门诊中医初诊、复诊病历示例

门诊初诊病历示例
科别：姓名：日期：门诊号：
反复咳嗽、气喘3年，加重伴发热1周。

主诉
患者3年前因受凉后开始出现咳嗽，咳吐白色黏痰，量少，较难咳出，并稍有呼吸急促、喘憋感，曾于当地医院按“气管炎”治疗，效果不理想，其后每逢秋冬寒凉季节反复发作咳嗽、气喘，症状逐年加重。

1周前又因感受风寒后开始咳嗽，咳吐黄白相间黏痰，痰量较多，并胸闷气喘，伴发热，体温最高达38℃，曾于当地卫生室静脉点滴“青霉素”
现
病
史
治疗5天，症状未见缓解，遂来我院就诊进一步治疗。

问诊
现
症
见
现症见：咳嗽，气喘，咳痰黏稠，咳声重浊，色黄量多，发热，饮食、睡眠可，大便干，小便黄，舌质暗红，苔黄
闻诊望诊腻，脉弦滑。

切诊
既往无其他病史可查。

既往史
查体：T37.9℃，P24次/分，BP140/80mmHg,呼吸急促，口唇轻度发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，气管居中，平卧位无静脉怒张，双肺散在鼾音及小水泡音。

心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平软，无压痛，肝
脏肋下未触及，双下肢无水肿。

诊断错误或中药处方
不对症，其他都白写
辅助检查：血常规……等。

诊断、辨证要准确
中医诊断：喘证
痰热蕴肺
西医诊断：慢性支气管炎（急性发作期）
处方：
中医治疗在前，重点要对症
1.治以清热化痰平喘，方选清气化痰汤加减：
桑白皮30g
炒杏仁9g
赤芍15g 黄芩12g 茯苓30g 郁金12g 姜半夏9g 栀子9g 瓜蒌30g 胆南星6g 生大黄6g 桔梗12g 3剂日1剂水煎300ml 早晚2次餐后温服
2.胸部正侧位片。

3.血生化。

西医处方在后
4.西医治疗处理（略）。

容易引起纠纷的问
题要患者签字 5.建议住院治疗（患者拒绝，已向其家属说明病情并请患者签字）。

6.三日后复诊。

李某某 医生签字
门诊复诊病历记录示例
2018.8.4
病史同前。

经上述治疗后，咳嗽、气喘明显减轻，咳痰量少，色白，稍黏稠，舌质红，苔薄黄微腻，脉滑。

一般情况同前，T37.4℃，双肺呼吸音粗，可闻及散在少量细小水泡音。

胸片提示：慢性支气管炎并感染改变
血生化提示：（……）。

诊断：
诊疗意见：
1.中药原方去桔梗、生大黄，处方如下：
桑白皮30g 炒杏仁9g 赤芍15g 黄芩12g
茯苓30g
郁金12g
姜半夏9g
栀子9g
瓜蒌30g
胆南星6g
3剂每日1剂水煎300ml分早晚2次餐后温服
2.西医治疗处理（……）
3.3日后复诊。

张某某。