第一节传染病护理总论部分

第一章传染病病人的护理
【学习目标】
通过本章学习了解传染病常见症状的发病原因和临床特征及常见疾病的病因、发病机制、护理目标及护理评价，熟悉常见传染病的主要护理诊断及传染病的护理工作特点，掌握感染的概念，传染病流行过程的三个环节及其影响因素，传染病的特征，常见传染病的护理评估要点、护理措施。

通过案例分析和技能实践，熟练掌握常见传染病的护理程序，培养学生的传染病科护理实践能力，正确对待病人和关心帮助他人的情感，并激发学生的社会责任感。

【引导案例】
男性，28 岁，未婚。

尿黄眼黄肤黄伴乏力纳差10 余天。

约10 余天前，无明显诱因出现尿黄、眼黄和皮肤黄，伴乏力纳差，食量减至原来的一半，间有恶心呕吐，呕吐物为所进食物，每次量不多，无咖啡渣样物，无明显腹痛，无呕血黑便，无反酸嗳气，无排白陶土样大便，无畏寒、发热。

近 2 天来出现腹泻，平均每日排黄色糊状便3～5 次，每次量约50克，无粘液脓血便，体重无明显改变。

今为进一步诊治，拟诊“黄疸待查”收入院。

既往体健。

否认肝炎病史，否认结核、伤寒和细菌性痢疾病史，否认高血压和糖尿病病史，否认外伤、手术和输血史，否认损肝药物服用史，否认食物和药物过敏史，预防接种史不详。

护理体检：T 36.4 °C，P 80 次/分，R 20 次/ 分，BP 130/70mmH。

g 发育正常，神清。

全身皮肤和巩膜深度黄染，未见皮疹或出血点，未见肝掌和蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉未见怒张，甲状腺未及，气管居中。

胸壁静脉未见曲张，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻干湿啰音。

心率80次/ 分，律齐，未闻及病理性杂音。

腹平软，腹壁静脉无曲张，中上腹轻压痛，无反跳痛，肝右肋下2cm 可及，边界清，质韧，轻触痛，脾肋下未及，Murphy 征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 4 次/ 分，双下肢无浮肿，腱反射正常，病理反射未引出。

肛检：直肠粘膜光滑，未及结节肿块，指套退出后未见染血。

实验室检查：WBC9 .93 ×109/L ，N 76.75 ％，PLT 162.20 × 109/L ，Hb
93.40g/L ；尿胆素（++），尿胆原（+）；粪潜血（+）。

AFP>1000ng/ml （10 天后复查AFP>1000ng/ml ）。

血液生化：ALT 628U/L ，AST 596U/L，
TBIL 210.7umol/L ，DBIL 110.3umol/L ，IBIL 100.4umol/L ，TP 57.9g/L ，A
31.1g/L ，ALP 78U/L，PTA 60%。

抗HAVI gG阳性。

乙肝两对半：HBsAg阳性，抗HBe阳性，抗HBc阳性，抗HBcI gM阳性，HBVD NA < 1000 copies/ml （阴性）。

丙、丁、戊肝病原学检查均为阴性。

特殊检查：心电图未见异常；胸部正侧位片：心肺未见明显异常。

B 超：肝区未见占位性病变。

请根据该病例回答下列问题：
（1）该病例的病例特点有哪些？根据病例特点分析最可能的临床诊断是什么？
（2）根据所给病例资料，列出病人目前存在的主要护理诊断及合作性问题。

（3）护士在护理过程中应主要观察病人哪些情况？在出院前应做哪些健康指导？
传染病（communicable diseases ）是指由病原体感染人体后产生的有传染性、在一定条件下可造成流行的疾病。

感染病（diseases ）是指由病原体感染人体所致的疾病。

感染病包括传染病和非传染性感染病。

历史上传染病曾对人类造成很大的灾难。

在我国，虽然目前传染病已不再是引起死亡的首要原因，但是某些传染病仍然广泛存在，对人民健康危害很大。

而且，国内可能发现新的传染病，国外新发现的传染病也可能传入我国，因此对传染病的防治研究仍需加强。

传染病护理是传染病防治工作的重要组成部分。

传染病具有起病急、病情危重、变化快、并发症多等特点，并且具有传染性，要求护理人员不但要掌握常见的传染病病人护理的理论知识和技术操作方法，工作中具有高度责任感和同情心，做到严密、细致地观察病情，及时发现病情变化，迅速、准确配合抢救工作；还要实施严格消毒隔离制度和管理办法，履行疫情报告职责；同时要开展社区宣传教育，使群众掌握传染病的防治知识。

第一节概述
一、感染的概念及感染过程的表现
感染（infection ）是病原体和人体之间相互作用的过程。

病原体进入人体后可引起相互之间的作用，即病原体的致病作用及人体免疫应答作用，由于适应程度不同，产生感染过程中各种不同的表现。

感染过程的表现包括：
1．病原体被清除病原体进入人体后，人体通过非特异性免疫或特异性免疫将病原体消灭，不产生病理变化和临床表现。

2．隐性感染又称亚临床感染，是指病原体侵入人体后，仅诱导机体产生特异性免疫应答，病理变化轻微，因而在临床上不显出任何症状、体征，甚至不
出现生化改变，只能通过免疫学检查才能发现。

3．显性感染又称为临床感染，是指病原体侵入人体后，不但诱导机体发生免疫应答，而且通过病原体本身的作用或机体的变态反应，引起组织损伤和病理改变，并出现明显的临床表现。

4．病原携带状态按病原体种类不同而分为带病毒者、带菌者与带虫者等。

按其发生于显性感染或隐性感染之后，分别称为恢复期或健康携带者。

若携带病原体的持续时间长于 3 个月，称为慢性携带者。

由于所有病原携带者都无明显临床症状，因而常常成为重要的传染源。

5．潜伏性感染病原体寄生于人体的某些部位，机体免疫力能将其局限化而不引起显性感染，但又不足以将其清除，因而可长期潜伏起来，当机体免疫力下降时便可引起显性感染。

由于病原体一般不排出体外，故不会成为传染源。

上述感染的五种表现形式在不同传染病中各有侧重，一般来说隐性感染最常见，病原携带状态次之，显性感染所占比重最低。

二、感染过程中病原体的作用及人体的反应性病原体侵入人体后能否引起疾病，取决于病原体的致病能力和机体免疫免疫功能两个方面。

（一）感染过程中病原体的作用
1 ．侵袭力是指病原体侵入机体并在机体内繁殖、扩散的能力。

侵入机体的途径包括：直接侵入人体，如钩端螺旋体；经消化道或呼吸道进入人体，先粘附于肠或支气管粘膜表面，再进一步侵入组织细胞产生毒素，引起病变，如结核杆菌；病毒则通过与细胞表面结合在进入细胞内；而侵袭力较弱的破伤风杆菌、狂犬病毒等需经伤口进入人体。

2．毒力由毒素和其他毒力因子所组成。

毒素包括外毒素与内毒素，前者以白喉、破伤风和肠毒素为代表，外毒素通过与靶器官的受体结合，进入细胞内而起作用；后者以革兰阴性杆菌的脂多糖为代表，内毒素通过激活
单核- 吞噬细胞释放细胞因子而起作用。

其他毒力因子有：穿透能力（钩虫丝状蚴）、侵袭能力（痢疾杆菌）、溶组织能力（溶组织内阿米巴）等。

3 ．数量在同一个传染病中，入侵病原体的数量一般与致病能力成正比。

在不同传染病中，能引起疾病发生的最低病原体数量差别很大，如在伤寒为
10
万个菌体，志贺痢菌仅为10个
4．变异性病原体可因环境或遗传等因素而产生变异。

病原体的抗原变异可逃避机体的特异性免疫作用而继续引起疾病（如流行性感冒病毒、丙型肝炎）。

而在人工培养多次传代的环境下，可使病原体的致病力减弱，如卡介苗。

（二）感染过程中人体的反应性
病原体侵入人体后，机体产生免疫应答反应。

机体的免疫应答对感染过程的表现和转归起着重要的作用。

免疫应答可分为有利于机体抵抗病原体的保护性免疫应答和促进病理改变的变态反应两大类。

1 ．非特异性免疫应答是机体对侵入病原体的一种清除机制，通过遗传而先天获得，无抗原特异性，又称为先天性免疫。

（1）天然屏障：包括外部屏障，即皮肤、粘膜及其分泌物，以及内部屏障，如血－脑脊液屏障和胎盘屏障等。

（2）吞噬作用：单核－吞噬细胞系统包括血液中的游走大单核细胞、肝、脾、淋巴结、骨髓。

（3）体液因子：包括存在于体液中的补体、溶菌酶、纤维连接蛋白和各种细胞因子。

体液因子能直接或通过免疫调节作用而清除病原体。

2．特异性免疫是机体的免疫系统通过抗原识别后产生的免疫应答，是后天获得的一种主动免疫。

由于不同病原体所具有的抗原绝大多数是不相同的，故特异性免疫通常只针对一种病原体。

感染后的免疫都是特异性免疫，包括由 B 淋巴细胞介导的体液免疫和由T 淋巴细胞介导的细胞免疫。

三、传染病的基本特征及临床特点
（一）传染病的基本特征传染病与其他疾病的主要区别在于具有下列四个基本特征，但对这些基本特征不要孤立地而应综合地加以考虑。

1．有病原体每一种传染病都是由特异的病原体所引起的，包括微生物与
寄生虫，如朊病毒、衣原体、立克次体、支原体、细菌、真菌、螺旋体和原虫、蠕虫、医学昆虫等，其中以病毒和细菌最常见。

临床上检出病原体对明确诊断有重要意义。

2．有传染性病原体由宿主体内排出，经一定途径传染给另一个宿主，称为传染性。

这是传染病与其他感染性疾病的主要区别。

传染病病人有传染性的时期称为传染期，在每一种传染病中都相当固定，是决定病人隔离期的重要依据。

3．有流行病学特征传染病的流行过程是其在人群中发生、发展和转归的过程。

传染病的流行过程在自然和社会因素的影响下，表现出各种特征。

（1）流行性：在一定条件下，传染病能在人群中广泛传播蔓延的特性称为流行性。

按其强度可分为：①散发：是指某传染病在某地常年一般发病水平；② 流行：指某种传染病的发病率显著高于当地常年发病率；③大流行：指某传染病在一定时间内迅速蔓延，波及范围广泛，超出国界或洲界者；④爆发：指传染病病例的发病时间分布高度集中于一个短时间之内。

（2）季节性：某些传染病在每年的一定季节出现发病率升高的现象称为季节性，这是传染病在时间上分布的特征。

（3）地方性：某些传染病由于有地理气候等自然因素和人们生活习惯等社会因素的影响，仅局限在一定地区发生，称为地方性传染病。

地方性是传染病发病在空间上分布的特点。

以野生动物为主要传染源的疾病称为动物疫源性疾病，如鼠疫。

可引起人类传染病的病原体在自然界的野生动物中长期存在和循环的地区称为自然疫源地，人体进入这个地区就有受感染的可能。

自然疫源性传染病也属于地方性传染病。

4．有感染后免疫人体感染病原体后，无论是显性感染或隐性感染，都能产生针对病原体及其产物的特异性免疫。

感染后免疫属于主动免疫。

保护性免疫可通过抗体检测而获知。

感染后免疫的持续时间和强弱在不同传染病中有很大差异。

一般来说，病毒性传染病感染后免疫持续时间最长，往往保持终生，但有例外，如流行性感冒。

细菌、螺旋体、原虫性传染病，感染后免疫持续时间通常较短，仅为数月至数年，但也有例外，如伤寒。

蠕虫感染后通常不产生保护性免疫，因而往往发生重复感染，如日本血吸虫病、钩虫病、蛔虫病等。

（二）传染病的临床特点
1．病程发展的阶段性传染病的病程从发生、发展至恢复有一定的阶段性，一般分为 4 期，尤以急性传染病明显。

（1）潜伏期：从病原体侵入人体到出现临床症状之前的一段时间称为潜伏期。

传染病的潜伏期长短不一，对传染病的诊断、确定检疫期限和流行
病学调查
有重要意义
（2）前驱期：从起病到开始出现明显症状的一段时间为前驱期。

病人多表现为头痛、发热、乏力、肌肉酸痛、食欲减退等，无特异性，为许多传染病所共有，持续约1～3 天，起病急骤者可无此期。

多数传染病在在此期已有较强的传染性。

（3）症状明显期：在前驱期后，病情逐渐加重达到高峰，出现该传染病所特有的症状、体征的时间。

本期传染性较强并易产生并发症。

（4）恢复期：机体免疫力增强到一定程度，体内病理生理过程基本终止，症状、体征基本消失的时间。

此期病人的食欲和体力逐渐恢复，血清中抗体效价逐渐上升到最高水平，但体内病原体还未完全清除，其传染性还可持续一段时间。

恢复期结束后，机体功能仍长期未能恢复正常者称为后遗症，多见于中枢神经系统性传染病。

（5）复发与再燃：有些传染病进入恢复期后，已稳定一段时间，潜伏于体内的病原体又开始繁殖，使初发病的症状再度出现，称为复发，如伤寒等。

当病情进入恢复期，体温尚未恢复至正常，发热等初发症状再度出现，称为再燃。

2．常见症状与体征
（1）发热：是许多传染病所共有的最常见、最突出的症状，热型是传染病的重要特征之一，具有鉴别诊断意义。

（2）发疹：许多传染病在发热的同时伴有发疹现象，又称为发疹性感染。

发疹过程包括皮疹和粘膜疹。

不同传染病疹的形态、出疹时间、分布部位、出疹顺序、疹的消退及伴发症状等方面有其特点。

斑丘疹见于麻疹、猩红热、伤寒，疱疹见于水痘、带状疱疹，出血疹见于流行性出血热、登革热、败血症、流行性脑脊髓膜炎，荨麻疹见于血清病、病毒性肝炎等；水痘、风疹多发生于病程第 1 天，猩红热于第2天，天花于第 3 天，麻疹于第
4天，斑疹伤寒于第 5 天等；水痘的皮疹主要分布于躯干，流行性出血热的出血点多见于腋下；麻疹的皮疹先出现于耳后、发际、面部，然后向躯干、四肢蔓延，最后达手、足。

（3）毒血症状：病原体的各种代谢产物引起的发热以外的多种症状称为毒血症状，如疲乏、全身不适、厌食、头痛及肌肉、关节和骨疼痛等。

严重者可有意识障碍、中毒性脑病、呼吸循环衰竭、休克等，有时还引起肝、肾损害。

（4）单核－吞噬细胞系统反应：可出现充血、增生等反应，临床上表现为肝、脾和淋巴结肿大。

3．临床类型根据传染病临床过程的长短可分为急性、亚急性和慢性；根据病情程度可分为轻型、中型、重型和爆发型；根据临床特征可分为典型和非典型传染病。

临床分型对治疗、隔离及护理等具有重要指导意义。

四、传染病的流行过程及影响因素传染病的流行过程必须具备流行过程的三个基本环节，并受到自然因素和社会因素的影响。

（一）流行过程的基本条件传染病的流行过程是指传染病在人群中发生、发展和转归的过程。

传染源、传播途径和易感人群是传染病流行过程的三个基本条件，若三者同时存在，则会使传染病不断传播蔓延。

1．传染源指病原体在体内生长繁殖并能将其排出体外的人和动物。

（1）病人：是最重要的传染源。

病人可借其排泄物或呕吐物引起病原体的播散。

轻型病人因症状不典型而不易被识别，慢性病人可长期污染环境。

（2）隐性感染者：隐性感染者由于无任何症状和体征而不易被发现，因此在某些传染病中是重要的传染源。

（3）病原携带者：病原携带者不出现症状，但其能排出病原体，因而也是重要的传染源，对某些传染病（如伤寒）具有重要的流行病学意义。

（4）受感染的动物：动物源性传染病可由动物体内排出病原体，导致人类发病，如鼠疫、狂犬病等。

2．传播途径指病原体离开传染源到达另一易感者所经过的途径。

（1）空气、飞沫、尘埃：主要见于经呼吸道传播的传染病。

易感者吸入病人讲话、咳嗽、打喷嚏时从鼻咽部排出的含有病原体的空气、飞沫，或地面上含有病原体的干燥痰液形成的尘埃而感染。

（2）水、食物：主要见于经消化道传播的传染病。

易感者因进食被病原体污染的水源、食物、患病动物的肉、蛋等受到感染。

某些传染病还可通过接触疫水引起感染。

3）手、用具、玩具：易感者因接触被传染源的分泌物或排泄物污染的
日常生活用具（如餐具、洗漱用具、玩具等）被感染，又称日常生活
接触传播。

可传播呼吸道传染病（如白喉），也可传播消化道传染病（如细菌性痢疾）。

（4）媒介昆虫：①机械性传播：是通过昆虫媒介机械携带病原体，污染水源和食物而传播疾病；②生物性传播：是通过吸虫节肢动物在患病动物与人间叮咬、吸吮血液而传播疾病。

（5）血液、血制品、体液：易感者通过输入被病原体污染的血液、血制品或性交等接触病人的体液而感染。

医源性传播是指在医疗、预防工作中，人为地造成某些传染病的传播。

通常有两种类型：一类是易感者在接受治疗、预防或检验措施时，由于所用器械受医护人员或其他工作人员的手污染或消毒不严而引起的传播，如丙型肝炎、乙型肝炎、艾滋病等；另一类是药厂或生物制品受污染而引起传播，如用因子Ⅷ制剂曾引起艾滋病。

（6）母婴传播：病原体通过母亲胎盘、分娩、哺乳等方式感染胎儿或婴儿，又称为垂直传播。

乙型肝炎病毒的垂直传播是造成我国大量乙肝病毒慢性感染的重要原因之一。

（7）土壤传播：易感者通过接触被病原体的芽孢、幼虫、虫卵等污染的土壤而感染。

3．人群易感性对某种传染病缺乏特异性免疫力的人称为易感者，易感者
在某一特定人群中的比例决定该人群的易感性。

人群对某种易感性的高低明显影响该传染病的发生和传播。

易感者的比例在人群中达到一定水平时，如果又有传染源和合适的传播途径，则传染病的流行很容易发生。

某些病后免疫力很巩固的传染病（如麻疹），经过一次流行后，要等待几年当易感者比例再次上升至一定水平，才发生另一次流行。

这种现象成为流行的周期性。

在普遍推行人工自动免疫的干预下，可把人群易感性降到最低，就能使流行不再发生。

（二）影响流行过程的因素
1．自然因素主要包括地理、气候和生态环境等，通过作用于流行过程的
三个环节对传染病的发生、发展起重要作用。

传染病的地区性和季节性与自然因素关系密切。

某些自然生态环境为传染病在野生动物之间的传播创造了良好条件，如鼠疫、钩端螺旋体病等，人类进入这些地区亦可感染，称为人兽共患病。

2．社会因素包括社会制度、经济和生活条件、文化水平、风俗习惯等，对传染病的流行过程有重要的影响，其中社会制度起主导作用。

钉螺的消灭、饮水卫生、粪便处理的改善，是血吸虫病、霍乱、钩虫病等得到控制就是明证。

在经济建设中，开发边远地区、改造自然、改变有利于传染病流行的生态环境，有效地防治自然疫源性传染病，说明社会因素又作用于自然因素而影响流行过程。

五、传染病的预防
传染病的预防工作可减少传染病的发生和流行。

传染病的预防应将经常性的预防措施和在传染病发生后所采取的预防措施相结合，即经常与突击相结合的原则。

预防传染病的目的是为了控制和消灭传染病，达到保护人民的健康，保证社会安定。

所有的一切预防措施都是针对传染病的三个流行过程的三个基本环节，对这三个环节必须同时采取综合预防措施，但又要根据不同病种的特点和具体情况，针对传播的主导环节抓住主要环节，采取重点措施加紧预防，达到综合措施与重点措施相结合的目的，预防传染吧继续传播。

（一）传染病的预防策略1．树立预防观念，开展预防各种传染病的健康教育，提高人们防病知识，提高全民健康水平，进而可以改变人们的不良卫生习惯和行为，切断传染病的传播途径。

2．依靠法制管理当今国内外均是依靠法制管理控制传染病的发生和流行。

我国于20XX年12 月 1 日颁布的《中华人民共和国传染病防治法》及国务院于20XX年 5 月7 日公布的《突发公共卫生事件应急条例》为传染病的预防工作提供了有力的保障。

3．建立预防保健网络基层预防保健是预防工作的第一线，负责计划免疫、传染病管理、健康教育等工作落实。

充分发挥各级疾病预防控制机构的作用，把预防保健工作放在首位，是做好传染病预防工作的基础。

4．加强国际合作通过加强国际卫生项目的合作，从而增强各国对传染病的控制能力，是在全球消灭传染病的重要途径。

（二）传染病的预防措施
传染病的预防工作是在传染病未发病或暴发流行前经常性采取的措施，以减少传染病的发生和流行，主要针对传染病流行过程的三个基本环节，采取综合性预防措施。

1．管理传染源管理传染源是传染病预防的基本措施，包括严格执行传染病报告制度，对有传染性的患者进行隔离和治疗，对病原携带者进行隔离教育和治疗，对接触者进行检疫和预防，对感染动物进行处理等措施。

（1）对病人的管理：尽量做到早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗。

作为传染源的传染病患者总是有临床工作者首先发现，因而及时报告和隔离患者称为临床工作者不可推卸的责任，是法定报告人。

传染病报告制度是早期发现、控制传染源的重要措施，必须严格遵守。

根据《中华人民共和国传染病防治法》，将法定传染病分为甲类、乙类和丙类。

甲类包括：①鼠疫；②霍乱。

为强制管理的传染病。

城镇要求发现后 2 小时内通过传染病疫情监测信息系统上报，农村不超过 6 小时。

乙类包括：传染性非典型肺炎（严重急性呼吸综合征）、艾滋病、病毒性肝炎；脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布氏杆菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、人感染猪链球菌病。

为严格管理的传染病，城镇要求发现后 6 小时内上报，农村不超过12 小时。

丙类包括：①流行性感冒；②流行性腮腺炎；③风疹；④急性出血性结膜炎；⑤麻风病；⑥流行性和地方性斑疹伤寒；⑦黑热病；⑧棘球蚴病；⑨丝虫病；⑩ 除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。

为监测管理传染病，要求发现后24 小时内上报。

值得注意的是在乙类传染病中，传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽、人感染高致病性禽流感和脊髓灰质炎，必须采取甲类传染病的报告，控制措施。

确诊或疑似传染病病人应立即隔离治疗，隔离期限由传染病的传染期。