PETD、PEID治疗L5~S1腰椎间盘突出症对比观察

PETD、PEID治疗L5~S1腰椎间盘突出症
对比观察
宋国瑞1,张波2,孙克宁3，程萌旗4,张晨1，刘子歌1，陈德胜3
1宁夏医科大学临床医学院，银川750004；2陕西汉中三二O—医院；
3宁夏医科大学总医院;4上海交通大学附属第六人民医院
摘要：目的比较经椎间孔入路经皮内窥镜下椎间盘切除术（PETD）、经椎板间入路经皮内窥镜下椎间盘切除术（PEID）治疗L5~S1腰椎间盘突出症（LDH）的效果。

方法选取L5~LDH患者80例,0例行PETD（PETD 组）,0例行PEID（PEID组）,比较两组切口长度、手术时间、术中出血量、术中X线透视次数、住院时间、术后并发症（神经根损伤、硬脊膜撕裂、椎间隙感染）及视觉疼痛模拟评分（VAS评分）、Oswestry功能障碍指数评分（ODI评分）和改良的MacNab疗效。

结果与PEID组比较,PETD组手术时间长，术中X线透视次数多（P均＜0.05）。

与同组术前比较，两组术后1d~12个月VAS、ODI评分均降低（P均＜0.05）与同组术后1d比较，两组术后12个月VAS、ODI评分均降低（P均＜0.05）。

结论PETD、PEID治疗L5~S〔LDH效果相当，但PETD较PEID手术时间长、术中X线次数多。

关键词:腰椎间盘突出症;经椎间孔入路经皮内窥镜下椎间盘切除术;经椎板间入路经皮内窥镜下椎间盘切除术
doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2020.24.017
中图分类号:R681.5文献标志码:A文章编号:1002-266X（2020）24-0066-04
腰椎间盘突出症（LDH/为脊柱常见疾病，好发于L4~5节段,其次为L5~S1节段，被认为是引起下腰痛及坐骨神经刺激症状的主要原因，大多数初发的LDH患者首先采取药物、康复等保守治疗，然而8%~10%的患者保守治疗无效需行外科手术治疗,外科治疗被认为是更有效的提供快速缓解疼痛的方法［~3］。

目前丄DH外科治疗以椎板开窗减压和微创手术两种方法为主⑷，随着微创技术和理念的提升完善，经皮内镜下腰椎间盘摘除技术（PELD）由于创伤小、手术时间短、术中出血少、手术并发症低等优点被临床推广应用，并被不断证实安全可靠［，6］。

PELD分为经椎间孔入路经皮内窥镜下椎间盘切除术（PETD）、经椎板间入路经皮内窥镜下椎间盘切除术（PEID）两种常见手术方式，不管何种术式，最终目的都是解除突出髓核对神经根的压迫症状［7］。

目前，对于L5~S1节段LDH患者微创入路方式的选择尚无统一标准，临床中往往根据患者临床资料及术者经验选择不同术式。

2016年6月~2019年2月，我们分别采用PETD,PEID治疗
~S1LDH患者各40例，比较两种术式治疗效果，旨
基金项目：国家自然科学基金资助项目（81760405；81760395；81560364）;宁夏自然科学基金重点项目（2018AAC02013）；宁夏医科大学校级课题重点项目（XZ2018014）。

通信作者:陈德胜（E-mail:charles_cds@）
66在为此类疾病治疗方式的选择提供参考依据。

1资料与方法
1.1临床资料LDH患者80例，纳入标准：①20166~20192因L5~S1段LDH 于我院行PELD手术治疗者;②体格检查和影像学均证为L5~S1段LDH者;③经守治疗
半年以上无效者;④能够耐受手术者;⑤相关检验及检查无明确手术禁忌证者。

排除标准:①既往有腰部手术史者;②合并马尾综合征者;③有全身血管病变或口服相关血管活性药物者;④无法进行长期随访者。

80例LDH患者按照治疗术式不同分为两组,PETD组40例，男26例，女14例；年龄23~77（50.23±10.33）岁；病程（12.65±4.34、个月；中央型突出14例，旁中央型24例，椎间孔型2例，合并椎管狭窄者2例。

PEID组40例，男27例，女13例;年龄24~70（46.48±10.24）岁；病程（11.63±3.87、个月；间盘中央型突出17例，旁中央型23例,合并椎管狭窄者1例。

两组一般资料无统计学差异,具有可比性。

1.2PETD.PEID治疗方法①PETD组患者手术过程:患者俯卧位,将手术床设置为拱桥模式,于C 型臂下先定位L5~S1椎间隙，确定进针路线，常规消毒铺巾，局部利多卡因（3支稀释至50mL）麻醉满意后，取患侧旁正中线根据患者胖瘦程度10~
12 cm 进针，在X 线下插入穿刺针确定位置,将穿刺 针穿入病变椎间隙内下位椎体上关节突附近，沿穿
刺针置入导丝，沿导丝切开长约0. 7 cm 皮肤切口， 顺着导丝置入导棒男鸟嘴导管通道沿着导棒置入环
锯，用环锯行S1上关节突成型，放入工作套管，最后 放入椎间孔镜，连接光源、成像系统、等渗冲洗液等,
沿着椎体外缘用蓝钳缓慢咬破黄韧带（破黄）进入 椎管，术中见黄韧带增厚明显、关节突内聚，椎间盘
向患侧突出,硬膜囊及患侧神经受压明显，随后在椎 间孔镜下完成病变椎间盘及增厚黄韧带的摘除，对
于关节突内聚比较明显且合并椎管狭窄的患者可以 使用磨钻或咬骨钳行椎间孔再次成型术，手术结束
后沿着工作通道注入稀释后的40 mg 甲泼尼龙注射 液，酒精消毒切口后予以缝合。

②PEID 组患者手术
过程:患者体位及椎间隙定位同PETD 组，全麻满意 后,常规消毒铺巾，取患侧旁正中线1 cm 进针，在X 线下插入导针确定位置，沿导针纵行切开约0.8 cm
皮肤切口，沿导针逐级放入扩张套管，随后置入工作
套管，最后放入椎间孔镜，连接光源、成像系统等，之 后再镜下完成黄韧带部分切除,病变间盘予以摘除, 椎间隙必要时用咬骨钳或磨钻扩大成型，术毕处理
同PETD 组。

③两组术后处理方法:两组患者术后 常规行静滴甘露醇脱水、口服塞来昔布止痛、口服甲
钻胺营养神经、静滴地塞米松抗炎等对症治疗;腰部 佩戴支具后手术当天即可下地（上厕所）;术后切口 每3天换药1次,10 d 左右拆线，术后1个月内避免
久站久坐及过度弯腰;3个月内避免干重体力活，期
表1
>0.05。

两组切口长度、手术时间、术中X 线透视次数、估计术中出血量、住院时间比较（珔±s ）
间注意适度行腰背肌肌肉功能锻炼。

1.3观察方法记录以下指标:切口长度;手术时 间;术中X 线次数;术中出血量;住院时间；术后并
发症（神经根损伤、硬脊膜撕裂、椎间隙感染）;视觉 疼痛模拟评分（VAS 评分,满分为10分，评分与疼
痛呈正相关,疼痛基本消失0 ~3分，疼痛减轻3 ~5 分，疼痛无改变5 ~8分，疼痛加重8 ~ 10分）ODI 评分（包含10个条目，共计100分，评分越高功能障 碍越明显，无疼痛且具备完全行动能力计0 ~30分,
轻度疼痛、行动能力受限计30 ~60分，剧痛、无行动 能力计60 ~ 100分）；改良的MacNab 疗效［腰腿疼
痛症状完全缓解、直腿抬高试验（-、、恢复正常活
动记为优,主要症状缓解、直腿抬高试验（-、、有轻
微残余症状、可以正常工作记为良，腰痛明显减轻、
直腿抬高增加、但未完全达到正常高度、能做轻微工 作记为中，症状无明显改善甚至加重或术后复发记
为差］。

1.4统计学方法 采用SPSS2
2.0统计软件。

计量资
料以X ±S 和，组间比较采用配对t 检验;计数资料比 较采用X 2检验。

P <0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1两组切口长度、手术时间、术中X 线透视次 数、术中出血量、住院时间、手术并发症比较切口
长度、手术时间、术中X 线透视次数、估计术中出血
量、住院时间比较见表1。

PETD 组、PEID 组手术并
发症分别为2例（5% ）、3例（7.5%、，两组比较,P 组别
切口长度（cm ）
手术时间（min ）
术中X 线透视次数（次）术中出血量（mL ）
住院时间（d ）
PETD 组 0.90±0.13 54.63 ±8.87 * & 85 ±0.89 * 21.63 ±6.34
3.68 ±0.83PEID 组
0.87±0.11
42.75 ±7.42
3.25 ±0.44
19.63 ±5.24
3.83 ±0.90
注：与PEID 组比较男P <0.05。

2.2两组手术前后VAS 评分比较 手术前后VAS 评分比较见表2。

表2两组手术前后VAS 评分比较（分，±s ）
组别
VAS 评分
术前
术后1d
术后1个月
术后3个月
术后6个月
术后12个月
PETD 组 6.38 ±0.59 3.33 ±0.57*
1.66 ±0.57 *
0.85 ±0.43 * 0.65 ±0.48 *
0.33 ±0.47 *#PEID 组
6.68 ±0.83
3.10±1.01,
1.48 ±0.51 *0.75 ±0.44 *
0.56 ±0.50 *
0.35 ±0.48 *#
ODI 评分
注:与同组术前比较男P <0.05；与同组术后1 d 比较/P <0.05
2. 3 两组手术 ODI 评分比较 手术 ODI 评分比较 表 3。

表3两组手术前后ODI 评分比较（分，±s ）
纽力
U
术
术后1 d
术后1个月
术3
术6
术后12个月
PETD 组64.13 ±7.92
38.20 ±5.49 *
25.33 ±1.54 *21.30±1.67 *
17.45 ±0.40*13.10±2.10 *#PEID 组
64. 25 ± 8. 0538.58 ±5.89 *24.93 ±1.44 *
21.60±1.48 *
17.63 ±0.50*
13.50±2.36 *#
注:与同组术前比较男P <0.05；与同组术后1 d 比较/P <0.05
67
2.4两组改良MacNab疗效比较PETD组.PEID 组优良率分别为90.0%（36/40）,2.5%（37/40/,两组比较,P>0.05o
3讨论
自1972年Kambin首次提出安全三角解剖概念到YESS技术再到后来的TESSYS技术，PELD微创手术的演进经过了漫长的临床发展和不断创新，目前临床中PELD手术效果已经相当成熟；由于受间盘突出类型、椎板间隙大/J、、骼皤高度、横突大小、术者经验等诸多因素的影响，此时对于PETD和PEID 两种术式的选择成为临床研究的热点，尤以L5~S1节段为著。

Wang等［8］通过评价50例L5~S1节段LDH患者分别采用PETD（25例）和PEID（25例）手术治疗的成本效益，发现两种不同的PELD治疗方法具有同等的成本效益和价值。

张腾飞等⑼系统评价PETD与PEID治疗L5~S1节段LDH的疗效和安全性,发现二者疗效和安全性相当，但PEID具有手术时间更短、术中射线暴露更少的优势。

陶晖等［10］通过比较两种术式对L5~S1节段LDH治疗效果，发现PEID与PETD均可以用于L5~S1节段LDH的治疗，二者相互补充，其中PEID手术时间短，透视次数少，但硬脊膜和神经根损伤风险较PETD高,临床应用中应根据解剖特点，并结合操作者的熟练程度选择手术合适的入路。

沙春河等［11］通过比较两种术式治疗L5~S1节段LDH临床效果，发现PEID与PETD两种术式均可取得良好的短期疗效,手术安全、微创，对于中央型间盘突出采用PETD手术治疗较为合适,腋下型、高度游离、合并钙化的椎间盘突出采用PEID手术治疗更有优势，而肩上型L5~S1椎间盘突出应综合考虑骼皤高度、椎板间窗大小决定手术方式，混合型L5~S1椎间盘突出需要结合突出组织和神经的位置关系及大小决定手术方式。

本研究显示，与PEID组比较,PETD组手术时间长，术中X线次数多。

与同组术前比较,两组术后1d~12个月VAS、ODI评分均降低;与同组术后1d比较，两组术后12个月VAS、ODI评分均降低。

上述结果表明，对于L5~S1节段LDH患者采取PETD及PEID微创治疗临床效果明确，与既往临床研究报道一致［12~14］。

本研究发现对于L5~S1节段LDH患者两种术式各有优劣。

PETD优点：①可以在局麻下完成手术,对于一些高龄患者，特别是合并多种内科疾病、麻醉耐受性差的患者尤为适合，患者术前无需禁饮食,无麻药过敏及代谢等副作用，同时也容易实现快速康复理念;②术中很少出现硬脊膜68囊及神经根的牵拉，一旦出现神经根挤压症状患者可以及时告诉术者,避免神经根的损伤;③PETD较PEID适应证更加广泛,可以对中央型、旁中央型、极外侧型、椎间孔型LDH进行突出髓核摘除及椎间孔成型。

PETD缺点:①L s~S1节段椎间孔较窄、受骼皤及横突遮阻挡需要反复透视，准确定位，大大增加了透视次数和手术时间;②PETD手术穿刺要求较高,镜下需要对解剖层次明确辨别，需要有一定临床经验的医生操作，此外学习曲线较长。

PEID优点:①与其他节段腰椎间隙相比丄5~S1椎板间隙面积明显增大[5]，手术穿刺定位简单,内窥镜置入容易;②穿刺技巧易于掌握，更适合于初学者;③镜下视野广阔,较大的椎板间隙适合套管倾斜，能哪除松软脱出的髓核组织,做到彻底减压。

PEID缺点:①手术需要在全身麻醉下进行,适麻醉耐受的者;②术中果硬膜粘连较重容易导致硬脊膜撕裂，此外对于中央型间盘突出同样也易导致硬脊膜及神经根撕裂;③对于椎间孔型、及外侧型突出为手术禁忌。

总之,PETD.PEID治疗L s~S1LDH效果相当，但PETD较PEID手术时间长、术中X线透视次数多，然而PETD手术在局麻下即可进行，减少患者麻醉风及耐受度。

参考文献：
[1]Chen ZH,Zhang LM,Dong JW,et al.Percutaneous transforaminal
endoscopic discectomy compared with microendoscopic discectomy for lumbar disc herniation:1-year results of an ongoing randomized controlled trial[J].J Neurosurg Spine,2018,8(3)：300-310. [2]Y uan C,Zhou Y,Pan Y,et al.Curative effect comparison of transfo-
raminal endoscopic spine system and traditional open discectomy： a meta-analysis[J].ANZ J Surgery,2019,90(2)：123-129.
[3]Jin QL,Chong C,Hong Z.Revision surgery after percutaneous en­
doscopic transforaminal discectomy compared with primary open surgery for sym-ptomatic lumbar degenerative disease[J].Orthop Surgery,2019,11(4)：620-627.
[4]刘亚明，赵森明•经皮脊柱内镜技术治疗腰椎间盘突出症的临
床研究进展[J].中国疼痛医学杂志,018,24(10)：768-773, [5]Tao XZ,Jing L,Li JH.Therapeutic effect of transforaminal endo­
scopic spine system in the treatment of prolapse of lumbar interver­tebral disc[J] .European Review Medical Pharmacological Sci­ences,2018,2(1)103-110.
[6]Bao BX,Zhou JW,Yu PF,et al.Transforaminal endoscopic dis­
cectomy and foraminoplasty for treating central lumbar stenosis[J].
Orthopaedic Surgery,2019,11(6):1093-1100.
[7]L ewandrowski KU,Leon JFR,Yeung e of"Inside-Out"
Technique for Direct visualization of a vacuum vertically unstable intervertebral disc during routine lumbar endoscopic transforaminal decompression-a correlative study of clinical outcomes and the prog­nostic value of lumbar radiographs[J].Int J Spine Surg,2019,13
(5)：399414.
右美托咪定静脉泵注与利多卡因气雾剂气管导管和口腔喷洒在小儿6齿治疗术中的应用观察
李乐“2，范美娇“2,范栓琴“2,漆彦桃“2，王智―2
1陕西省颅颌面精准医学研究重点实验室，西安710004；2西安交通大学口腔医院
摘要：目的观察右美托咪定静脉泵注与利多卡因气雾剂气管导管和口腔喷洒在小儿6齿治疗术中的应用效果。

方法将80例择期行6齿治疗术的患儿随机分为观察组和对照组各40例，观察组麻醉诱导前10min持续泵注1Mg/kg右美托咪X(0.9%生理盐水稀释至20mL)，拔管前将利多卡因气雾剂分别经气管导管和口腔喷2次,
每次1喷;对照组麻醉诱导前10min泵注同等剂量的生理盐水，拔管前喷同等剂量的生理盐水。

比较两组围术期呼吸系统并发症、血流动力学及患儿对麻醉面罩的耐受性及术后躁动评分。

结果与对照组相比，观察组患儿围术期呼吸系统并发症发生率降低，血流动力学变化更稳定男寸麻醉面罩的耐受性更好,术后躁动评分降低,P均＜
0.05。

结论右美托咪定静脉泵注与利多卡因气雾剂气管导管和口腔喷洒可以有效减少小儿6齿治疗术中呼吸
系统并发症的发生，维持血流动力学的稳定，提高患儿对麻醉面罩的耐受性，降低患儿术后躁动的发生。

关键词:6齿治疗术;右美托咪定;利多卡因气雾剂；呼吸系统并发症;苏醒期躁动
doi佛0.3969/j.issn.1002-266X.2020.24.018
中图分类号:R788文献标志码:A文章编号:1002-266X(2020)24-0069-03
呼吸系统并发症是手术麻醉期间常见的并发症之一，其在儿童、气道感染、气道操纵、使用特定的麻醉剂及口腔或咽部手术中常见[1]0在儿科麻醉中，由于儿童功能残气量较/J、,气道塌陷的可能性更大,因而更易发生低氧血症，并且儿童的迷走神经张力高，由于分泌物，气道操作或抽吸刺激气道中的受体,使迷走神经受刺激后，可迅速演变为喉痉挛或者支气管痉挛⑵。

小儿全麻下行6齿治疗术呼吸系统并发症发生率很高，积极预防小儿呼吸系统并发症至关重要。

利多卡因是临床常用局麻药，有研究
基金项目：陕西省重点研发计划------般项目社会发展领域(2018SF-057)。

通信作者：王智(E-mail:158****5136@)指出利多卡因的局部麻醉作用可降低上呼吸道反应性[]0但是也有研究[，]指出，单独使用利多卡因静脉内或气管内给药，均无法对拔管质量产生有利的结果。

右美托咪定作为6肾上腺素受体激动剂,主要作用于患儿的脑干蓝斑男总够起到很好的镇静、镇痛及抗焦虑的效果，进而降低应激反应造成的神经内分泌功能亢进⑷。

本研究将右美托咪定、利多卡因应用于儿6齿治疗术中,效果。

将结果报告如下。

1资料与方法
1.1临床资料选取择期行6齿治疗术的小儿80例，纳入标准:ASA分级I~n级，年龄3~8岁，手术时间3h左右。

排除标准:asa身体状况＞n级,
[8]Wang DD,Xie WC,Cao WX,et al.A cost-utility analysis of per­
cutaneous endoscopic lumbar discectomy for L5-S1lumbar disc herniation:transforaminal vs interlaminar[ J].Spine,2018,44
(8)佛63-570.
[9]张腾飞，吴文凯,邓忠良，等.PELD椎间孔Z路与椎板间Z路
治疗L5/S1椎间盘突出症疗效和安全性的Meta分析[].中国循证医学杂志,018,18(4)佛40-346.
[10]陶晖，张银顺,董福龙，等.经椎板间Z路和经椎间孔Z路脊柱
内镜下治疗L5-S1椎间盘突出症的临床疗效比较[J].颈腰痛杂志,2019,40(5)佛87-589,594.
[11]沙春河，许卫兵,张贵齐，等.经皮脊柱内镜治疗L5-S1椎间盘
突出症手术Z路的选择[J].中国骨与关节损伤杂志,019,4
(7)佛19-722.[12]Wu JC,Yu B,He B,et al.Outcome predictors of the transforami-
nal endoscopic spine system technique for single-level lumbar disk herniation[J].J Neurological Surgery,2018,79(4)：285-290. [13]Pan F,Shen B,Chy SK,et al.Transforaminal endoscopic system
technique for discogenic low back pain：A prospective Cohort study [J].IntJSurg,2016,35(11)：134-138.
[14]周鑫男t建华,鄢家强•椎间孔镜经两种不同手术入路治疗腰椎
间盘突出症的疗效对比分析[J].河北医学,2019,25(9): 1515-1519.
[15]别业俊，常晓涛,徐燕笑，等•腰椎椎板间隙的放射解剖学测量
及分型[J].中国临床解剖学杂志,018,6(4)佛83-386.
(收稿日期佛020-05-31)
69。