原发性支气管肺癌胸腔镜下手术临床路径与表单(2020年版)

□ 观察患者病情 □ 心理与生活护理 □ 协助患者咳痰及呼吸功能
锻炼 □无 □有， 原因：1.
2.
住院第 5 天 （术后第 2 天） □ 上级医生查房 □ 视病情复查血常规、电解 质及胸部正侧位片 □ 视胸腔引流及肺复张情况 拔除胸腔引流管并切口换 药 □ 协助患者排痰，必要时纤 支镜吸痰 □ 视情况停用抗菌药物 □ 完成病程记录 □ 长期医嘱： □ 胸外科二级护理 □ 普食 □ 停胸腔闭式引流 临时医嘱： □ 拔胸腔闭式引流管 □ 切口换药 □ 停心电监护 □ 停抗菌药物 □ 复查胸片、血常规、电解 质（酌情） □ 其他特殊医嘱 □ 观察患者病情 □ 心理与生活护理 □ 协助患者咳痰及呼吸功能 锻炼 □无 □有， 原因：1. 2.
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3.术后预防性使用抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导 原则》执行，特殊情况可视病情可延长用药时间。
（二）根据病情可选择的项目 胸部 CT（或 MRI）
十、出院标准 1.切口愈合良好。 2.体温正常，复查化验结果无明显异常 3.胸片提示无胸腔积液、肺不张及肺部感染征象。 4.患者无呼吸困难等自觉症状。 十一、变异及原因分析 1.有影响手术和麻醉的合并症，术前需要进行相关的诊断和 治疗。 2.术后出现肺部感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭、支气 管胸膜瘘等并发症，需要延长治疗时间。
原发性支气管肺癌胸腔镜下手术临床路径
（2020年版）
一、适用对象 第一诊断为原发性支气管肺癌（ICD-10：C34） 胸腔镜下行肺叶切除术 （ICD-9-CM-3：32.41） 二、诊断依据 根据国家卫生计生委《中国原发性肺癌诊疗规范（2015 年 版）》、《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民 卫生出版社） 三、治疗方案选择依据 根据国家卫生计生委《中国原发性肺癌诊疗规范（2015 年 版）》、《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民 卫生出版社）确定。 四、标准住院天数≤10 天 五、进入路径标准 1.第一诊断符合 ICD-10：C34 支气管肺癌疾病编码。 2.心、肺、肝、肾等器官功能可以耐受全麻手术。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处 理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入此路径。 六、术前检查 （一）心需的检查项目： 1.三大常规、凝血功能、血型、血糖、血脂、肝肾功能、电
住院第 1 天
住院第 2 天（术前日）
住院第 3 天（手术日）
□ 询问病史、体格检查 □ 上级医师查房 □ 完成入院记录、首次 □ 术前准备
□ 将患者护送到手术室 □ 术前留置尿管（酌情）
病志
□ 手术风险评估
□ 手术
□ 开具检验检查单
□ 术前讨论，确定手术方案 □ 麻醉清醒后返回病房
□ 上 级 医 师 首 次 查 房 □ 根据病情需要，完成相关 □ 向护理人员交待手术情况
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解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、肿瘤 标志物检查；
2.肺功能、动脉血气分析、心电图、超声心动图； 3.痰细胞学检查、纤维支气管镜检查＋活检（酌情）； 4.影像学检查：胸部正侧位平片、胸部 CT（平扫＋增强扫描） 或 MRI、头腹部 CT（或 MRI）。 （二）根据患者病情可选择的检查项目： 全身 PET–CT、全身骨扫描 七、预防性抗菌药物 按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行。如需预防性使用 抗菌药物应术前 30 分钟静脉给药，手术时间超过 3 小时加用一 次，术后用药视病情一般不超过 48 小时。 八、手术 1.麻醉方式：全麻 2.手术耗材：根据患者病情使用（闭合器、切割缝合器、血 管夹、生物胶、止血材料、血管夹、超声刀等能量器械等）。 3.术中用药：抗菌药物（手术时间超过 3 小时使用第二剂抗 生素）、抗肿瘤药、麻醉常规用药。 4.输血：视术中出血情况而定。 5.病理：术后切除组织石蜡切片。 九、术后治疗 （一）必须复查的项目： 1.血常规、肝肾功能、电解质； 2.胸部正侧位片。
并记录
科室会诊
及术后观察事项
□ 病情评估
□ 完 成 病 程 日 志 及பைடு நூலகம்术 前 小 □ 术者完成手术记录
□ 及时与家属沟通：交 结、上级医师查房记录
□ 完成术后病程记录
待病情、诊疗计划、 □ 签署手术知情同意书、自 □ 观察生命体征及胸腔引流
治 疗 目 的 和 手 术 风 费用品协议书、输血同意书、 管的通畅、引流液量与颜色
2.
住院第 3 天（手术日）
□ 观察病情变化 □ 术后心理和生活护理 □ 保持呼吸道通畅 □ 协助排痰 □无 □有， 原因：1.
2.
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时间
主 要 诊 疗 工 作
重 点 医 嘱
主要 护理 工作 病情 变异 记录
住院第 4 天 （术后第 1 天） □ 上级医师查房 □ 协助排痰并观察痰的颜色 □ 观察胸腔引流是否通畅及 引流液量与颜色 □ 注意生命体征及肺部呼吸 音 □ 注意患者呼吸情况 □ 必要时纤支镜吸痰 □ 根据病情决定是否吸氧 □ 完成病程书写 □ 鼓励床上活动 长期医嘱： □ 胸外科一级护理 □ 半流饮食 □ 静脉用抗菌药物 □ 静脉输液调节水电解质平 衡 临时医嘱： □ 复查血常规、电解质、血 糖、动脉血气分析、胸片 □ 其他特殊医嘱
血型、血脂、血糖、
叶切除术
□ 鼻导管吸氧
肝肾功能、电解质、 □ 术前 6 小时禁食禁饮
□ 定时监测体温、心电、血压、
感染性疾病筛查、肿 □ 术前备皮
呼吸、脉搏、血氧饱和度
瘤标志物检查
□ 备血
□ 胸管引流记量，注意引流管
□ 肺功能、动脉血气分 □ 术前镇静药物（酌情） 通畅及引流量和颜色
析、心电图、心脏 B □ 备术中抗菌药物
住院第 6—10 天 （出院日）
□ 切口拆线 □ 上级医师查房，明确是
否出院 □ 住院医生完成出院小
结、病历首页等 □ 向患者及家属交代出
院后注意事项 □ 根据术后病理确定术
后治疗方案
临时医嘱： □ 交待返院复诊时间、地
点，发生紧急情况时的 处理等 □ 复查：术后一月门诊复 查 □ 切口换药 □ 通知出院 □ 出院带药
□ 心电监护
PET–CT（必要时）
□ 其他特殊医嘱
□ 复查动脉血气分析、电解质
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时间
主要 护理 工作
住院第 1 天
□ 入院宣教 □ 入院护理评估 □ 督促戒烟
病情 变异 记录
□无 □有， 原因：1.
2.
护士 签名
医师 签名
住院第 2 天（术前日）
□ 术前宣教 □ 备皮等术前准备 □ 提醒患者术前禁食禁饮 □ 呼吸功能锻炼 □无 □有， 原因：1.
□ 导尿管接引流袋（麻醉清醒
超
□ 其他特殊医嘱
6 小时后可根据病情拔出导尿
□ 痰细胞学检查、纤维
管）
支气管镜检查＋活检
□ 记 24 小时出入量
□ 影像学检查：胸部正
□ 雾化吸入
侧位片、头胸部 CT
□ 预防性应用抗菌药物
（或 MRI）、腹部 C T
□ 镇痛药物
（或 MRI）、全身骨
临时医嘱：
扫描（必要时）、
□ 观察病情变化 □ 心理和生活护理 □ 术后康复指导
□无 □有， 原因：1.
2.
护士 签名
医师 签名
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原发性支气管肺癌胸腔镜下手术治疗临床路径表单
适用对象：第一诊断为支气管肺癌（ICD-10：C34）
胸腔镜下行肺叶切除 （ICD-9-CM-3： 32.41）
姓名：
性别： 年龄：
住院号：
入院日期： 年 月 日
出院日期： 年 月 日
合并（伴发）疾病第一诊断：
时间
主 要 诊 疗 工 作
重 点 医 嘱
险。
授权委托同意书
□ 向患者及家属交代手术情
□ 麻醉医师访视患者，签署
况及术后注意事项
麻醉同意书
长期医嘱：
长期医嘱：
长期医嘱：
□ 胸外科二级护理
□ 胸外科二级护理常规
□ 胸外科术后护理常规
□ 普食
□ 普食
□ 一级护理
临时医嘱：
临时医嘱：
□ 清醒后 6 小时取半卧位
□ 三大常规、凝血功能、 □ 明日全麻胸腔镜下拟行肺 □ 麻醉清醒 6 小时可进流食