儿科学院教案肺炎

扇动。
（4）紫绀：当还原血红蛋白>50g/L，紫绀的部位：口唇，鼻唇沟，面色，甲床。
（5）肺部中细湿罗音，以吸气末肺底明显，严重时为两肺满布中细湿罗音。
（6）其他：精神萎糜或烦躁，食欲减退，轻度消化系统症状（如：呕吐，腹泻等）
一般病程为1—2周，恢复顺序发热----气急紫绀---肺部体征----咳嗽
1.一般治疗：
⑴加强护理：保持室内空气流通，新鲜，温度（18--20℃），湿度（55—60%），
充分营养（食物富含蛋白质，维生素）经常，翻身拍背。
⑵保持呼吸道通畅：进行超生雾化，可以湿化气道，痰液变稀薄容易排出。
而且还可以局部给药。（如：抗生素，激素，α―抗糜蛋白酶等）。
⑶液体疗法：病情严重，患儿不能进食，补充生理需要量60—80ml/Kg，
2.外周血检查：（1）血常规：细菌感染时WBC↑，N↑，严重感染时可见WBC正常或↓，但N↑，并可见中毒颗粒，核左移。
病毒感染时WBC正常或↓，L↑。
（2）四唑氮蓝试验（NBT）细菌感染>10%，病毒感染<10%
3.病原学检查：（1）细菌培养和涂片，可以用痰液，气管吸出物，胸腔穿刺液，肺活检组织，血液等。最好在抗生素使用前。
3.临床特点：（重点）
（1）起病急骤，发展迅速
（2）全身中毒症状重，常成弛张热，烦躁，嗜睡，青紫，伴有厌食，呕吐，腹胀等，严重时出现休克。
（3）易发生并发症，尤其是胸腔内并发症。
（4）肺部体征出现早，开始与支气管肺炎相同，一旦出现胸内并发症有相应的体征。
（5）X线早期为斑点，片絮影，以后短时间出现肺脓肿，肺大疱，炎
3．病程分类：
急性肺炎<1月，临床上多见，一般多为2—3周。迁延性肺炎1—3月，慢性肺炎>3月,临床上治疗困难,注意寻找病原菌.
4．病情分类
轻症肺炎
重症肺炎
5．按住院48小时前后发生的肺炎分类
社区获得性肺炎
院内获得性肺炎
支气管肺炎
[概述]婴幼儿最常见（1分钟）
<1岁,占50%;3岁以内占80%，四季均可发病,冬季及气候骤变时多见,佝偻病,营养不良易引起重症及并发症。
（6）中毒性脑病：安肛管排气酚妥拉明
（7）中毒性心肌炎：大剂量VitC，能量合剂，果糖
4.治疗并发症：
脓胸，脓气胸：可胸穿，必要时闭室引流。张力性气胸需紧急排气。
[预防]（1分钟）
注意营养，精心护理，避免受凉，避免接触呼吸道感染的患者。
几种特殊病原的肺炎
[金黄色葡萄球菌肺炎]
1.病因：（重点）其毒力强，分泌多种毒素（如：溶血素，杀白细胞素，血浆凝固酶，透明质酸酶，去氧核糖核酸酶等）
张力为1/4—1/5张液体，有营养不良的液体量减少1/3。若患儿有腹泻脱水可按脱水程度进行补充，但液体量减少1/3。
⑷支持治疗：对于重症肺炎，贫血，营养不良，肺炎迁延不愈，可予全血，
血浆，白蛋白，IVIG等。
2.控制感染
病毒：目前无特效的抗病毒药物。
病毒唑，10mg/day,可肌注，静脉注射或雾化吸入。
以前用咽拭子，气管插管吸出物，纤支镜取出物。
（2）病毒病毒特异性抗原，快速检测IgM抗体，急性期，恢复期检测IgG，病毒分离。
（3）其他肺炎支原体培养或IgM抗体
4.血气分析PH PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3ˉ
Ⅰ型呼衰，Ⅱ型呼衰
[诊断及鉴别诊断]（10分钟）（重点）
1.诊断：有典型肺炎的五大表现；若表现不典型，靠X线表现。注意新生儿，早产儿可以无发热，无咳嗽，肺部无罗音，表现为呛奶，口吐白沫，呼吸不规则或呼吸暂停。
肺炎的感染途径：主要是呼吸道
肺炎的病理生理特点：低氧血症，CO2储留，毒血症；若肺炎病变严重，三大病理生理改变得不到改变，可以累及到其他重要脏器，，引起其他脏器功能障碍和代谢紊乱。如：循环系统，神经系统，消化系统，呼吸系统，水电解质酸碱失衡。（具体见多媒体图）
[临床表现]（10分钟）（重点）
一般为急性起病，早期有上感表现。
金黄色葡萄球菌：体温正常后2—3周。
肺炎支原体：2—3周。
换药指征：应用3--5天无效，考虑换药。
3.对症处理：
（1）.给氧：鼻导管吸氧深度2—3cm氧流量婴儿0.5—1L/min,幼儿
1—1.5L/min,儿童1.5—2L/min
氧浓度=21+4ⅹ氧流量
一般小于40%，由于小婴儿鼻腔狭窄，吸氧效果不好。
2.病原体
细菌肺炎链球菌最为多见，葡萄球菌也较常见（凝固酶阳性金黄色葡萄球菌易引起重症肺炎），由于近年来抗生素大量应用，G¯杆菌感染率上升（B型流感杆菌，肺炎克雷伯氏杆菌，绿脓杆菌等）
病毒RSV，ADV，流感病毒，副流感病毒
肺炎支原体，衣原体
3.诱因：气候突变，护理不当，通风不良
某些疾病因素（先天性心脏病，佝偻病，营养不良，急性传染病）
[分类]
1.根据病理及X线分类：
支气管肺炎：婴幼儿多见（由于婴幼儿缺乏抵抗力），也叫小叶性肺炎。
间质性肺炎：婴幼儿多见
大叶性肺炎：年长儿及成年人多见（由于其免疫功能增强，病灶可以局限）
2．病因分类，临床上最好的分类，可以指导临床治疗
细菌性肺炎（40%）
病毒性肺炎（40%）
支原体肺炎（15%）
衣原体肺炎
沐舒坦;喘憋剧烈时,可予平喘药(氨茶碱),短期内应用激素.
(4)心力衰竭:镇静,吸氧
强心剂:快速的毛地黄制剂,如:毒毛旋花子甙K,西地兰
注意不能同时应用钙剂.
利尿剂,血管活性药物(酚妥拉明,血管紧张素酶抑制剂)
(5)中毒性脑病：镇静，止痉安定，鲁米那
减轻脑水肿20%甘露醇复方甘油
激素（降低脑血管通透性）
注意：（1）根据全身中毒症状，缺氧的程度，有无呼吸衰竭，中毒性脑病，中毒性肠麻痹，心力衰竭，循环衰竭等，判断肺炎的程度。
（2）有无并发症，早发现，早治疗。
（3）有条件尽早作出病原学诊断。
2.鉴别诊断：
（1）支气管炎：可以有发热，咳嗽，肺部有中粗湿罗音；但肺炎呼吸困难，青紫明显，典型肺部有固定的中细湿罗音，及X线。
3.临床特点：（重点）冬春季多见，北方多，且病情重。
面罩吸氧婴幼儿2—4L/min年长儿3—4L/min
头罩吸氧缺氧明显氧流量3—6L/min
持续性，低流量吸氧。
（2）退热镇静：高热时可以物理降温，药物降物；烦躁时可予镇静（水
合氯醛，冬眠灵，非那根，鲁米那等）
（3）止咳平喘：咳嗽是一种保护性反射，一般咳嗽可不给药。
咳嗽剧烈影响小儿睡眠,可予甘草合剂等,祛痰药:必嗽平,化痰片,
[病因]
1.易感因素:肺组织发育不全(婴幼儿的气管,支气管较成人狭窄,粘膜柔嫩,血管丰富;粘液腺分泌不足,气道较干燥,纤毛运动较差,总的来说,肺泡数量少,含气少,间质发育旺盛,血管丰富,故容易感染.
免疫功能低下,非特异性免疫（咳嗽反射弱，纤毛摆动力差）；特异性免疫（特别是SIgA低造成局部抗感染能力低下）
循环衰竭（休克）或DIC：患儿表现皮肤苍白，出冷汗，四肢发凉甚至发绀，血压下降；DIC时可见皮肤消化道出血。
（2）神经系统：
患儿有脑水肿，中毒性脑病造成颅内压增高，表现为烦躁，嗜睡，严重时惊厥，昏迷，甚至脑疝。
（3）消化系统：
中毒性肠麻痹时出现肠鸣音消失，腹胀如鼓；消化道出血可见呕吐咖啡样物质，便血
3.肺大疱：细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大，破裂而形成肺大疱。体积小者，无症状，巨大者，有呼吸困难。体检可无阳性发现，X线检查可见。
4.其他：肺脓肿，肺气肿，败血症，肺不张，化脓性心包炎。
[辅助检查]（10分钟）
1.X线检查：双肺中下野，中内带可见大小不一的斑片状，片絮状阴影，严重时可融合成大片状，有时可见肺气肿，肺不张。
[概述] (2分钟)
定义
流行病学
[分类]（8分钟）
根据病理及X线分类
病因分类
病程分类
支气管肺炎
[概述]（1分钟）
[病因]（3分钟）
[病理]（3分钟）
[病理生理]（13分钟）（重点，难点）
[临床表现]（10分钟）（重点）
[并发症]：（5分钟）
[辅助检查]（7分钟）
[诊断及鉴别诊断]（7分钟）
[治疗]（10分钟）（重点）
2.重症肺炎的表现
（1）循环系统：
中毒性心肌炎：烦躁，多汗，面色苍白，心动过速，心律不齐，心音低顿，甚至可听见早搏，作心电图可见ST段压低，T波低平倒置
心力衰竭：呼吸突然加快>60次/分；心率增快>180次/分；患儿烦躁不安，面色青灰，尿少，双下肢浮肿；心音低顿，奔马律；肝脏进行性肿大（短时间大于1.5CM）
重庆医科大学儿科学院教案
2003年9月12日
第（1）次课教学方法（大课）学时（2）专业（七年制）班级（）
授课题目：肺炎
本课目的：
重点：肺炎病理生理、临床表现、治疗、特殊病原肺炎的临床特点
难点：肺炎的病理生理改变
本次课程采用教具及电化器材：多媒体
教学程序（教学内容详细安排、教学方法的具体应用及时间分配）
[预防]（1分钟）
[几种特殊病原的肺炎]（10分钟）
讲稿内容
备注
（参考文献、授课形式）
[概述]
1．定义：由不同病原体和其他因素所引起的肺部炎症。其共同的表现：发热，咳嗽，气急，紫绀，肺部中细湿罗音。
2．肺炎是儿科的一种常见病，多见病，居各种住院病人的首位。全国21个儿童医院统计占住院病人的1/3—1/2。肺炎死亡率较高，WHO统计发展中国家小儿死亡原因首位。小儿四防病之首（肺炎，腹泻，贫血，佝偻病）
感染途径：大多数由呼吸道，少数为血源途径
易感人群：新生儿，小婴儿
2.病理：肺浸润，以出血性坏死及多法性小脓肿为特征。脓肿物中有金黄色葡萄球菌，白细胞，红细胞，坏死的组织碎片。