儿童肾移植护理相关问题探讨

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儿童肾移植护理相关问题探讨
儿童肾移植护理相关问题探讨南京军区福州总医院泌尿外科陶小琴黄丽婷徐娜肾移植是解决儿童肾功能衰竭的有效方法。

成功的肾移植不仅能够改善尿毒症症状, 还能改进甚至完全纠正骨骼发育迟缓、性成熟障碍、认知和心理功能损害，从而大大提高了儿童的生活质量。

由于儿童肾移植在解剖、生理和心理上与成人不同，移植护理比成人更具有特殊性，加强儿童肾移植围手术期护理，探讨影响儿童肾移植的相关因素，有助于提高移植儿童的长期存在率。

我院自 1985 年来共行儿童肾移植 39 例，现报告如下：
1．临床资料本组 39 例中男 25 例，女 14 例，年龄 916 岁，体重 2043kg。

术前高血压 31 例 , 移植前 20 例有心衰史，心胸比例大于55 %者 24 例。

血红蛋白浓度小于 70 g/L 者 20 例，重度营养不良者 6 例, 术前行血透 31 例，腹透 5 例，未接受透析治疗 3 例。

确定尿毒症至接受肾移植的时间间隔为 3 个月3 年， 33 例为尸体供肾。

6 例为亲属活体供肾， 2 例使用 ALG 诱导， 9 例使用抗 CD25 单抗，术后均三联用药，其中使用环孢素 14 例，普乐可复 25 例。

2．结果术后 9 例（23. 1%）发生急性排斥反应，
7 例（17.
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9%）经激素冲击、 2 例（5. 1%）经 ATG 治疗而逆转。

本组儿童肾移植术后，人／肾存活率 1 年为 100%／ 100% 3 年 87. 7%／ 74. 3， 5 年 81%／ 71%，最长已存活 19 年。

术后第一年体重增加 6-15kg，身高增高 2-7cm， 39 例儿童半年后均重返学校。

本组儿童移植后第二性征发育正常。

3 例受者现已结婚, 1 例已生儿育女, 儿女均健康。

术后并发症主要有高血压（44. 4%）、糖尿病(16. 7%) ， 1 例12 年后移植肾失功再次移植成功, 1例女孩重度乳腺小叶增生行手术治疗。

2 例移植肾失功， 5 例死亡, 原因分别为肺部感染，肝功能损害，慢性排斥反应移植肾失功心衰。

3 影响儿童肾移植的相关因素 3． 1 儿童的循环特点。

儿童的血容量小，接受的是成人肾脏，当术中移植肾血流开放时，大量血液进入移植肾血管床，易导致有效循环血量不足，心输出量降低。

而引起低血压，造成移植后急性肾小管坏死[1] ，加上移植患儿术前多存在心功能不全，高血压使得患儿对手术、药物及术后可能出现的肾功能延迟恢复的耐受性降低，影响患儿康复。

本组 3 例 DGF 均因为术中心功能不全所诱发。

3． 2 儿童免疫特点。

儿童免疫特点不同于成年人它具有更高的T细胞和B细胞，更
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 高的CD4与CD8+T细胞比值，导致儿童高排斥反应发生，另外儿童肝脏对药物代谢快，导致药物血药浓度不足而发生排斥反应，据文献报导儿童移植排斥反应发生率为30%[2] ，使得急慢性排异反应成为移植物丢失的主要原因。

3． 3儿童的药物代谢特点。

儿童细胞色素P450酶活跃，免疫抑制剂代谢率较成人快40%--45%，为了达到有效血药浓度，术后免疫抑制剂用量稍大[3] 。

但由于儿童对免疫抑制剂的耐受力较差，加之儿童药物生物利用度个体差异大, 容易发生药物毒副反应，并发药物性肝肾毒性。

3． 4 儿童的依从性特点。

儿童依从性差是接受移植者普遍存在的问题，大多数家庭对患儿移植后缺乏长期监护的思想准备，又缺乏对自我监护、规律服药和定期随访重要性应有的认识。

一方面成功的肾移植尽管使患儿恢复与同龄人一样的正常的生活方式，但每天接受药物治疗又不同于同龄人，患儿怨恨这些差异，可能导致停止用药。

治疗副作用如容貌的改变，常使患儿减少或停止用药，加上患儿自控力差，致不依从性高达 50-60%，需要家长的督促和提醒，移植物丢失 1015%是由不依从引起[4] 。

4 护理措施 4． 1术前做好患儿心理和依从性评估。

本组患儿都有较长的慢性肾炎史，家庭经济条件较好，父母
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的疼爱，对子女的迁就，使患儿依从性不高。

术前20例心衰患儿均属饮食控制不好所致，护士需要进行仔细的心理和依从性评估，对依从性差的患儿移植前对其进行行为训练和心理干预，移植前的心理反应会影响移植后的身心状态，患儿长期受疾病折磨，情绪低落，不愿与人交流反应过度，对医务人员有恐惧感, 帮助患儿做好心理准备，给患儿讲解做肾移植的优越性，让成功的患儿现身说法，取得患儿的信任,消除精神上的不安，增加信心以积极的心态等待移植。

术后特殊的环境及陌生的医护人员导致患儿恐惧、孤独甚至会有不安全感, 恐惧心理而引起应激状态, 护士要多与患儿交流，生活上多以关爱，也可让家属可通过手机或写信传递家属的关心，给患儿以精神支持。

4． 2完善术前检查，评估患儿心肺功能。

术前做到充分透析，对有心包积液者每周加血滤一次，以纠正氮质血症、酸中毒、高钾、水电解质紊乱、心衰和肺水肿，有效控制血压和心衰，改善心功能。

移植前加强透析一次，对心胸比例0. 6以及1个月内有心衰者应暂缓手术。

4． 3 加强营养管理。

合理的营养治疗可以保持内脏蛋白质贮存，促进伤口愈合，促进移植脏器的恢复。

移植前鼓励患儿进高蛋白饮食，水份的限制依患儿尿量而定，
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 每次透析不超过 1. 5kg。

贫血者宜注射促红细胞生成素，尽量避免输血导致高致敏而引起排斥反应，补充白蛋白，以提高手术耐受性。

术前禁食 6 小时, 为避免禁食时间长低血糖的发生，可在术前口含少量纯巧克力，加强术后营养支持，静脉补充人血白蛋白改善低蛋白血症，儿童正处于生长发育时期，各营养物资的需求量大于成年人，要补充足量的维生素、电解质及微量元素来满足儿童生长发育的需要，每天需保证足够热量。

患者长期应用激素，热量消耗大、食欲好，但消化功能差，应进食含有高碳水化合物、高维生素和高蛋白的食物。

4． 4 密切观察病情变化，加强心血管监护。

儿童血容量小，心排出量较低，术中中心静脉压监测极为重要，除常规输液外应快速输入血液或血浆，以保持足够的血容量。

本组患儿术前高血压占 71 %(15/ 21) ，易诱发急性心衰。

但血压不能过分纠正，适宜的血压, 有利于移植肾的血灌注, 从而促进移植肾功能的恢复。

术后给予氧气吸入，持续心电监护，经常询问患儿的感受，注意有无胸闷、心前区疼痛、呼吸急促等变化，对有心律失常及主诉不适的患儿，应及时予以处理。

帮助患儿安静休息，使用镇痛泵止痛，避免情绪激动，导致心肌耗氧量增加，严密监测血压变化，如果患儿出现心率快, 血压
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低, 提示有出血或血容量不足的可能。

如果患儿出现心率快,血压高, 有发生左心衰竭的可能。

4． 5 加强液体管理，由于儿童的循环血量较成人少, 易发生水电解质平衡紊乱, 护士应准确记录24 小时出入量，预防水电解质、酸碱平衡紊乱。

在少尿期, 严格控制水电解质入量, 维持水电解质平衡。

儿童体内缺乏成年人那样的储备能力的生理特点，术后多尿期, 应防止脱水、低钾、低钙、低钠。

把好进出关，根据患儿心率、血压、外周灌注和 CVP，水肿、失声等情况，制定补液计划，量出为入，防止输液量少造成肾灌注不良。

注意单位时间内液体的匀速输入，防止短时间内体液过多，诱发心衰竭、肺水肿。

4． 6 做好排斥反应的监护。

根据儿童移植术后急性排斥反应早发、多发、症状不典型等特点，护士要密切观察病情变化，儿童不能用语言准确描述不适症状及体征．护士必须细心观察每一异常变化，早期发现及时处理。

低热和高血压是儿童最早期和最敏感的体征，绝对肾小球滤过率与体表面积相关，由于儿童生理特点，自身产生肌酐较成人少，即使发生了急性排斥，患儿血肌酐升高也不明显，须全面综合考虑。

4． 7 根据患儿的特点合理应用免疫抑制剂。

由于患儿免疫抑制剂代谢率较成人快，免疫抑制剂用量较成人
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 大，护士应指导患儿按时、按量服药，注意免疫抑制剂的毒副作用的先兆。

定期监测免疫抑制剂的血药浓度，比较峰值和谷值水平，对口服环孢素者峰值比谷值更有价值，注意血药浓度标本采集要定时，准确，为医生提供可靠的信息。

及时调整药物血药浓度，使免疫抑制剂达到最优化。

以免用量不足发生排斥反应，或用量过多造成肝中毒。

4． 8 加强健康教育，提高患儿依从性。

儿童的不依从通常由情绪或心理、社会紧张性刺激引起。

要重视对儿童肾移植受者及其家属的健康宣教，告之自我监护，终身服药、定期随访及时就诊的重要性，儿童依赖性强，自律性差，家长的检查督促十分重要。

环孢素的副反应多毛、牙龈增生和容貌的改变，可引起严重的情感压抑导致不依从性，可换用 FK506 避免这些副作用。

对每个患儿均建立电子化的随访档案，设立随访热线电话, 开设专门的网站, 及时答复患儿的咨询，定期上课，有奖问答，激发患儿学习热情。

患儿青春发育期心理问题多，要及时进行心理辅导，组织形式各异的联谊活动，为患儿提供一个交流心得体会的平台和机会。

调动患儿参与积极性，从而提高随访率，提高患儿的长期存活率。

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参考文献（1）杨顺良, 谭建明. 儿童肾移植 18 例报告[J] . 中华小儿外科杂志, 2019, 23(6) : 487-490. （2）肾移植手册（美）[M] . 达努威特著北京：
人民卫生出版社， 2019，（ 3）田普训 . 薛武军等儿童肾移植的临床特点(附 22 例报告) [J] . 临床泌尿外科杂志2005, 20(2) 68-70。