细菌耐药监测的方法和意义

报告
MRS（包括MRSA和凝固酶阴性的葡萄 球菌）无论其体外试验的结果敏感与否， 应报告对所有的β-内酰胺类抗生素耐药， 包括头孢菌素和亚胺配南，因为大多数 MRS感染者临床上对上述抗生素没有反 应。
Reporting Oxacillin MIC Results for Coagulase-Negative Staphylococci*
8%
20% 14%
9% 10%
13%
金黄色葡萄球菌 粪肠球菌 嗜麦芽窄食单胞菌 摩根摩根菌
铜绿假单胞菌 表皮葡萄球菌 屎肠球菌 弗劳地枸橼酸杆菌
肺炎克雷伯菌 鲍曼不动杆菌 产气肠杆菌
第二代头孢菌素对大肠、肺克的敏感率 （抑菌圈分布分析，瑞金医院2002）
ECO+KPN n=775（RUIJIN 02 1-7） CEC %S 67.2 CXM %S 69.0
QC: SPN ATCC 49619, ECO ATCC 35218 ( 测定β-Lac/酶抑制剂 )
注意
AMO、AMP、头孢吡肟、头孢噻肟、头 孢曲松、头孢呋辛、IMP、MRP可用于 治疗SPN的感染。
但对这些药物尚不存在可靠的纸片法药 敏试验，最好用MIC法测定其体外抗菌 活性。
3、肠球菌
三要素 药物、机体、病原菌
相关性 体外和体内，抑菌和杀菌，单独和联合
预测性 耐药表型(个体)→耐药机制→耐药表型(同类)
(预测药物)
(同类药物)
重点监测的耐药菌株：MRS, PRP, VRE, ESBL
发出有选择、有解释的报告，与医师直接对话
AST
耐药性统计和分析
100
WHON8E0 T
60
东部
西部
定义：AST 是一个检测细菌耐药性的 体外抑菌试验（ART）
重要性
如果没有细菌耐药性检测
治疗过度：用药不当，过度使用高档抗生素 治疗错误：用药错误，危重患者丧失抢救时机 增加不必要的副作用 增加不必要的费用 增加细菌的耐药性 降低医疗服务的质量
AST
方法
（1）手工试验 1.纸片扩散法（S，I，R） 2.稀释法（MIC） 3.E test（MIC）
预测 不是指体外测得的数据， 强调对数据的解释
临床 不是指体外AST的结果， 强调病人用药后的疗效
治疗结果 用成功或失败衡量， 强调实验室与临床的统一
AST
实验室 临床
评价
S
成功 正确的预测
R
失败 正确的预测
S（FS？） 失败 错误的预测
AST
体外R≈体内R，对R的结果可以相信 体外S≠体内S，对S的结果应持怀疑态度
PEN/AMP R HLAR VRE
低亲和力PBPs 产β-内酰胺酶（少数）
氨基糖苷类钝化酶 APH（2’’）-AAC（6’） D-丙氨酸-D-丙氨酸 变成D-丙氨酸-D-乳酸（VANA、B、D） 或变成D-丙氨酸-D-丝氨酸（VANC、E）
HLAR和VRE 意义
GEN/STR-HLAR筛选试验 R：对作用于细胞壁的抗生素（e.g., AMP、PEN
pae AGMPCFZI 115 (8) 82 (8) BUR (30%) ICU (26%) SUR (21%)
pae M Z 32 (2) 31 (3) SUR (35%) OUT (35%) RES (6%)
pae M I 31 (2) 28 (3) ICU (29%) SUR (25%) HEM (14%)
（一）常规药敏试验
（二）特殊耐药机制的检测
主要-内酰胺酶的筛选方法
1、ESBLs
抑制剂增强的纸片扩散法
头孢噻肟
头孢噻肟/克拉维酸 头孢他啶
头孢他啶/克拉维酸
2、Plasmid-mediated AmpC Issues
Laboratory Testing Detection False susceptibility
40
北部
20
0 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度
建立本院、本地区和本国的细菌耐药性 监测数据库和网络
AST
小结
药敏试验
ASTART，用体外试验预测体内结果 未经解释、就事论事的报告经过解释、全面的报告 表型的检测耐药机制的检测、耐药流行病学分析
临床用药
Medical choice Bacteriological choice
缩短投药间隔， 尽量延长血药浓
超过MIC的时间
浓度依赖性
（杀菌作用与血药峰浓度 间
有关系，有较好PAE）
氨基糖苷类 喹诺酮类
提高血药浓度， 延长投药间隔时
介于二者之间 （杀菌作用非浓度依赖， 有一定PAE）
碳青霉烯类，第4代头孢 菌素，大环内酯类， 林可霉素，万古霉素
介于二者之间
AST 结果的解释和报告（续）
pae AGM
29 (2) 26 (3) EME (27%) SUR (15%) OUT (15%)
pae GM
27 (2) 26 (3) SUR (38%) OUT (15%) NSG (8%)
pae - I 26 (2) 23 (2) ICU (22%) SUR (17%) EME (17%)
pae - Z 23 (2) 23 (2) NEP (22%) OST (13%) EME (13%)
注意
肠球菌对头孢菌素，氨基糖苷类， 克林霉素和SMZ/TMP 可在体外显 示活性但临床无效，因此对上述 药物不应该报告为“敏感”
（三）耐药流行病学分析
图1 瑞金医院2003年耐药监测
3851株病原菌分布情况
大肠埃希菌 溶血葡萄球菌 阴沟肠杆菌 奇异变形杆菌
4%4% 3%11%11%%% 5% 6%
克雷伯菌属374株，2003 耐药率分析
%R %I
100
1
80
60
20.695.8
40
8.2 4.5
1.1 2.1 1.1
5.6
20 0
00.8 10.1
9.6 9.4 0.8
3.5 6.7
9.4 8.3
190..94130..58125..18117..4318.721.923.529.733.5
<=17
Report
Perform
Oxacillin Susceptible mecA or PBP 2a Test
Negative
Positive
Report
Report
Oxacillin Susceptible Oxacillin Resistant
*For testing non-S. epidermidis from sterile sites
M100-S14 (M2, M7); Table 2C
2、PRSP
过筛试验: 苯唑青霉素纸片（1μg/ml） MHA+5%羊血，菌落直接接种，35℃，5%CO2，20-24 h
QC: SPN ATCC 49619
确定试验: 稀释法测定青霉素等的MIC或用E-test CAMHB+LHB（2-5% v/v）菌落直接接种，35℃， 20-24 h
Oxacillin MIC (g/ml)
0.5 - 2
>=4
Report
Perform
Report
Oxacillin Susceptible mecA or PBP 2a Test Oxacillin Resistant
Negative
Positive
Report
Report
Oxacillin Susceptible Oxacillin Resistant
交叉耐药分析
与MRSA有交叉耐药的抗生素 （一）环丙沙星
MRSA 727
与MRSA无交叉耐药的抗生素 （二）复方磺胺
MRSA 729
411株嗜麦芽窄食单胞菌 耐药趋势分析，1994-2001
%
亚胺培南
头孢他啶
舒普生
哌拉/他唑
替卡/棒酸
环丙沙星
100
80
60
40
20
0
94
96
98
99
00
01
特殊耐药菌的检出率分析，2003
（2）自动仪器 Vitek，Microscan， Phoenix
（3）分子试验 PCR直接检测mecA基因 （4）酶试验 Nitrocefin、ESBL检测
AST 结果的解释和报告
R I S MIC 时间依赖性：β-内酰胺类，缩短投药间隔 （time above MIC %） =血药浓度高于MIC90的维持时间（h）
*For testing non-S. epidermidis from sterile sites
Reporting Oxacillin Disk Diffusion Results for Coagulase-Negative Staphylococci*
Oxacillin zone (mm)
和VAN）无协同作用。 S：对作用于细胞壁的抗生素（e.g., AMP、PEN
和VAN）有协同敏感作用。 VRE筛选试验阳性
做MIC确认，并观察动力和色素鉴别菌种，以区 分获得性耐药（VanA和VanB）及某些菌种存在的固有 的中介（8-16）耐药（VanC），后者在感染控制中的 意义与VRE不同。
pae -
211 (15) 190 (19) OUT (19%) SUR (13%) EME (10%)
pae M
173 (12) 161 (16) OUT (21%) SUR (13%) RES (12%)
pae AG-PCFZI 123 (9) 91 (9) ICU (40%) BUR (38%) SUR (12%)
34 35.135.436.940.4
美罗培南亚胺培南头头孢孢哌吡哌酮肟拉/西舒林巴/坦他唑巴坦头孢他定阿米卡阿星莫头西孢林西/丁克拉维酸头孢噻肟庆大霉素头孢呋辛环丙沙星头孢克洛头孢唑林氨头苄孢西丙林烯/舒巴坦哌拉西林氨苄西林
注： ESBLs=超广谱β内酰胺酶
耐药组合分析，瑞金医院，近3年
细菌 分析组合 菌株数量 病(%人) 数量 出(%现) 最多 第二位 第三位
/给药间隔时间（h） time＞MIC=40~50% good
60~70% very good 浓度依赖性：氨基糖苷类，日剂量1次应用
时间与浓度依赖抗生素的区分
特点与分类
代表药物
建议投药方法
时间依赖性
（杀菌作用与血药浓度 度
关系不大，无PAE或很短）
β-内酰胺类 青霉素类、第1、2、3代
头孢菌素类和氨曲南
Байду номын сангаас
ESBLs 大肠埃希菌 克雷伯菌属
MRS MRSA MRSCN
数量/总数 190/737 85/374
346/524 439/556
% 25.78 22.73
66.03 78.96
注： ESBLs=超广谱β内酰胺酶， MRS=耐甲氧西林的葡萄球菌，
MRSA=耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌， MRSCN=耐甲氧西林的凝固 酶阴性葡萄球菌
Imipenem
S. maltophilia
Imipenem + EDTA
四类酶的初步区别
广谱、超广谱酶 耐抑制剂广谱酶 AmpC酶 金属酶
CLAV ＋＋
― － ―
CLOX ― ― ＋＋ ―
EDTA ― ―
― ＋＋
革兰阳性球菌的耐药机制
1、MRS
定义：耐甲氧西林、苯唑西林、头孢 西叮且多重耐药的葡萄球菌（MRS）
Infection Control Not laboratory based
Lawn culture: E. coli ATCC 25922
Test isolate on disk
AmpC Disk Test
3、碳青霉烯类酶
金属酶：
几乎能水解所有-内酰胺抗生素 对氨曲南水解能力弱 能被EDTA、巯基丙酸抑制
Disk Diffusion Screen for mecA-mediated Resistance in Staphylococci (con’t)
Cefoxitin zone (mm)
S. aureus
19*
20**
CoNS
24*
25**
* Report as oxacillin resistant **Report as oxacillin susceptible CoNS, coagulase-negative staphylococci
包括：MRSA、MRSCN
Staphylococcus - Oxacillin
MIC (µg/ml):
S. aureus CoNS
Susc Int
2
-
0.25 -
Res 4 0.5
DD (mm):
S. aureus CoNS
Res 10 17
Int 11-12
-
Susc 13 18
M100-S14 (M2, M7); Table 2C
细菌耐药监测的方法和意义
倪语星 教授、博导 瑞金医院院感办主任 临床微生物科主任
一、细菌耐药监测的方法
•常规药敏试验 •特殊耐药机制的检测 •耐药流行病学分析
抗生素敏感性试验概述
目的 检测细菌的敏感性，指导临床用药？ 检测细菌的耐药性，预测临床结果？
AST
目的 检出细菌对抗生素的耐药性， 预测临床治疗结果