医学课件心肺脑复苏

5 语言混乱
4
对疼痛反应睁眼 2 对强刺激躲避 4 答非所问
3
无任何反应
1ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ屈曲样抽搐 3 含糊发声
2
伸直样抽搐 2 无反应
1
无活动
1
结局
• 1．脑功能完全恢复，病人可恢复心跳停搏前 的生活。
• 2．脑功能不能完全恢复，有不同程度致残。 • 3．病人呈持续植物状态，大脑皮层功能丧失，
意识、情感、语言能力消失；但保留脑干功能， 维持正常呼吸、循环。自主循环恢复后3天至2 周可作出植物状态的诊断。 4．脑死亡(BrainDeath)；指整个大脑(皮层及 脑干)的功能丧失，病人处深昏迷状态，瞳孔 散大，对光反射消失，无自主呼吸，四肢各种 反射消失；循环难以维持。
• (二)神经功能的评定
• 用Glasgow昏迷评分标准每日评 估病人神经功能恢复情况。 Glasgow 评 分 值 在 3 ～ 15 之 间 ， 分值越高预后越好。
Glasgow昏迷评分标准
睁眼反应
评 肢体运动
评 语言反应
评
分
分
分
自动睁眼
4 服从指令
6 语言表达清楚 5
对语言反应睁眼 3 定向定位
②气管内给静脉剂量的2～2．5倍。
碳酸氢钠：
NaHC03→Na十+HC03H++HCO3-→ H2CO3→H20+CO2
——副作用： ①可引起CO2进一步蓄积。 ②高钠及高渗透压血症。 ③血红蛋白氧离解曲线左移，影响氧向组织释放。 ④碱中毒引起低血钾。
——适应证： ②高钾血症； ③巴比妥类药物中毒； ④时间较长的心肺复苏。
• 在ICU对全身重要器官的支持治疗
——保证通气及氧合：
• ①昏迷者应建立人工气道预防误吸，并可进行 机械通气。
• ② 以 最 低 F102 及 PEEP 维 持 Pa02>100mmHg ； pH7．3～7．5。
• ③开始可行短时间(4～6hr)的轻度过度通气 ~PaCOz4．0～4．67kpa(30-35mmHg))，有利于 降低颅内压，纠正代谢性酸中
• 室速(VT)
• 是室颤的前奏，表现为连续出现 的室性
• 心律，律齐，心率在100～250次 min 严 重 者 心 脏 停 止 排 血 ， 大 动 脉搏动消失(无脉性室速)。
• 按心跳骤停及室颤处理。
• 心电机械分离及心室停搏
——在常规CPR的同时迅速寻找导致 心跳骤停的原因并加以纠正
——除颤有可能造成心脏功能的永 久消失，应避免盲目除颤。
——剂量及给药途径： 首次剂量为lmmol／kg静推，lOmin追加半量，或根据血气
分析进行计算后补给。
• E(ECG)：心电图监测。
• 心跳骤停有三种类型： • 室颤、 • 心电机械分离、 • 心室停搏（直线）。
• 室颤：分粗颤和细颤
• 心电机械分离及 • 心室停搏（直线）。
• 室颤心电图特点
• 除颤是唯一有效的措施
• 机理：
——一定量的电流在短时间内通过心脏，使心肌 全部除极化，造成短暂的心搏停止，为心脏自 然起搏器(窦房结)的恢复提供条件。
——室颤的心肌耗氧量大于正常心律的心肌耗氧 量，因此必须尽快除颤以避免室颤的心肌耗尽 所有的能量，使心脏失去复跳的可能。
—— 除 颤 时 间 每 延 迟 lmin ， 复 苏 成 功 率 下 降 7 ％～10％，大于9min的室颤其复苏成功率接近 零。
• 各脏器对缺血缺氧的耐受时间不同 如：
• 大脑组织约4——6分；
• 小脑组织约10——15分；
• 延髓组织约20——25分；
• 交感神经节组织约60分；
• 心肌组织约30分；而肺组织耐受的时间 会更长一些。如复苏超过了上述时间， 则可能造成脏器不同程度的，不可逆性 损害。
心跳停搏的诊断
• 1．神智消失； • 2．呼吸停止； • 3．大动脉搏动消失。
——开始按A、B、C步骤进行复苏：
A(Airway)：保持呼吸道通畅无阻。 B(breathing)：进行人工呼吸。
C(Circulation)：建立人工循环。
救生呼吸
——C: Circulation 人工循环
A(Airway)：保持
呼吸道通畅无阻
昏迷病人发生上呼吸道梗 阻的原因： (1)舌后坠。处理方法：
头后仰、提下颌，或双手 托下颌。
(2)异物。如呕吐物、血 块、义齿及其它。清除方法：
①手指清除、拍背、压 腹；
②(有条件时)使用吸引 器。
B(breathing) ： 进 行 人 工 呼吸
——口对口或口对鼻进行 人工呼吸：
①抢救者用2倍潮气量给 病人进行通气时，呼出 气内含16％～18％的氧。
肺功能正常者，
• 第二阶段后期复苏(AdvancedLifeSupport， ALS)
• 第三阶段复苏后治疗(Post-resuscitation
treatment，PRT)
每一个阶段分三个步骤。为便于记忆，用英文 字母A-I代表这9个步骤。
• 第 一 阶 段 初 期 复 苏 (Basic Life Support，BLS)(又称心肺复苏CPR)
—— 经 皮 穿 刺 进 行 紧 急 心 脏 起 搏 (TCP)无效，不主张常规使用。
• 除颤方法
——电极放置的标准位置：上极在 胸骨上缘右侧锁骨下，下极在左 乳头下方（心尖部）。
—— 在 电 极 板 加 导 电 糊 或 生 理 盐 水纱布垫
—— 术 者 双 手 持 电 极 板 用 力 压 于 胸廓，每侧的压力约25磅(1磅＝ 0．4536kg)。
• ③即使正规完成的胸外心脏按压也只能提供 <25％的心输出量，脑和心脏得到的血灌流有 限，因此应尽快恢复自主循环。
• 胸外按压技术
——手的正确位置和姿势 ——垂直下压，深度4～5cm ——下压后完全放松，但不离开
胸壁 ——下压与放松各占50%时间
胸外心脏挤压
——开胸心脏挤压： '
③适应证： a．开胸手术中心跳停搏。 b．胸腹腔手术、外伤大出血或心包填塞造成的心跳停 搏。 c．低温下(冰水溺水)的心跳停搏者。 d．大面积肺梗塞。 e．胸廓或脊柱手术后或畸形者。 f．正确施行胸外心脏按压>5～10min，自主循环仍不 能恢复者。 ——紧急体外循环：体外循环可提供灌注压、流量、灌 注液的成分和温度。近来研究表明，紧急应用体外循 环对脑复苏有利，目前尚处于实验阶段。
其PaO2＞ 75mmHg、 SaO2>90％、 PaC02 达 30 ～ 40mmHg 。
• C(Circulation)：建立人工循环。
——胸外心脏挤压机制：
①心脏处于胸骨后和脊柱之间，肋软骨有一定 的弹性在压迫胸骨下1／2部位可能直接挤压心 脏，驱动血流。
• ②按压胸骨时，胸腔内产生压力改变，使血液 流动。
除颤放电能量：
• 首次放电可从200J开始， • 无效则立即给第二次200～300J， • 再无效立即给第三次360J。 • 若用某个电量除颤成功但又复发，
可用前次的相同电量。
•第三阶段复苏后治疗
• (post-resuscitation treatment,PRT)指自主循环恢 复后，以脑复苏为目标对全身 各重要器官的支持治疗。包括：
注：儿茶酚胺类药物在碱性环境里失活，因此应避免与碱性药物
混在一起给予。
利多卡因(Lidocaine) ：
—适应证： ①除颤、室速。 ②室颤、室速终止后有可能复发者。 ③出现频发室早者。
——剂量及给药途径： ①首次剂量1～1．5mg／kg静注。维持静滴2～4mg/min。 ②经气管内给药为静脉剂量的2～2．5倍。 ④持续静滴24-48小时后，应减为原剂量的50％
心跳骤停的原因
• 1． 原发：心脏疾患，如冠心病合并缓性 心跳停搏。传导阻滞、心动过缓
• 2．继发：缺氧，如肺泡缺氧、窒息(上 呼吸道梗阻、呼吸骤 停)，呼吸衰竭等； 各种原因引起的休克；严重脑外伤等。
心肺脑复苏分为三个阶段
• 第一阶段初期复苏(Basic Life Support， BLS)(又称心肺复苏CPR)
——监测尿量、电解质、肌酐、BUN，保护肾功 能在正常范围
——维持血生化正常，包括血渗透压及血糖。
预后
• 脑损害的程度同脑受损时间成正比，时 间越长预后越差。
• (一)脑受损时间的计算 脑受损时间： 心跳停搏时间(无灌流期)+复苏时间(低 灌流期)+心跳停搏前及自主循环恢复后 的缺血、缺氧(严重缺氧和低血压)时间。
开胸心脏挤压图
单人复苏 双人复苏
•第二阶段后期复苏
•(AdvancedLifeSupport，ALS) 是在急救单位或在医院中继 BLS之后执行的复苏措施， 以恢复自主循为目标。 分为D、E、F三个阶段
二)分为D、E、F三个段 D(DrugsandFluids)： 开放静脉、输液、给药。 1．氧： 应尽快给病人吸入100％ 氧。 （( 呼吸器辅助呼吸）
——副作用 ①神经系统改变，包括神志改变和肌肉抽搐。 ②抑制心肌力，血压下降。
阿托品(Atropine）
——为抗副交感神经药物，提高窦房结的自主性 及房室传导。
——适应证：因副交感神经过度兴奋造成的心跳 骤停、心动过缓性心跳停搏。
——剂量及给药途径：
①静注lmg ，每3-5mm重复一次，总剂量不 超过3mg。
• 脑复苏原则：
• 降低颅内压、降低脑代谢、改善脑 循环。
——降低颅内压： • a．头部抬高30度； • b．应用高渗性脱水及利尿剂； • c. 过 度 通 气 [PaCO23.33kPa(25 ～
30mmHg)] • d．引流脑脊液。
• 降低脑代谢：
• 体温每下降1°C可使代谢率下降 5 ～6%。
• 脑复苏(Cerebralresuscitation)这一新概 念，将心肺复苏扩大为心肺脑复苏"(CPCR)， 强调心肺复苏的主要目标是恢复脑的功能。
• 脑病理生理
——高代谢： 脑重量为体重的2％， 血流量为心输出量的15％， 氧耗量为全身氧耗量的20％。
——低储备： 脑缺血10 ～15秒，氧储耗尽，病人意识消失； 脑缺血20秒，脑电活动停止，钠泵衰竭； 脑缺血＞1分，脑干活动消失，呼吸停止，瞳孔散大； 脑缺血4 ～5分，糖原耗尽及ATP耗尽； 脑缺血5 ～7分，则发生形态学改变。
• 无正常QRS波形，律不齐，心率快，无法计算。 粗颤往往代表新发生的室颤，而细颤则反映室 颤时间较长，正在走向直线。
• 机制 心室不同区域的心肌不能同时除极化和复极化， 造成心肌不能协调一致地收缩和舒张，心脏失 去排血能力(泵功能丧失)，CO为0，此时心室 呈蠕动状态
• F(Defibrillation)：除颤
G(Gauging)：判断和治疗造成心 跳骤停的原发病及病人的预后。
H(Humanmentation)：脑复苏
• 概念
• 分心跳骤停的病人经CPR后虽然心跳、呼吸 恢复，但脑功能确受到不同程度的损害， 严 重 者 呈 脑 死 亡 或 持 续 植 物 状 态 (persistentvegetativestate)。针对这种情况 Safar于1970年首次提出
肾上腺素(Epinephrine)：
• 具有同时兴奋α、β受体的作用，是CPR时的 主要用药。
• 剂量及给药途径： • 静脉lmg ，必要时3～5min可重复给药。 • 气管内：将2～2．5倍静脉剂量用生理盐水稀
释至10ml • 不主张心内，因可造成多种合并症，如气胸、心包填塞、冠
脉撕伤，并需中断心脏挤压。只有在开胸心脏挤压或 • 没有其它给药途径时才采用。
——是呼吸心跳停止时的现场急救 措施，以紧急供氧和建立人工循 环(心脏挤压)为目标。
——可在无任何医疗设备的情况下 进行；非医务人员经培训后也能 掌握。
• 步骤
——发现病人失去知觉，轻摇并呼叫病人，同 时呼叫他人协助抢救，并叫急救车。
——将病人置仰卧位(外伤病人注意保护颈部)， 背部置于坚硬处(木板等)。
• 方法：物理降温（冰帽和冰袋 • 药物：丙嗪类、苯二氮卓类或
巴比妥类，应用至体温 恢复至1～2日。
·程度：体温下降至33 ～35°C。
• 改善脑循环：
• 扩容、肝素等中度稀释血血液
• 用钙通道拮抗剂，以解除血管痉 挛
• 白蛋白有利于维持血浆渗透压和 血容量。
• I（intensive care）