应当提供一年内集中空调通风系统卫生检测或者评价报告）□3.从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料□4.原卫生许可证河北省卫生厅制单位名称：地址： 邮编： 联 系 人：电话：卫生许可项目：卫生许可证号：需说明有关问题： 所附资料：（请在所提交的资料前打“√” ）□1. 卫生许可证延续申请表□2.从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料□3.卫生许可证原件和营业执照复印件□4.一年内的公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的，还应当提供一年内的集中空调通风系统卫生检测报告）。
公共场所卫生许可申请表
公共场所卫生许可申请表申请单位申请日期山东省卫生厅制经办人（委托代理人）证明委托人：经办人（被委托人）：联系电话（手机）：（委托）办理事项：委托人盖章或签字：年月日卫生设施卫生管理组织及制度卫生管理小组组长：成员：专（兼）职卫生管理员：卫生管理制度目录（具体内容）1.卫生管理组织机构及卫生管理人员制度2.从业人员卫生管理制度3.公共场所传染病和健康危害事件报告制度4.场所自身卫生检查记录5.顾客用品、客用化妆品等采购索证、进货查验、登记（建立台帐）制度公共场所从业人员基本情况一览表房屋所有权或租赁证明粘贴处公共场所单位方位示意图公共场所平面图（需标明面积、尺寸、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置）盥洗间消毒间更衣间理发间备品间烫染间洗头池保洁柜座椅排气扇头癣工具箱保洁柜消毒池消毒柜北现场监测报告公共场所单位名称预先核准或工商营业执照复印件（卫生许可证到期延续的需提供原卫生许可证正副本）粘贴处卫生行政许可文书行政许可申请材料接收凭证编号：：本机关现已收到你（单位）提交的申请行政许可的下列材料：以上材料共件。
以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式，本机关将在五个工作日内予以告知。
卫生行政机关(盖章)年月0 日当事人(签字)年月日第一联存档，第二联交申请人中华人民共和国卫生部制卫生行政许可文书行政许可申请受理通知书卫字〔〕第号＿＿＿＿＿＿＿：你（单位）提出的关于＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿的行政许可申请，根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条第一款第（五）项的规定，本机关决定予以受理。
根据《中华人民共和国行政许可法》第四十五条规定，该行政许可需要＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（1、招标；2、拍卖；3、检验；4、检测；5、检疫；6、鉴定；7、专家评审），依法延期，期限为＿＿＿个工作日。
卫生行政机关（盖章）年月 5日第一联存档，第二联交申请人。
中华人民共和国卫生部制宾馆、旅店业卫生制度一、卫生许可证、从业人员健康证、培训合格证必须齐全有效，做到亮证经营。
卫生许可证申请表、目录、承诺书
公共场所卫生行政许可申请表卫生许可审批处理签附件1公共场所卫生许可告知承诺书（新证）〔 20XX 年〕第号申请人：张三（自然人）姓名：张三证件类型：身份证证件号：XXXXXXXXXXXX联系方式：1XXXXXXXXXX（法人）单位名称：通许县 X X 店证件类型：营业执照证件号：（此处填写统一信用代码）法定代表人（负责人）：张三地址：通许县XXXX联系方式： 1XXXXXXXXX委托代理人：姓名：证件类型：证件号：联系方式：办理机关：通许县卫生健康委员会联系人姓名：娄峰敏联系方式：（本告知承诺书一式三份，一份由申请人保存，两份交卫生健康行政部门。
）申请人承诺书（新证）申请人就申请办理《公共场所卫生许可证》（新证），作出下列承诺：（一）提供所有材料中填写的信息真实、准确；（二）已经知晓卫生健康行政部门告知的全部内容；（三）认为自身能够满足告知的条件、标准和要求；（四）上述陈述是申请人真实意思的表示；（五）若违反承诺或者作出不实承诺的，愿意承担相应的法律责任。
申请人（委托代理人）：（签字盖章）XXXX年 X 月 X 日公共场所卫生许可告知书（新证）根据《河南省公共场所卫生许可告知承诺管理办法》，本机关就申请办理《公共场所卫生许可证》（新证）有关事项告知如下：一、审批依据（一）《公共场所卫生管理条例》第四条：“国家对公共场所以及新建、改建、扩建的公共场所的选址和设计实行‘卫生许可证’制度”。
第八条：“除公园、体育场（馆）、公共交通工具外的公共场所，经营单位应当及时向卫生行政部门申请办理‘卫生许可证’”。
（二）《公共场所卫生管理条例实施细则》第二十二条：“国家对除公园、体育场馆、公共交通工具外的公共场所实行卫生许可证管理。
公共场所经营者取得工商行政管理部门颁发的营业执照后，还应当按照规定向县级以上地方人民政府卫生计生行政部门申请卫生许可证，方可营业”。
（三）《河南省公共场所卫生监督管理办法（试行）》（豫卫监〔2012〕15号）。
河北省卫生许可证申请表
河北省卫生许可证
申请表
申请单位（签章）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
河北省卫生厅制
填表须知
1、签署文件和填表前，申请单位应当详细阅读相关的卫生法律法规、卫生规范和标准，确知其享有的权利和应承担的义务。
2、申请单位在填写单位名称时，应使用工商部门依法核准的名称全称：产品名称应符合“健康相关产品命名规定”。
3、所附资料均应使用人规格纸张打印，中文使用四号字，英文使用12号字，所有英文均应译为规范中文；逐页加盖单位公章（或骑缝章）。
4、申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格或签字，不需申明的事项请注明“无”，不得空项，填写内容应完整、清楚、不得涂改。
现场审查验收及领导审批意见。
公共场所卫生许可证申请表
登记编号：
所属片区：
公共场所卫生许可证申请表（新证，含改、扩建）
申请单位：
申请日期：
填表说明
一、申请表必须使用原件，复印件无效。
二、申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，所附材料应用A4纸打印或复印。
三、申请表需按表内栏目及填写说明要求逐项填写，不要漏项，如无该项可用“无”表示。
四、“申请单位名称”和“法人代表”应与《企业名称预先核准登记通知书》或《营业执照》名称一致；“单位地址”应与房产证、租赁合同一致。
五、“大型建筑项目”：是指面积大于或等于3万平方米的项目。
六、本表册已包含建设项目卫生审查申请书、竣工验收申请书、卫生许可申请书的内容。
七、主要指标解释说明：
（1）从业人员数：指从事与本申请许可项目相关的，直接为顾客提供服务的人员数。
从业人员数≤职工总数。
（2）持健康合格证明人数：填报从业人员中持有效健康合格证明的人员数。
持健康合格证明人数≤从业人员数。
（3）卫生知识培训合格人数：填报从业人员中经过卫生知识培训并且考核合格的人员数。
卫生知识培训合格人数≤从业人员数。
（4）营业面积：填报卫生许可证上载明的“许可范围”所属的行业类别相关的使用面积，包括营业场所及辅助用房。
深圳市卫生许可证申请表
深圳市卫生许可证
申请表
申报单位（签章）
深圳市卫生和人口计划生育委员会制
填表说明
1.本申请表及企业提交的申报资料均需一式一份。
2.申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色钢笔填写，内容应完整、
准确，字迹工整清晰，不得涂改。
3、经济类型可填写国有、集体、个体、私营、有限责任公司、股份公司、
中外合资、中外合作、外商独资等。
4、许可项目根据下表填写：
5、所附资料必须采用A4复印纸大小的纸张打印（图纸除外），并逐页加
盖公章，如企业未有公章，法定代表人或负责人必须签字，并在申请表中“需要说明的事项”一栏注明。
6、提供的申报资料中，如相关资料在申请建设项目卫生审查中已提交，
则不需要重复提交。
河北省公共场所卫生许可证申请表
河北省公共场所卫生许可证申请表申请单位(签章)河北省卫生厅制填表须知1.签署文件和填表前，申请单位应当详细阅读相关的卫生法律法规、卫生规范和标准，确知其享有的权利和应承担的义务。
2.申请单位在填写单位名称时，应使用工商部门依法核准的名称全称。
3.所附资料均应使用A4规格纸张打印，建议中文使用四号字,英文使用12号字，所有外文均应译为规范中文；4.申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格，不需申明的事项请注明“无”，不得空项，填写内容应完整、清楚、不得涂改。
河北省公共场所卫生许可证变更申请表申请单位地址邮政编码联系人联系电话传真卫生许可项目卫生许可证号需说明的有关问题提供变更项目相关资料和文件：（请在所提供材料前的□内打“√”）□1. 《卫生许可证》原件□2. 工商行政管理部门或有关部门出具的证明文件河北省卫生厅制单位名称：地址： 邮编： 联 系 人：：卫生许可项目：卫生许可证号：需说明有关问题： 所附资料：（请在所提交的资料前打“√” ）□1.卫生许可证复核申请表□2.一年内的公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的公共场所，还应当提供一年内集中空调通风系统卫生检测或者评价报告）□3.从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料□4.原卫生许可证河北省卫生厅制单位名称：地址： 邮编： 联 系 人：：卫生许可项目：卫生许可证号：需说明有关问题： 所附资料：（请在所提交的资料前打“√” ）□1. 卫生许可证延续申请表□2.从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料□3.卫生许可证原件和营业执照复印件□4.一年内的公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的，还应当提供一年内的集中空调通风系统卫生检测报告）。
样表-卫生行政许可申请表
填写申报单位地址
电话
按实际填写
邮编
按实际填写
传真
按实际填写
联系人
按实际填写
生产企业和申报单位保证书
本产品生产企业和申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法、所附资料中的数据均为研究得检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
生产企业(签章)法定代表人(签字)
年月日
申报单位(签章)法定代表人(签字)
年月日
附 录 A
卫生行政许可申请表
产品名称
及型号
中文
与申报产品名称、型号一致
英文
与申报产品名称、型号一致（翻译成英文），国产涉水产品不填写此栏
产品类别
与申报产品类别一致
生产企业
中文
填写实际生产单位名称
英文
填写实际生产单位英文名称，国产涉水产品不填写此栏
生产国(地区)地址源自填实际生产地申报单位填写申报单位名称
广州市黄埔区卫生许可证申请表
广州市黄埔区卫生许可证申请表
1. 申请人信息
•申请人姓名：
•性别：
•年龄：
•身份证号码：
•联系电话：
•邮箱地址：
2. 经营者基本信息
•经营者姓名：
•性别：
•年龄：
•身份证号码：
•联系电话：
•邮箱地址：
3. 经营场所信息
•经营场所名称：
•经营场所地址：
•邮政编码：
•经营场所电话：
•经营场所面积：
•经营场所图片：
4. 经营项目信息
请填写您希望申请卫生许可证的经营项目信息。
•经营项目名称：
•经营项目描述：
•经营项目相关许可证：
5. 相关资质证明
请提供以下相关资质证明文件的扫描件，并保证文件清晰可见。
•经营者身份证复印件：
•经营者近期彩色照片：
•经营场所租赁合同：
•经营者相关职业资格证书：
•经营者健康证明：
•其他相关证明文件：
6. 申请说明
请在此详细说明您的申请目的、经营理念、服务宗旨等相关信息，以便审批部门了解您的经营意图。
7. 其他补充材料
请根据您的具体情况提供其他补充材料，并注明材料名称和内容。
8. 申请人声明
我确认以上填写的信息真实有效，并承诺遵守相关规定和法律法规。
如有不实之处，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：日期：
请将填写完毕的申请表及相关资质证明文件，以邮件形式发送至广州市黄埔区卫生局指定邮箱地址。
如有疑问，请联系卫生局咨询电话：XXX-XXXXXXX。
感谢您的配合和理解，我们将尽快处理您的申请。
公共场所卫生许可申请表
公共园地卫生许可申请表申请单位申请日期山东省卫生厅制经办人〔托付代理人〕证明委托人：经办人〔被托付人〕：联系〔〕：〔托付〕办理事项：托付人盖章或签字：年月日卫生设施卫生治理组织及制度卫生治理小组组长：成员：专〔兼〕职卫生治理员：卫生治理制度目录〔具体内容〕5.顾客用品、客用化装品等采购索证、进货查验、登记〔建立台帐〕制度公共园地从业人员根本情况一览表房屋全部权或租赁证明粘贴处公共园地单位方位示意图公共园地平面图〔需标明面积、尺寸、园地用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置〕盥洗间消毒间更衣间理发间备品间烫染间洗头池保洁柜座椅排气扇头癣工具箱保洁柜消毒池消毒柜北现场监测汇报公共园地单位名称预先核准或工商营业执照复印件〔卫生许可证到期连续的需提供原卫生许可证正副本〕粘贴处卫生行政许可文书行政许可申请材料接收凭证编号：：本机关现已收到你〔单位〕提交的申请行政许可的以下材料：以上材料共件。
以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式，本机关将在五个工作日内予以告知。
卫生行政机关(盖章)年月0 日当事人(签字)年月日第一联存档，第二联交申请人中华人民共和国卫生部制卫生行政许可文书行政许可申请受理通知书卫字〔〕第号＿＿＿＿＿＿＿：你〔单位〕提出的关于＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿的行政许可申请，根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条第一款第〔五〕项的规定，本机关决定予以受理。
根据《中华人民共和国行政许可法》第四十五条规定，该行政许可需要＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿〔1、招标；2、拍卖；3、检验；4、检测；5、检疫；6、鉴定；7、专家评审〕，依法延期，期限为＿＿＿个工作日。
卫生行政机关〔盖章〕年月 5日第一联存档，第二联交申请人。
中华人民共和国卫生部制宾馆、旅店业卫生制度一、卫生许可证、从业人员健康证、培训合格证必须齐全有效，做到亮证经营。
二、要保持环境整洁、美观，地面无污垢和垃圾。
XX市卫生许可证申报审批服务表【模板】
（6）法人、负责人身份证明、1张一寸相片
（7）从业人员有效健康体检证明
（8）设备布局及工艺流程图
（9）原卫生许可证原件
（10）卫生检测或评价报告、集中空调通风系统卫生检测或评价报告（如使用）
（11）其它
卫生设施：
以下信息由相关部门填写
审
竣工验收认可书号
申
报
内
容
申请许可项目：
申报材料（所提供的材料有者请划“√”）
（1）建设项目设计卫生审查认可书(新申办时提供)
（2）建设项目竣工卫生验收认可书(新申办时提供)
（3）经营单位地址方位示意图、经营项目总平面布置图及各功能间（卫生设施）平面布局图(新申办时提供)
（4）经营单位卫生管理规章制度及卫生管理组织
XX市卫生许可证
申报审批服务表
申报单位：（盖章）
负 责 人：（签名）
编 号：
填表日期：年 月 日
印制单位：XX市卫生局
以下信息由申报者填写
申
请
者
基
本
信
息
申 请 单 位
经 济 性 质
单位负责人
法定代表人
经 营 地 址
电 话
注 册 地 址
使 用 面 积
职 工 人 数
应体检人数
固定资产
（万元）
原卫生许可证号
批
服
务
信
息
卫生监督局意见
经办卫生监督员：
审核人：
负责人：日期：年月日
审批人员பைடு நூலகம்
意见
签名：日期：年月日
审批办主任意见
签名：日期：年月日