介入微创治疗子宫肌瘤的临床研究进展
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介入微创治疗子宫肌瘤的临床研究进展
目的探讨介入微创治疗子宫肌瘤的临床研究进展。
方法对国内外介入微创治疗子宫肌瘤的临床研究进展做一综述。
结果介入微创治疗子宫肌瘤的技术不断成熟,临床上取得了令人满意的效果。
结论随着科学技术的发展,微创技术会日益完善,并有广阔的应用前景。
标签:子宫肌瘤;介入微创手术;研究进展
子宫肌瘤还被叫做子宫平滑肌瘤,它是良性肿瘤的一种,常出现在女性的生殖器官中,它的存在会导致妇科非急症,其恶变率一般在0.6%~1.2%之间[1]。
药物治疗不仅能够缓解病症,还可使肌瘤逐渐变小,然而在停药后肌瘤又会再次出现,所以,手术治疗[2]才是最有效的治疗方法。
原始的手术治疗方法恢复速度慢,创面大,但手术完成后会出现粘连[3]。
目前由于医疗技术的日益进步,宫腔镜微创和腹腔镜技术也得到了很大的发展,在治疗子宫肌瘤方面成效突飞猛进,然而在一些并发症、手术方法、适应证等方面仍存在争议。
该文主要研究的是介入微创手术对于子宫肌瘤的治疗效果。
1 放射介入治疗
UAE(子宫动脉栓塞术)属于是一种新兴的用于子宫肌瘤治疗的微创技术,它的与众不同在于对患者进行放射介入治疗由皮股动脉处穿刺,而动脉导管被直接插入到子宫动脉中,接着注入永久性的栓塞颗粒,这样子宫肌瘤就没有血液注入,肌瘤就会因此而渐渐缩小,最后全部消失,通过这样的方法最终使得病症得到治愈。
这种手术是法国学者Ravina于1995年第1次用于子宫肌瘤的治疗,疗效突出,它的创面小,疼痛轻微,不仅保留了患者的子宫,还减少了住院的时间,被众多患者所青睐。
然而,它也存在一定的并发症,例如:发热、呕吐、恶心、痉挛性疼痛等,严重的还会增加白细胞的数量。
这种手术有一定的适用范围,如下患者是不可以选择此种手术的,具体包括:宫颈肌瘤、没有被确诊的附件囊肿、重症过敏、未治疗的感染、妊娠等患者[4]。
就手术是否会对月经周期和生育能力产生制约的问题而言,到目前为止还没有确切的结论,它究竟会不会对卵巢的功能产生制约也没有确切的答案。
相关报道称子宫栓塞会导致卵巢功能出现早衰的现象,所以,患者若想保证生育能力在选择UAE手术时应格外的注意[5],同时,在将子宫动脉栓塞后,要在血管两侧建立支循环,这在一定程度上增加了子宫肌瘤治愈的难度。
由于UAE的创面小,治疗快,在保留子宫的同时还能够立即控制出血,现已被众多专家学者所选用,疗效突出[6]。
就余莉萍[7]的观点认为,手术应该选于腹股沟一侧下方0.5厘米处,因为这个位置的股动脉搏是最容易被找到的,经Seldingers技术将5.0F Cobra的导管由腹主动脉、髂外动脉处放到入股动脉中,子宫动脉的切口大小由DSA造影后决定,FAS-TRACKER-32型微导超不可盲目的深至对侧的子宫动脉,要具有一定的选择性,在到达后通过X线监视慢慢的将栓塞剂的混合物注入到栓塞子宫动脉内,而后再次进行DSA造影,确认栓塞的吻合程度。
现在在临床中已经将PV A
(聚乙烯醇)作为栓塞剂来使用,其颗粒为335~500 mm。
Sena-Martins等[8]指出,在57例选择UAE治疗的患者中,经过栓塞,12个星期后肌瘤体积降低到未治疗时的67%,子宫的体积和之前相比减少约52%,经过治疗69%患者的月经周期已趋于正常,然而87%的患者均出现经量减少的情况。
周荣向等[9]表明,手术前经彩超检查,可更加全面的把握血管侧支循环的状态,这样对肌壁间的肌瘤进行介入治疗,效果就远远超过浆膜下肌瘤。
就现在的医疗水平而言,UAE常会出现如下术后并发症:阴道不规则出血、下肢酸胀乏力、呕吐、恶心、发热、疼痛等,孙华[10]等在研究中发现,在进行UAE手术的时候尽量将插管插到靶血管中,这样可减少并发症的出现。
2 子宫肌瘤消融术
就子宫肌瘤消融术而言,它主要是将外界的能源如电热、冷冻、激光等加以利用,改变肌瘤蛋白质的性质,这样组织就会坏死凝固,血管闭塞狭窄,血栓形成,从而缩减了肌瘤的体积,最终全部消失。
现在国外基本上都将MITT(肌瘤间质热疗法)作为治疗的基本方法,而我国使用的是自凝刀射频疗法,这两种方法均使用的是热毁损技术。
刘付强等[11]在研究中发现,在彩超下进行自凝刀射频方法对于子宫肌瘤的治疗非常有帮助。
操作方法为:适度充盈膀胱,取膀胱截石位,在彩超引导和监视下把自凝刀由宫颈、阴道处放到肌瘤处,对其予以射频治疗。
肌瘤半径径若在3~10 cm之间均属于适应证,若超过10 cm,手术前要连续3月服用米非司酮,直到肌瘤减少后才能予以治疗。
若肌瘤没有达到6 cm,那么可连续治疗2~3个。
这种手术的并发症主要是阴道分泌物多且连续少量出血,这样就会使盆腔受到感染,要对其进行止血、抗感染治疗。
它的优点主要表现为:手术花费少、疗效显著、能够重复治疗、创面小、操作简便,患者接受起来容易[12]。
3 腹腔镜手术
就腹腔镜手术而言,一方面延长了医生的手臂,另一方面也扩宽了他们的视野,在改变医生操作技巧和技术路线的同时,也转变了他们的思维理念,正渐渐发展为妇产科的一种新模式,它的发展速度快、应用范围广,在治疗子宫肌瘤方面效果突出[13]。
3.1 腹腔镜子宫肌瘤剔除术
LM(腹腔镜子宫肌瘤剔除术)基本上全部用于40岁以下的未婚或已婚不曾生育、保留子宫、想要生育的患者。
这种手术时常会出现妊娠、分娩过程中子宫破裂等情况[14]。
若子宫肌瘤属于多发性的,在治疗中没有清除干净,那么就容易再次发作。
现在手术的途径基本包括:腹腔镜、宫腔镜、经阴道、经腹肌瘤剔除手术。
姚书忠[15]等指出,LM指征应为:①尽可能选择半径8~20 cm的单发子宫肌瘤;②阔韧带内肌瘤;③若为多发子宫肌瘤,那么其数量不得超过4个,并全部在子宫外围。
一些国外的报道指出,较大肌瘤进行腹腔镜切除的安全性较
高,Sinba等[16]对47例半径是18~42 cm的子宫肌瘤病人实施LM,其成功率已超过95%。
这种手术对医者的缝合技术的要求特别高,要以手术的情况为依据,适时选择间断的8字缝合、外打结、内打结、连续缝合。
手术过程中要灵活运用各种方法,在止血的同时还要不留死腔。
缩宫素可根据情况应用于术中或术后。
3.2 腹腔镜子宫切除手术
美国医师Reich首次于1989年在腹腔镜下实施全子宫切除手术,它标志着腹腔镜手术在妇科步入了新时期,也代表了一种新技术的出现。
它的住院时间短、并发症少、疼痛轻,术后康复快、组织损伤小。
现在手术方式主要包括:①LTH (腹腔镜全子宫切除手术);②LA VH(腹腔镜协助阴式子宫切除手术)不仅体现了开腹手术的特色,还规避了阴式手术的一些问题,其应用范围更加宽广[17];
③LSH(腹腔镜筋膜内子宫切除手术),它不但具有次全子宫切除术的特点,还涵盖了全子宫切除术的优势,不仅能够保证韧带和阴道的完整,还能够保存了子宫颈外鞘的原状,同时还可避免出现子宫颈残端癌[18]。
当下,应用范围最广的是LSH术和LA VH术。
李光仪等[19]研究了1 163例患有子宫肌瘤的病人,对其进行腹腔镜子宫切除手术。
LSH不仅具有恢复快、出血少、创伤小的优势,还有效的融合了次全子宫切除术和LTH的特色,效果异常显著。
LA VH主要是根据腹腔镜容易处理并存病变和松解盆腔粘连的原理,其阴道切除的范围有所增加。
李光仪等[19]在研究中发现,患者在实施子宫切除的过程中,<50岁的更适合选择LSH,而超过此年龄的LA VH的效果更佳。
腹腔镜子宫切除手术的可适用于众多人群、疗效突出、恢复快、创面小,然而,它也有一些例如体位、气腹、热源和脏器损伤、出血等并发症。
现在已经将超声刀大量用于腹腔镜子宫切除手术[20]中,它的应用在很大程度上降低了以上并发症出现。
4 微创方法的联合使用
目前,微创方法联合使用在子宫肌瘤的治疗上已经小有成就[21]。
如:①子宫动脉栓塞技术作为预先方法,达到缩小肌壁间或黏膜下肌瘤体积的效果,使其界面清晰,质地松软,而后予以内镜手术,接着进行腹腔镜子宫肌瘤切除手术或宫腔镜子宫肌瘤切除手术;②多发性的子宫肌瘤腹宫、腔镜综合治疗。
有效的将肌壁间的和黏膜下的肌瘤同一时间全部切除干净;③宫腔镜手术和无创高能聚焦超声热疗综合使用,不仅将患者的适应证祛除,还可将其一些内在的非适应证彻底清除。
[参考文献]
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